➢ DEMANDEUR
M . Mme
Nom (de naissance) :……… Nom d'usage :……….
Prénom :………..………
Né-e le : ………à………..………
Adresse : ………..……….………..………..
Ville :………Code postal :………Pays :……….
Tél………..Port……… Mail..……….@..……….………
Numéro étudiant (figurant sur votre carte multiservices et vos certificats d’inscription) _ _ _ _ _ _ _ _ _
➢ INSCRIPTION ADMINISTRATIVE POUR L’ANNÉE UNIVERSITAIRE EN COURS Déjà inscrit-e : OUI NON
Année d’études :
Licence 1 Licence 2 Licence 3 Licence professionnelle BUT 1 DUT 2
Master 1 Master 2 autre formation (hors doctorat)
Filière d’inscription (à préciser) : MENTION : ………
PARCOURS : ………...…
➢ DERNIÈRE ANNÉE D’ÉTUDES VALIDÉE dans l’enseignement supérieur :
Niveau et filière d’inscription (ex : 2
èmeannée de licence de polonais) : ………..………
➢ PÉRIODE DE CÉSURE ENVISAGÉE
Premier semestre Deuxième semestre Année universitaire complète
➢ NATURE DE LA PÉRIODE DE CÉSURE ENVISAGÉE
en France à l’étranger
Formation dans un autre domaine d’études et/ou dans un autre établissement
Salariat Immersion professionnelle
Entrepreneuriat
Bénévolat
Service civique
Volontariat : préciser (volontariat associatif en France ou à l’étranger, volontariat de solidarité internationale,
volontariat international en entreprise, en administration) ..………
Sabbatique
Stage
Autre : préciser ………..…
Organisme d’accueil : NOM : ………..
Coordonnées : ………
Référent-e : ……….…………..Tél………..Mail..……….@..……….………
Pas d’organisme d’accueil
Date : ………./………./………. Nom et Signature du demandeur :
DOSSIER DE CANDIDATURE PERIODE DE CESURE ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022
Espace réservé à L’administration Date de dépôt du dossier :
……….
PIÈCES À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU DOSSIER :
- LETTRE DE MOTIVATION
- CERTIFICAT DE SCOLARITÉ / D’INSCRIPTION (si déjà inscrit)
- JUSTIFICATIF D’ADMISSION (si non encore inscrit : vœu Parcoursup validé, attestation de transfert arrivée favorable, décision e Candidat, etc.)
- RÉSULTATS ANNÉE ANTÉRIEURE (le cas échéant et si études validées en dehors de l’université de Lille)
- ATTESTATION DE L’ORGANISME D’ACCUEIL PRÊT À S’ENGAGER SUR LA DURÉE DE LA CÉSURE ENVISAGÉE (le cas échéant) TOUT DOSSIER INCOMPLET OU DÉPOSÉ AU-DELÀ DES DÉLAIS FIXÉS NE SERA PAS RECEVABLE
Le dossier de demande de césure est à déposer :
- Avant le 15 septembre pour une demande portant sur le 1
ersemestre ou sur l’année universitaire complète - Avant le 15 décembre pour une demande portant sur le 2
èmesemestre.
AUPRES DE VOTRE COMPOSANTE DE RATTACHEMENT POUR 2021 2022 (cf. Adresses en annexes) ATTENTION :
Avant de déposer votre demande, nous vous invitons à prendre connaissance de la lettre de cadrage de la césure à l’Université de Lille.
➢ LETTRE DE MOTIVATION – description du projet de césure
Date :………./………./………. Nom et Signature du demandeur:
Avis de la Formation
Avis Favorable au projet de césure Avis Défavorable au projet de césure - Motif(s) :
………
………
………..
………
………
………..
Nom du, de la-responsable de la formation : ………...……
Date : ……… Signature :
Espace réservé à la Direction de la composante
Acceptation du projet de césure Refus du projet de césure - Motif(s): :
………
………
………..
………
………
………..
Date : ……… Le, la directeur,-trice de la composante
ANNEXES ADRESSES COMPOSANTES
Espace réservé à l’université :
………..
………..
