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Traitement préopératoire Pour qui et lequel ?

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Academic year: 2022

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(1)

Emmanuel Mitry

Institut Curie, Paris-St-Cloud

Traitement préopératoire Pour qui et lequel ?

Symposium FFCD et FMC-HGE

Adénocarcinome du bas œsophage (et du cardia)

(2)

CONFLITS D’INTÉRÊT

Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2012

Aucun pour cette présentation

(3)

Objectifs pédagogiques

Connaître les indications d'une chirurgie première

Connaître les différentes options de traitement néoadjuvant et les bénéfices attendus

Quels sont les arguments de choix entre les différentes options possibles ?

ADK localisés du bas œsophage ou de la JOG,

résécables à visée curative

(4)

www.tncd.org

• Pas de chapitre spécifique aux AJOG.

• Recommandations tumeurs de l‘œsophage (parfois spécifiques aux adénocarcinomes)

• Recommandations tumeurs gastriques.

TNCD

(5)

Côte d'Or % survie

Stade I 79

IA T1N0 81

IB T1N1-2/T2N0 77

Stade ≥ II 24

II T1N2/T2N1/T3N0 50

IIIA T2N2/T3N1T4N0 24

IIIB T3N2 5

IV T4N1-3/T1-3N3/M1 5

Msika Eur J Cancer 2000

Survie à 5 ans

(6)

Traitement préopératoire ?

• Objectifs

– Diminuer le risque de récidive locale et à distance – Améliorer la survie globale

– Sans majorer morbidité/mortalité postopératoire

• Chimiothérapie

• Radio-chimiothérapie concomitante ou séquentielle Tumeurs résécables mais

à risque élevé de reprise évolutive

(7)

www.tncd.org

- Tumeurs gastriques stade I (grade A)

- Tumeurs œsophagiennes uT1T2N0 (accord professionnel)

- AJOG

- Type I : œsophagectomie

- Type III : gastrectomie + curage

- Type II : les 2 modalités sont possible (si R0)

Chirurgie d’emblée

(8)

Cunningham et al. N Engl J Med 2006;355:11-20

R

ECF x 3 puis chirurgie puis ECF x 3 (n = 250) Chirurgie (n = 253)

Chirurgie R0 : 79 % (chimio) versus 70 % (chir) ; p = 0,029

Pas d'augmentation de la morbidité ou mortalité opératoire après chimiothérapie

Chimiothérapie postopératoire : 42%

• ADK oeso 14,5%

• AJOG 11,5% %

• Stades II et III (endoscopie, TDM – pas d’EE)

Chimiothérapie périopératoire : MAGIC

(9)

Cunningham et al. N Engl J Med 2006;355:11-20

Chimiothérapie périopératoire : MAGIC

HR = 0,75

Survie à 5 ans : 36% vs 23%

(10)

FP = 5FU: 800 mg/m² CI J1-5 - CDDP: 100 mg/m² J1 ou J2, J1=J28

M Ychou - JCO 2011;29:1715

• AJOG 64 %

• ADK oeso 11%

Chimiothérapie périopératoire ACCOR 07- FFCD 9703

R

FP x 2 à 3 => chirurgie => FP x 3 à 4 (n = 113) Chirurgie (n = 111)

(11)

M Ychou - JCO 2011;29:1715

(%) Chir CT + chir

Chirurgie

99 96

Mortalité/morbidité post-op

4,1/19 4,6/26

Résection RO

74 87

0,04

T3-T4

68 58

0,05

N0

20 33

0,08

Chimiothérapie périopératoire

ACCOR 07-FFCD 9703

(12)

M Ychou - JCO l 2011;29:1715

Chimiothérapie périopératoire

ACCOR 07- FFCD 9703

(13)

Schuhmacher JCO 2010;28:5210

(%) Chimio Chirurgie

Résection RO

81,9 66,7

0,03

N0

38,6 23,5

0,01

Chimiothérapie préopératoire EORTC 40954

• AJOG Siewert II et III, T3-4NxM0 (coelioscopie)

• 5FU-CDDP préopératoire

• Arrêt des inclusions à 144 pts (40% effectif prévu)

(14)

Schuhmacher JCO 2010;28:5210

CT préopératoire

EORTC 40954

(15)

Gebski Lancet Oncol 2007;8:226-34

Chimiothérapie préopératoire Méta-analyse

INT-113 : 216 pts, 54% ADK : pas de bénéfice de survie

MRC-OE02 : 802 pts, 2/3 ADK : S5 23 vs 17%, HR 0,84, p=0,03

(16)

Wash NEJM 1996, Urba JCO 2001, Burmeister Lancet Oncol 2005

Radio-chimiothérapie préopératoire

Auteur Effectif Traitement Survie

(RCT vs chir)

Walsh 1996

113

(113 ADK) 40 Gy + FUP

SG: 16 vs 11 mois S3 : 32 vs 6%

(p=0,01)

Urba 2001

100

(75 ADK) 45 Gy + FUP SG: 16,9 vs 17,6 mois

(ns)

Burmeister 2005

256

(158 ADK) 35 Gy + FUP SG: HR=0,89

(ns)

(17)

Gebski Lancet Oncol 2007;8:226-34

Radio-chimiothérapie préopératoire

Méta-analyse

(18)

Stahl et al. JCO 2009;27:851

R

CT (5FU-CDDP 15 sem) puis chirurgie (n = 59) CT 12 sem puis RCT 30 Gy puis chirurgie (n = 60)

AJOG I (55%) ou II-III (45%) uT3-4NxM0

Objectif principal : survie à 3 ans (25 % => 35 %)

354 pts prévus

Arrêt après 126 inclusions, 119 éligibles

Radio-chimiothérapie vs

chimiothérapie préopératoire

(19)

Stahl et al. JCO 2009;27:851

CT RCT p

% Résection R0 69,5 71,5

% pRC 2 15,6 0,03

% ypN0 37,7 64,4 0,01

Mortalité postop 3,8 10,2 0,26

Radio-chimiothérapie vs

chimiothérapie préopératoire

(20)

Stahl et al. JCO 2009;27:851

CT + chir RCT + chir p Survie médiane (mois) 21,1 33,1

Survie à 3 ans 27,7 47,4 0,07

Radio-chimiothérapie vs

chimiothérapie préopératoire

(21)

• PRODIGE 3 – FFCD 0505

(CO 43 Dahan et al.)

– Phase I-II, AJOG type I opérable, n=33, 40% ADK – RCT 45 Gy, 5FU-P-cetuximab

– 5 pRC (objectif = 9), toxicité – Pas de phase III

• FFCD 0901 – FRENCH

– Ph II, ADK estomac et AJOG I-III opérable – LV5FU2-P + cetuximab préop

– 22 inclus, analyse intermédiaire en cours

Le futur ?

(22)

• Essais MUNICON, HICON, IMAGE

stratégie préopératoire adaptée à la réponse (PET-Scan précoce)

Le futur ?

(23)

• ADK gastrique st >1 CT périopératoire

(grade A)

• ADK oeso uT1-2N1 ou uT3N0

– Pas de référence

– 2 options : RCT

(gr B)

ou CT

(gr C)

préopératoire

• ADK oeso uT3N1 ou uT4N0-1 (st III)

– Référence : CT préopératoire

(gr C)

– Options : RCT préopératoire ou exclusive

(accord expert)

Recommandations TNCD

AJOG type III

AJOG types I

AJOG type II ?

(24)

Références

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