DE LA HERNIE DE L’OVAIRE
ÉTUDE
SUIVIE
DE REMARQUES DE
PHYSIOLOGIEParis. A. Parent, imprimeur de la Facultéde Médecine, rue Mr-lo-Prmce, 31.
DE LA
O /
DE L’OVAIRE
Le D
r I.LOUMAIGNE
PARIS
F.
SAV
Y,LIBRAIRE-ÉDITEUR
“24, RUE HAUTEFEUILLE, 24
(869
DE LA
HERNIE DE L’OVAIRE
Les hernies de
l’ovaire n’ont été l’objetd’an
travail spécialqu’au commencement de
ce siècle.Un accou- cheur distingué de
Paris,Deneux
,ayant eu
occasiond’observer
les accidentsgraves auxquels
ellespeuvent donner
lieu,en
fit le sujetd’une
intéressantemono-
graphie
qu’ilpublia en
1813,sous
ce titre : Recherches sur la hernie de ïovaire. Il s’étaitmépris complètement sur
lanature de
ces accidents, et tous les casde hernie de
l’ovaire qu’il apu
recueillirne
sont,comme
le sien,que des erreurs de
diagnosticou des
trouvaillesd’am-
phithéâtre. «La hernie de
l’ovaire, dit-il, estune de
cesmaladies
rares,dont
l’histoire doit être recueillieavec
d’autantplus de
soin,
que nous avons
àpeine quelques
notionsdes signes qui
la caractérisent etque
les
observateurs
paraissentne
l’avoirreconnue que quand
l’organe,formant en
partieou en
totalité latumeur
herniaire,a
étémis
àdécouvert.»
Après
lui, il a été publié plusieurs casde
lamême
maladie, dont quatre seulement, qu’on trouvera
à la finde
ce travail,ont
étéreconnus, ou
plutôtsoup- çonnés avant
toute intervention chirurgicale.Est
il bien vraique
le diagnosticde
cettemaladie
soit si difficile? L’observation
qui nous
estpersonnelle
1869.
—
Loumaigne. 16
prouve, croyons-nous, péremptoirement
le contraire.De
l’aveumême des chirurgiens qui ont
publié leurs erreurs, si ces sortesde hernies ne
sontpas
diagnosti-quées habituellement,
c’estqu’on ne songe pas à
leur possibilité; leur rareté faitqu’on songe
à tout,excepté à
elles, 11 est vrai qu’ellessont
quelquefoiscompliquées de
l’issued’autresorganes ou de
laprésence de
diverses lésionscapables de
lesmasquer;
c’est làsans doute
qu’il fautchercher
l’explicationde
tant d’erreurs.Les observations que Deneux
apu rassembler appar-
tiennent,par ordre chronologique,
àSoranus d’Ephèse,
Bessière,Percival Pott, Haller,Camper,
Balin, Desault,Lallement
etLassus. Depuis, à peu près
tous les chirur-giens qui ont
écritsur
ce sujet disent avoirobservé,
la
plupart du temps à
l’autopsieseulement,
des casde hernie de
l’ovairecompliquée ou non de hernie de
l’uté- rus,rarement de
cellede
l’intestinou de
l’épiploon.Le
faitqui nous
a inspiré ce travail est le seuloù
lediagnostic
ait été établid’une
façon incontestable et celagrâce au toucher
etau cathétérisme
utérin,dont
l’application àdes
casanalogues
sera l’objetd’une
étude
spécialede
notre part.PREMIÈRE SECTION.
Le
casque nous avons observé présentant
les princi-paux
traits cle lahernie de
l’ovaire,quel que
soitson
siég’e,
nous nous empressons de
lemettre sous
lesyeux du
lecteur. Ilne nous
resteraque peu de chose
à ajou- terpour compléter
l’histoirede
cettemaladie. Aussi, dans
les sections suivantes,ne nous étendrons -nous que sur des
points quiméritent, par
leurimportance ou
leurnouveauté, une
attention spéciale.OBSERVATION
Ire.
Herniecruraledel’ovaire droit.
La
nommée
JeanneM
, cuisinière, âgéede 31 ans, estentrée, le20 août1868, à l’hôpital Beaujon, dansleservicede M. Dolbeau, oùelleoccupe len°21 de lasalle Sainte-Clotilde.Elle
demande
àêtre débarrassée d’une tumeurdouloureuse, sié-geant dans l’ainedroite, ayant à peu près le volume et la forme d’un
œuf
de pigeon. Elle fait remonter son apparition au jeudi 4août. Cejour-là, dit-elle, elle a fait un grandeffort pour soule- ver un seau plein d’eau; quelques instants après, elleacommencé
àressentirdes tiraillementsdanslebas-ventre etdes douleursdans
l’aine droite.
Au
bout d’une demi-heure, s’apercevant que cette gêne, loinde diminuer, nefaisaitqu’augmenter,elle a interrompuun
instant son travail pour porterla main dansla régiondoulou- reuse. Elle aconstaté dans l’aine droite l’existence d’une tumeur sensible à la pression, qu’elle a en vain essayéde réduire. C’était versle milieu de lajournée. Malgré la persistance de la douleur, elle acontinué àtravaillerjusqu’à neuf heuresdu soir.Elle s’estcouchéetrès-fatiguée. La tumeur avait grossi dans la
journée.
Comme
elleportaitdepuis longtemps une hernie crurale à gauche, elle a cru que lemême
accident lui était survenu àdroite; aussi a-t-elle renouvelésestentativesde réduction avec in- sistance, mais avec insuccès.
Elle a assezmal dormi,etlelendemain matin elle a constatéque sa tumeur, toujours douloureuse, avait encore augmenté de vo- lume; aussia-t-elle gardéle litles deuxjours quiontsuivi, faisant de tempsen tempsde nouvelles et inutilestentativesderéduction.
Le troisième jour, elle a quitté le lit. se contentant de garder la
chambre; lesjours suivants, elle a pu sortir, mais ellen’apas re- prisson travail et a évité la fatiguejusqu’au
moment
de son entrée à l’hôpital.Notonsque, pendant tout ce temps-là, lamalade n’aeu ninausées, nivomissements, niconstipation. L’étal générala tou- joursété bon, saufun peu de fièvre et d’agitation, lapremièrenuitqui a suivi l’apparitiondes accidentsdu côté du bas-ventre.
