E D I T O R I A l .
La p a p i l l o t o m i e par d u o d 6 n o s c o p i e : Son int(~r~t dans les oddites.
Ses dangers.
J.-X. L A U R E N T , J. F L O Q U E T , B. W A T R I N , R.-E. J E A N P I E R R E G r o u p e de R e c h e r c h e de P h y s i o p a t h o l o g i e Digestive et Nutritionnelle, 127, rue Saint-Dizier, 5 4 0 0 0 N a n c y .
Perduodenoscopic papillotomy :
Its interest in odditis.
Its dangers.
La papillotomie par duod6noscopie est un acte s6duisant par son apparente simplicit6 de r6alisation. Elle est semble-t-il moins dange- reuse que la papillotomie chirurgicale qui n6- cessite une duod6notomie ; mais elle est aussi plus grossi~re puisque l'incision h l'h6mianse diathermique est approximative dans son trac6 et n'est pas suivie d'un temps de sphinct6ro- plastie.
La papillotomie peut ~tre r6alis6e dans trois types de circonstances :
- - E x t r a c t i o n d'un calcul n6oform6 (ou oubli6) dans une voie biliaire op6r6e ;
-- ouverture d'un anneau scl6reux d'oddite r6siduelle apr~s chirurgie biliaire comprenant une chol6cystectomie ;
- - sauvetage dans un ict6re obstructif sur- venu chez un malade quasi inop6rable, ou dans une angiocholite ur6mig6ne.
L a troisi~me indication est inattaquable. Le~
r6sultats tr6s bons permettent de retrouver, dans ces cas dfsesp6r6s, l'espoir. Les deux premibres indications se ressemblent et se dis- cutent beaucoup plus. Elles se ressemblent car en pratique une n6olithiase signifie souvent une oddite m6canique non trait6e lors de la chol6- cystectomie. Elles se ressemblent aussi pr6ci-
s6ment parce que cette choldcystectomie ant6- rieure 6carte la critique que l'on peut 61ever vis-h-vis d'une sphinct6rotomie sur un arbre biliaire entier (risque de chol6cystite).
Nous voilh donc ramen6s au probl~me de l'oddite. Nous d6finirons cette maladie notoire et m6connue de la faqon suivante.
L'oddite est une ad6nofibromatose de la r6gion papillaire, accompagn6e d'un 6tat in- flammatoire local. Cet 6tat modifie profond6- ment la dynamique de l'appareil sphinct6rien.
Le radiologue note une dilatation de la voie biliaire principale, un d6faut d'6vacuation de celle-ci, une disparition parfois de la kin6sie oddienne (Fig. 1). Le physiologiste verra des perturbations de La pression intrabiliaire, le plus souvent son 616vation. I1 y a de toute faqon une adynamie, une inad6quation de la fonction sphinct6rienne ~t l'effort de vidange biliaire.
Rappelons ici que le reflux bilio-wirsungien n'est pas n6cessairement pathologique et n'en- tre pas dans la d6finition de la maladie.
On con~oit que l'odd!te puisse 6tre g6n6ra- trice de lithiase et de souffrance pancr6atique.
La raison de sym6trie veut qtt'elle puisse en atre aussi la cons6quence.
Tir~s "~ part : J.-X. LAURENT, 127, rue Saint-Dizier, 54000 Nancy (France).
Acta Endoscopica et Radiocinematographica Tome VI - N ~ 3 - 1976 215
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-acen.revuesonline.com
I . - P R O B L E M E S P O S E S A L ' E N D O S C O P I S T E
Ils sont de deux ordres :
- - F u n est plus thEorique : poser l'indi- cation ;
- - l'autre est plus pratique : rEaliser la sec- tion.
a) L ' i n d i c a t i o n
Elle peut ~tre delicate. On peut admettre actuellement que l'acte endoscopique est moins lourd que l'acte chirurgical ; mais l'endosco- piste est dEfavorisE par l'absence d'informations manomEtriques, dEbim6triques ou Electromyo- graphiques. Du moins les informations mano- m6triques perendoscopiques par micromano- m6tre peuvent-elles &re tenues pour sujettes it caution (pression de base en systbme bloqud par la presence du catheter dans l'orifice pa- pillaire).
