Thesis
Reference
Approche psycho-sexuelle de l'interruption de grossesse
BIANCHI-DEMICHELI, Francesco
Abstract
L'interruption de grossesse se trouve à l'interface de différentes problématiques complexes telles que le fonctionnement psychique, la capacité reproductive, le comportement sexuel, la relation de couple, la contraception et son échec, la planification des naissances et la grossesse. Il s'agit de problématiques de très grande importance qui ont chacune une implication multidimensionnelle touchant toutes les sociétés, la politique, l'économie, l'ensemble de l'humanité. L'idée qui a motivé et animé le développement de cette ligne de recherche a été celle d'investiguer la relation entre sexualité, interruption de grossesse et contraception en tenant compte des dynamiques psychologiques et sexologiques (psycho-sexuelles) qui l'animent.
BIANCHI-DEMICHELI, Francesco. Approche psycho-sexuelle de l'interruption de grossesse. Thèse de privat-docent : Univ. Genève, 2006
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:29903
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:29903
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Faculté de Médecine
Thèse d’habilitation de PRIVAT-DOCENT
Francesco Bianchi-Demicheli, MD
APPROCHE PSYCHO-SEXUELLE DE L’INTERRUPTION
DE GROSSESSE
2006
Consultation de Gynécologie Psychosomatique et Sexologie
Service Accueil, Urgences et Liaisons Psychiatriques. Département de Psychiatrie.
Hôpitaux Universitaires de Genève
Le conte d’Éros et de Psyché est surtout connu par le texte d’Apulée que l’on trouve dans ses Métamorphoses (Livres V, VI et VII).
Ce très vieux conte issu de la mythologie gréco-romaine raconte l’histoire de la belle Psyché, aimée d’Éros mais détestée par Vénus, mère de ce dernier, et comment après maintes épreuves elle deviendra l’épouse du dieu de l’amour et accédera elle- même au titre de déesse de l’âme et à l’immortalité.
Eros et Psyché vécurent alors enfin heureux pour l’éternité ; une petite fille naquit, celle-ci se nomma Volupté, déesse des plaisirs de l’amour.
Le mythe de Psychè et Eros s’inscrit parfaitement dans le concept d’approche psycho-sexuelle de cette thèse. Dans ce mythe l’amour qui lie Eros et Psyché nous paraît une excellente allégorie pour montrer l’indissolubilité qui existe entre
psychisme et sexualité et par conséquent l’importance d’avoir un éclairage à la fois psychologique et sexuel pour la compréhension du psychisme humain et dans les problématiques spécifiques de la contraception, de son échec et de l’interruption de grossesse.
Comme en psychologie clinique le passé est très présent, retourner dans l’antiquité et dans ses mythes ancestraux, nous permet de mieux comprendre notre présent et éclairer l’avenir.
Je remercie d’abord mon amie Eliane Perrin pour avoir voulu relire attentivement cette thèse et apporter des critiques constructives et surtout pour m’avoir
accompagné dans un voyage inoubliable de découverte, de complicité et de partage pendant d’heureuses années.
Un remerciement particulier au Professeur Antonio Andreoli, je lui serai toujours reconnaissant pour sa confiance, ses conseils et son soutien scientifique et personnel.
Je tiens à remercier pour son aide précieuse Stephanie Ortigue avec laquelle je partage la passion et l’enchantement de la recherche et de la découverte.
All’entusiasmo, al desiderio di conoscere, al sentimento e alla poesia che mi hanno ispirato sempre in tutte le mie piccole grandi cose.
Infine un pensiero alla mia straordinaria madre che mi ha sempre sostenuto e stata vicina e alla quale dedico questa tesi.
Ecco il momento.
È trascorso quel tempo.
I ricordi di allora si fondono ancora.
Si spegne il colore.
S'attenua il tepore.
S'offusca quel viso e nel tempo il sorriso.
Ancor'un ombra si sente.
Par forte e presente.
Riviene, ritorna, poi sparisce nel niente.
Com'un triste lamento or s'ode un momento e quasi ferma quel tempo.
Poi scivola via nel sussurro del vento.
Delle campane il tocco lontano, come il ricordo, ormai fioco svanisce,
or lo cerchi, ma invano La luce che fievole
rischiara l'allora, sfugge, s' adombra,
sparisce, scolora.
PLAN
Préface
_______________________________________________________________________
I. Introduction générale ………. 9
I.1. Sexualité et grossesse ……… 9
I.2. Sexualité et contraception ……….. 11
I.3. Prévention des grossesses ……… 12
I.4. Interruption de grossesse (IG) ………... 12
I.4.1. L’IG dans le monde ……….. 12
I.4.1.1. Aspects éthiques de l’IG ……… 13
I.4.1.2. L’IG et le contexte culturel actuel ………. 14
I.4.1.3. Loi et IG ………. 15
I.4.1.4. IG: morbidité et mortalité ... 19
I.4.2. L’IG en Suisse ……….. 20
I.4.2.1. Bref historique ……….. 20
I.4.2.2. Taux et dispositions ………. 24
I.4.2.3. Code pénal suisse ………... 27
I.4.3. Les différentes techniques d’IG ... 29
1.4.3.1. Techniques chirurgicales ……… 29
1.4.3.1.1. Description ….……… 29
1.4.3.1.2. Complications ……… 29
1.4.3.2 Méthodes médicamenteuses ……….. 30
1.4.3.2.1. Bref historique du RU 486 ……….. 31
1.4.3.2.2. Physiologie des médicaments induisant une IG ……. 32
1.4.3.2.3. Efficacité des anti-progestérone et autres médicaments abortifs ……… 32
1.4.3.2.4. Effets secondaires ……… 32
I.5. Bibliographie ………. 33
________________________________________________________________________ II. La problématique ……… 36
II.1. Manifestations psychologiques associées à l’IG ……….. 37
II.1.1. Introduction ………. 37
II.1.2. Bref historique ………. 38
II.1.3. Synthèse de la littérature ……….. 40
II.1.3.1. Manifestations psychopathologiques chez les femmes AVANT IG ……… 41
II.1.3.2. Manifestations psychopathologiques chez les femmes APRES IG ………..………. 42
II.1.3.2.1. Immédiatement après l’IG ………..……..… 42
II.1.3.2.2. 1 mois après l’IG ……….………..………. 43
II.1.3.2.3. À long terme ………. 44
II.1.4. Conclusion ……… 45
II.1.5. Bibliographie ………. 46
II.2. Sexualité et relation de couple après IG ……….. 50
II.2.1. Synthèse de la littérature concernant l’impact de l’IG sur la sexualité et la relation de couple ……….. 50
II.2.2. Conclusion ……… 52
II.2.3. Bibliographie ……… 53
II.3 Contraception et IG ……….. 54
II.3.1. Introduction ……….. 54
II.3.2. Synthèse de la littérature sur l’interaction entre contraception et IG ………. 55
II.3.3. Bibliographie ………. 58
________________________________________________________________________ III. Partie expérimentale ……….. 62
III.1. Étude de Lugano (Tessin) ……….. 62
III.1.1. Objectifs ……….. 62
III.1.2. Matériel et méthodes ……… 62
III.1.3. Résultats ………. 63
III.1.3.1. Indications des IG ……….. 63
III.1.3.2. Complications après IG ……… 63
III.1.3.2.1. Complications somatiques après IG ………….. 63
III.1.3.2.2. Complications psychologiques et psychiatriques après IG …………..……….. 64
III.1.3.3 Sexualité après IG ………. 66
III.1.3.3.1. Désir sexuel après IG ……… 66
III.1.3.3.2. Douleurs pendant les rapports (dyspareunie) après IG ………. 67
III.1.3.3.3. Réponse orgasmique après IG ……… 68
III.1.3.4. Relation de couple après IG ………. 68
III.1.3.5. Contraception et IG ……… 69
III.1.4. Conclusions ……….. 70
III.2. Étude de Genève ……….. 71
III.2.1. Objectifs ………. 71
III.2.2. Matériel et méthodes ……… 72
III.2.3. Résultats ………. 74
III.2.3.1. Raisons de l’IG ……….. 74
III.2.3.2. Impact psychologique et psychiatrique de l’IG …………. 75