Située au niveau de l’anneau crural droit, la tumeur, grosse
comme un œuf
de pigeon, a la forme d’un ovoïde à grand axedi- rigédans le sens de l’arcade de Fallope : la peau qui la recouvre ne présente rien quede normal ; elle est tendue, rénitente, légère-ment
bosselée, d’uneconsistancedenseethomogène. Assezmobile dans les autressens, elle ne se laisse pas détacher des partie: pro- fondes;comme
elle est facile à circonscrire, on lui découvre sans peineun
pédicule assez mince, de consistance fibreuse, s’enga- geant,du
côté de l’abdomen, à travers l'anneau crural. Ce pédi- cules'insère à sa partie postérieure et interne. De quelque façon qu’on dirige lesmanœuvres
de taxis, on ne peutpoint la réduire,même
partiellement; cesmanœuvres
d’ailleurs n’occasionnent qu’une légère souffrance. Il est vrai, au direde la malade, que latumeura été beaucoup plus sensible au début; elle rend encore, mais d’une façon moins
maïquée
que les premiers jours, certainsmouvemenls
assez pénibles, particulièrement laflexion
du
tronc sur lesmembres
inférieurset la flexion de ceux-ci sur le tronc.L’état général est excellent; d'ailleurs la malade, d'une assez bonne constitution, dit n’avoir jamais été sérieusement indispo- sée. Elle a eu
un
enfant il y a neuf ans; ses couches ontété très- simples et ne lui ont point laissé de trouble du côtédes organes eénitauxou du bas-ventre.O «
Quepouvait bien être une
tumeur
présentantcescaractères etce siège?Avant de répondre à cette question etd’exposer les signes qui ont permis d’établirle diagnostic, nous croyons utile de revenir surson
mode
d’apparition et quelques particularités qui s’y rat- tachent.9
Depuis quatre ou cinq mois, dit la malade, ily avait, à laplace qu’occupe la tumeur unepetite sailliequi disparaissait à la moin- dre pression et n’était pourelle la cause d'aucune incommodité;
elle était au contraire assez souvent dérangée par la sortie d’une hernie crurale gauche, très-intéressante pour nous, en ce sens qu’elle offre une symétrie parfaite deposition, de volumeet pres- quedeforme, par rapport à latumeurqui nous occupe. Cette her- nie datedeneuf ansetest
évidemment
formée par l’intestin,carelle est très-moelleuse au toucher et seréduitavec gargouillement.La maladen’a jamaisportéde bandage.
Ce n’estque le jeudi 4 aoûtque la tumeur de l’ainedroite s’est
présentée avec les caractères qu’elle a maintenant, en particulier l’irréductibilité. L’histoire de cet effort violentque la maladea dû
faire poursoulever
un
seau plein d’eau, l’existence d’une hernie cruralegaucheetd’une pointeherniaireducôtédroit, faisaienttout de suite songer à la possibilitédumême
accident à droite. Mais, considérant la forme de la tumeur, sa consistance, sa matité, son irréductibilité, la finesse de son pédicule, l’absencede tout sym-ptôme
d’étranglement, M. Dolbeau rejeta l’idée d’une hernie in- testinale.A
la rigueur, on pouvait s’arrêter à l’idée d’une hernie épiploïque ougraisseuse; mais qu’il eût été extraordinaire de lui trouvercette forme parfaitementovoïde, cette rénitence, un pédi- cule pareil, l’irréductibilité avec l’absence de toutphénomène
sympathiqueIÉtait-ce un ganglion?
Non
, car il n’eût probablement pas été seul; on ne pouvait le rattacher à aucune lésion des organes génitauxou dumembre
inférieur droit, toutesrégions intactes. Et puiscomment
admettreun
ganglion rénitent avec un pédicule se prolongeant du côtédel’abdomen!Étaitceun lypome?Laplupartdes raisonsprécédentesrépondent non; on peut ajouter qu’on ne voitguère un lypome devenirsubi- tement douloureux au point de forcerlesmalades à garder le lit.
En
désespoir de cause, M. Dolbeau, à un premier examen, ac- cepta, mais non sans de grandes réserves, l’idée d’un kyste. La forme, le volume, la rénitence de la tumeur, étaient Irès-compa- tibles avec cette idée; restait pourtant à expliquer l’existence du pédicule.Ce pédicule et la forme de la tumeur nous firent songer à une hernie de l’ovaire. La penséenous vintde toucher la maladeavec l’espoir d’imprimer des
mouvements
à la tumeur, par l’intermé- diaire du ligamentlarge.A
notregrande satisfaction, cette explo-10
ration eut
un
succès complet. Voici, en effet, ce que donnait letoucher pratiqué
comme
nous allons l’indiquer. Ledoigt tombait très-vitesur la lèvre antérieuredu col. Celui-ci, un peuprocident,étaitobliquement dirigé dehaut en bas et de droite àgauche, ap- pliqué contrela paroi postérieure
du
vagin. Latumeurétantsituée à droite,nous avions jugé à propos de pratiquer le toucher avec l’index de lamain
gauche. L’extrémité du doigt atteignit facile-ment
la partie droitedu
fonddu
cul-de-sacutéro-vaginal. Parun
coup sec et brusque imprimé au col de droite àgauche, de façon à agir enmême
temps autantque possible surle corpsdel’utérus,nous déplaçâmes, à plusieurs reprises, cet organe dans le
même
sens, et, àchaque secousse, on constataitque la tumeur exécutait, sous la peau,
un
glissement léger, mais très-manifeste, dans lemême
sens. Ces secoussesoccasionnaientenmême
tempsdelégers tiraillements dans le côté droitdu
bas-ventre.Nous
avons hâte d’ajouter que,même
alors que le coup de doigtétait donnévigou- reusement(toujoursdans lesens indiqué), ledéplacementdel’uté- rus était vitelimité parune résistanceinsurmontable. Par lemême
procédé, nous fîmesalorsexécuter aucoldes
mouvements
ensens inverse, etnous nous assurâmes que cesmouvements
ne se trans- mettaient en aucune façon à la tumeur, qu’ils étaient bien plus facilesetbien plusétendusque dansl’autresensetenmême
temps nullement pénibles pourla malade. Quant à lahernie intestinale gauche, elle n’était nullement influencée parces mouvements.Le diagnostic dès lors n’était plus douteux, nous avions bien affaireâ une hernie del’ovaire. M. Dolbeau reconnut immédiate- tement la légitimité de ces signes, et, à la visite du lendemain,
le toucher, de nouveau pratiqué
comme
la veille,donna
exacte-ment
lesmêmes
résultats. M. Dolbeau prenant la tumeur entre lepouce, le médiuset l’index, nousfit renouveler les secoussessur le col utérin, et il s’assura,
comme
d’autres témoins présents à la visite, que chaque coup de doigt appliqué sur le col,comme
il aété dit, était accompagné d’un
mouvement
de traction surla tu-meur
herniaire.Letoucher rectal et le palper hypogastrique ne donnaient rien.
