La fibrose rétropéritonéale (FRP) est un processus inflammatoire chronique de siège rétropéritonéal engainant un ou les deux uretè- res, réalisant ainsi une obstruction urétérale. L'étiologie est souvent inconnue. Son diagnostic est basé sur la tomodensitométrie qui met en évidence la plaque de fibrose. Son traitement consiste en une uretèrolyse avec intrapéritonisation des uretères. Nous présentons un cas de FRP traité par voie laparoscopique.
OBSERVATION
Monsieur K. M âgé de 38 ans a été admis en urgences pour anurie.
Dans ses antécédents on a retrouvé des coliques néphrétiques bila- térales. L'examen clinique a découvert une sensibilité lombaire bilatérale. L'échographie a retrouvé une uretèrohydronéphrose bila- térale avec conservation de l'index cortical (Figure 1). La biologie a montré un taux de créatininémie à 58 mg/1 (655µmoles/l) et de kaliémie à 5,6g/l. La prise en charge initiale a consisté en un cathé- térisme urétéral bilatéral par des sondes double J. L'évolution immédiate a été marquée par une reprise de la diurèse avec hyper- diurése en rapport avec une levée d'obstacle. La normalisation de la fonction rénale a été obtenue au bout de quatre jours. L’Uroscanner a retrouvé une formation tissulaire rétropéritonéale engainant les gros vaisseaux et les uretères en faveur d'une plaque de fibrose rétropéritonéale (Figure 2). Devant cet engainement des uretères une uretèrolyse avec intrapéritonisation des uretères a été décidée.
Ainsi, après une anesthésie générale et un sondage vésical, le patient a été installé en position de décubitus dorsal avec création d'un pneumopéritoine au CO2. On a utilisé quatre trocarts; le pre- mier a été introduit dans l'ombilic, les trois autres ont été introduits comme indiqué dans le schéma (Figure 3). Après décollement colique gauche, on a repéré l'uretère à son bout proximal et on l'a tracté par un lac transpéritonéale (Figure 4 a,b,c). On a effectué alors l'uretèrolyse jusqu'à la partie pelvienne libre au dessous de la bifurcation iliaque (Figure 4 d, e).
L'analyse histologique des biopsies du tissu périurétéral a révélé
une inflammation chronique sans signes de malignité. L'uretère a été ensuite intrapéritonisé en le plaçant en latéro-colique dans la gouttiére pariéto-colique. Le colon a été ensuite fixé au péritoine pariétal par un surjet au Vicryl 4/0 (Figure 4 f). La même procédu- re a été réalisée à droite. La durée opératoire a été de six heures. Les suites opératoires ont été simples et l'ablation des sondes urétérales a été réalisée au bout de 3 semaines. L’évolution a été bonne après un recul de deux mois.
DISCUSSION
La FRP est une entité anatomoclinique établie par Ormond en 1948 [14]. Sa prévalence est estimée à 2 cas par million d'habitants et par an, survenant surtout chez l'homme entre 50 et 60 ans [3].
On parle de FRP Idiopathique quand aucun facteur étiologique ne peut être identifié. Les causes peuvent être une prise médicamen- teuse (méthysergide), une maladie inflammatoire digestive, un hématome rétropéritonéal, une pathologie néoplasique ou une agression rétropéritonéale par 1a radiothérapie ou la chirurgie [7].
Notre patient ne présentait pas de facteurs étiologiques de FRP, sus- ceptibles d'être traités afin de limiter l'extension et de réduire la fibrose.
Le traitement de la FRP évolutive repose sur la corticothérapie [7].