III.2.3.3. IG répétées ……… 75
III.2.3.4. Sexualité après IG ……… 76
III.2.3.4.1. Désir sexuel après IG ……… 76
III.2.3.4.2. Douleurs pendant les rapports (dyspareunie) après IG ……….. 76
III.2.3.4.3. Excitation après IG ………. 76
III.2.3.4.4. Réponse orgasmique après IG ……… 76
III.2.3.5. Relation de couple après IG ………. 77
III.2.3.6. Contraception et IG ……… 77
III.2.4. Conclusions ……… 78
III.3. Comparaison études Lugano / Genève ………. 79
III.4. Nouvelles pistes de recherche dans l’échec de contraception et de l’IG ….. 81
III.5. Représentations de la contraception ………..……….82
III.5.1. Introduction ………. 82
III.5.2. Objectifs ……….. 83
III.5.3. Matériel et méthodes ……….. 83
III.5.4. Résultats ………. 86
III.5.4.1. Représentations de la contraception en général ……….. 86
III.5.4.1.1. Représentations favorables ………..… 86
III.5.4.1.2. Représentations défavorables………... 87
III.5.4.1.3. Représentations ambivalentes …………...…… 87
III.5.4.2. Représentations sociales de la fiabilité et de l’efficacité de la contraception……….……….…... 88
III.5.4.3. Représentations sociales des méthodes contraceptives 88 III.5.4.4. Méthodes contraceptives utilisées par les professionnels de la santé……… …….. ……… ……..……… …….. 88
III.5.4.5. Méthodes contraceptives recommandées
aux proches et aux amis ……….………. 88 III.5.4.6. Comparaisons entre les representations générales,
personnelles et celles conseillées aux proches et aux amis………....………….… 89 III.5.4.7. Modifications des representations sociales des
méthodes contraceptives par les représentations sociales des utilisateurs ………....…..…… 89 III.5.4.7.1. Représentations des méthodes
contraceptives et des utilisateurs auxquelles elles s'adressent issues du discours spontané 89 III.5.4.7.2. Représentations des méthodes
contraceptives et des utilisateurs auxquelles elles s'adressent issues du discours induit …… 90 III.5.4.7.3. Conseil contraceptif, experience personnelle et
connaissances scientifiques ………...… 90
III.5.5. Conclusions ……… 91 III.5.6. Bibliographie ……….. 93 __________________________________________________________________________
IV. Quelques recommandations pour la prise en charge des IG ………. 94 ___________________________________________________________________________
V. Conclusion générale ……… 97 ___________________________________________________________________________
VI. Annexes………..98
Liste des abréviations (par ordre alphabétique)
AGI : The Alan Guttmacher Institute (Institut Alan Guttmacher)
CIPD : Conférence internationale du Caire sur la population et le développement CIPD+5 : Revue quinquennale de la mise en œuvre du Programme d'action de la
CIPD
IG : Interruption de grossesse
MST : Maladies sexuellement transmissibles OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PAS : Post Abortion Syndrome (Syndrome post-avortement)
PTSD : Post Traumatic Stress Disorder (Etat de stress post-traumatique) QCFM : Quatrième conférence mondiale sur les femmes
SD : Standard Deviation (déviation standard)
USPDA : Union suisse pour la décriminalisation de l’avortement
Préface
L’interruption de grossesse se trouve à l’interface de différentes problématiques complexes telles que le fonctionnement psychique, la capacité reproductive, le comportement sexuel, la relation de couple, la contraception et son échec, la
planification des naissances et la grossesse. Il s’agit de problématiques de très grande importance qui ont chacune une implication multidimensionnelle touchant toutes les sociétés, la politique, l’économie, en bref, l’ensemble de l'humanité.
Au centre, le moteur de tout, l’énergie créatrice: la sexualité.
La sexualité sous toutes ses formes est présente partout dans le monde. Elle est dans la mode, les tendances, les couleurs et les habits que nous portons. Elle se manifeste dans nos comportements, nos passions, la culture, la danse, la musique, l’art.
Souvent elle motive nos tristesses, nos mélancolies, nos regrets. Parfois, habillée de nostalgie, elle entretient nos souvenirs.
Elle luit dans les yeux de la personne que nous aimons, revêtue par les merveilleuses notes du romantisme.
Mais la sexualité est également présente dans l’énergie négative, dans l’agressivité et dans la violence, dans l’esprit anéantissant de la guerre et de la destruction. C’est une énergie vitale et parfois mortifère qui transcende l’individu et qui pousse la femme et l’homme à devenir, pour quelques instants, un être unique. Un être unique qui par ses propres différences et ses forces d’attraction peut projeter une poignée de gènes, à travers le temps - son plus grand ennemi - vers une improbable immortalité.
Énergie absolue de la reproduction, la sexualité se trouve au centre de la problématique contraceptive. Malgré ce lien très étroit et évident, peu de recherches se sont penchées sur l’interaction entre sexualité et échec de la contraception, c'est-à-dire entre sexualité et interruption de grossesse.
Au cours de ce travail, cette question sera spécifiquement abordée.
L'idée qui a motivé et animé le développement de cette ligne de recherche a été celle d'investiguer la relation entre sexualité, interruption de grossesse et contraception en tenant compte des dynamiques psychologiques et sexologiques (psycho-sexuelles) qui l’animent. Le domaine de la sexualité étant étroitement lié à celui de la grossesse, de la contraception, du désir d'enfant, du fonctionnement du couple et de la relation, il est aisé d’imaginer que toute l'ambivalence, les sentiments de culpabilité et toutes les émotions (par exemple, la tristesse et/ou la colère) puissent se répercuter sur le domaine de la sexualité et des organes génitaux. Ceci est d’autant plus prononcé du fait que le geste chirurgical de l'avortement touche les organes qui sont liés à la sexualité, à la sphère intime de la femme et à son intérieur. En effet, comment ne pas imaginer que toute la pulsion émotionnelle liée à une grossesse non désirée et à son interruption volontaire ne se répercute pas sur les organes et sur les fonctions qui les ont engendrés ?
Comment ne pas imaginer l'ambiguïté, consciente et/ou inconsciente, liée au plaisir des relations sexuelles après l'interruption de grossesse? Un plaisir qui engendre
souffrance, culpabilité et peur. La peur de ressentir de nouveau la même souffrance physique, psychique et morale. La peur de donner la vie et de l'enlever de nouveau, de créer et de détruire, de générer et de tuer.
La sexualité représente la vie, le plaisir et, à travers la descendance, le rêve d'immortalité, mais paradoxalement aussi la destruction, la fin et la mort.
Le couple devra donc inévitablement métaboliser un tel évènement et en subir des conséquences directes et indirectes, un changement dans son équilibre et dans son fonctionnement. Il ne peut pas en être autrement, et cela malgré l'image illusoire d’une apparente insouciance, d’un "air facile", que certains s’évertuent à vouloir montrer face à l'interruption de grossesse.
On est ici face à deux événements distincts et fondamentaux qui fusionnent en un seul, à savoir la grossesse et son interruption. Ces deux événements extrêmement
importants ont une polarité très différente, avec une valeur émotionnelle puissante et opposée.