I1 reste quand m~me trois crit&res de juge- m e n t : la symptomatologie clinique, la biologie et la radiographie.
On doit exiger une clinique motivante : ict6re et douleur ; une biologie de cholostase ; et une radiographie Evocatrice (voir prEcEdem- ment). L'Etude radiographique devrait compor- ter des cliches en ~< sErigraphie >> ou du radio- cinema. A dEfaut, il faut multiplier les cliches sur le bas cholEdoque. Dans tous les cas les images doivent ~tre obtenues par injection di- recte du cholEdoque (cholangiographie rEtro- grade ou "~ la rigueur cholangiographie par ponction transpari&ale transhEpatique ~ l'ai- guille fine type OKUDA).
b) L a r d a l i s a t i o n d e la s e c t i o n
Cette section doit &re effectuEe en am- biance chirurgicale par un endoscopiste en- tra~nE. Le contr61e radiographique est indispen- sable (Fig. 2). L'anse concave type Classen est peut-6tre pr6fdrable il l'anse convexe type Soma.
L a section dolt 6tre mEdiane, large (l cm)
le sphincter, i! faut l'&endre fi pros de 2 cm ; ce qui est d'ailleurs dangereux. En pratique dans les oddites sclEreuses, il est souvent suffi- sant de limiter cette hauteur de section ~ 10
1 5 m m .
Le rEsultat peut 6tre jugE favorable :
-- si la section provoque une vidange bi- liaire avec inondation duodEnale par la b i l e ;
-- si l'on constate dans les suites immEdia- tes une aErobilie ;
-- si l'orifiee de section v6rifiE une semaine apr6s est mesur6 l a r g e ;
-- si la symptomatologie clinique et biolo- gique dispara]t.., bien stir !
Cette section peut ~tre gEnEratrice de quatre types d'accidents :
-- h6morragie (coagulation insuffisante) ; (coagulation exagErEe) - - pancrEatite (agression du wirsung) ;
-- ict~re (section insuffisante + coagulation excessive) ;
- - a b c ~ s ou symdr6me douleur-polynuclE- ose (vriIlage de l'anse avec blessure, section de la paroi postErieure).
A c e s quatre accidents, il faut ajouter le risque de restEnose tardive.
On voit donc qu'il faut s'assurer de la posi- tion precise du sphinctErotome par le contr61e endoscopique et radiographique et doser les courants de section et coagulation.
Au total, le risque d'incidents ou accidents est de l'ordre de 10 %, celui de mortalitE de
1 % .
I1 ne faut pas exag6rer le risque, mais celui- ci nous le voyons n'est pas nul. Sur une s6rie personnelle de douze papillotomies, nous no- tons un accident h6morragique et un syndr6me douleur-polynucl6ose. Les deux accidents ont eu toutefois une Evolution favorable rapide sans intervention chirurgicale et sont restEs des incidents.
Pour terminer, pr6cisons que l'h6morragie est une complication moins grave que la pan-
Fig. 1 : Aspect radiologique d'une oddite
Fig. 2 : Mise en place du sphincterotome
A c t a E n d o s c o p i c a e t R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e V I - N ~ 3 - 1 9 7 6 217
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-acen.revuesonline.com
I I . - E T U D E A N A T O M O - P A T H O L O G I Q U E
Elle a 6t6 r6alis6e sur dix blocs duod6no-pancr6atiques. L a sphinc- t6rotomie a 6t6 r6alis6e dans des conditions endoscopiques avec le mat6riel habituel. Des conditions fautives volontaires ont permis d'obtenir des images histologiques que nous vous soumettons en les comparant au•
aspects maeroscopiques ou endoscopiques.
a) C o a g u l a t i o n e x c e s s i v e
En endoscopie, la papille est coagul6e en masse, blanch~tre. La section est insuffisante (photo 1).
