Droit Déontologie & Soin 10 (2010) 49–54
Synthèse
Aspects médicolégaux de la chirurgie laparoscopique
Houssine Boufettal (professeur)
a,d,∗, Naïma Samouh (chef de service)
a,d, Rachid Boufettal (professeur)
b,d, Saad Rifki Jai (professeur)
b,d, Farid Chehab (chef de service)
b,d, Ahmed Belhous (professeur)
c,daService de gynécologie–obstétrique C, CHU d’Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
bService de chirurgie viscérale 3, CHU d’Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
cService de médecine légale, Centre hospitalier universitaire Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
dCHU d’Ibn Rochd, quartier des hôpitaux Anfa, 20100 Casablanca, Maroc Disponible sur Internet le 20 mars 2010
Résumé
La chirurgie laparoscopique génère des dangers particuliers, parfois mortels, conduisant à la notion de risque spécial, qui apparaît inacceptable pour une technologie réputée élégante et simple, d’autant plus chez un sujet opéré pour une pathologie dite banale. Ce qui explique le nombre de litiges et la sévérité des jugements rendus, notamment en action pénale. La pratique d’une chirurgie laparoscopique exige une obligation de moyens avec un plateau technique tant chirurgical qu’anesthésique adapté à l’évolution de cette technique.
Toute défaillance à ce niveau fait augmenter les risques médicolégaux de la chirurgie laparoscopique. Le médecin expert nommé dans une affaire de responsabilité médicale en matière de cœliochirurgie est amené à définir s’il y a faute d’indication, de technique ou de surveillance. Le problème de fond étant de définir la limite entre le risque et la faute. Il se basera sur trois points essentiels du dossier du malade : l’information préalable, l’obtention du consentement et le compte rendu opératoire.
© 2010 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
1. Introduction
La pratique quotidienne des actes cœlioscopiques est actuellement source de nombreux litiges.
Tout le problème pour le médecin expert est de définir s’il y a eu faute d’indication, de technique ou de surveillance. Même en l’absence de faute, la discussion de l’accident thérapeutique peut être difficile. Le problème de fond est de définir où finit le risque et où commence la faute.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : mohcineb@yahoo.fr(H. Boufettal).
1629-6583/$ – see front matter © 2010 Publi´e par Elsevier Masson SAS.
doi:10.1016/j.ddes.2010.02.003
Depuis 1991, la courbe croissante des procès pour complications de cœliochirurgie contraint la communauté chirurgicale à de nombreuses publications scientifiques et à des réunions de consen- sus. La responsabilité dans ce domaine ajoute à l’obligation classique de moyens, la nécessité d’une compétence spécifique de l’équipe et d’une qualité effective du matériel.1,2
La cœliochirurgie génère des dangers particuliers, parfois mortels, conduisant à la notion de risque spécial dont la gravité chez un sujet jeune, opéré pour une pathologie dite banale, apparaît inacceptable pour une technologie réputée élégante et simple. Ces faits expliquent la sévérité des jugements rendus notamment en action pénale. Les succès diffusés sans discernement par les médias font croire que la science médicale s’applique facilement avec sécurité. Dès lors, s’établit dans l’opinion publique une double erreur : le refus du risque et le droit à la guérison, avec comme corollaire le postulat d’une mauvaise conduite de soins en cas d’évolution défavorable.
2. L’obligation de moyens
La pratique d’une chirurgie laparoscopique exige un plateau technique tant chirurgical qu’anesthésique adapté à l’évolution de cette technique, répondant aux conditions suivantes :
• un bon contrôle du matériel, tout en sachant que, même s’il est effectué par le personnel infirmier, il reste sous la responsabilité du médecin. De ce fait, il faut s’entourer d’une équipe compétente et ayant les moyens de l’être (formation continue) ;
• une amélioration du matériel de cœlioscopie, en utilisant un insufflateur électronique avec autocontrôle ;
• une amélioration du matériel opératoire, avec l’abandon de la coagulation monopolaire au profit de la coagulation bipolaire ou de la thermocoagulation ;
• le respect des règles de sécurité ;
• la formation personnelle de chaque chirurgien.
La surveillance chirurgicale dans les suites opératoires est primordiale, d’autant plus que la durée des hospitalisations est parfois très courte y compris pour des actes chirurgicaux complexes.
Dans ce cas, le chirurgien a la responsabilité de s’assurer du suivi médical dès la sortie du patient. Le chirurgien a donc la responsabilité du transfert d’information vers un correspondant (en pratique, le médecin traitant) susceptible d’être amené à revoir le patient (idéalement une lettre de sortie accompagnant le patient)3.