Le couple est entièrement concerné et doit faire face à cette crise. S'il n’en est pas capable, s'il n'en a pas les moyens, il va se séparer ou faire face à une grave détérioration de la qualité de sa relation. Dans cette dégradation, de nouveau, la
sexualité va être une des cibles du conflit. S’il en est capable, le couple va, au contraire, se renforcer et se souder.
Malgré ces considérations, et il s'agit là d'hypothèses, la littérature sur la sexualité et l'interruption de grossesse est très restreinte. On peut se demander pourquoi. Une des réponses pourrait être liée au fait qu’il s'agit là de domaines interdits et tabous, à savoir la sexualité, l'interruption de grossesse, le mystère de la vie et de la mort. Il est déjà difficile de parler ouvertement et avec sérénité de chacune de ces questions séparément; l'ensemble de ces problématiques, leur interaction, leur synergie doit probablement représenter un frein majeur aux recherches scientifiques.
Pourtant, l’esprit du chercheur est de s’aventurer dans les " terrae incognitae" pour en rapporter la lumière de la connaissance.
Merveilles de la vie et de l’énergie sexuelle.
I. Introduction générale
L’étude de l’interruption de grossesse (IG) permet d’accéder à une dynamique et une interaction complexes entre psychisme, sexualité et contraception. Bien que cette dynamique ait fait (et fait encore) l’objet de nombreuses recherches, peu de travaux ont précisément étudié l’interaction entre les diverses composantes de l’IG et ses
conséquences dans la vie d’une femme et du couple.
Ce travail s’articule donc en différentes parties.
Dans l’introduction générale seront tout d’abord résumés les différents contextes dans lesquels s’insère l’IG, sa prévalence, ses différentes techniques et son contexte social, légal et culturel dans le monde et en Suisse. Ensuite, afin de définir la problématique de cette thèse, seront synthétisées les connaissances actuelles sur les manifestations psychologiques, sexuelles et relationnelles associées à l’IG. Dans la troisième partie seront présentées trois études princeps que nous avons réalisées récemment de façon interdisciplinaire et qui permettent à la fois de mettre en lumière les aspects psycho- sexuels de l’IG et de mieux appréhender d’un point de vue clinique ses conséquences dans la vie d’une femme et du couple. L’ensemble de ces études permet d’une part d'évaluer l’impact de l’IG sur le psychisme, la sexualité, la relation de couple et plus particulièrement la vie intime des femmes en Suisse ; et, d’autre part, d’évaluer précisément les réactions psychologiques et les éventuelles manifestations psychopathologiques dans notre réalité culturelle et sociale. À travers l’étude des aspects psychologiques, sexuels et sociaux de l’IG et des représentations de la contraception des professionnels de la santé, ce travail permet une nouvelle vision d’ensemble pour la compréhension de la pratique contraceptive et l’échec de contraception. Enfin, sur la base de ces résultats seront proposées quelques
recommandations cliniques pour la prise en charge des IG. Plus spécifiquement, il sera proposé une approche psycho-sexuelle permettant un éclairage psychologique et sexologique des dynamiques impliquées dans l’échec de contraception et dans l’IG.
À ce jour, cette approche se révèle être un excellent outil pour la prise en charge des IG.
I.1. Sexualité et grossesse
L’OMS estime que plus de 100 millions de rapports sexuels sont consommé chaque jour dans le monde, ce qui correspond à environ 70 000 rapports par minute et 1160 par seconde (Fathalla 1992).
Ceci se traduit par environ 600 000 conceptions dont 50% d'entre elles ne sont pas planifiées (pas prévues) et environ 25% ne sont pas désirées.
L’âge du début des rapports sexuels est de plus en plus précoce et varie sensiblement selon les pays. Dans les pays développés, il est admis que 77% des femmes ont des rapports sexuels à l’âge de 20 ans, contre 56% en Amérique latine et 83% en Afrique sub-saharienne (AGI 1998). Dans le monde entier, le début des relations sexuelles est de plus en plus précoce; environ 1,38 milliards de femmes sont en âge (15-44 ans) d’avoir un enfant. Mais, si les femmes sont sexuellement actives pendant la majorité de leurs années fertiles, elles ne désirent pas pour autant avoir d’enfants (United Nations 1997).
Pourtant le nombre de grossesses non désirées augmente et dans de nombreux pays, les couples ont plus d’enfants qu’ils ne le désirent. Au Kenya, par exemple, les familles désirent en moyenne quatre enfants, mais en ont généralement six (AGI 1995). De même, au Bengladesh, les femmes désirent trois enfants et en ont en moyenne quatre (AGI 1995). De ce fait, dans les pays en voie de développement, où généralement le nombre d’enfants désirés est plus élevé, 36% des 182 millions de grossesses survenant chaque année sont non prévues et 20% se terminent par un avortement (AGI 1999).
Dans les pays développés, où généralement la moyenne des enfants désirés est réduite, 49% des 28 millions de grossesses survenant chaque année sont non prévues et 36% se terminent par un avortement (AGI 1999).
Ainsi dans le monde entier plus d’un tiers des grossesses ne se termine pas par la naissance d’un enfant (Figure 1).
Figure 1. Devenir des grossesses au niveau mondial.
The Alan Guttmacher Institute 1999
I.2. Sexualité et contraception
L’apparition de méthodes contraceptives efficaces a constitué une révolution de la sexualité dans le sens où ces méthodes ont dissocié reproduction et plaisir.
L‘étymologie même du mot contraception se réfère à la finalité anti-reproductive de l’ensemble des moyens contraceptifs et suggère, en même temps, que le but de l’acte sexuel peut être autre que celui de la reproduction. Ainsi, la contraception ne sert pas uniquement à éviter une grossesse, elle permet aussi d’avoir une sexualité libre. Ceci est probablement un argument crucial qui a fondé l'opposition de certaines religions à la contraception.
Beaucoup de recherches récentes se sont focalisées sur l'aspect de la protection des rapports sexuels à cause de l’épidémie de nombreuses maladies sexuellement
transmissibles, dont principalement le VIH. Toutefois les relations entre sexualité et contraception sont bien plus profondes qu’une simple relation de cause à effet. Des questions de fond se posent donc sur le lien entre sexualité et contraception.
Quelle est l’influence – imaginaire ou réelle - des méthodes contraceptives sur la sexualité? Quel est le rôle de la pulsion sexuelle dans une pratique contraceptive
inefficace? Quel est le rôle d’un comportement à risques dans l’équilibre relationnel d’un couple ? Quelles forces psychologiques jouent un rôle dans la dynamique sexuelle d’un couple lorsque celui-ci a tendance à ne pas ou mal utiliser la contraception?
Toutes ces questions laissent à penser que, dans ce cadre, la prise de risques peut s’inscrire dans une dynamique relationnelle avec des bénéfices psychologiques et sexuels (psycho-sexuels) spécifiques individuels ou de couple. Ainsi, les enjeux relationnels peuvent être à l’origine d’une grossesse non désirée sur la base de
dynamiques conscientes ou non. Par conséquent, les aspects psycho-sexuels jouent un rôle central dans les comportements contraceptifs.
D’ailleurs, au cours de ces dernières années, dans la culture occidentale, les femmes sont devenues progressivement plus actrices de leur sexualité, de leur désir et de leur plaisir. En même temps, les femmes se déclarent souvent plus satisfaites de leur vie sexuelle.
La femme prend ainsi le contrôle de sa propre sexualité et de la contraception et par conséquent reprend à l’homme une partie de son contrôle de la sexualité reproductive et hédonique. Ceci bouleverse le rapport entre les sexes en ce qui concerne le contrôle de la reproduction et redéfinit la place de chaque sexe dans la société.
L’interaction entre sexualité et contraception redessine la dynamique et le fonctionnement du couple dans notre culture et provoque un mouvement de restructuration des rôles sociaux masculin et féminin.