A titre de comparaison, nous reproduisons l'image d'une section correcte (photo 2).
En histologie, on note une coagulation sans section de la paroi du chol6doque (photo 3), la coagulation du pancr6as (photo 4).
b) C o a g u l a t i o n i n s u f j i s a n t e
L'h6morragie est abondante (photo 5). Les coupes histologiques montrent la pr6sence de vaisseaux sur la face ant6rieure de la papille au voisinage du trait de section (photo 6).
c) M a u v a i s e p o s i t i o n d e l ' a n s e
Le trait de section part en oblique (photo 7). Cet accident est sur- tout possible avec l'anse type Soma. A titre de comparaison, trait de section correct (photo 8).
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3 Fig. 4
Fig. 5 Fig. 6
Fig. 7 Fig. 8
A c t a E n d o s c o p i c a e t R a d i o c i n e m a t o g r a p h i c a T o m e V I - N ~ 3 - 1 9 7 6 219
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-acen.revuesonline.com
C O N C L U S I O N
Cet 6ditorial illustr6 ne veut qu'inciter la prudence. I1 n'a pas le but de d6courager bien au contraire. La papillotomie par endos- copie est un progr~s certain parce que le ris- que est moindre que celui de l'acte chirurgical analogue.
Le confort du malade est respect6, le d61ai d'hospitalisation raccourci ; mais c'est un acte s6rieux qui ne se justifie que si l'indication est pos6e avec la mSme rigueur que celle que l'on exigeait pour la chirurgie. Darts ces conditions les accidents in6vitables seront acceptables.
Perduodenoscopic papillotomy is an attrac- tive proceeding in its seemingly easy realiza- tion. It seems less dangerous than surgical pa- pillotomy, which requires duodedotomy. But it is also less accurate, the diathermic snare inci- sion being approximative in its tracing, and not being followed by sphincteroplasty.
Papillotomy may be required in three typi- cal circumstances :
extraction of a neoformed - - or forgot- ten - - stone from an operated biliary t r a c t ;
- - opening of a ring of sclerous odditis re- maining after biliary surgery including cho- lecystectomy ;
- - live-saving move in practically inopera- ble patients with obstructive jaundice, or in uremigenic angiocholitis.
This last indication is unquestionable. In such desperate cases, the very good resultats allow new hope. The two former indications are alike, and much more subject to discussion.
Their likeness lies in the fact that the neofor- mation of a stone often means odditis has been overlooked during cholecystectomy.
Their likeness also precisely lies in the fact that previous cholecystectomy discards criti- cism that might arise with respect to sphinctero- plasty on an intact biliary tract (risking cho- lecystitis).
Which brings us back to the problem of odditis. We define this notorious but misap- preciated illness as such : odditis is an adeno- fibromatosis of the papillar area, with local state of inflammation. This condition deeply alters the dynamics of the sphincteric system.
X-rays show distension of main biliary tract,
Oddian kinesis. The physiologist sees altera- tions of biliary pressure, mostly a rise. Anyway, adynamy there is, and maladjusment of the sphincteric function to the requirements of gall draining. Let us call to mind here that gall reflux into the Wirsung duct isn't necessarily pathological, and does not enter the definition of the condition.
One may thus conceive how odditis may generate lithiasis and pancreatic disorders. The logics of symmetry have it that odditis may also be their consequence.
I . - T H E P R O B L E M S F A C E D B Y T H E E N D O S C O P I S T
They are twofold : on the more theoretical side, the indication has to be laid down, while on the more practical side, the cutting has to be done.
a) T h e i n d i c a t i o n
It is possibly delicate. Nowadays, endoscopic procedures are generally admitted as being less heavy than surgery. But the endoscopist is hampered by the lack of pressure and output information, or electromyography. That is, perendoscopic manometric informations may require careful interpretation (basal pressure in a system blocked by cannulation of the pa- pillary opening).
