I. Introduction générale
I.4. Interruption de grossesse (IG)
I.4.3. Les différentes techniques d’IG
L'IG peut être pratiquée par différentes méthodes qui sont soit chirurgicales soit médicamenteuses.
I.4.3.1. Techniques chirurgicales I.4.3.1.1. Description
• Le curetage, très pratiqué jusqu'en 1970, a été progressivement abandonné. Il est fait après dilatation du col et sous anesthésie.
• L'aspiration endo-utérine précoce que l'on pratique à l'aide d'une canule reliée à une seringue s'applique à des grossesses qui ne dépassent pas les trois semaines (Camus E). Elle est pratiquée sans dilatation, sans anesthésie, après prémédication par mini-aspiration (De Tourris 1971).
• L'aspiration endo-utérine est actuellement la méthode la plus utilisée car elle est pratiquée jusqu'à 12 semaines de grossesse.
Elle est pratiquée à l'aide d'un tube d'aspiration (De Tourris 1971), fermé par une extrémité arrondie et mousse, percée d'ouvertures par lesquelles sont aspirés les débris ovulaires. Ce tube est raccordé à un appareil à vide qui doit fournir une pression négative de 50 à 70 cm d'Hg. Cette aspiration est réalisée après dilatation du col, sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale par bloc para-cervical et elle est très souvent complétée par un curetage destiné particulièrement à explorer les angles de la cavité utérine. Cette technique impose une hospitalisation.
I.4.3.1.2. Complications
La mortalité avec les techniques chirurgicales modernes est très basse et est de l’ordre de 1/100 000 (Camus & Nisand 1995). Les causes principales de décès sont les:
• infections
• embolies pulmonaires
• accidents anesthésiques (Camus & Nisand 1995).
Concernant la morbidité, l'IG par curetage et aspiration peut engendrer des complications immédiates ou secondaires (Camus & Nisand 1995).
Les complications immédiates sont:
• accidents anesthésiques
• hémorragies quisurviennent pendant l'intervention et/ou dans l'heure qui suit (0.05%
dépassent 500 cm3, leur incidence diminuant avec l'anesthésie locale et augmentant avec l'âge gestationnel)
• les perforations (incidence selon la littérature entre 0.2 et 1.2%)
• hématomètre
• déchirures du col (selon les statistiques de l'OMS, elles surviendraient dans 0.1 à 1.2% des cas)
• malaise vagal
Les complications secondaires sont:
• échec de l'IG
• rétention placentaire (incidence 0.75%)
• infections (incidence variable entre 0.5 et 12%)
• iso-immunisation (7% des cas sans prévention)
• complications d'ordre psychique, dont l'incidence est évaluée à environ 5%
I.4.3.2. Méthodes médicamenteuses
Les médicaments actuellement les plus utilisés sont les antiprogestérones (mifépristone, RU 486) et parfois le méthotrexate (MTX) (Bygdeman & Swahn 1995, Christin-Maitre &
al. 2000, Creinin & Darney 1993, Hausknecht 1995, Jain & al. 2002, Rosenfield 1993, Spitz & al. 1998, Silvestre & al. 1990, Ulman & al. 1992).
L’avortement avec la pilule abortive en combinaison avec une prostaglandine est admis en Suisse jusqu’au 49e jour d’aménorrhée et a un taux de réussite de plus que 95%.
Des nouvelles perspectives médicamenteuses sont constituées par la combinaison de l’anti progestérone mifepristone à ceux de l’inhibiteur de l’aromatase, l’anastrozole (Arimidex) (Mishell & al. 1998l, Sasaki & al. 1989). Il est en fait possible aujourd’hui d’adjoindre une privation estrogénique à celle en progestérone induite par le RU 486 grâce au développement récent des inhibiteurs de l’aromatase de 3e génération
Ce nouveau traitement mifepristone/anastrozole bloque non seulement les effets de la progestérone mais également la production d’estradiol (E2) par le corps jaune et le placenta. Cela permet d’augmenter l’efficacité thérapeutique de la mifepristone seule et de réduire le besoin d’utiliser des prostaglandines et/ou du misoprostol et de diminuer leurs effets secondaires (pertes de sang, crampes, douleurs).
I.4.3.2.1. Bref historique du RU 486
En 1970, Etienne-Emile Beaulieu découvre des récepteurs de la progestérone dans les cellules de l'endomètre, ce qui ouvre l'horizon à de nouvelles méthodes de contrôle de la fécondité.