La malade avait eu ses règles quelquesjours avant l’accident.
Sachant ce que les auteurs avaientdit du gonflement et quelque- fois de ladouleur qui se manifesteraient dans ces tumeursau
mo- ment
de l’écoulement menstruel, nous attendîmes son retour avec curiosité. Il eut lieu le 24 août, époque prévue par la malade.Comme
d’habitude, cet écoulement dura six jours environ, futabondant pendantlesdeuxpremiers etalla ensuiteen décroissant.
Nous avions observé la
tumeur
la veille de l’apparition des règles;elle avait diminué
un
peu devolume
depuisl’entrée de la maladeet était devenue à peuprès insensible. Les deux premiersjours, l’écoulement menstruel se fit, sans qu’il fut possible d’observer aucun changement
du
côté de la tumeur; mais, à partirdu
troi- sième jour, elle diminua rapidement de volume, et le 1er sep- tembreelle était réduite des deux tiers. Mais,comme
nouslever- ronsplus tard, ce n’était là qu’unesimple coïncidence.Le 12 septembre, on mit à la disposition de la malade
un
ban- dage cruraldouble, àpelotegauche convexeet àpelotedroite,ayant uneconcavitépropre àrecevoir latumeur. Celle-ciprésentaiten cemoment
levolumed’uneaveline; elle étaitbeaucoup moinstendue qu’au début et parfaitement insensible. La malade, à partir de ce jour, put marcher toute lajournée sans inconvénient.Chose à remarquer, le toucher, à partir de ce
moment, donna
des résultats bien moins nets, soità causede lagrande diminu- tion de la tumeur, soit à cause de la distension répétée
du
liga-ment
utéro-ovarien, le toucher ayant été pratiqué au début par plusieurs personnes. M. Dolbeau essaya de les reproduire en exer- çantdes tractions sur le col utérin avec les pincesdeMuseux, lespéculum ayant été préalablement introduit. Cette tentative ne
servitqu’à fairedécouvrir l’existence d'un écoulementmuco-puru-
lentvenant del’utérus. La malade, qui avait destlueurs blanches avant sonaccident, les vitaugmenterdepuis.
Quelques-unesdes personnes quisuivaientavec nouslamalade, seprenaientà douterdela valeurdes signes fournisparletoucher.
Mais touslesdoutes devaient tomber et la question allaitêtre défi- nitivement jugéepar l’hystéromètre.
Surl’invitation de M. Dolbeau, M. Huguier, dont tout le
monde
connaît le remarquabte Traité de l'hystérométrie, vint examiner la
malade. Ce chirurgien éminent, qui a si bien exposé les diverses applications du cathétérisme utérin, y procéda avec le soinet l’in- térêt qui naissaientpourlui d’uneapplication nouvelle, qu’il avait d’ailleursprévue dans son livre.
Le premier résultat de l’introduction
du
cathéter fut de faire constater, ce qu’indiquaitau toucher l’obliquitédu col, une posi- tion oblique de la matrice, telle que son fond était dirigé en haut, à droite eten avant : lemanche
de l’hystéromètre resté hors de lavulve prenait, eueffet, et gardait, spontanément, uneposition in- verse. M. Huguierdéplaça à plusieurs reprises l’utérus du côté de
12
-
la fosse iliaquegauche, et les résultats qu’il obtint vinrentconsa' crerceux,quele toucheravaitdonnés.
Chaque
effortde translation dans le sens indiqué déplaçait visiblement la tumeur, et,quand
on la pressait, en l’enserrant avec les doigts jusqu’à son pédicule, on appréciait lemouvement
de traction. Il faut ajouterque ledé- placement de l’utérus était vite limité par unerésistance invin- cible : on sentait quecet organeétait attaché et retenudu
côtéde l’aine droite.La propositionen ayantété faite par M. Huguier, il fut décidé qu’on essayerait du’taxis répété, dans l’espoird’abord dedilater l’anneau crural,ensuite d’opérer la réduction de l’ovaire. M.
Hu-
guier rejeta,
comme
M. Dolbeau, l’idée de toute opération san- glante pour effectuer cette réduction.Nous
avonsrépété lesma-
nœuvres de taxis pendant douze à quinzejours, et, il faut ledire, sans lemoindre succès au point de vue curatif, mais cela nous apermis de constater, à plusieursreprises, un
phénomène
très-inté- resssant au pointdevuephysiologique.Ce fait curieux est unesorte d’érection queles premiersfrotte-
ments desdoigtsdéveloppaientdans la tumeur.
De
flasque et iné- gale qu’elle était devenue en s’atrophiant, onsentait qu’elle de- venait plus dense et plus unie à sa surface; nous essayerons d’expliquer ce fait remarquable dans la quatrième section de ce travail, intitulée : Remarquesdephysiologie relativesà l’ovaire.Ce quise passaaux époquesmenstruellessuivantes mérited’être noté avecsoin.
Le 21 septembre, apparition des règles pourlaseconde fois de- puis que la maladeest à l’hôpital. Elles sont faciles et indolores, mais moins abondantes que d’habitude.
Aucun
changement du côtéde la tumeur.Le18 octobre, la maladese plaint de courbature, de douleurs lombaires et pelviennes. C’est l’époque de ses règles, maiselles n’apparaissent nicejourni lejour suivant. La maladegardelelit.