However, three criteria remain to help : the
A motivating clinical picture must be re- quired : jaundice and pain, biologically cho- lestasia, and evocative X-rays (see above).
The X-ray study should include serialographic pictures or radiocinema. For want of these, one should require multiplied radiograms of the lower choledocus. In all cases, the radio- grams must be obtained through direct injec- tion of the choledocus (retrograde cholangio- graphy, or, at a pinch, cholangiography by transparietal transhepatic puncture with the O K U D A needle).
b) T h e a c t u a l c u t t i n g
The cutting must be carried out in surgical surroundings by an experienced endoscopist.
X-ray control is compulsory. The concave CLASSEN loop might be preferred to the con- vex SOMA loop.
The cutting must be median, wide (1 cm), and sufficiently high. If the sphincter wants suppressing, it has to be extended to nearly 2 cm, which is, by the way, dangerous. Prac- tically, in sclerous odditis, it is mostly sufficient to limit the height of the cutting to 10 to
15 mm.
To these four accidents is added the risk of late renewal of stenosis.
Thus is stressed the necessity of making sure of the precise position of t h e cutting de- vice, by means of endoscopic and X-ray con- trois, and of precise proportioning of cutting and coagulation currents.
To sum up, the rate of accidents lies about 10 %, the rate of mortality about 1 % .
The risks are real, as we see, although they must not be exaggerated. In our personal expe- rience of twelve papillotomies, we note one bleeding accident, and one pain-polynucleosis syndrome. Both accidents recovered quickly without surgery, and remained incidents.
Let us stress at the end that bleeding is a lesser complication than pancreatitis. Too little of coagulating is better than too much.
l I . - P A T H O L O G I C A L S T U D Y
The result may be considered as suitable when :
-- the cutting entails a draining of the bi- liary duct with flood of bile into the duo- denum,
- - aerobilia follows immediately,
verification at a week's interval shows wideness of cut opening,
- - a n d of course clinical and biological features disappear !
The cutting may generate four kinds of acci- dents :
bleeding (inadequate coagulation), pancreatitis (excess of coagulation, or damage to the Wirsung duct),
jaundice (inadequate cutting, a n d excess of coagulation),
abcess or pain-polynucleosis syndrome (twisting of the loop with damaging cutting of the posterior wall).
It has been carried out on ten duodenopan- creatic pieces. Sphincterotomy has been car- ried out under endoscopic conditions, with the usual instruments. Voluntarily faultive moves have allowed us to obtain those histological documents we submit to you, comparing them to macroscopic and endoscopic features.
a) E x c e s s o f c o a g u l a t i o n
Through the endoscope, the papilla is whol- ly coagulated, looking whitish. The cutting is insufficient (picture 1).
For the purpose of comparison, we repro- duce the outlook of a correct cutting (pic- ture 2).
Histologically, coagulation without cutting of the choledocus wall is noted (picture 3), as well as coagulation of the pancreas (picture 4).
Acta Endoscopica et Radiocinematographica T o m e V I - N ~ 3 - 1976 221
Cet article des Editions Lavoisier est disponible en acces libre et gratuit sur archives-acen.revuesonline.com
b) I n s u f f i c i e n t coagulation
Bleeding is profuse (picture 5). Histology shows the presence of vessels on the anterior wall of the papilla, near the cutting line (pic- ture 6).
c) I n a d e q u a t e p o s i t i o n o f the l o o p
The cutting line starts obliquely (picture 7).
A such accident happens mostly with the SO- M A loop. For comparison, a correct cutting line (picture 8).
C O N C L U S I O N
This illustrated editorial's sole aim is to promote caution. It does not mean to discou- rage, not in the least. Perduodenoscopic pa- pillotomy is a confirmed improvement, for its risks are less than comparative surgery. The patient's ease is provided for, hospitalization shorter. But it is a weighty procedure, the justification of which requires the same amount of strict care than surgery used to. Under these circumstances, the unavoidable accidents may be accepted.
