Représentations sociales des méthodes contraceptives 88

La pilule contraceptive (97%), le préservatif masculin (83%), le stérilet au cuivre (80%) et l'implant (78%) étaient les premières méthodes et les plus fréquemment citées spontanément. Ces quatre méthodes constituaient le noyau commun des représentations sociales des interviewés. Autour de ce noyau commun, les interviewés citent diverses autres méthodes : d’autres méthodes hormonales (injection trimestrielle, 54% ; le stérilet à la progestérone, 35% ; la pilule d'urgence, 35%) ; des méthodes mécaniques ou barrières (diaphragme, 46% ; spermicides, 34% ; préservatif féminin, 26%), les méthodes de stérilisation chirurgicale (ligature des trompes, 40% ; vasectomie, 31%) ; des méthodes naturelles, 28% ; et

l'abstinence, 14%.

III.5.4.4. Méthodes contraceptives utilisées par les professionnels de la santé

Cinquante-quatre interviewés sur 65 (83%) ont répondu à cette question spontanément ou dans la seconde partie de l’entretien. Les méthodes les plus souvent utilisées étaient la pilule contraceptive (76%), le préservatif masculin (44%) et le stérilet au cuivre (31%). Ces méthodes correspondent au noyau commun des représentations, excepté l’implant, qui est plus récent.

III.5.4.5. Méthodes contraceptives recommandées aux proches et aux amis

Quarante-six interviewés sur 65 (71%) ont répondu à cette question spontanément ou dans la deuxième partie de l’entretien. Les méthodes les plus souvent proposées étaient la pilule (87%), le préservatif masculin (41%) et le stérilet au cuivre (39%).

Une minorité conseillait l’implant (15%), l’injection trimestrielle (15%) ou le stérilet à la progestérone (11%).

III.5.4.6. Comparaison entre les représentations générales, personnelles et celles conseillées aux proches et aux amis

Parmi les représentations des professionnels de la santé, seule une méthode, la pilule et la mini pilule, pouvait être conseillée à la fois aux consultants, aux proches et aux amis ; il faut noter que cette méthode a été utilisée par les trois quarts des professionnels eux-mêmes. Toutes les autres méthodes étaient beaucoup moins souvent mentionnées comme possibles à conseiller aux proches et aux amis qu’aux consultants ; et ces méthodes avaient été beaucoup moins utilisées par les

professionnels eux-mêmes.

III.5.4.7. Modifications des représentations sociales des

méthodes contraceptives par les représentations sociales des utilisateurs

Les représentations sociales des utilisateurs apparues dans la partie spontanée de l’entretien étaient basés sur différents critères : l'âge (les jeunes, les femmes proches de la ménopause); les enfants (le fait d'avoir ou de ne pas avoir d'enfant, d'en

souhaiter encore); le(s) partenaire(s) (avoir ou ne pas avoir de partenaire stable, en avoir plusieurs); le type de vie quotidienne (régulière ou irrégulière); l'appartenance à des catégories sociales basses ou marginales (femmes peu instruites, étrangères, toxicomanes, prostituées) et le fait d'avoir des problèmes de santé (opérations chirurgicales ou problèmes psychiatriques).

III.5.4.7.1. Représentations des méthodes contraceptives et des utilisateurs auxquelles elles s'adressent issues du

discours spontané

Les représentations sont organisées de la manière suivante:

Aux jeunes et aux adolescent(e)s, catégorie qui préoccupe beaucoup les

soignants (25%) sont associés : la pilule, le préservatif masculin, la pilule d'urgence, l'implant, l'injection trimestrielle, le stérilet (plus souvent par la négative).

Pour les femmes qui ont déjà des enfants (13%), celles qui ont plus de 40 ans (10%), sont évoqués spécifiquement : le stérilet et la ligature des trompes.

À celles qui oublient, qui ont des difficultés (10%), sont associés : la pilule, l'implant et l'injection trimestrielle.

Aux femmes responsables, disciplinées, qui mènent une vie régulière (9%) : la pilule, le stérilet, les méthodes traditionnelles et naturelles.

À celles qui n'ont pas de partenaire stable (6%) : la pilule et le préservatif masculin.

À celles et ceux qui ont plusieurs partenaires (3%), des relations extraconjugales (2%) : le préservatif masculin, la pilule.

Aux "borderlines" (3%), aux femmes peu instruites (2%) : l'injection trimestrielle, l'implant, la pilule, le stérilet.

À celles qui ont un partenaire stable (5%) : toutes les méthodes.