Le 22, apparition des règles et cessation desdouleurs. Ellesne coulent que pendant vingt-quatre heures, puis tout rentre dans
l’ordre. Rien
du
côté dela tumeur.Que
faut-il accuserdece troublede lamenstruation?letaxis?lahernie? le régime de l’hôpital dont la malade seplaint souvent?
A
nos yeux lahernie y a sa part.Malheureusement nous allons perdre lamalade de vueet nous ne saurons pascequi sepassera plus tard à l’époquedesrègles. La malade, en effet, réclame son exeat le 28 octobre.
13
Depuisplus d’un mois, sauf lestroubles qui ont signalé sa der- nière menstruation,il n’y a rien ànoterdansson étatqui a étédes plus satisfaisants : sa tumeur ne l’a pas empêchéed’aider lesin- firmièresdans ceque leur métier a deplus pénible. L’ovaire, qui a considérablement diminué de volume pendant les premières semaines de son séjourà l’hôpital, garde, depuis un moisenviron, exactementle
même
volume.11 sembleatrophié; il a àpeu près lagrosseur d’une aveline; il estabsolument indolore,
même quand
on le presse un peufortement.On
sent verssa partie inférieure et interne, mais nefaisantpointcorpsaveclui, des bourrelets frangés qui sont dus, sans nul doute, àceque l’extrémité du pavillondelatrompede Fallope fait partiede la hernie.
La malade,malgré ses promesses, ne s’est plus présentéeà l’hô- pital. Nous avons cherché inutilement à la revoir au
commence-
ment
defévrier; nous avonssuseulementqu’elle a reprissontra- vail en sortant de l’hôpital et qu’elle s’y livrait encore à la date du1erjanvier.DEUXIÈME SECTION.
CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES.
I.
Dans son mémoire, Deneux
établitque
l’ovairepeut donner
lieu àdes hernies inguinale
, crurale, ischiatique,ombilicale
, ventrale etmême vaginale
;que
ceshernies sont simples ou doubles,
réductiblesou
irréductibles,congénitales ou acquises;
constituéespar
l’ovaire seulou
l’ovaireaccompagné de
l’utérus, l’intes- tin, l’épiploon;par
l’ovaire sainou
atteintde
diverses lésions,cancer, hydatides
, kystes.MM. Cazeaux
etGuersant ont noté une coïncidence
curieuse, l’absencecongénitale de
l’utérus.Ajoutons
enfinque
ceshernies
sont,comme
les autres, susceptiblesde s’engouer
etde
s’étrangler.II.
Les causes des hernies de
l’ovaire sont cellesdes hernies en général
:comme causes
particulières, il fautnoter
les déviationsde
lamatrice,
lepeu de dévelop- pement du bassin chez
l’enfant, lesmaladies des
ovairesqui
,comme
lecancer,
lesrendent plus lourds
et les déplacent.On
conçoit,de plus
,
que
s’il existeun
sac herniaireen
voiede formation sur un
point que,grâce
à sa mobilité, l’ovaire puisse atteindre facilement, cettecondition
favorise sahernie
: c’est cequi nous
parait s’êtrepassé chez notre malade.
L’ovaire estsouvent entraîné dans une hernie par
l’utérus et,au
direde M.
Gruveilhier, l’inversea
lieubien
plussouvent.
III.
Pour
tout cequi concerne
lasymptomatologie
et le diagnostic ,nous nous sommes suffisamment
atta-15
ché, dans
l’observationqu’on
vientde
lire, à établir tant lessignes
positifsque
lessignes
négatifs,pour
avoir le droit d’yrenvoyer
le lecteur,ne voulant pas tomber dans des
redites inutiles.Nous ne voulons nous
attacher iciqu’à
l’étudedes procédés
d’explorationqui nous ont permis
d’établir lediagnostic,
procédés appelés à rendre
lesplus grands
services àceux qui songeront
ày
recourirdans des
cassemblables.
IV.
Du
toucher appliquéau
diagnostic des hernies de l’ovaire.— Le toucher
vagânal,on
l’avu, nous a permis de reconnaître
l’existencede
lahernie de
l’ovaire, eton peut
direque
c’estpour
n’avoirpas
étépratiqué que
l’histoire
de
cettemaladie
n’estguère qu’une
long’ueénumération
d’erreursde
diagnostic.C’est
après coup
etpour
éviterde nouvelles méprises, que Lassus
etDeneux ont songé
à cemoyen. Mais
s’ilsont eu
cettebonne
idée,on
voitbien, par
leprocédé
qu’ilsindiquent,
qu’ilsne
l’ontpas
appliquée. « S’ilpeut
êtreappliqué,
ditDeneux,
letoucher, recom- mandé par Lassus,
doit être d’autantmoins
nég’lig'é qu’ilconduit
àdes
résultats certains.Pour
les obtenir,il faut
ramener
le colde
lamatrice au centre du
bassin,quand
elle est déviée, ou, lorsqu’elleconserve
sa posi- tion, le porter vers l’ouverturequi donne
issueaux
parties, afin d’en
éloigner
lefond de
cetorgane qui en
estordinairement rapproché,
etsi,pendant qu’on change
ainsi la position
de
lamatrice
etqu’on
luiimprime des mouvements,
il s’enpasse dans
latumeur, ou
si l’onaugmente
ladouleur dont
cettedernière
est le siège, ainsique
cellequi règne
lelong du ligament de
16
l’ovaire,
on peut assurer que
celui-ciconcourt
à laformer.