3. Risques médicolégaux de la chirurgie laparoscopique
Pour les jugements de décès au cours d’une cœliochirurgie, les auteurs4relèvent une condamna- tion à quatre mois d’emprisonnement avec sursis pour homicide involontaire par imprudence ayant entraîné de multiples lésions à type de brûlures digestives et un non-lieu du fait de l’impossibilité
1Slack A, McVeigh E. Laparoscopy and laparoscopic surgery. Obstet Gynaecol Reprod Med 2007; 17:112–8..
2Koninckx J, Koninckx P, McVeigh E. Laparoscopy and laparoscopic surgery. Current Obstet Gynaecol 2004;
14:115–22.
3Lam A, Kaufman Y, Khong Su Y, Liew A, Ford S, Condous G. Dealing with complications in laparoscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:631–46.
4Ellis H, Crowe A. Medico-legal consequences of post-operative intra-abdominal adhesions. Internat J Surg 2009;
7:187–91.
de déterminer la cause. Enfin une plainte pour embolie gazeuse, ayant entraîné des séquelles importantes, a abouti à un non-lieu pénal. Les juges ont considéré cette complication comme un
« accident exceptionnel inhérent à la cœlioscopie », devant l’absence de négligences.
Cependant il faut noter que dans les expertises, la discussion porte souvent sur le respect des règles de sécurité. Pour peu que celles-ci soient vraiment correctement appliquées, certaines complications sont jugées par les magistrats comme inhérentes à la cœlioscopie, sous réserve d’un consentement éclairé et d’une information claire, et sur la surveillance postopératoire, et sur le retard au diagnostic.
Au total, les engagements de responsabilité des cœlioscopistes portent sur les conséquences d’un oubli, d’un défaut de matériel ou de son utilisation inadéquate, les complications graves survenant dans le cadre d’une cœlioscopie considérée rétrospectivement non justifiée ou en raison d’un retard au diagnostic découlant d’une non-surveillance, de plus en plus écourtée.
Ces engagements peuvent porter aussi sur les conséquences d’une insuffisance du pneumo- péritoine favorisant des brûlures digestives, du non-respect des tests de sécurité, de l’utilisation inadéquate d’un courant monopolaire, d’un environnement anesthésique et d’une technique de surveillance insuffisante.
Aussi, l’information du patient, qui doit être beaucoup plus complète en cas d’antécédents de laparotomie, et la surveillance postopératoire pour dépister d’éventuelles complications, sont des situations qui ont sur le plan médicolégal une importance non négligeable.
Il est actuellement envisageable de proposer une attitude préventive du risque médicolégal grâce à l’expérience de la cœlioscopie depuis maintenant un quart de siècle5,6.
4. Attitude préventive
Désigné pour trancher dans une affaire de responsabilité médicale en matière de cœliochirurgie, l’expert nommé se basera sur trois points essentiels du dossier du malade : l’information préalable, l’obtention du consentement et le compte rendu opératoire.
4.1. L’information du malade
Depuis l’avènement de la chirurgie par laparoscopie, les procès mettant en cause la respon- sabilité du chirurgien ont augmenté. Un des faits les plus souvent reprochés est le manque ou l’absence d’information. L’obligation d’information du patient fait partie de la responsabilité contractuelle du médecin établie en 1936 en France7 et en 1946 au Maroc. Cette notion a sans cesse été confirmée depuis par la jurisprudence.
L’absence d’information du patient ou d’obtention de son consentement relève d’une faute contre l’humanisme qui fait partie des trois grandes fautes retenues en matière de jurisprudence.
L’article 35 du code de déontologie médicale franc¸ais impose le devoir d’information. Ce devoir s’applique non seulement aux actes médicaux mais à tout examen ou conseil médical. Cette information doit être loyale (sans mentir, sans rien cacher), claire (non technique) et appropriée (adaptée à l’état de santé, aux soins proposés, à la personnalité du patient et à sa compréhension).
5 Possover M. Laparoscopic management of neural pelvic pain in women secondary to pelvic surgery. Fertil Steril 2009;
91:2720–5.
6 Arrgent VP. Risk management in gynaecology. Current Obstet Gynaecol 2004; 14:191–9.
7 Sargos P, Pellerin D, Glorion B. Information du malade par le chirurgien. Aspects judiciaires, Aspects éthiques, Aspects déontologiques. Chirurgie 1998; 123:85–96.
Il n’y a pas de cadre type de l’information, elle dépend de la culture générale du patient et de celle du médecin. Elle doit être actualisée (« conforme aux règles de l’art » selon les juridic- tions administratives ou « conforme aux données actuelles de la science » selon les juridictions judiciaires).
