ALR ALR é é choguid choguid é é e e
Techniques de ponction Techniques de ponction
Tusar 2013/2014 Tusar 2013/2014
Dr Am
Dr Am élie Lasserre, PHAR CFXM Bx é lie Lasserre, PHAR CFXM Bx
plan plan
Ponction dans le plan ou hors du plan Ponction dans le plan ou hors du plan
Place de la neurostimulation Place de la neurostimulation
D D é é bat sur la relation nerf aiguille bat sur la relation nerf aiguille
conclusion conclusion
Dans le plan ou hors du plan
Dans le plan ou hors du plan … …
Out of plane Out of plane
Aiguille Aiguille
perpendiculaire au perpendiculaire au
faisceau faisceau
Vue en coupe Vue en coupe transversale transversale
In plane In plane
aiguille dans aiguille dans le plan du fx le plan du fx d d ’ ’ US US
vue dans vue dans toute sa toute sa
longueur..
longueur.. à à priori
priori
En pratique: dans le plan En pratique: dans le plan
– – Privil Privil é é gier le petit gier le petit axe axe
– – +/ +/ - - grand axe: grand axe:
contrôle diffusion de
contrôle diffusion de
l l ’ ’ AL AL
En pratique hors plan En pratique hors plan
Privil Privil é é gier le petit axe gier le petit axe
pour visualiser le bout pour visualiser le bout de l de l ’ ’ aiguille aiguille
– – Hydrolocalisation: Hydrolocalisation:
Injections discontinues Injections discontinues de petits volumes de de petits volumes de G5% G5%
– – Hydrodissection injection Hydrodissection injection continue de G5% jusqu continue de G5% jusqu’à ’à la cible
la cible
2 types d 2 types d ’ ’ erreur erreur essentiellement:
essentiellement:
– – Progression de Progression de l l ’aiguille sans ’ aiguille sans
visualisation de visualisation de
son extr
son extré émit mit é é – – Mouvement Mouvement
involontaire de involontaire de
la sonde
la sonde
1-1-identifier structures clidentifier structures clésés
2-2-nerf en petit axenerf en petit axe
3-3-anatomie classique ou nonanatomie classique ou non
4-4-trajet de ltrajet de l’aiguille’aiguille
5-5-asepsieasepsie
6-6-Suivre lSuivre l’aiguille’aiguille
7-7-NSNS
8-8-hydrolocalisationhydrolocalisation
9-9-ajustementajustement
10-10-rrèègles de sgles de séécuritcuritéé habituelles
habituelles
Place de la Place de la
neurostimulation?
neurostimulation?
Contact nerf aiguille: quelle IMS? Contact nerf aiguille: quelle IMS?
Que faisait Que faisait - - on en on en
neurostimulation!!???
neurostimulation!!???
Et maintenant Et maintenant … … ..ou injecter? ..ou injecter?
• L’IMS: sécurité, efficacité…
• en ccl:
•IMS > 0.6mA compromet la réussite du bloc
•IMS<0.4mA: pas
de bénéfice voire
danger!!!!!
But: But: é é valuation sensibilit valuation sensibilit é é paresth paresth é é sies et NS/ sies et NS/
contact nerfs
contact nerfs- - aiguille (dg é aiguille (dg échographique chographique
103 Blocs axillaires (chirurgie main, poignet ou 103 Blocs axillaires (chirurgie main, poignet ou avant bras)
avant bras)
Contact nerf (au choix de l’ Contact nerf (au choix de l ’op op érateur)/aiguille puis é rateur)/aiguille puis
–– Recherche paresthéRecherche paresthésiessies
–– Puis NS àPuis NS à 0.1ms 2Hz avec augmentation intensité0.1ms 2Hz avec augmentation intensité (max à(max à 2mA)2mA)
18 volontaires 18 volontaires
contact nerfs aiguille: IMS contact nerfs aiguille: IMS
61 patients opé61 patients opérréés de chirurgie de ls de chirurgie de l’é’épaulepaule
Ponction dans le plan sous éPonction dans le plan sous échographiechographie
aiguille entre 2 structures nerveuses latéaiguille entre 2 structures nerveuses latérales, rales,
NS 0.1ms et 2Hz et IntensitéNS 0.1ms et 2Hz et Intensité croissantecroissante
RéRésultats:sultats:
–– Groupe A IMS<=0.5 mA: 42% Groupe A IMS<=0.5 mA: 42%
–– Groupe B IMS>0.5mA: 58% Groupe B IMS>0.5mA: 58%
Pas de Pas de ≠≠ en terme en terme
–– de bloc sensitif (96% vs 91.4% )de bloc sensitif (96% vs 91.4% ) –– de durde duréée d’e d’analganalgéésie (17.8h)sie (17.8h)
Seule Seule ≠≠ bloc M àbloc M à 15min: 88% versus 62.9%15min: 88% versus 62.9%
Ccl: pas de ré Ccl: pas de r éel interet el interet à à rechercher une IMS basse rechercher une IMS basse
Quid de la NS?
Quid de la NS?
Peu sensible pour diagnostiquer le Peu sensible pour diagnostiquer le contact nerf
contact nerf - - aiguille aiguille
Pas d Pas d ’ ’ int int é é rêt rêt à à rechercher une IMS rechercher une IMS basse
basse
Mais au fait que faisait on avant? Mais au fait que faisait on avant?
Rappel histologique Rappel histologique
Un nerf Un nerf … …
– – Un paran Un paran è è vre vre
– – Un Un é é pin pin è è vre vre
– – Un perin Un perin è è vre vre
– – Un endon Un endon è è vre vre
– – Des fascicules Des fascicules
44 patients, Blocs poplité44 patients, Blocs poplitée en NS avec IMS<0.5mA, 40 ml e en NS avec IMS<0.5mA, 40 ml d’d’anesthéanesthésique localsique local
dédépistage pistage ééchographique Injection intra neurale (prchographique Injection intra neurale (pré/post): é/post):
Augmentation taille du nerf de plus de 15%
Augmentation taille du nerf de plus de 15%
Examen clinique àExamen clinique à une semaineune semaine
Ré R é sultats: sultats:
–– 66% d’66% d’injection intra neuraleinjection intra neurale
–– Pas de complication neurologiquePas de complication neurologique
–– ParesthéParesthésies seulement dans 14% des cassies seulement dans 14% des cas –– Pas ≠Pas ≠ d’d’ IMS (entre 0.3 et 05mA)IMS (entre 0.3 et 05mA)
Conclusions: injection intra neurale: Conclusions: injection intra neurale:
fr fr é é quente en NS quente en NS … … sans lé sans l ésion neurologique sion neurologique
irré irr é versible versible
Injection intraneurale et Injection intraneurale et
lesions neurologiques
lesions neurologiques … … une une l l é é gende? gende?
7 chiens anesth 7 chiens anesth é é si si é é s s
Bloc sciatique bilat sous microscopie Bloc sciatique bilat sous microscopie
– – Au niveau de l Au niveau de l ’é ’é pinevre pinevre – – Sous le p Sous le p é é rin rin é é vre vre