I.3. Prévention des grossesses
La diffusion des méthodes de contraception efficaces s’accompagne d’un nouveau modèle de planification des naissances, celui du choix du moment de la grossesse. Au cours de la plus grande partie de sa vie fertile, la femme utilise diverses formes de contraception. Cette période sera d’au moins 20 ans si elle désire une famille de deux enfants, et de 16 ans si elle désire quatre enfants (AGI 1999). Globalement, 58% des femmes mariées utilisent une contraception. Parmi elles, environ 65-80% habitent des pays développés et dans l’Asie de l’Est, 42% dans le reste de l’Asie et 20% en Afrique (AGI 1999).
Presque 230 millions des femmes dans le monde (1 femme sur 6 en âge de reproduction) utilisent une méthode contraceptive efficace (AGI 1995).
Malheureusement la diffusion de méthodes contraceptives efficaces n’est pas
homogène dans le monde. Dans les pays en voie de développement, encore un très grand nombre de femmes (de 1/3 jusqu’à 2/3) ne désirant pas d’enfant, n’utilisent pas de contraception du tout ; et 10 à 40% des femmes utilisent des méthodes
contraceptives peu sûres, telles que l’abstinence périodique dans la plupart des cas (AGI 1999).
Les problèmes liés à l’accès à une contraception efficace, comme sa diffusion, sa mauvaise utilisation, voire sa non utilisation, et toutes les problématiques psycho- sexuelles et relationnelles liées à la pratique contraceptive expliquent le taux très élevé d’IG dans le monde. L’avortement est un phénomène mondial.
I.4. Interruption de grossesse (IG) I.4.1. L’IG dans le monde
Sur le plan mondial, 1/4 des grossesses aboutissent à une IG. Ainsi, chaque année, environ 46 millions de femmes ont des avortements, ce qui correspond à environ
130 000 avortements par jour. Soixante-dix huit pourcent ont lieu dans les pays en voie de développement et 22% dans les pays développés (AGI 1999). Dans le monde entier, au cours d’une vie, la moyenne est estimée à une IG par femme (AGI 1999).
La Suisse, la Belgique, la Hollande et l’Allemagne ont des taux d'avortement parmi les plus bas du monde, c’est-à-dire en dessous de 10 pour 1000 femmes en âge de reproduction (AGI 1999). Dans tous les autres pays d'Europe ainsi qu'aux USA et au Canada, le taux d'avortement se situe entre 10 et 23 IG pour 1000 femmes (AGI 1999).
En Romanie, à Cuba et au Vietnam, les taux d’IG sont les plus élevés du monde avec 78-83 IG pour 1000 femmes (AGI 1999).
Par ailleurs, on estime à 20 millions, le nombre d'avortements illégaux pratiqué chaque année dans le monde, avec une mortalité estimée entre 200 et 500 femmes/jour (Bonstein 1994, AGI 1999).
Les raisons les plus fréquentes pour lesquelles les femmes demandent une IG sont les suivantes: elles ont déjà eu des enfants qu’elles désiraient et n’en désirent pas plus, elles préfèrent attendre encore un peu pour avoir un enfant, elles sont trop jeunes ou trop pauvres, elles ont des difficultés avec le partenaire et/ou elles évoquent des raisons professionnelles (AGI 1999).
Les caractéristiques des populations recourant à l'IG varient selon leur pays de
résidence (Hagmann 1979). Environ 58% des femmes ayant une IG vivent en Asie, 17%
en Europe, 11% en Afrique, 9% en Amérique latine et dans les Caraïbes et 5% dans d’autres pays développés (AGI 1999). Dans les pays de l'Europe de l'Est, la majorité des femmes ont une IG entre 25 et 34 ans, et cela alors que 90% d'entre elles ont déjà un enfant.
L'IG joue ainsi un rôle important dans la prévention des naissances.
Dans les pays de l'Europe de l'Ouest, l'IG concerne des femmes plus jeunes, ayant entre 15 et 24 ans, et les femmes célibataires. Dans ces pays, l'IG correspond plutôt à un moyen de faire face à un échec de la contraception (Hagmann 1979).
I.4.1.1. Aspects éthiques de l’IG
Sur le plan éthique, l'avortement soulève des questions délicates d’une part sur la nature de l'embryon et d’autre part sur les droits de la mère et de la protection de sa santé physique et mentale.
En ce qui concerne l’embryon, une incompréhension existe entre ceux qui estiment qu'un embryon humain ne devient un être réellement humain et conscient que lors du début d'une activité cérébrale, voire seulement à la naissance, et ceux qui pensent que l’embryon est un être humain dès sa conception (Encyclopédie Wikipedia).
Pour les uns, l'avortement met fin à la vie, à une entité vivante de nature humaine dotée d'une identité génétique propre et ayant le potentiel de devenir une personne. En ce sens, un avortement n'a donc pas du tout la même valeur qu'une amputation.
Pour les autres, l'avortement concerne "quelque chose" d’inachevé, qui n'a aucune autonomie psychologique, ni aucune conscience.
Sur le plan éthique, étant donné que l’interdiction de tuer un être humain est un principe universel, ne faut-il pas faire une différence quand l'organisme concerné présente des différences d'autonomie d'une telle ampleur ? L’embryon n’étant pas une personne,
"avorter" se différencierait de " tuer" une personne humaine pleine et entière. Dans l'affirmative, où placer la limite ? Et pour quelles raisons ? La difficulté de cette question vient du fait que la nature de l'embryon change qualitativement et continuellement entre la conception et la naissance.
D’autre part, la question concernant les droits de la mère, son droit de choisir de donner la vie et le droit de protéger sa santé existe également. Parfois, poursuivre une
grossesse signifie exposer la mère à des risques très importants. A-t-on dès lors le droit d’exposer la vie d’un être humain vivant à des risques pour la vie d’un être qui n’est pas encore formé ? Pourquoi l’embryon devrait il bénéficier de plus de droits que sa mère ?
Toutes ces questions sont complexes et ont été pendant longtemps (et sont encore parfois) débattues dans les différentes sociétés afin d’obtenir des réponses.
D'un point de vue légal, il a été principalement admis qu’il faut absolument définir une limite précise du statut de l’embryon, afin d’autoriser éventuellement l'avortement dans certaines limites et en le condamnant au-delà. La plupart des pays dans le monde ont des législations différentes qui ont varié au cours du temps en ce qui concerne
l’avortement. Cela signifie que cette limite n'a pas été unanimement définie et qu’elle dépend de facteurs subjectifs, étant donné que la science ne peut que de manière partielle apporter une réponse (Encyclopédie Wikipedia).
I.4.1.2. L'IG et le contexte culturel actuel
Dans un groupe social, la création de normes juridiques et morales est liée aux
principes religieux et sert à protéger le salut du groupe lui-même (Morel 1975). Dans la morale religieuse, la vie est sacralisée et l'atteinte à son intégrité est une grave
transgression. Les religions ou les philosophies croyant en la réincarnation sont assez neutres sur ce sujet. En revanche, les religions, telles que le catholicisme, qui
considèrent la vie comme étant unique, expriment clairement leur condamnation de l’avortement. L'interruption de grossesse correspond ainsi à un acte sacrilège qui doit, selon ces principes, être criminalisé. Cependant, parmi ces dernières, la plupart n'ont pas une position unanime, ou du moins ne l'expriment pas avec la même force.
Dans notre société moderne, il y a une interprétation différente de la fonction de la femme et du rôle de l'enfant. La femme n'a plus uniquement une fonction de mère mais également une fonction sociale intégrée dans un contexte professionnel qui a changé.