L’information doit porter sur les risques de complications prévisibles ou normalement envisa- geables. Le chirurgien n’est pas tenu de signaler les risques exceptionnels. Le tribunal administratif ne retient pas non plus comme faute de service l’absence d’information d’un risque à caractère exceptionnel. Se pose bien sûr le problème de la définition d’un risque exceptionnel.
Désormais, les risques qui surviennent même exceptionnellement doivent être signalés, dès lors qu’ils sont graves. La ligne de démarcation ne s’opère donc plus entre les risques courants et les risques exceptionnels, mais entre les risques graves et les risques moins graves.
L’information sur les risques de l’anesthésie doit être donnée par l’anesthésiste lui-même. Le chirurgien peut, cependant, lors de la consultation, préciser au patient qu’il s’agit d’une anesthésie générale. La décision de faisabilité de l’intervention se fera après concertation entre le chirurgien et l’anesthésiste.
L’information doit porter sur l’état de santé du patient, l’acte et les investigations que l’on conseille, leurs justifications et leurs résultats, la nature des soins et des actes médicaux qu’il lui propose, les alternatives thérapeutiques, leurs coûts, leurs effets indésirables, leurs conséquences prévisibles immédiates et à long terme (prévisibles ou possibles, distinctes du risque lui-même), leurs complications éventuelles, les séquelles et complications éventuelles et le pronostic (évolu- tion prévisible).
Le chirurgien doit aussi expliquer, en postopératoire, le geste effectué et les difficultés éven- tuellement rencontrées.
Lors de la survenue d’une complication, la communication avec le patient et son entourage est capitale. C’est le plus souvent suite à une incompréhension, à une impression de fuite de l’opérateur que le patient porte plainte.
L’information est classiquement orale. Mais, force est de reconnaître que les victimes ont des difficultés pour prouver une information insuffisante, dans la mesure où la relation médicale est habituellement consensuelle, c’est-à-dire non formalisée par un écrit. Les affirmations opposées des deux parties s’annulaient tant il était hors de cause de mettre en doute la bonne foi.
Vu l’évolution de la jurisprudence, il est utile de réaliser un document écrit. Il peut s’agir d’une feuille type présentant la cœliochirurgie en général, rappelant qu’il s’agit d’une interven- tion chirurgicale avec des risques spécifiques liés à cette technique, la décrivant, mentionnant la possibilité de conversion en laparotomie et le risque de prolongation de l’hospitalisation lors de la survenue de complications. Ce document peut montrer le souci d’information du chirurgien, mais ne doit pas exclure une information orale.
Toutefois, ces fiches d’information sur les risques présentent un danger lié à deux facteurs.
D’une part, à l’exhaustivité des risques signalés, en effet, si l’un d’entre eux se réalise et n’est pas cité dans la fiche, l’effet recherché est nul et peut se retourner contre le médecin et, d’autre part, à la difficulté de compréhension des termes médicaux qui ne peuvent en pratique tous être abordés par le médecin et compris par son patient.
4.2. Le consentement éclairé
Le consentement est recueilli auprès de l’intéressé lui-même. Il est dit libre (non entaché d’erreur ou de violence) et éclairé (obtenu après une information claire, simple, intelligible et loyale du patient).
L’information préalablement donnée induit l’acceptation du risque par le patient, de sorte qu’il ne devrait plus se plaindre si celui-ci se réalise. C’est pourquoi le consentement doit être recherché à chaque étape du traitement allant jusqu’à interrompre une chirurgie et réveiller le patient avant de pratiquer une intervention « mutilante » non consentie, en dehors d’une urgence bien entendu.
Le consentement est consensuel n’exigeant pas un formalisme particulier. Toutefois, en cas d’intervention mutilante, il est justifié de recueillir ce consentement par écrit.
4.3. Le compte rendu opératoire
Le troisième point essentiel, et qui risque de jouer un rôle important en cas de poursuite judiciaire, est la rédaction du compte rendu opératoire. C’est bien souvent le seul témoignage sur l’acte effectué. Il est la pièce maîtresse du dossier du malade et pour le médecin, il est fondamental, en matière de responsabilité médicale, de fournir un compte rendu opératoire digne de la profession médicale.