À celles qui ont eu des césariennes, des opérations (1%) : la ligature des trompes.

III.5.4.7.2. Représentations des méthodes contraceptives et des utilisateurs auxquelles elles s'adressent issues du

discours induit

En résumé, les représentations sont organisées de la manière suivante:

Aux jeunes et aux adolescent(e)s (23%), sont associés : la pilule, le préservatif masculin, la pilule d'urgence, l'implant, l'injection trimestrielle et les stérilets (plus souvent par la négative).

Aux femmes qui ont déjà des enfants (13%), à celles qui ne sont plus jeunes, après 40 ans (11%) : le stérilet, la ligature des trompes et la vasectomie du

partenaire (moins présente dans le discours spontané).

À celles qui oublient, qui ont des difficultés (9%) : l'injection trimestrielle, l'implant et la pilule.

Aux femmes responsables, disciplinées, qui mènent une vie régulière (11%) : la pilule et toutes les autres méthodes.

À celles qui n'ont pas de partenaire stable (3.5%), qui ont plusieurs partenaires (1%) : le préservatif masculin.

Aux "borderlines" (3%), aux femmes peu instruites (4%) : l'injection trimestrielle.

Aux étrangères (3.5%) : l'injection trimestrielle, la pilule, l'implant, la ligature des trompes.

À celles qui ont un partenaire stable (3.5%): toutes les méthodes.

III.5.4.7.3. Conseil contraceptif, expérience personnelle et connaissances scientifiques

En pratique, le conseil contraceptif semble influencé par des représentations sociales fondées et sur l'expérience personnelle et sur les connaissances scientifiques des interviewés. En effet, un tiers des interviewés se réfère exclusivement à leur expérience personnelle des méthodes contraceptives (37%), la moitié des

interviewés à la fois á leur expérience personnelle des méthodes contraceptives et à leurs connaissances scientifiques (54%) et 6% à leurs connaissances scientifiques uniquement. 3% des interviewés ne mentionne ni leur expérience personnelle ni leurs connaissances scientifiques. L'expérience personnelle semble donc jouer un rôle plus important que les connaissances scientifiques dans le conseil contraceptif.

Ce résultat est confirmé par les résultats de la comparaison entre représentations générales des méthodes contraceptives pouvant être proposées aux consultants et aux proches ou aux amis et celles utilisées par les interviewés eux-mêmes. Les méthodes qu’ils utilisent le plus souvent sont aussi celles qu’ils recommandent le plus volontiers.

Aucune différence importante n’a été constatée entre les différentes professions (médecins, infirmières, sages-femmes, conseillères en planning familial). Il faut noter que ces résultats signifient qu’il est difficilement possible de faire du conseil

contraceptif sans se référer à son expérience personnelle, quelles que soient les différences de niveaux de connaissances scientifiques et d’expertise.

III.5.5. Conclusions

Selon cette étude, les professionnels de la santé ont des représentations mobilisant à la fois leur savoir scientifique et leur savoir de sens commun. Il est possible de tirer quelques points de conclusion :

1. Si la majorité des professionnels de la santé est favorable à la contraception, leurs représentations présentent de multiples facettes et sont nuancées. Tantôt elles

renvoient à une perspective historique et sociale et voient la contraception comme un immense progrès pour les femmes, permettant leur libération sexuelle, personnelle, professionnelle et sociale, tantôt les représentations renvoient au fait que la

contraception permet d'éviter des grossesses et des enfants non désirés, un recours à l'avortement et le SIDA ou les maladies sexuellement transmissibles.

Les représentations défavorables renvoient au fait que la contraception n'est pas naturelle, modifie la sexualité ou intervient dans l'acte sexuel et qu'elle est quasi exclusivement à la charge des femmes.

Ces représentations se situent dans différentes logiques: logique du progrès (libération); du moindre mal (grossesse non désirée, avortement ou maladies);

"écologique" ou passéiste (laisser faire la nature); ou encore de répartition égalitaire des risques entre hommes et femmes (aux femmes les grossesses, aux hommes la contraception). Toutes sont nuancées et regrettent l'efficacité encore insuffisante de la contraception et les effets secondaires. Elles soulignent les nouvelles difficultés pour les femmes et les couples de planifier, de décider rationnellement d'avoir ou de ne pas avoir un enfant, le désir conservant des secrets enfouis dans l'inconscient.

Certaines représentations décrivent avec subtilité et lucidité comment en quarante ans, la contraception, d'un droit acquis dans la lutte est devenue un devoir social, une obligation morale difficilement tolérable.