Le but de sa vie n'est souvent plus uniquement celui d'être femme-épouse-mère, mais aussi de parvenir à une réalisation professionnelle et sociale. L'enfant perd ainsi sa fonction religieuse et ne symbolise plus la réussite ni la fonction sociale primaire de la femme (Bassand 1975).
Par ailleurs, le niveau d'instruction ayant considérablement augmenté, la femme
assume activement sa vie familiale et procréative. Elle intervient plus activement dans la contraception et dans la régulation des naissances. On constate en effet que plus les femmes ont un niveau d'instruction élevé plus le taux de natalité diminue (Keller &
Guyot-Hoth 1978).
L'enfant ne constitue donc plus une force productive, un capital, un symbole de la virilité du père et de la fécondité de la mère. Il ne représente plus une "utilité", mais un "coût"
(Bassand 1975). L'enfant est passé de l'état d’"enfant roi" à celui d’"enfant raseur" (Aries 1971).
Cela peut paraître contradictoire avec la forte demande - qui ne cesse de s’accroître - dans les centres de stérilité de la part des couples qui ne peuvent pas avoir d’enfants.
Dans ces cas, l'enfant fait partie intégrante du processus d'affirmation et de réalisation personnelle des individus du couple (Maggioni 1997). Cet enfant doit être sain et
"parfait". S'il ne correspond pas à ces critères, il est rejeté. Tout cela s'inscrit aussi dans le processus de la rationalisation, du contrôle de la procréation.
Les progrès de la science permettent de contrôler la fécondité et d'interpréter la procréation dans une optique qui ne s'inscrit pas dans le mystère de la religion.
Dans le contexte actuel, le contrôle des naissances appartient donc au domaine de l'Homme et non plus à celui de Dieu. L'interruption de grossesse est ainsi
progressivement décriminalisée. De là sont apparues les tentatives de contrôle par les individus de la fécondité et de la procréation en utilisant des techniques abortives et des moyens contraceptifs plus ou moins efficaces. Ceci soulève la question du contrôle social de la fécondité et de la contraception par des lois autorisant ou interdisant ces pratiques, fixant des cadres précis (mise sur le marché, dispensation des moyens contraceptifs ou abortifs sous contrôle médical ou en vente libre, …). Et cela engendre des luttes sociales permanentes entre adversaires et partisans de l’avortement autour d’arguments religieux, moraux, philosophiques, médicaux ou autre.
I.4.1.3. Loi et IG
Au niveau mondial, environ 26 millions d’IG sont pratiquées chaque année légalement, alors que 20 millions d’IG sont pratiquées dans des pays où l’avortement est interdit (AGI 1999).
L’attitude de la loi vis-à-vis de l’avortement est très différente d’un pays à l’autre (Figure 2, Tableau 1). Si l'on considère l'ensemble de la population mondiale, 10% des IG sont interdite sans aucune exception (Dondenaz 1987, Tietze 1970). C’est le cas de pays fortement imprégnés par des croyances religieuses où la doctrine (religieuse) impose une morale stricte, comme en Iran par exemple. Dans ces pays, la vie de la femme enceinte n'a pas plus de valeur que celle de l'être humain en gestation (Tietze 1970).
La plupart des pays de religion musulmane, la majorité des nations d'Asie, d’Afrique, d'Amérique latine et quelques pays européens appliquent l'état de nécessité. Cela signifie que l'IG est autorisée uniquement pour sauver la vie de la femme enceinte ou pour remédier à des problèmes somatiques ou psychiatriques graves (avortement thérapeutique). L’ensemble de ces pays représente 18% de la population mondiale.
Chez 8% de la population mondiale, l'IG est légale pour des raisons médicales. Elle est appliquée pour éviter la transmission de certaines maladies héréditaires (indications eugéniques) ou dans les cas de violence, d’inceste (indication éthique). Vingt-cinq pourcent de la population se réfèrent à des lois qui permettent l'IG en vertu de facteurs médico-sociaux larges (situation socio-économique, état civil, âge de la femme). Des pays soumis à ce type de législation sont par exemple l'Italie, l'Allemagne, la Grande- Bretagne, l'Inde, et le Japon. Une législation basée sur la solution du délai (en général avec une limite de trois mois) s'applique dans 39% de la population. Il suffit donc dans les pays qui appliquent ce type de législation, comme par exemple la Suisse, la France et les Pays-Bas, de faire la demande d'interruption dans les limites du délai.
Figure 2. IG dans le monde.
The Alan Guttmacher Institute
Tableau 1. Restrictions à l’avortement dans différents pays, 2002.
Dans le cadre des dispositions légales sur l’avortement, les accords conclus en 1994 lors de la conférence internationale du Caire sur la population et le développement (CIPD) et en 1995 à Beijing lors de la quatrième conférence mondiale sur les femmes (QCMF) constituent une percée majeure en regard des documents qui avaient été approuvés en 1984 à Mexico dans le cadre de la conférence internationale sur la population.
En déclarant "qu’on ne devrait en aucun cas faire la promotion de l'avortement comme méthode de planification familiale", le Plan d'action de 1984 reléguait toute référence aux dangers inhérents aux avortements à risques dans un chapitre mineur portant sur la mortalité. En contraste, les principaux chapitres des accords de la CIPD et de la QCMF constatent que l'avortement à risques est un problème de santé publique majeur et définissent les services de santé relatifs à l'avortement comme un élément essentiel des soins de santé en matière de reproduction. À ce sujet, il est déclaré dans le Programme d'action adopté que:
" L’avortement ne devrait, en aucun cas, être promu en tant que méthode de planification familiale. Tous les gouvernements et les organisations
intergouvernementales et non gouvernementales intéressées sont vivement invités à : i) renforcer leur engagement en faveur de la santé de la femme, ii) traiter les
conséquences des avortements pratiqués dans des mauvaises conditions de sécurité en tant que problème majeur de santé publique, et iii) à réduire le recours de
l’avortement en étendant et en améliorant les services de planification familiale. La plus haute priorité devrait toujours être accordée à la prévention des grossesses non
désirées et tout devrait être fait pour éliminer la nécessité de recourir à l’avortement. Les femmes qui ont des grossesses non désirées devraient facilement avoir accès à une information fiable et à des conseils empreints de compréhension. Toutes mesures ou toutes modifications relatives à l’avortement au sein du système de santé ne peuvent être arrêtées qu’à l’échelon national ou local conformément aux procédures législatives nationales. Dans le cas où il n’est pas interdit par la loi, l’avortement devrait être
pratiqué dans de bonnes conditions de sécurité. Dans tous les cas, les femmes devraient avoir accès à des services de qualité pour remédier aux complications
découlant d’un avortement. Après un avortement des services de conseil d’éducation et de planification familiale devraient être offerts rapidement, ce qui contribuera également à éviter des avortements répétés " (CIPD, par. 8.25).
Lors de la revue quinquennale de la mise en œuvre du Programme d'action de la CIPD (CIPD+5), qui s'est tenue à New York en 1999, les gouvernements se sont engagés d’ailleurs, dans les cas où l'avortement n'est pas interdit par la loi, à "former les prestataires de soin de santé et les équiper" et "à prendre d'autres mesures pour que l'avortement soit alors pratiqué dans de bonnes conditions de sécurité et soit accessible"
(par.63(iii)). Interprétés de manière à leur donner tout leur sens, les accords de la CIPD, de la QCMF et de la CIPD+5, de paire avec d'autres accords internationaux, peuvent ainsi être invoqués pour revendiquer la pratique d'avortements sans risque comme service de santé de base. Il faut par ailleurs prendre en considération certains aspects des droits de la personne, définis ci-après :
1. Droit des femmes en matière de procréation.
La reconnaissance par la conférence mondiale sur la population tenue à Bucarest en 1974, du droit de tout "individu" – et non seulement celui du couple – de décider librement et avec discernement du nombre de ses enfants et de l'espacement de leurs naissances, donnait implicitement à la femme le droit d’avorter. C'est lors de la troisième conférence mondiale sur les femmes, tenue à Nairobi en 1985, que furent reconnus de manière explicite les droits de la femme de contrôler sa propre
fécondité. L'accord de 1995 de la QCMF renforce et élargit ce droit en y ajoutant le droit des femmes de contrôler les "questions relatives à leur sexualité" (par.96).