»On
l’avu,
leprocédé
ci-dessusdonnait, chez
notremalade, des
résultatsabsolument
négatifs, etc’estexac- tement
le contraire qu’il fallait et qu’il faudrait fairepour
avoir lessignes qu’on demande à
ceprocédé
d’in- vestigation.Rien de
plus juste.Le corps de
l’utérus n’est pointen
effettranspercé par un axe qui
le fixe, soitau sacrum,
soitau pubis, pour pouvoir exécuter
le
mouvement de sonnette
décritpar Deneux
, lequelmouvement,
s’il était réel, tirailleraiten
effet le liga-ment
large.Le corps de
l’utérus, étant isolé etmobile en
tous sens,ne
faisantqu’un avec
le col, doitau con-
traire suivre l’impulsiondonnée
à celui-ci,d’autant mieux que
cemouvement de
totalité est favorisépar
lapression des
viscèresabdominaux toujours
prêts à se précipiterdu
côtéoù on
leur fait place.La transmission des mouvements
à latumeur
sera d’autantplus
facile,qu’on pourra
agirdavantage sur
lecorps de
l’utérus,pour
lepousser du
côtéopposé
à celuioù
existelaher-
nie.Le
casque nous avons observé
était favorable, car le col étaitlong
et l'on atteignaitfacilement
lefond du cul-de-sac
utéro-vaginal. Si le col était très-élevéou
tropcourt
etque
lecathétérisme
utérin fûtpermis,
ilfaudrait se
hâter
d’y recourir,car
ildonnerait des
ré- sultats certains.Donc, en
principe, introduire ledoigt
aussiprofon- dément que
possibledans
lecul-de-sac
utéro-vaginal,du même
côtéque
celuioù
existe la hernie,pousser
prestement
l’utérusdu
côtéopposé,
voilà ce qu’il faut fairepour
obtenir latransmission de
cessecousses
à l’ovaire. 11 estbon de
favoriser cette investigationpar
un décubitus
qui élèveun peu
le côtéoù
siège la hernie.Je
ne me
suisoccupé
jusqu’icique des
casoù
la her- nieovarienne
estsimple
et unilatérale.L’induction permet facilement de poser
les règdesdu toucher pour
les divers cas
qui peuvent
se présenter.Le fond de
l’utérus étantentraîné par
leligament
utéro-ovarien ,on devine que
la situationdu
col seragénéralement
plusou moins opposée
à cellede
la hernie.Dirigé
obli-quement à gauche
etun peu en
arrièredans
lesher-
nies cruralesou inguinales
droites, sa position sera in-verse
si cettemême hernie
n’existeque du
côtégauche.
Si elle existe
des deux
côtés, ilfaudra
s’attendre à trou-ver
le colsur
la lignemédiane
etson ouverture
di- rigée plusou moins en
arrière.Dans
cecas,on poussera successivement
l’utérusdes deux
côtés: peut-êtrequ’en
le
poussant directement d’avant en
arrière,on
agiraitsur
lesdeux tumeurs
à la fois :on
constaterait,en ou-
tre,
une grande
fixitéde
l’utérus,une
sorte d’enclave-ment. D’une façon générale, on peut
direque
lefond de
l’utérus estentraîné par
lahernie
etque
le colprend une
direction inverse.Chaque
casdevra donc
modifier lemode
d’investigation.Le
toucher,on
le pressent, estde nature
àrendre dans
leshernies de
l'utérusdes
servicesnon moins grands que dans
cellesde
l’ovaire.Dans
les casoù
lahernie de
l’ovaire seracompliquée de
cellede
l’intestinou de
l’épiploon, cas très-rares d’ailleurs, il
faudra
savoirdistinguer
les caractèrescommuns
et les caractèrespropres.
Chez quelques
petites filles, letoucher vaginal ne
serapas
praticable ;mais
le bassin étant très-peudéve-
loppé dans
lejeune
âg*e, letoucher
rectal et lepalper hypogastrique, qu’on
pourrait peut-être favoriser à l’aided’une
tigemousse
introduitedans
levagin,
per-mettraient encore
d’arriverau
diagnostic.V. Du
cathétérisme utérindans
les hernies de ïovaire.—
Toutes
les fois qu’il serapermis de
recourirau cathé- térisme
utérin,on pourra en attendre
ledernier mot du
diagnostic.
M. Huguier, dans son remarquable
Traité de TZujstérométrie(Paris, 1865),ne pouvait pas manquer
de prévoir
cette indication et d’enposer
les règles; voicicomment
ils’exprime (page 202)
:«Avec
l’hystéro-mètre on reconnaîtra de
suite,avec
la plusgrande
cer- titude etsans
faire souffrir lamalade,
la direction, la situation, l’étenduede
la matrice, et la positionde son fond
vers l’ouverture internedu canal inguinal ou cru-
ral,
suivant
l’espècede
hernie.L’instrument
étant in- troduitjusqu’au fond de
l’utérus,on
pourrait tairemouvoir facilement
la totalitéde
cetorgane, mais sur-
toutson
corps, et c’est là l’essentiel,sans que
levagin ou
la vessieapporte aucun
obstacleà
celtemanœuvre.
Avec
cetinstrument,
cene
sontpas de simples mouve- ments de bascule ou de pivotement que
l’onpeut
faireéprouver
à lamatrice,mais encore de
véritablesmou- vements de déplacement ou de
translation, et cela aussibien en
arrièreque sur
les côtés.Ce déplacement pourra
être porté assez loin
pour que
leligament de
l’ovaire étanttendu,
lemouvement
soitcommuniqué
àl’ovaire déplacé. Cettemanœuvre pourrait
êtreaccompagnée de douleur dans
latumeur
inguinale, cequi
feraitcon-
naîtrede
suite sacontinuitéavec
l’appareil sexuel.»Plus
loin ilindique
lamanière de
se servirde
l’hys-19
téromètre (page 203)
:«Pour
faireexécuter des mou- vements
à l’utérus, ce n’estpas avec
l’extrémitéde
l’in-strument
qu’il faut agir,mais avec
laconvexité de
toute laportionde
lasonde qui
est introduitedans l’organe
:de
cettemanière, on
éviteraitde
le froisser,de
le pi-quer ou même de
le perforer, s’il était très-ramolli. »L’hystéromètre devra, autant que
possible, être in- troduitsans
lesecours du spéculum, comme nous
l’a-vons vu
fairepar M. Huguier. Rien
n’estplus
facile :on n’aura qu’à enfoncer préalablement un
doigldans
le vag’in
pour guider
l’introductionde
l’extrémitéde
la
sonde dans
l’orificeexterne du
colde
l’utérus.On
devra
tenir leplus grand compte de
l’inclinaisonque
la
hernie de
l’ovaireaura donnée à
l’utérus etde
la flexionde
cetorgane quand
ilentre lui-même dans
leshernies,
car ce n’estpas
àl’hystéromètre
à se faireun chemin,
c’est àlui à suivre celuiqui
est tout tracé.Le cathétérisme
utérin estsans doute appelé
àren- dre de nombreux
servicesdans
leshernies dont
jem’occupe,
ainsique dans
cellesde
lamatrice;
il lèvera tous lesdoutes dans
laplupart des
casoù
il sera appli- cable, et jene
lui voispoint de
contre-indicationsau-
tresque
cellesdu cathétérisme
utérinen général.