2. Les représentations des professionnels de la santé présentent une série de

dimensions très exigeantes et très critiques vis-à-vis des méthodes actuellement sur le marché. Elles doivent être fiables pratiquement et elles ne sont pas encore assez sûres. Elles présentent de nombreux désavantages: contraintes, effets secondaires indésirables, contre-indications médicales; ce sont fréquemment des médicaments, contre-nature, risqués pour la fécondité, des corps étrangers nécessitant des

interventions médicales, peu pratique et inconfortables, interférant avec la sexualité, ayant un effet négatif sur la libido et un coût. De plus, elles sont parfois considérées comme abortives, parce qu'elles agissent après la fécondation de l'ovule. Leurs avantages sont la protection du SIDA et des autres MST et le fait d’être temporaire.

La méthode contraceptive idéale, qui se dessine en creux de ces résultats, devrait donc être peu contraignante, voire sans contrainte, confortable et pratique, ne pas être médicamenteuse et ainsi sans effets secondaires, respectant la nature, le cycle des règles notamment, ne pas introduire de corps étranger dans l'organisme, ne pas intervenir dans la sexualité, laisser indemne les capacités de procréation, permettre à l'ambivalence du désir d'enfants de s'exprimer, intervenir avant la fécondation, échapper au contrôle médical, protéger de toutes les maladies sexuellement transmissibles et être bon marché.

3. Les résultats montrent aussi une distorsion entre les représentations des

personnes auxquelles s'adresse le conseil contraceptif, des couples, des hommes et des femmes et les représentations des catégories de personnes réellement

approchées à la Maternité, c'est-à-dire en grande majorité des femmes, plus

rarement des couples et encore plus exceptionnellement des hommes. La maternité reste un lieu fréquenté d'abord par les femmes, symboliquement et pratiquement.

4. Dans les représentations des professionnels, on constate que les différentes méthodes contraceptives correspondent effectivement à des profils d'utilisateurs et d'utilisatrices. Ces profils correspondent à des âges de la vie (jeunes et plus âgés) et à des situations individuelles (avec ou sans partenaire stable, responsables, qui oublient, borderline,…) ou sociales (avec ou sans enfant, peu instruites, de nationalités étrangères). C'est autour de ces dimensions que se structurent les représentations. Aux jeunes et aux adolescent(e)s, catégorie considérée comme à risque de grossesse non désirée, d'IG, de SIDA et de MST correspondent toutes les méthodes hormonales et les méthodes barrières efficaces, réversibles et protégeant contre les maladies sexuellement transmissibles. C'est la catégorie qui occupe et préoccupe le plus les professionnels.

À l'opposé se trouvent deux catégories distinctes. La première est constituée des femmes qui ont déjà des enfants, des femmes qui ont eu des césariennes, de celles et ceux qui ont 40 ans et plus, pour qui l’on peut envisager la pose d’un stérilet et des méthodes plus drastiques, si ce n'est irréversible, comme la ligature des trompes.

La deuxième catégorie est celle des personnes responsables, disciplinées, menant une vie régulière, ainsi que toutes celles et ceux qui ont un partenaire stable. Celles-ci sont susceptibles d'utiliser toutes les méthodes contraceptives, y compris les méthodes traditionnelles et naturelles, d'assumer leurs responsabilités en cas d'échec (mener une grossesse à terme et élever cet enfant convenablement). Ce sont ceux qui préoccupent le moins les professionnels et auxquels ils s'identifient parfois.

Enfin il y a les catégories inquiétantes, imprévisibles, sources de malaise, avec lesquelles la communication est difficile pour des raisons diverses. Dans ce troisième groupe, il y a celles qui oublient leur contraception, qui ont des difficultés à l'utiliser correctement; il y a celles qui n'ont pas de partenaires stables, ou plusieurs

partenaires; il y a aussi les "borderlines", les cas psychiatriques ; les femmes peu instruites qui n'arrivent pas à comprendre comment fonctionnent certaines méthodes;

et enfin les étrangères, qui, elles, ne comprennent pas pour des raisons de langue.

Les professionnels préfèrent leur proposer des méthodes auxquelles elles n'ont pas besoin de penser comme l'injection trimestrielle, l'implant, la ligature des trompes.

Les stérilets sont jugés plus dangereux pour elles, car il n'est pas certain qu'elles consultent rapidement en cas d'infection ou de grossesse extra-utérine. Notons que le préservatif, dans ce groupe, semble concerner surtout la catégorie de celles et ceux qui ont plusieurs partenaires. Pour ces catégories d'utilisatrices, l’on peut bien sûr proposer la pilule, mais sans trop y croire, souvent avec l'intime conviction qu'elles vont revenir sous peu pour demander une IG.