Une interprétation affirmative des droits des individus (homme et femme) de
contrôler leur fécondité suppose donc qu'une femme ait le droit de mettre fin à une grossesse non souhaitée.
2. Droit des femmes à l'accès à des méthodes sûres d'avortement.
L'accord de la CIPD, renforcé par celui de la QCMF (par.97), va plus loin que tous les autres accords internationaux puisqu'il reconnaît le droit des hommes et des femmes "d'être informés et d'utiliser la méthode de planification familiale de leur choix de régulation des naissances qui ne soit pas contraire à la loi" (par.7.2). La CIPD définit l'avortement sans risque comme une composante des services de santé en matière de reproduction (par.7.6). La CIPD et la CIPD+5 affirment que dans les cas où il n'est pas interdit par la loi, l'avortement devrait être pratiqué dans de bonnes conditions de sécurité (CIPD, par.8.25 et CIPD+5 par.63(i) et (iii)) et par des prestataires formés et équipés (CIPD, par.63(iii)).
La QCMF insiste sur les dangers pour la santé qui sont inhérents à l'avortement à
risques et réclame la révision des lois qui prévoient des sanctions contre les femmes qui ont recours à un avortement illégal (par.106k)
I.4.1.4. IG: morbidité et mortalité
Dans les pays développés, où normalement la procédure est légale, la mortalité due à l’IG est basse et se situe entre 0.2 et 1.2 décès pour 100 000 IG.
Dans les pays en voie de développement, où la procédure est souvent illégale ou très limitée, la mortalité atteint 330 morts pour 100 000 IG (AGI 1999).
La problématique de l’IG illégale qui est pratiquée très souvent dans de mauvaises conditions (à risques) est, comme le montrent les chiffres d’estimation, de grande ampleur. La mortalité et la morbidité sont très élevées.
L’OMS (1992) définit l’avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité comme " une intervention visant à interrompre une grossesse non désirée effectuée soit par des personnes qui ne possèdent pas les compétences nécessaires, soit dans un contexte où les conditions sanitaires minimales n’existent pas, ou les deux ".
On estime qu’au moins 20 millions d’avortements à risques sont effectués chaque année dans le monde: 19 millions dans les pays en voie de développement et le reste essentiellement dans l’Est de l’Europe (AGI 1999).
Dans les pays développés dont les lois sont restrictives, les avortements des femmes ayant des moyens financiers sont pratiqués principalement par des médecins, alors que beaucoup de femmes pauvres cherchent à avorter par des moyens non sécurisés.
Dans le cadre d’avortements à risques, les méthodes utilisées sont l’administration de différents types de drogues et l’introduction de différents objets et de liquides caustiques dans le vagin ou encore des manipulations violentes de l’abdomen (AGI 1999).
Environ 1/3 des femmes qui subissent des avortements à risques développent des complications, alors que moins de la moitié reçoivent des soins (AGI 1999)
Sur les 600 000 décès estimés lors de grossesse chaque année dans le monde, environ 13% (78 000) seraient en relation avec des avortements pratiqués dans de mauvaises conditions de sécurité (AGI 1999).
La mortalité due à l’avortement la plus élevée est en Afrique avec environ 680 décès par 100’000 interventions (AGI 1999). Un nombre encore plus important de femmes souffre de séquelles affectant leur santé physique ou mentale.
Contrairement aux décès survenant lors de grossesse ou de maladies, les décès et les incapacités résultant d’avortement à risques sont largement évitables. Ils sont causés essentiellement par des lois punitives trop restrictives et par l’impossibilité de fournir des services de santé et de planification familiale.
Depuis que l'IG a été autorisée et médicalisée dans la majorité des pays, la mortalité et la morbidité ont considérablement diminué (Dondenaz 1987).
Par ailleurs, de nombreuses études mettent en évidence qu'à la suite du rejet de la demande d'IG, de nombreux cas d'abandon d'enfants (12 à 17% des enfants nés) ont été recensés (Dondenaz 1987).
I.4.2. L’IG en Suisse I.4.2.1. Bref historique
Le débat autour de la légalisation de l’avortement en Suisse remonte à plus de 100 ans.
En 1893, le Conseil Fédéral charge le Professeur Karl Stooss d’élaborer un avant-projet de loi sur cette question. À l’époque, ce texte interdit l’interruption volontaire de
grossesse, à moins d’un danger vital pour la mère. Après des années de discussions et de modifications, un nouveau Code pénal est adopté par le peuple en 1938 et est entré en vigueur en 1942. Les articles 118 à 121 interdisent l’interruption de grossesse, à moins que la santé de la mère soit en danger. Dans ce cas, un deuxième médecin nommé par le canton doit confirmer l’avis du premier médecin consulté. L’avortement doit avoir lieu sous contrôle médical.
L'interprétation de la loi variera ensuite selon les cantons. S’appuyant sur la définition de l’OMS comme " un état de bien-être physique, mental et social " (1948), certains
cantons comme Genève, Vaud, Neuchâtel, Zürich, Berne et Bâle adopteront dès les années 1960 une attitude plus libérale alors que d’autres cantons resteront très
restrictifs (notons que la mise sur le marché des premières pilules contraceptives date de 1961). Il y aura des condamnations pour avortement jusqu’en 1988 dans certains cantons (Dondenaz & al. 1996). Depuis les années 1970, plusieurs initiatives pour légaliser l’avortement (en 1971 et 1977) ou pour l’interdire (en 1985) sont rejetées par votations populaires. En 1993, une initiative parlementaire reprenant l’idée de la
"solution du délai " de l’initiative populaire rejetée en 1977, est déposée par une députée socialiste. La "solution du délai" propose que l’avortement soit autorisé durant les 14 semaines qui suivent la date des dernières règles. En 1999, une initiative populaire visant à interdire tout avortement est déposée par le mouvement " Pour la mère et l’enfant ". La même année la pilule abortive (myfégyne ou RU486), une nouvelle
méthode abortive, évitant toute intervention chirurgicale, est autorisée en Suisse. Le 23 mars 2001, après huit ans de discussions et de renvois en commission, les
parlementaires ont accepté une nouvelle loi, légalisant l’avortement sous contrôle médical durant les 12 semaines qui suivent la date des dernières règles, demandée par la femme qui se sent en état de détresse. Les adversaires de l’avortement ont relancé une autre initiative contre cette loi. Enfin le 2 juin 2002, le régime du délai est accepté en votation populaire avec 72.2% de Oui et l’initiative " Pour la mère et l’enfant " est rejetée avec 81.7% de Non. Le 1er octobre 2002, ce nouveau régime est entré en
vigueur. Cela signifie que dans les 12 premières semaines, la décision d’interrompre ou non une grossesse appartient à la femme concernée. Dès la 13ème semaine, l’IG est admise si un avis médical démontre qu’elle est nécessaire pour écarter le danger d’une atteinte grave à l’intégrité physique ou un état de détresse profonde de la femme
enceinte.
Globalement, au cours des années, on observe une tendance à la libéralisation. Bien qu’une loi restrictive soit restée en vigueur de 1942 au 30 septembre 2002, la pratique en matière d’interruption de grossesse n’a cessé de se libéraliser.