Dans sa forme sévère où les signes d'obstruction urétérale appa- raissent sous forme d'anurie ou d'insuffisance rénale majeure; une dérivation urinaire d'urgence s'impose [7]. Parfois cette dérivation urinaire peut être précédée d'une épuration extrarénale en cas de
◆ CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (2004), 14, 213-217
Traitement laparoscopique de la fibrose rétropéritonéale
Abdenbi JOUAL, Redouane RABII, Amine EL MEJJAD, Hamid FEKAK, Adil DEBBAGH, Mohamed EL MRINI
Service d’Urologie A, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
RESUME
Nous rapportons un cas de fibrose rétropéritonéale (FKP) idiopathique chez un homme de 38 ans révélée par une insuffisance rénale aiguë obstructive. La prise en charge initiale a consisté en une dérivation urinaire par un cathétérisme urétéral par sonde JJ bilatérale. Après normalisation de la fonction rénale, l'uroscanner a mis en évidence la fibrose rétropéritonéale qui engainait les deux uretères. Le traitement chirurgical a été réalisé par voie laparoscopique. On a utilisé quatre trocarts. L'intervention a consisté en un décollement colique droit et gauche suivie de l’urétérolyse allant de l'uretère lombaire jusqu'à l'uretère pelvien et enfin l’intrapéritonisation des uretères. Le temps opératoire a été de six heures, les suites opératoires ont été simples et la sonde JJ retirée à la 6éme semaine. Le traitement laparoscopique de la FRP est une option thérapeutique ayant tous les bénéfi- ces de la chirurgie mini-invasive. Nous présentons à travers ce cas et une revue de la littérature, le traitement laparoscopique de la fibrose rétropéritonéale idiopathique
Mots clés : Fibrose rétropéritonéale idiopathique, traitement laparoscocpique.
Manuscrit reçu : août 2003, accepté : février 2004
Adresse pour correspondance : Dr. A. El Mejjad, Hay Al Manar, 8, rue Med El Fassi, El Hank, Ain Diab, Anfa, Casablanca, Maroc.
e-mail : elmejjad@casanet.net.ma
Ref : JOUAL A., RABII R., EL MEJJAD A., DEBBAGH A., FEKAD H., EL MRINI M., Prog. Urol., 2004, 14, 213-217
troubles métaboliques menaçants [7]. Cette prise en charge initiale permet de lever l'urgence et de restaurer la fonction rénale. Le trai- tement curatif est chirurgical, il repose sur l’uretèrolyse avec main- tien des uretères en zone saine à distance du processus fibreux.
Dans cet optique différentes techniques peuvent être utilisées; soit l'intrapéritonisation des uretères, soit la transposition latérale extra- péritonéale, soit une interposition épiploïque à l'aide d'un manchon épiploïque pédiculé periurétéral allant du bassinet jusqu'à la vessie, soit enfin l'uretèropéxie avec interposition d'un lambeau péritonéal.
Depuis l'avènement de la chirurgie laparoscopique, dans les années 90, une multitude de techniques ont été réalisées dans différentes spécialités. En Urologie, la néphrectomie et l'uretéro-urétérostomie ont été les premières interventions réalisées par voie laparoscopique [4,13,19]. En 1992 Kavoussi a réalisé pour la première fois chez une fille de 15 ans une uretérolyse laparoscopique [9]. Deux ans plus tard Puppo a amélioré cette technique en réalisant une uretèro-
Au plan technique le patient est installé en décubitus dorsal. Le chi- rurgien du coté où il va intervenir. Quatre trocarts sont générale- ment utilisés, pour certains cinq voir six [11, 15]. Après exploration de la cavité abdominale, on aborde l'uretère après décollement colique par incision de la gouttière pariéto-colique et du péritoine pariétal pelvien. Le principe de la palpation de la plaque fibreuse pour apprécier ses limites est difficile par voie laparoscopique.
Lorsque la compression urétérale par la fibrose est étendue au delà de 5 cm, l'identification de l'uretère malgré la sonde double J en place devient difficile. L'uretère peut être alors individualisé et abordé en zone saine au dessus et en dessous de la plaque de fibro- se. La dissection sera conduite dans le plan entre l'adventice de l'u- retère et le tissu fîbrotique. Ainsi l'uretèrolyse laparoscopique ne peut être indiquée qu'en cas de fibrose limitée à moins de 5cm [11].