En résumé toutes les catégories des professionnels se réfèrent majoritairement à leur expérience personnelle dans leur activité de conseil contraceptif. L’expérience personnelle prime sur les connaissances scientifiques.

Deux catégories d'utilisateurs quantitativement marginaux semblent jouer un rôle dans les représentations de toutes les catégories de professionnels: les "borderlines"

ou les "cas psychiatriques" et les utilisateurs peu instruits.

De l'ensemble de ces représentations, il est impossible de tirer UNE définition de ce qu'est LA contraception. Les définitions varient entre deux positions extrêmes qui se résument ainsi: pour les uns, la contraception est tout ce qui empêche la conception, ce qui intervient avant la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde, tout ce qui intervient après la conception se situant dans la catégorie de l'avortement (comme la pilule d'urgence par exemple); pour les autres, la contraception comprend tout ce que l'on peut faire pour ne pas avoir un enfant, y compris l'avortement. Entre ces deux pôles, l'un se référant à l'enfant, l'autre à la mère et aux parents, les

représentations sont diverses et moins tranchées.

Afin de comprendre au mieux les motivations pré-conscientes et conscientes qui guident les professionnels de la santé pour prescrire des méthodes contraceptives, de futures études pourraient aborder cette question en étudiant plus particulièrement les représentations conscientes de la contraception en posant, par exemple, la question directe suivante : « Quelles sont les idées sur les méthodes contraceptives qui vous guident dans votre travail de counselling en matière de contraception ? »

III.5.6. Bibliographie (par ordre d’apparition dans le texte)

1. Perrin E. Rapport final. Représentations de la contraception des professionnels de la santé. L’exemple des sages-femmes, des infirmières, des médecins gynécologues du Département de Gynécologie et d'Obstétrique et des conseillères en Planning Familial (CIFERN) des Hôpitaux Universitaires de Genève. Rapport accepté par le FNRS en Juin 2003.

2. Moscovici S. La psychanalyse, son image, son public. Paris: PUF, 1961.

3. Moscovici S. The phenomenon of social representation. In Farr RM et Moskovici S.Cambridge: Cambridge University Press 1984.

4. Moscovici S. L’ère des représentations sociales. In : Doise W. & Palmonari A.

(Eds) L’étude des représentations sociales (p. 34-80). Delachaux, Paris, 1986.

5. Doise W, Clémence A, Lorenzi-Cioldi F. Représentations sociales et analyse de données. PUG (Presses Universitaires de Grenoble), Grenoble, 1988.

6. Jodelet D. Les représentations sociales. Paris : PUF, 1989.

7. Moliner P. Images et représentations sociales. De la théorie des représentations à l’étude des images sociales. PUG (Presses Universitaires de Grenoble), Grenoble, 1996.

8. Moliner P. La dynamique des représentations sociales. PUG (Presses Universitaires de Grenoble), Grenoble, 2001.

9. Lorenzi-Cioldi F. Les représentations des groupes dominants et dominés.

Collections et agrégats. PUG (Presses Universitaires de Grenoble), Grenoble, 2002.

IV. Quelques recommandations pour la prise en charge des IG

L'interruption de grossesse est un domaine largement étudié qui a toutefois toujours suscité de nombreuses discussions, divisé l'opinion publique et le monde médical.

Dans certains pays encore, des adversaires de l'IG menacent et même agressent des médecins qui pratiquent des avortements. Dans d’autres pays, pour des raisons

"éthiques", les femmes sont encore persécutées.

En tant que chercheurs cliniciens, il faut se situer au-dessus des parties, se tenir en dehors des polémiques, s’abstraire de ses propres opinions dans un souci

d’objectivité.

Vérifier ses hypothèses scientifiquement, réfléchir sur les données dures, en rechercher le sens et transmettre des résultats de la manière la plus objective

possible, c’est servir la science et aider au mieux toutes les personnes qui pourraient un jour être confrontées à l’IG.

En tant que cliniciens, la position est tout aussi délicate car nous sommes confrontés directement à la problématique. Le clinicien est sur le front avec ses connaissances, son système de valeurs, ses idées, son présent et son passé. Il doit se rappeler qu’il est là pour aider les femmes et les couples dans cette difficile démarche. En fait, contrairement à ce que peuvent penser certains, une IG n’est jamais facile à vivre.

C’est un parcours douloureux, difficile, parfois dramatique, mais souvent l’unique envisageable.