Ainsi, le nombre de cantons libéraux est passé de 6 en 1970 à 19 en 2002, date à laquelle il ne restait plus que trois cantons où il était impossible d’obtenir une IG (Figure 3). Ainsi le " tourisme gynécologique " des femmes d’un canton " restrictif " vers les cantons " libéraux " ou vers l’étranger a quasiment disparu après l’entrée en vigueur du régime du délai.
Figure 3. IG en Suisse. Situation 1970 et 2002.
USPDA 2002
SUISSE : RESUME HISTORIQUE MÉDICO-LÉGAL
• 1893 : Le Conseil Fédéral charge le Prof. K. Stooss d’élaborer un avant-projet de loi.
• 1938 : Adoption d’un nouveau code pénal (art. 118 à 121) interdisant l’avortement à moins que la santé de la mère soit en danger.
Avis d’un 2ème médecin. Avortement sous contrôle médical.
• 1942 : Entrée en vigueur de ce nouveau code pénal.
Interprétation de la loi laissée aux cantons.
• 1948 : Définition de la santé par l’OMS comme « un état de bien-être physique, mental et social ».
• 1961 : Mise sur le marché de la pilule contraceptive.
• 1971, 1977 : Dépôt d’initiatives populaires pour légaliser l’avortement. Rejetées.
• 1985 : Dépôt d’une initiative populaire pour interdire l’avortement. Rejetée.
• 1988 : Fin des condamnations pour avortement.
• 1993 : Initiative parlementaire reprenant l’idée de la solution des délais présente dans l’initiative populaire rejetée de 1977.
• 1999 : Lancement d’une initiative populaire visant à interdire l’avortement.
• 1999 : Autorisation de la pilule abortive RU 486.
• 2001 : Acceptation le 23 mars par le Parlement d’une loi autorisant l’avortement dans les 12 premières semaines de grossesse sur demande de toute femme en état de détresse.
Lancement d’une initiative par le PDC contre cette loi.
• 2002 : Régime du délai accepté en votation populaire le 2 juin et initiative « Pour la mère et l’enfant » rejetée.
Le 1er octobre : entrée en vigueur de la nouvelle loi.
I.4.2.2. Taux et dispositions
Le taux d'IG pour la Suisse (2004) est de 7.0 IG /1000 femmes en âge de procréer (entre 15 et 44 ans) (Office fédéral des statistiques 2006). C'est un taux faible qui situe la Suisse au niveau le plus bas de l’Europe occidentale (Tableau 2).
En Suisse, seulement 4.4% des IG sont pratiquées après 12 semaines de grossesse.
Globalement le taux d’IG en Suisse est en baisse. Cette tendance s’est clairement manifestée entre 1970 et 1990 grâce à la révolution contraceptive.
Tableau 2. Taux d’IG en Europe, 2003.
Interruptions de grossesse légales pour 1’000 femmes __________________________________________________
Suisse (2003) 6.8
Belgique (2001) 7.6
Allemagne (2003) 7.6
Hollande (2003) 8.5
Italie (2002) 10.7
Norvège (2003) 15.0
France (2001) 16.1
Suède (2003) 20.1
Hongrie (2002) 26.8
Roumanie (2002) 51.6
Sources: Evolution démographique récente en Europe 2003 (Conseil de l’Europe) Statistiques nationales
La raison du faible taux d’IG en Suisse est imputable à une bonne information au niveau de la sexualité et de la pratique contraceptive, un bon accès à la contraception avec le recours à des moyens fiables et la facilité d’accès à la contraception d’urgence (pilule du lendemain ou pilule d’urgence).
En général, les IG sont pratiquées toujours plus précocement grâce aussi au recours de plus en plus fréquent à l’IG médicamenteuse (myfégyne ; RU486) qui est utilisée
presque dans 50% des cas.
Dans les dernières années, on observe une tendance à la baisse des taux d’IG et, tout dernièrement, une stagnation des taux d’IG. Le régime du délai n’a pas fait augmenter le taux d’IG en comparaison avec les années précédentes. En revanche, après
l’introduction de la nouvelle loi, on constate une forte diminution du " tourisme de l’avortement ". En Suisse, le nombre d’avortements clandestins était élevé jusqu’en 1950 et ils étaient une des méthodes de régulation des naissances. Actuellement ce type d’avortement a pratiquement disparu et c’est en 1988 que la dernière femme a été condamnée par avortement en Suisse.
Les tableaux suivants de l’Office fédéral de Statistique, publiés en 2006 et concernant les données de 2004 résument la situation suisse (Office fédéral des statistiques 2006) (Tableau 3, Tableau 4).
Tableau 3. IG en Suisse par région.
Office fédéral de la Statistique 2006
Tableau 4. IG en Suisse, 2000-2004 par canton.
Office fédéral de la Statistique 2006
I.4.2.3. Code pénal suisse
Modification du Code pénal du 23.3.2001(adoptée en votation populaire le 2 juin 2002, entrée en vigueur le 1er octobre 2002) Art. 118: Interruption de grossesse punissable
1 Celui qui interrompt la grossesse d'une femme avec son consentement, ou encore l'instigue ou l'aide à interrompre sa grossesse sans que les conditions fixées à l'article 119 soient remplies, sera puni de la réclusion pour cinq ans au plus ou de
l'emprisonnement.
2 Celui qui interrompt la grossesse d'une femme sans son consentement sera puni de la réclusion pour dix ans au plus.
3 La femme qui interrompt sa grossesse, la fait interrompre ou participe à l'interruption d'une quelconque façon après la douzième semaine suivant le début des dernières règles, sans que les conditions fixées à l'art. 119, al. 1, soient remplies, sera punie de l'emprisonnement ou de l'amende.
4 Les actions pénales visées aux al. 1 et 3 se prescrivent par trois ans.
Art. 119: Interruption de grossesse non punissable
1 L'interruption de grossesse n'est pas punissable si un avis médical démontre qu'elle est nécessaire pour écarter le danger d'une atteinte grave à l'intégrité physique ou d'un état de détresse profonde de la femme enceinte. Le danger devra être d'autant plus grave que la grossesse est avancée.
2 L'interruption de grossesse n'est pas non plus punissable si, sur demande écrite de la femme qui invoque qu'elle se trouve en situation de détresse, elle est pratiquée au cours des 12 semaines suivant le début des dernières règles par un médecin habilité à
exercer sa profession. Le médecin doit au préalable s'entretenir lui-même de manière approfondie avec la femme et la conseiller.
3 Le consentement du représentant légal de la femme enceinte est requis si elle est incapable de discernement.
4 Le canton désigne les cabinets et les établissements hospitaliers qui remplissent les conditions nécessaires à la pratique de l'interruption de grossesse dans les règles de l’art et au conseil approfondi de la femme enceinte.
5 À des fins statistiques, toute interruption de grossesse doit être annoncée à l'autorité de santé publique compétente; l’anonymat de la femme concernée est garanti et le secret médical doit être respecté.
Art. 120 : Contraventions commises par le médecin
1 Sera puni des arrêts ou de l’amende le médecin qui interrompt une grossesse en application de l’art. 119, al. 2, et omet avant l’intervention:
a. d’exiger de la femme enceinte une requête écrite;
b. de s’entretenir lui-même de manière approfondie avec la femme enceinte, de la conseiller et de l’informer sur les risques médicaux de l’intervention ainsi que de lui remettre contre signature un dossier comportant:
1. la liste des centres de consultation qui offrent gratuitement leurs services;
2. une liste d'associations et organismes susceptibles de lui apporter une aide morale ou matérielle;
3. des informations sur les possibilités de faire adopter l’enfant;
c. de s’assurer lui-même, si la femme enceinte a moins de 16 ans, qu'elle s’est adressée à un centre de consultation spécialisé pour mineurs.