TROISIÈME SECTION.
CONSIDÉRATIONS
THERAPEUTIQUES.
L’observation ne pourra malheureusement
icinous fournir que très-peu de matériaux. Ce
n’est pas,comme
on peut en juger par
lesobservations
ci-jointes,que
différentes
méthodes
n’aient étéappliquées avec succès
à laguérison des hernies dont nous nous occupons
;
mais ne trouvant
l’aveuque d’un
seuléchec dû au
bis- touri,nous craignons
fortque
leschirurgiens
n’aienttenu
secretsdes insuccès
attribuables àune interven-
tionerronée.
L’observation nous montre d’abord que des femmes
atteintes
de hernie de
l’ovaireont pu
vivre très-long-temps sans
altérationmarquée de
la santé.Dans son Anatomie
pathologique,M.
Cruveilliier dit avoirvu
, àl’amphithéâtre de
la Salpêtrière et ailleurs, plusieurshernies de
l’ovaire seul ,ou de
l’ovaire etde
l’utérus,chez des femmes qui
les portaientdepuis longtemps sans en
avoir étésérieusement incommodées, mais
ilne donne de
détailsur aucun de
ces cas.D’autres au-
teurs parlentégalement de hernies de
l’ovairetrouvées aux
autopsies,à
lagrande
surprisedes
assistants,dans de vieux
sacs herniaires.Donc
ceshernies peuvent
existerdurant plusieurs années sans produire des
trou- blestrès-marqués.
D’un autre
côté, l’observationprouve qu’un
ovairehernié
estvoué
àune
foulede maladies,
cancer,hyda-
tides, kystes; il
peut devenir très-douloureux,
secon-
gestionner au
pointde
s’étrangder (obs. 9 et 12) ; la21
menstruation en
est troublée, et la stérilitépeut en
être laconséquence.
Dans quel
cas faudra-t-ilne
rien faire?Dans quel
cas etde
quellefaçon
faudra-t-il intervenir?Supposons une hernie de
l’ovaire n’excitantque peu ou
pointde
troubleslocaux ou généraux,
existantchez une femme
arrivée à laménopause.
Si elle estréduc-
tible, il
faudra
lamaintenir
réduite; sielle est irréduc- tible, ilfaudra
segarder de
rien faireou recommander
tout
au
plusun bandage à
pelotesouple
etconcave.
Tout
iciconcourt
àcommander
l’expectation, et le chi-rurgien n’ama qu'à suivre
l’adage :primum nonnocere.
D’autre
part, ily
ades
cas quiréclament une opéra-
tiond’urgence. Tel
est,par exemple,
celuiqu’on trouve
à l’observation 9,rapporté par M. Maisonneuve dans
sa thèsepour
le professorat(concours de 1850).
L’ovaireétranglé
nécessita ledébridement
et fut réduitavec un succès complet.
Mais
ily
ades
cas intermédiaires, telque, par exem-
ple, celui
de
lamalade dont nous rapportons
l’histoire.Le
taxisayant
été insuffisant,M. Dolbeau
n’apoint jugé à propos d’opérer
ledébridement pour réduire
la hernie, etM. Huguier a approuvé
cetteconduite comme
étant la plus rationnelle.Nous demandons pardon de notre
témérité à cesmaîtres éminents, car nous
allonsessayer de prouver que,
si elle n’étaitpas urgente,
l’opération étaitpermise
etsuffisamment
indiquée.Nous
allonsessayer de démontrer
qu’ily a
tellehernie de
l’ovaireoù
le bistouri doit intervenir alorsmême
qu’il n’yaura
pointde
troublegrave
soit local, soitgénéral.
Etablissons
d’abord d’une façon générale
les indica- tionset les contre-indicationsde
l’opérationde
lahernie
1S09. - Loumaijne. 2
étranglée appliquée à
l’ovaire.Nous
tireronsnos argu- ments principaux
: 1°de
l’influencedes hernies de
l’o- vairesur
la fécondité et lagrossesse;
2°de
leur pro- nostic; 3°de
la gravité etde
l’utilitédes opérations propres à y remédier. Discutons
ces trois points.1° Influence des hernies de Fovaire surlagrossesse et l’ac- couchement.
—
L’ovaire,jouant dans
lapropagation de
l’espèceun
rôle capital, il estde
laplus haute impor- tance de conserver ou de rendre
cet org’aneà
ses fonc- tions.Une femme
stérile,pour
leprendre d’un peu haut,
cepeut
êtreF
extinctiond’un nom
plusou moins
illustre, celle
même d’une dynastie;
c’est toujoursun malheur conjugal. On nous accordera
bienqu’un
ovairehernié
et irréductible, s’iljoue un
rôledans
laféconda-
tion,ne peut
faireque deux choses, ou bien occasion- ner
la stérilité,ou
biendonner
lieu àune grossesse
extra-utérine. Si lesdeux
ovaires sontdans
lesmêmes
conditions
, ce résultat est inévitable.Mais prenons
le cas lemoins favorable
ànotre
thèse, celuid’un
seul ovaire hernié,comme chez notre malade.