Comme le développement de la plaque de fibrose est bilatérale à caractère asymétrique, certains auteurs préconisent de réaliser l'ure- tèrolyse bilatéralement même en présence d'une fibrose unilatérale [16]. Cependant, Fugita dans sa série de 13 patients, n'a réalisé que des uretèrolyses unilatérales et n'a observé aucun cas de récidive ou d'atteinte controlatérale après un recul de 23 mois [7].
Des prélèvements biopsiques multiples, larges et profonds du tissu fibrotique périurétéral peuvent aisément être réalisé par voie coelis- copique [7, 11]. Ceux-ci éliminent le caractère malin de cette FRP après étude anatomopathologique. Concernant le déplacement des uretères en zones saines, la plupart des artifices techniques peuvent être réalisés par voie laparoscopique. L'intrapéritonisation des ure- tères avec interposition épiploïque a été réalisée par l'équipe de PUPPO [15]. L'interposition épiploïque reste controversée, pour MILLES [12] aucune différence entre les deux techniques n'a été notée, alors que pour TIPTAFT[17] il n'y a que 6% de récidives en cas d'utilisation du monchan épiploïque contre 50% en cas de son absence [7]. L'équipe de DEMIRCIen 2000, a réalisé une transposi- tion externe rétropéritonéale à droite, l'uretère est placé au dessus du colon et du caecun qui sont fixé à la paroi musculaire lom- boilliaque postérolatérale abdominale par leur mésocolon [5]. Cette fixation a été réalisée dans la plupart des séries avec des agrafes de titanium, celles-ci causent rarement des réactions inflammatoires [8, 11]. L'utilisation de fils à résorption lente est possible, cependant Figure 1. Echographie abdominale : Uretérohydronéphrose bilatéra-
le avec conservation de l’index cortical.
Figure 2. Uroscanner : Plaque de fibrose rétropéritonéale engainant les gros vaisseaux et les uretères.
Figure 3. Lieux d’introduction des quatre trocarts utilisés.
Figure 4(a). Décollement colique gauche.
( ) Colon ; ( ) Rate.
Figure 4(b). Repérage avec dissection de l’uretère depuis son bout proximal. ( ) Colon ; ( ) Uretère.
Figure 4(c). Traction de l’uretère par un lac transpéritonéale.
( ) Colon ; ( ) Uretère.
Figure 4(e). Croisement de l’uretère pelvien (libéré de la fibrose) avec les vaisseaux iliaques. ( ) Uretère ; ( ) Vaisseau iliaque.
Figure 4(f). Intrapéritonisation de l’uretère en le passant en avant du colon, ce dernier a été ensuite fixé au péritoine pariétal.
( ) Colon ; ( ) Uretère ; ( ) Péritoine pariétal.
Figure 4(d). Urétérolyse jusqu’à la partie pelvienne libre au dessous de la bifurcation. ( ) Uretère.
a
exige de nouvelles observations avant que n'importe quelles conclu- sions ne soient données de la valeur de telle ou telle attitude.
Le temps moyen de l'uretèrolyse avec intrapéritonisation est de 381 minutes pour les procédures bilatérales et de 192 minutes pour les procédures unilatérales [1, 2, 6, 7]. Aussi au plan technique, tous les auteurs sont d'accord sur la difficulté du traitement de la FRP par voie laparoscopique du fait de l'absence du caractère tridimension- nel dans lequel on travail habituellement en chirurgie ouverte, de la grande difficulté à identifier et à isoler l'uretère vue l'épaisseur et la fermeté du tissu fibreux qui l'entoure et de l'absence de la sensation tactile qu'offre la chirurgie ouverte. Toutes ces difficultés diminuent avec l'amélioration de la courbe d'apprentissage et l’affinement des techniques laparoscopiques [7, 9, 11]. De même l'amélioration du matériel coelioscopique s'impose pour une meilleure dissection qui épargne les nerfs et les vaisseaux réduisant ainsi le risque hémorra- gique peropératoire et la douleur postopératoire [11]. Les avantages de l'approche laparoscopique sont l'abord mini-invasif peu déla- brant de la paroi abdominale, la douleur post opératoire réduite, le rétablissement plus rapide du patient et la durée plus courte du séjour à l'hôpital. Ainsi, généralement après une incision abdomi- nale, la période de rétablissement est de 4 à 6 semaines alors que par voie coelioscopique le patient peut sortir à partir du 2ème jour et reprendre son activité habituelle à 2 semaines après l'opération [6, 7, 9, 15]. Tous ces avantages justifient en grande partie la lon- gueur de la procédure et de la durée opératoire par rapport à la voie ouverte.