CAMPUS FACULTÉ/UFR DÉPARTEMENT/
INSTITUT Adresse
CITE SCIENTIFIQUE
FaSEST
FACULTÉ DES SCIENCES ÉCONOMIQUES ET SOCIALES
ET DES TERRITOIRES
SCIENCES ÉCONOMIQUES ET DU MANAGEMENT
Avenue Paul Langevin 59655 Villeneuve d’Ascq Cedex SCIENCES SOCIALES
GEOGRAPHIE, URBANISME ET AMENAGEMENT
FST
FACULTÉ DES SCIENCES ET TECHNOLOGIES
BIOLOGIE
Avenue Paul Langevin 59655 Villeneuve d’Ascq Cedex CHIMIE
EEA : ÉLECTRONIQUE, ÉLECTROTECHNIQUE,
AUTOMATIQUE
INFORMATIQUE
MATHÉMATIQUES - MIASHS
MÉCANIQUE
PHYSIQUE
SCIENCES DE LA TERRE
POLYTECH Avenue Paul Langevin
59655 Villeneuve d’Ascq Cedex FACULTÉ PsySEF – EX-SEFA : DÉPARTEMENT
DES SCIENCES DE L'ÉDUCATION ET DE LA FORMATION DES ADULTES
Avenue Paul Langevin 59655 Villeneuve d’Ascq Cedex
IUT DE LILLE, SITE DE VILLENEUVE D’ASCQ (EX-IUT A)
Avenue Paul Langevin BP 90179 – 59653 Villeneuve d’Ascq
Cedex
PONT DE BOIS
CFMI : INSTITUT UNIVERSITAIRE DE FORMATION DES MUSICIENS
INTERVENANTS
rue du Barreau BP 60149 59653 Villeneuve d'Ascq Cedex
UFR DECCID: DÉVELOPPEMENT SOCIAL, ÉDUCATION, CULTURE, COMMUNICATION,
INFORMATION, DOCUMENTATION
SCIENCES DE L'INFORMATION ET
DE LA DOCUMENTATION rue du Barreau BP 60149 59653 Villeneuve d'Ascq Cedex
FACULTÉ DES HUMANITÉS
HISTOIRE
rue du Barreau BP 60149 59653 Villeneuve d'Ascq Cedex HISTOIRE DE L'ART ET
ARCHEOLOGIE
ARTS
LANGUES ET CULTURES ANTIQUES
LETTRES MODERNES
PHILOSOPHIE
SCIENCES DU LANGAGE
FACULTÉ DES LANGUES, CULTURES ET SOCIÉTÉS
ANGELLIER – ETUDES ANGLOPHONES
rue du Barreau BP 60149 59653 Villeneuve d'Ascq Cedex ETUDES GERMANIQUES
- NEERLANDAISES ET SCANDINAVES ETUDES ROMANES –SLAVES ET
ORIENTALES POLE MASTER
FACULTE PsySEF
PSYCHOLOGIE
rue du Barreau BP 60149 59653 Villeneuve d'Ascq Cedex SCIENCES
DE L’EDUCATION ET DE LA FORMATION
MOULINS - LILLE IAE LILLE, UNIVERSITY SCHOOL OF MANAGEMENT
SITE VIEUX-LILLE 104 avenue du Peuple belge 59043 Lille
SITE MOULINS 2 rue de Mulhouse CS 10629 59024 Lille Cedex
FSJPS
FACULTÉ DES SCIENCES JURIDIQUES, POLITIQUES ET SOCIALES ET SES
INSTITUTS
1 place Déliot CS 10629 59024 Lille Cedex
SANTE UFR SCIENCES
DE SANTÉ ET DU SPORT
MÉDECINE Faculté de Médecine Henri Warembourg 59045 Lille Cedex
PHARMACIE 3, rue du Professeur Laguesse l BP83 l 59006 Lille Cedex
CHIRURGIE DENTAIRE place de Verdun
59000 Lille
INGENIERIE ET MANAGEMENT DE
LA SANTÉ - ILIS 42 rue Ambroise Paré 59120 LOOS
SCIENCES DU SPORT ET DE
L'ÉDUCATION PHYSIQUE 9 rue de l'Université 59790 Ronchin
ROUBAIX - TOURCOING
IUT DE LILLE, SITE DE TOURCOING (EX-IUT B)
35 rue Sainte-Barbe BP 70460 59208 Tourcoing Cedex
IUT DE LILLE, SITE DE ROUBAIX (EX-IUT C) 53 Rue de l'Alma
59100 Roubaix
IAE LILLE, UNIVERSITY SCHOOL OF
MANAGEMENT SITE ROUBAIX 651 avenue des Nations Unies BP 447
59058 Roubaix Cedex 01
FACULTÉ DES LANGUES, CULTURES ET
SOCIÉTÉS LANGUES ÉTRANGÈRES
APPLIQUÉES 651 avenue des Nations Unies BP 447 59058 Roubaix Cedex 01
FACULTÉ DES HUMANITÉS ARTS (PÔLE ARTS PLASTQUES) 29-31 rue Leverrier 59200 Tourcoing
UFR DECCID INFOCOM rue du président Vincent Auriol
59100 Roubaix
FLERS - CHÂTEAU
INSPÉ LILLE HAUTS-DE-FRANCE 365 bis rue Jules Guesde
BP 50458
59658 Villeneuve d’Ascq Cedex