Le compte rendu opératoire doit être un documentsincère, descriptif, précis, concis et repro- ductiblequi doit être rédigé et signé par le chirurgien avec le plus grand soin après une relecture attentive. Les renseignements médicaux doivent comporter une brève description de l’état patho- logique et les raisons du choix de la technique cœlioscopique, la méthode de constitution du pneumopéritoine, le lieu de ponction avec l’aiguille de Palmer-Veress, les gestes entrepris pour vérifier la bonne position intrapéritonéale de l’aiguille, l’injection du gaz carbonique en men- tionnant certes le débit, mais mieux la pression intrapéritonéale obtenue lors de la mise en place des trocarts, la description de la mise en place des trocarts avec leurs lieux d’insertion et leurs types, vérification de leur bonne position, de l’absence de lésion intrapéritonéale consécutive à leur introduction, la description des lésions rencontrées, de la technique opératoire en citant les instruments utilisés, les actes réalisés, les difficultés éventuelles et les incidents, s’il y en a, sans omettre de mentionner le matériel prothétique utilisé, les fils, les drains, la durée de l’intervention, la cessation du pneumopéritoine et l’exsufflation, le type de fermeture des points de ponction avec le fil utilisé.
Le compte rendu opératoire peut comporter, outre le diagnostic préopératoire, le type de l’intervention, les transfusions (encore que cela ressorte plus de la feuille de l’anesthésiste), le nom du médecin traitant et les recommandations pour les suites opératoires immédiates.
Ce compte rendu opératoire doit être d’une grande rigueur et concision dans sa rédaction, en évitant les comparaisons florales ou agricoles et en utilisant des dénominations scientifiques en mm, cm pour les tailles, diamètres et autres mesures.
Il n’a jamais été défini de support obligatoire pour les protocoles opératoires, mais un cahier à pages numérotées, rigoureusement tenu selon un modèle standard est parfait. L’informatique peut aussi convenir, l’archivage doit garantir la confidentialité et permettre une reproductibilité rapide.
En cas d’accident,a fortiori de poursuites judiciaires, la présentation d’un compte rendu opératoire correctement rédigé, explicite et détaillé, sera face à la justice ou aux compagnies d’assurances la meilleure protection et témoin de la compétence, surtout s’il s’y ajoute la preuve d’une formation de qualité.
4.4. La compétence du chirurgien
C’est une obligation prioritaire et morale pour les chirurgiens que de se perfectionner et d’acquérir les techniques nouvelles, afin de donner aux malades les meilleures chances à la fois
de guérison et de confort. C’est dire l’importance d’une formation continue qui, face à une nou- velle technologie comme la cœliochirurgie, peut comprendre aussi l’enseignement et la formation technique.
Cet enseignement devra alors porter non seulement sur la technique, mais aussi sur l’instrumentation, le matériel et les indications chirurgicales, leurs complications et leurs limites.
Le chirurgien cœlioscopiste est toujours tenu de démontrer lors d’un procès mettant en jeu sa responsabilité, qu’il a appris la cœliochirurgie dans des conditions qui garantissent sa compétence technique et surtout la sécurité de ses patients.
Il est, par contre, plus difficile de répondre lorsqu’il s’agit de la formation continue, c’est- à-dire de la formation des chirurgiens déjà installés. Le moins que l’on puisse dire est qu’elle est actuellement totalement incontrôlée et anarchique, et dans bien des secteurs, inexistante.
L’enseignement universitaire et le compagnonnage devraient offrir aux chirurgiens les moyens d’acquérir cette compétence toujours exigée par les tribunaux au cours des procès en responsabi- lité.
Il ne faut pas oublier que compétence ne veut pas dire polyvalence, le médecin ne doit s’engager vis-à-vis de son patient que dans le cadre de sa spécialité et en respectant ses limites. Ainsi, la responsabilité d’un chirurgien est retenue lorsqu’il exécute des soins sans avoir l’expérience nécessaire ou s’il procède à une intervention sans en maîtriser la technique. L’article 70 du code de déontologie énonce : « Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exception- nelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose ».
5. Conclusion
Le chirurgien doit estimer raisonnablement avantages et inconvénients avant de proposer son choix technique au malade avec un souci d’information suffisant sans « scotomiser » le risque.
Il doit savoir interrompre la cœliochirurgie pour poursuivre l’opération en laparotomie, cette conversion n’étant pas un aveu d’échec mais au contraire un signe de sagesse.
Il doit assumer la surveillance postopératoire de fac¸on rigoureuse avec une attitude décision- nelle pour identifier au plus vite une complication et mettre en œuvre la thérapeutique. Le respect des consignes de sécurité largement diffusées accroît les chances de réussite technique mais il n’élimine pas à coup sûr les risques potentiels, et il ne peut en aucun cas dispenser de la rigueur de la surveillance postopératoire, motif de la condamnation dans 40 % des cas.