L’ovaire restédans l’abdomen,
s’il est sain,peut
suffire à larégula=
rité
de
l’ovulation.En
l’admettant, la grossesse, sielle survient,ne
sera-t-ellepas un danger pour
lamère
etpour
l’enfant? 11 estbien
certainque
lefond de
Futérus
serafortement dévié du
côtéde
l ovaire hernié, etàme- sure que
sedéveloppera
lefœtus, les attachesde
l’ovaire à lamatrice
étant trèspeu
extensibles, celle-ciprendra une
positionde
plusen plus oblique, plus ou moins
voisine
de
laposition transversale.Sera-ce sans incon-
vénient pour
lamère
et lefœtus? Nous n’avons trouvé
qu’un
seul casde hernie de
l’ovairependant
lagros-
23
sesse, c’est celui
de Deneux
(obs. 10), et,d'accord avec
le
raisonnement,
ce faitprouve que nous ne sommes
pas
trop pessimiste. L’enlant,qui
vint d’ailleursà terme, ne vécut que deux heures, après une grossesse qui
s’étaitaccompagnée
d’accidents sérieux.Dugès
etBoivin voient
aussidans
ceshernies une
très-fâcheusecomplication de
lagrossesse,
etM
meBoivin, dans une monographie
intituléeRecherchessurune
des causeslespluscommunes
et lesmoins
connues d’avortement, insistebeau- coup sur
la gravitédes déplacements
internesdes
ovaires, ainsique sur
leursadhérences
,
par rapport à
la grossesse.Donc
stérilité,grossesses
extra-utérines,avortement, présentations
vicieuses, voilà cequ’on peut attendre d’une hernie de
l’ovaireenvisagée au point de vue de
la grossesse.
2° Pronostic.
— Tous
lesauteurs qui ont
écritsur
la.hernie de
l’ovaire disentque
cetorgane
,par
le faitde son déplacement,
estexposé
à diversesmaladies, entre autres
le cancer. Il estbien
certainqu’un
ovairehernié
estdans
lesplus mauvaises conditions de
vitalité, et, s’ilne
s’atrophiepas,
il estsans
cessesujet àdes
froisse-ments,
àdes
contusions,en un mot
àdes causes
d’irri- tationqui ne peuvent
existerqu’à son grand détriment.
Dans
lesobservations
9 et12 on
levoits’étrangler,dans
les
observations
2, 6, 7, 8,10
et 11,on
levoit secon- gestionner
etdevenir douloureux, au
pointde
forcerlesmalades à garder
lerepos
et leschirurgiens
à inter-venir dans des moments désavantageux. Or,
voilàune
hernie de
l’ovairequi
vientde
seproduire chez une
jeune femme,
est-ilbon, parce
qu’il n’yaura pas
d’ae-24
cidents
sérieux immédiats, de
laisser cetorgane exposé à des
lésionsgraves dont
lamoindre
est lahernie con-
sécutivede
l’utérus, cequi, au
direde M.
Cruveilhier, serait assezfréquent? Le débridement
et laréduction
,
faits
immédiatement,
offrent-ils plusde dangers immé-
diats
que
lamaladie abandonnée à elle-même
n’offrede dangers éloignés?
C’estcequi
ressortiradu paragraphe
suivant.3°
De
la gravité etde F opportunité des opérations appli- cables à la hernie de Fovaire.— Sur
7 casde réduction ou
d’excisionde
l’ovaireque nous avons pu rassembler, on trouve
6guérisons
définitives et 1 casde mort dû
àF
excision.Or
cesopérations ont
été faitesdans des
casgraves, pour des hernies plus ou moins anciennes, dont
la
nature
n’avaitpoint
été établieavant
l’opération.Souvent même
ce n'estque quand
l’ovaire a été excisé qu’ila
étéreconnu.
C’étaient là d’ailleurs clés
opérations
d’urgence,
etnous nous proposons
d’étudier cequ’on peut attendre
d’opérationssemblables
entreprisesdans
lebut unique de réduire un
ovaire irréductible,en
touteconnaissance de
cause,par conséquent quand on peut mettre
toutes leschances de son
côté.Avant
d’enposer
les indications et les contre-indications,nous
allons étudier l’opérationen elle-même,
sa gravité.Nous voulons qu’on débride pour
réduire l’ovaire;où
est ledanger?
Il consisteévidemment
: 1°dans
la lésiondu
péritoine; 2°dans
la possibilitéde rencontrer des adhérences plus ou moins étendues.
Examinons attentivement
lepremier
point.Le volume de
l’ovaireà réduire aura en moyenne
lagrosseur d une
petite noix, etne
nécessitera,par
con-séquent
,qu’un débridement
très-limité.N’importe, nous
dira-t-on, il faut léser le péritoine.Nous répon- dons,
et l’expériencede
tous les jours esten notre
fa-veur,
qu’intéresser le péritoinedans de
faibles limites,en prévenant
toutépanchement de
sang’dans
sa cavité, estune opération qui
offrepeu'de danger. Quel
est lechirurgien qui
hésiteaujourd’hui
àplonger un gros
trocartdans
le péritoine,même
àplusieurs
reprises successives, s’il le faut?Aucun;
et il s’enva
toutaussi tranquilleque
s’il venaitde pratiquer une
saignée.Nous savons que
l’incisiondu
bistouri n’estpas
assimi- lable à ladéchirure du
trocart,mais
faitedans des
limites restreintes et n’intéressantque des
portions àpeu près
saines, ily
a toutà
parierpour
qu’ellene
soit suivied’aucun
accident.On
n’apas
le droitde nous
objecter ce qui arrive parfoisdans
lesopérations de hernie
étranglée,parce qu’on
assimileraitdes choses
très-différentes.Dans
lahernie
étranglée,en
effet, le péritoine tant pariétalque
viscéral estdéjà
enflammé, premier
point;second
point,d’un
côtéon
réduitun organe
sain etpeu volumineux,
tandisque de
l’autreon
rejettedans
la cavitéabdomi-
nale
des paquets
d’intestinou
d’épiploonphlogosés souvent
àun degré extrême;
les partiesqu’on
réduit injectées,recouvertes d’exsudations
plastiques, parfoisen
voiede
mortifications,sont presque comparables à des corps
étrangers, qui,repoussés dans
lacavité péri- tonéale,vont
irriter les parties voisines etdévelopper une
péritonite tropsouvent
mortelle.Dans
ce cas, l’au- topsiemontre en
effet, laplupart du temps, que
c’estde
la partie réduite,comme
centre,que
part et sepro-26
page
l’inflammation.Nous
ledemandons,
celaressem-
ble-t-il
en
rien à laréduction d’un
ovaire sainqui
est làdans son
sac herniaire,àpeu près comme
le testiculedans
latunique vaginale? En consultant
lesobserva-
tions,on verra que
cetteopération a
étépratiquée une
fois
dans des conditions très-mauvaises
eta
réussi (obs. 9);une
autre fois, laréduction
a étéopérée gra- duellement,
l’ovaireenflammé ayant
étéd’abord mis
ànu par
l’ouverturedu
sac (obs, 8).Il
y
aurait d’ailleurs possibilité d’éviter la lésiondu
péritoine
en
évitantd'ouvrir
lesac :on
débrideraitsim- plement sur
les libresaponévrotiques de l’anneau qui empêche
la réduction, cequi permettrait de réduire
l’o-vaire
en
l’énucléanten quelque
sortede son
sac.Mais on
s’exposeraità trouver des adhérences
etàréduire un organe malade;
aussinous
semble-t-il toujours préfé- rablede
lemettre
àdécouvert.