2 Sera puni de la même peine le médecin qui omet d’aviser l’autorité de santé publique compétente, conformément à l’art. 119, al. 5, de l’interruption de grossesse pratiquée.
Art. 121 : abrogé
Modification du droit en vigueur
La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie est modifiée comme suit : Art. 30 : Interruption non punissable de la grossesse
En cas d’interruption non punissable de la grossesse au sens de l’article 119 du code pénal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes
prestations que pour la maladie.
I.4.3. Les différentes techniques d’IG
L'IG peut être pratiquée par différentes méthodes qui sont soit chirurgicales soit médicamenteuses.
I.4.3.1. Techniques chirurgicales I.4.3.1.1. Description
• Le curetage, très pratiqué jusqu'en 1970, a été progressivement abandonné. Il est fait après dilatation du col et sous anesthésie.
• L'aspiration endo-utérine précoce que l'on pratique à l'aide d'une canule reliée à une seringue s'applique à des grossesses qui ne dépassent pas les trois semaines (Camus E). Elle est pratiquée sans dilatation, sans anesthésie, après prémédication par mini-aspiration (De Tourris 1971).
• L'aspiration endo-utérine est actuellement la méthode la plus utilisée car elle est pratiquée jusqu'à 12 semaines de grossesse.
Elle est pratiquée à l'aide d'un tube d'aspiration (De Tourris 1971), fermé par une extrémité arrondie et mousse, percée d'ouvertures par lesquelles sont aspirés les débris ovulaires. Ce tube est raccordé à un appareil à vide qui doit fournir une pression négative de 50 à 70 cm d'Hg. Cette aspiration est réalisée après dilatation du col, sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale par bloc para-cervical et elle est très souvent complétée par un curetage destiné particulièrement à explorer les angles de la cavité utérine. Cette technique impose une hospitalisation.
I.4.3.1.2. Complications
La mortalité avec les techniques chirurgicales modernes est très basse et est de l’ordre de 1/100 000 (Camus & Nisand 1995). Les causes principales de décès sont les:
• infections
• embolies pulmonaires
• accidents anesthésiques (Camus & Nisand 1995).
Concernant la morbidité, l'IG par curetage et aspiration peut engendrer des complications immédiates ou secondaires (Camus & Nisand 1995).
Les complications immédiates sont:
• accidents anesthésiques
• hémorragies quisurviennent pendant l'intervention et/ou dans l'heure qui suit (0.05%
dépassent 500 cm3, leur incidence diminuant avec l'anesthésie locale et augmentant avec l'âge gestationnel)
• les perforations (incidence selon la littérature entre 0.2 et 1.2%)
• hématomètre
• déchirures du col (selon les statistiques de l'OMS, elles surviendraient dans 0.1 à 1.2% des cas)
• malaise vagal
Les complications secondaires sont:
• échec de l'IG
• rétention placentaire (incidence 0.75%)
• infections (incidence variable entre 0.5 et 12%)
• iso-immunisation (7% des cas sans prévention)
• complications d'ordre psychique, dont l'incidence est évaluée à environ 5%
I.4.3.2. Méthodes médicamenteuses
Les médicaments actuellement les plus utilisés sont les antiprogestérones (mifépristone, RU 486) et parfois le méthotrexate (MTX) (Bygdeman & Swahn 1995, Christin-Maitre &
al. 2000, Creinin & Darney 1993, Hausknecht 1995, Jain & al. 2002, Rosenfield 1993, Spitz & al. 1998, Silvestre & al. 1990, Ulman & al. 1992).
L’avortement avec la pilule abortive en combinaison avec une prostaglandine est admis en Suisse jusqu’au 49e jour d’aménorrhée et a un taux de réussite de plus que 95%.
Des nouvelles perspectives médicamenteuses sont constituées par la combinaison de l’anti progestérone mifepristone à ceux de l’inhibiteur de l’aromatase, l’anastrozole (Arimidex) (Mishell & al. 1998l, Sasaki & al. 1989). Il est en fait possible aujourd’hui d’adjoindre une privation estrogénique à celle en progestérone induite par le RU 486 grâce au développement récent des inhibiteurs de l’aromatase de 3e génération
Ce nouveau traitement mifepristone/anastrozole bloque non seulement les effets de la progestérone mais également la production d’estradiol (E2) par le corps jaune et le placenta. Cela permet d’augmenter l’efficacité thérapeutique de la mifepristone seule et de réduire le besoin d’utiliser des prostaglandines et/ou du misoprostol et de diminuer leurs effets secondaires (pertes de sang, crampes, douleurs).
I.4.3.2.1. Bref historique du RU 486
En 1970, Etienne-Emile Beaulieu découvre des récepteurs de la progestérone dans les cellules de l'endomètre, ce qui ouvre l'horizon à de nouvelles méthodes de contrôle de la fécondité.
En 1980, la même équipe de recherche crée une molécule anti-hormone de la progestérone appelée RU 486, qui est présentée à l'Académie des Sciences en 1982. Dès 1982 les premiers essais cliniques ont été effectués dans le cadre de l'interruption de grossesse dans plusieurs pays. À Genève, le RU 486 a été testé par le Professeur Herman dès 1982. En 1984, l'administration de RU 486 est combinée avec des prostaglandines et l'OMS parraine des essais cliniques dans différents pays. En septembre 1988, la molécule du RU 486 combinée avec prostaglandines est mise sur le marché français pour des interruptions de
grossesse de moins de sept semaines (à partir du 1er jour des règles). Suite aux protestations de l'Eglise catholique et de groupes anti-avortement, le RU 486 est suspendu en octobre 1988. Hoechst, le principal actionnaire de la maison
pharmaceutique qui produit le RU 486, craignant un boycottage économique de tous ses produits pharmaceutiques décide le retrait du produit du marché, ce qui provoque de fortes protestations internationales. Quelques jours plus tard, le Ministre français de la santé Claude Evin déclare que: " le RU 486 " est propriété morale des femmes" et la diffusion du médicament reprend immédiatement. Dès 1989 commence la distribution à large échelle dans toute la France et le RU 486 est remboursé à 80% par la Sécurité Sociale. La même année, Etienne-Emile Beaulieu reçoit le prix Lasker un des plus prestigieux prix de recherche médicale donnés aux Etats-Unis.
En Suisse, l'homologation du médicament n'a pas été demandée tout de suite par crainte du boycottage des médecins suisses, de la menace de différents groupes de pression et à la diversité des règlements cantonaux. Par la suite la Conférence Suisse des directeurs sanitaires a invité la firme pharmaceutique qui produisait le RU 486 à enregistrer son produit en Suisse, ce qui correspondait alors à un aval politique. Le brevet a été toutefois vendu à une nouvelle société créée expressément pour commercialiser ce produit pharmaceutique.
Actuellement la mifépristone est autorisée aux USA depuis 2000 et dans la plupart des pays d’Europe occidentale depuis 1999, à l’exception de l’Irlande, de l’Italie et du Portugal.
En France, en Grande-Bretagne et en Suède, pays dans lesquels la mifépristone est autorisée depuis 8-10 ans, le taux d'avortements provoqués n'a pas
augmenté et 30-35% des femmes ont choisi cette méthode pour interrompre leur grossesse.
En Suisse, la pilule abortive est admise depuis le 1er novembre 1999.
L’"Union suisse pour la décriminalisation de l'avortement " n'a pas caché sa satisfaction lors de l'introduction de ce médicament. Toutefois d’autres associations comme l' "Aide suisse pour la mère et l’enfant " ont affirmé qu'il s'agit d'un affront contre la dignité du futur enfant, que cette décision violait le code pénal et qu'en prescrivant la mifépristone, le médecin se rendait
responsable d'euthanasie active.