En 1980, la même équipe de recherche crée une molécule anti-hormone de la progestérone appelée RU 486, qui est présentée à l'Académie des Sciences en 1982. Dès 1982 les premiers essais cliniques ont été effectués dans le cadre de l'interruption de grossesse dans plusieurs pays. À Genève, le RU 486 a été testé par le Professeur Herman dès 1982. En 1984, l'administration de RU 486 est combinée avec des prostaglandines et l'OMS parraine des essais cliniques dans différents pays. En septembre 1988, la molécule du RU 486 combinée avec prostaglandines est mise sur le marché français pour des interruptions de
grossesse de moins de sept semaines (à partir du 1er jour des règles). Suite aux protestations de l'Eglise catholique et de groupes anti-avortement, le RU 486 est suspendu en octobre 1988. Hoechst, le principal actionnaire de la maison
pharmaceutique qui produit le RU 486, craignant un boycottage économique de tous ses produits pharmaceutiques décide le retrait du produit du marché, ce qui provoque de fortes protestations internationales. Quelques jours plus tard, le Ministre français de la santé Claude Evin déclare que: " le RU 486 " est propriété morale des femmes" et la diffusion du médicament reprend immédiatement. Dès 1989 commence la distribution à large échelle dans toute la France et le RU 486 est remboursé à 80% par la Sécurité Sociale. La même année, Etienne-Emile Beaulieu reçoit le prix Lasker un des plus prestigieux prix de recherche médicale donnés aux Etats-Unis.
En Suisse, l'homologation du médicament n'a pas été demandée tout de suite par crainte du boycottage des médecins suisses, de la menace de différents groupes de pression et à la diversité des règlements cantonaux. Par la suite la Conférence Suisse des directeurs sanitaires a invité la firme pharmaceutique qui produisait le RU 486 à enregistrer son produit en Suisse, ce qui correspondait alors à un aval politique. Le brevet a été toutefois vendu à une nouvelle société créée expressément pour commercialiser ce produit pharmaceutique.
Actuellement la mifépristone est autorisée aux USA depuis 2000 et dans la plupart des pays d’Europe occidentale depuis 1999, à l’exception de l’Irlande, de l’Italie et du Portugal.
En France, en Grande-Bretagne et en Suède, pays dans lesquels la mifépristone est autorisée depuis 8-10 ans, le taux d'avortements provoqués n'a pas
augmenté et 30-35% des femmes ont choisi cette méthode pour interrompre leur grossesse.
En Suisse, la pilule abortive est admise depuis le 1er novembre 1999.
L’"Union suisse pour la décriminalisation de l'avortement " n'a pas caché sa satisfaction lors de l'introduction de ce médicament. Toutefois d’autres associations comme l' "Aide suisse pour la mère et l’enfant " ont affirmé qu'il s'agit d'un affront contre la dignité du futur enfant, que cette décision violait le code pénal et qu'en prescrivant la mifépristone, le médecin se rendait
responsable d'euthanasie active.
Malgré ces débats, cette méthode est accessible dans la plupart des hôpitaux suisses, des cabinets de gynécologues et dans certains cabinets de médecine générale.
La pilule abortive est soumise aux mêmes dispositions légales que l’IG
chirurgicale. En 2004, environ 50% des femmes en Suisse ont choisi la méthode médicamenteuse pour interrompre leur grossesse et ce chiffre est en
augmentation. La mifépristone (myfégyne) est actuellement prise en charge par l’assurance maladie.
I.4.3.2.2. Physiologie des médicaments induisant une IG
La mifépristone (myfégyne ou RU 486) a une affinité pour le récepteur de la progestérone qui est cinq fois supérieure à celle de la progestérone elle-même.Contrairement à la progestérone, la mifépristone bloque la transcription et aboutit ainsi à l’inhibition de l’expression de tous les gènes dépendant de la
progestérone et entraîne la nécrose déciduale et le détachement du produit de conception. Les anti-progestérone augmentent aussi la contractilité utérine et causent une dilatation cervicale.
Le méthotrexate (MTX), quant à lui exerce son action abortive par l’intermédiaire d’une inhibition du développement trophoblastique.
I.4.3.2.3. Efficacité des anti-progestérone et autres médicaments abortifs
Des doses de mifepristone de 200 à 600 mg administrées à des femmes enceintes de moins de 56 jours induisent des avortements médicaux complets dans 64 à 85% des cas (Cristin-Maitre & al. 2000). L’administration de
prostaglandines 36 à 60h après la prise de mifepristone augmente
significativement cette efficacité. Lorsque la dose de mifepristone de 600 mg est associée à 600 mg de misoprostol, l’efficacité rapportée est supérieure chez 98%
chez des femmes enceinte de moins de 56 jours (Silvestre & al. 1990).
I.4.3.2.4. Effets secondaires
Les effets secondaires les plus importants de l’interruption médicale de
grossesse par l’association mifepristone-misoprotol est un saignement excessif, mais qui ne requiert en général pas de transfusion sanguine (Christin-Maitre & al.
2000, Chan & al. 1993). L’autre effet secondaire fréquemment rapporté est l’existence de crampes qui requièrent la prise d’anti-douleurs dans la majorité des cas. En général les crampes surviennent surtout après l’utilisation de prostaglandines (misoprostol) mais il est impossible de déterminer si elles sont causées par le misoprostol ou par l’expulsion embryonnaire elle-même.