La morbidité post opératoire est mineure par rapport à la chirurgie ouverte d'autant plus que le patient est rapidement mobilisé et rep- rend rapidement la consommation alimentaire et liquidienne. Ainsi au plan évolutif, dans la série de MILLESon retrouve parmis les cinq opérées pour uretèrolyse à ciel ouvert, deux complications dont une embolie pulmonaire et une phlébite avec septicémie [12]. KERRa neuf complications dans sa série de 15 patients dont un décès, deux pertes rénales et deux blessures de l’artère rénale [10]. WAGENK-
NECHTet AUVERTont annoncé sur une série de 26 patients opérés par chirurgie ouverte un décès post opératoire, trois cas de fuite urétéra- le et un cas de thrombose aortique. Deux complications du traite- ment de la FRP par voie laparoscopique ont été décrites l'emphysè- me sous cutané et le pneumothorax [1,2]. Sur une série de 13 patients opérés par voie laparoscopique, FUGITAa eu quelques com- plications mineures dont un iléus prolongé et un érythème au lieu d'introduction des trocarts et une complication majeure à type de blessure de la veine iliaque ayant nécessité la conversion à ciel ouvert [7]. Pour certains les résultats à long terme sont identiques par rapport à la chirurgie ouverte [2,11]. Cependant le peu de cas publier ne permettant pas de donner des conclusions définitives [6].
Les récidives sont toujours possibles à long terme. WAGENKNECHTet AUVERTont décrit une récidive après 9 ans d'évolution [18]. KERRa obtenu 90 % de bons résultats exécutés dans 20 uretères chez 13 patients [10]. MILES avait eu une récidive chez 5 patients (20%) [12]. FUGITAa eu 8% de récidive après 6 mois d'évolution après chi- rurgie ouverte, alors qu aucun des patients opères par voie laparos- copique n'a présenté de récidives après un suivie de 26 mois [7].
CONCLUSION
REFERENCES
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Commentaire d’Hervé Baumert, Service d’Urologie, Institut Mutualiste Montsouris, Paris
Le traitement de la fibrose rétro-péritonéale est rarement chirurgical.
La laparoscopie est parfaitement adaptée à ce traitement lorsqu’il doit être réalisé.
Il s’agit d’une procédure laparoscopique originale. Cette voie d’abord peut incontestablement être réalisée lorsque l’expérience de l’équipe
cations de la laparoscopie en urologie se développent. Les limites de la laparoscopie sont repoussées jour après jour.
A nous, urologues, d’écrire la suite de l’Aventure Laparoscopique”.
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SUMMARY
Laparoscopic treatment of retroperitoneal fibrosis.
The authors report a case of idiopathic retroperitoneal fibrosis (RPF) in a 38-year-old man presenting with obstructive acute renal failure.
The initial management consisted of urinary diversion by bilateral dou- ble-J ureteric stenting. After restoration of normal renal function, CT
urography demonstrated retroperitoneal fibrosis surrounding the two ureters. Surgical treatment was performed by laparoscopy using four trocars. The operation consisted of detachment of the ascending and descending colon followed by release of the ureters from the lumbar segment to the pelvic segment and finally intraperitonealization of the ureters. The operating time was six hours, the postoperative course was uneventful and the double-J stents were removed at the third week.
Laparoscopic treatment of RPF is a treatment option providing all of the benefits of minimally invasive surgery. In the light of this case and a review of the literature, the authors describe the laparoscopic treat- ment of idiopathic retroperitoneal fibrosis.
Key-Words: idiopathic retroperitoneal fibrosis, laparoscopic treatment.
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