Il est important de se rappeler qu’il faut œuvrer pour le bien de la femme et pour sa santé physique et mentale, avec respect, tact, sensibilité et chaleur humaine.

L’ensemble de la littérature et les résultats de nos recherches montrent clairement l’importance de la dimension psychologique et sexuelle avant et après IG. C'est pourquoi l’approche de l’échec de la contraception et des IG doit tenir compte de ces dimensions déterminantes.

Ainsi une approche psycho-sexuelle, c’est-à-dire qui tient compte des aspects psychologiques et sexuels en jeu, se révèle être un excellent outil pour la prise en charge des IG avant et, si nécessaire, après.

Par approche psycho-sexuelle de l’IG, nous entendons un éclairage psychologique et sexologique des dynamiques impliquées dans l’échec de contraception et de l’IG (Schéma 2). Le terme psycho-sexuel se réfère aux deux aspects psychologique et sexuel de cet éclairage, c’est-à-dire qu’il tient compte des enjeux psychologiques et sexuels de l’IG et, en même temps, du caractère psychodynamique de l’approche.

Cela signifie que le clinicien cherchera à comprendre (et à faire comprendre) les dynamiques psychologiques actuelles et anciennes qui jouent un rôle crucial dans la demande d’IG et leurs conséquences sur l’équilibre psychique de la personne.

En même temps, un bilan sexologique, affectif et relationnel s'avère de toute importance. Il permettra de comprendre le rôle de la pulsion et du comportement sexuels ainsi que des aspects relationnels dans l’échec de contraception et de l’IG.

En ce sens, cette approche permettra à la femme de comprendre sa demande et les dynamiques psychologiques, sexuelles et affectives qui la sous-tendent. Ainsi elle pourra prendre sa décision et en mesurer toutes les implications.

La contraception est également concernée par ce bilan. Nous rappelons que l’inadéquation de la méthode contraceptive à la vie sexuelle est souvent à l’origine des échecs de contraception.

APPROCHE PSYCHO-SEXUELLE

SEXUALITE PSYCHISME

CONTRACEPTION IG

Schéma 2. Eclairage de l’approche psycho-sexuelle sur l’interaction entre psychisme, sexualité, contraception et IG.

Le changement de la loi sur l’interruption de grossesse avec l’introduction du régime du délai simplifie d’une part la procédure et d'autre part soulève de nouvelles

problématiques.

La nouvelle loi prévoit que le médecin ait un entretien approfondi avec la femme en demande d’IG. Le contenu et la qualité de cet entretien ne sont pas clairement définis.

Il faudra donc que le personnel soignant (médecins, infirmières, conseillères) soit formé pour ce type de prise en charge. Cette formation nous paraît indispensable et elle devrait être une des priorités futures.

De manière plus précise, les professionnels devraient être formés aussi bien pour l’entretien psycho-sexuel centré sur la demande d’IG, pour l’évaluation des éventuels risques et des conséquences, pour une intervention psychothérapeutique brève, utile dans les cas les moins problématiques, ainsi que pour évaluer la nécessité de

recourir au réseau de spécialistes dans les situations les plus complexes.

Cette formation devrait permettre aux professionnels d’assurer les différentes phases qui caractérisent le parcours IG.

En premier lieu, cette formation devrait permettre de fournir un accueil qui soit à la fois humain, compétent et sans préjugé. Le professionnel formé sera un

interlocuteur avec une écoute interactive, qui ne banalise pas la situation et, surtout, qui prend soin de ne pas créer une atmosphère de culpabilité, car, comme nous l’avons vu, la culpabilité est une des causes principales de troubles psychiques après IG.

En second lieu, cette formation se devra d’effectuer un bilan précis, soigneux de l’ensemble des problématiques et, notamment, tenant compte des aspects psychologiques et sexuels qui ont amené la personne à choisir d’avorter.

Pour cela plusieurs entretiens pourraient parfois être nécessaires. Pendant ce bilan, il sera important de clarifier la demande et d’investiguer de manière soigneuse le désir d’enfants, les angoisses et les peurs des patientes. Il faudra aussi détecter les éventuelles ambivalences et en évaluer impérativement les éventuels risques psychologiques et psychiatriques (à court terme et à long terme) en cas

d’avortement ou de poursuite de la grossesse. Il ne faudra pas oublier que bon

d’avortement ou de poursuite de la grossesse. Il ne faudra pas oublier que bon

Dans le document Approche psycho-sexuelle de l'interruption de grossesse (Page 91-171)