Examinons maintenant
laquestion des adhérences.
L’ovaire hernié, disent les auteurs,
contracte des adhé- rences au bout d’un temps
très-court,particulièrement au niveau du
colletdu
sac.Pourtant, dans
l’observa- tion 9, lahernie
existaitdepuis plusieurs années,
etM. Heboux
«qui fit,avec un
plein succès, ledébridement
et la réduction,
ne rencontra qu’une adhérence en haut
et
en dedans du
collet,adhérence qui
fut détruiteavec
l’ongle. D’ailleurson ne
voitguère pourquoi
lesadhé- rences
seproduiraient pour
ceshernies plus facilement que pour
les autres, et lesobservations ne semblent pas
justifier cette crainte.
Néanmoins
il seraprudent de
s’assurerque
lahernie
estde date récente
etsurtout
qu’elle n’apas
étéjadis lesièged’une inflammation plus
ou moins
vive. Il faudra,d’un autre
côté, si l’opération27
n’est
pas urgente, ne l’entreprendre qu’autant que
lafemme
seraappelée
àen
tirerdes
bénéfices sérieux,par exemple chez
lesjeunes
filles,ne
serait-ceque parce que chez
efips les ovairesherniés deviennent souvent ma-
lades et
douloureux.
Résumant
les indications et les contre-indicationsdu debridement dans
lahernie de
l’ovaire,en dehors des
casd’urgence, nous dirons
: il fautdébrider
et réduire:1°
Chez
lesenfants
et lesjeunes femmes
susceptiblesde devenir mères
;2°
Quand
lahernie ovarienne
serade date récente
et qu’ellen’aura pas
été le sièged’une phlogose pouvant
faire
craindre des adhérences un peu étendues;
3°
Dans un
casde hernie
congénitale.Il
faudra
s’abstenir :1°
Chez une femme
arrivée à laménopause
etqui ne
serapas très-incommodée par
sahernie
;2° Si l’ovaire
hernié
l’estdepuis très-longtemps
et s’ila
été le sièged’une inflammation
assez vivepour qu’on redoute de
lerencontrer adhérent
àson
sac;3° S’il
y a complication de
lahernie
d’autres or-ganes qui rendraient
l’opérationinfructueuse ou dan- gereuse.
Jusqu’ici
nous avons supposé
avoir affaire àune hernie simple d’un
ovaire sain. Il estévident que
laconduite de
l’opérateurdevra changer en présence de
complications. Si cescomplications
sontdiagnostiquées avant
l’opération,on aura
libertécomplète
d’action ;mais
ilpourra
se fairequ’après
avoirdécouvert un
ovaire
qu’on
croyait sain et libre,on
luitrouve des
adhérences
tropétendues pour
être détruitessans dan-
ger
; il faudraitdans
ce casrenoncer à
laréduction ou
28
l’opérer
par une pression
lente etgraduelle comme
celaa
été faitpar Lassus.
Ilpourra
se faire aussiqu’on trouve
l’ovaireatteintd’une
lésionplus ou moins grave;
le
plus sage
serait alorsde
l’exciser totalement,ou
si c’était possible,partiellement,de façon à
laissercomme Deneux
(obs. 10)une espèce de bouchons pour obturer
l’orifice herniaire.
On panserait
la plaie à plat eton
surveillerait Jes
complications du
côtédu
bas-ventre.Voilà
les indications générales.Nous
lesappliquerons immédiatement
à lamalade que nous avons observée.
Chez
elle l’accident était récent; ily
avaiteu des phénomènes de congestion mais non de
phlog*ose. Cettefemme
étaitencore jeune
: elle avaiteu un enfant
et iln’est
pas douteux
qu’ellene
s’expose àredevenir mère.
De
plus, cettefemme gagne
sa viepar un
travail fatigant,capable d’amener de nouveaux
accidents.Réduire
l’ovairechez
elle, c’étaitrendre
cetorgane
à ses fonctions et soustraire lamalade aux dangers que
sahernie
lui fait courir.Pour
s’ydéterminer,
il suffi- saiC cenous semble, que
l’opération nécessaire fûtsimple
etrelativement bénigne. Or,
huitjours après son entrée à
l’hôpital,son
ovaire n’offraitplusque
lagrosseur d’une
aveline :un débridement
très-limité auraitdonc
suffi, etl’organe
étanttrouvé
sain,on pouvait
lui fairereprendre son domicile en
toute confiance.Soutenant
cette opinion,nous n’avons qu’un
regret, et il estgrand,
c’est qu’elle n’aitpas trouvé faveur
auprès d’un maître
respecté.QUATRIÈME SECTION
REMARQUES DE
PHYSIOLOGIERELATIVES A
L?OVAIRE.La
lecture attentivedes observations
jointes à ce travail et l’étudedes
accidentsqu’à présentés notre malade nous ont suggéré quelques
réflexionsde phy-
siologie qui
nous paraissent mériter une
place ici.Dans un premier paragraphe nous étudierons des
faits
qui
serattachent
à lacongestion menstruelle des
ovaires;dans un deuxième, nous cherchons à expliquer
lacongestion morbidequeces organes présentent soitau début de
leurs hernies, soit plus tard;dans un
troi-sième,
il seraquestion de
la castrationchez
lafemme;
dans
lequatrième
enfin,nous nous demandons
sil’ovaire à