SORBONNE UNIVERSITÉ THÈSE DOCTEUR EN MÉDECINE

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SORBONNE UNIVERSITÉ

FACULTÉ DE MÉDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ

ANNÉE 2018 THÈSE ^N°

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

SPÉCIALITÉ : Médecine Générale

PAR

Lise LE ROY-VIATOR

Née le 25 Juillet 1987 à Enghien-les-Bains (95)

PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 20 DÉCEMBRE 2018

SANTÉ DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES :

DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS CHEZ LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES FRANCILIENNES

(Enquête quantitative sur le dépistage par frottis cervico-utérin et ses freins)

DIRECTEUR DE THÈSE Dr SOARES André PRÉSIDENT DE THÈSE Pr CORNET Philippe

MEMBRES DU JURY Dr CADWALLADER Jean-Sébastien

Dr IBANEZ Gladys

REMERCIEMENTS

A mon Président de thèse

Monsieur le Pr CORNET Philippe,

Je vous remercie de me faire l’honneur de présider ce jury de thèse.

Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect.

A mon Directeur de thèse

Monsieur le Docteur SOARES André

Vous avez très gentiment accepté de diriger cette thèse et vos encouragements m’ont poussée à avancer jusqu’au point final. Vos remarques ont toujours été très pertinentes et constructives.

Merci infiniment de m’avoir accompagnée dans ce travail.

Aux membres du jury

Monsieur le Dr CADWALLADER Jean-Sébastien Madame le Dr IBANEZ Gladys

Vous m’avez fait l’honneur de siéger dans mon jury de thèse et d’accepter de juger ce travail.

Je vous en remercie sincèrement.

A toutes les femmes médecins qui ont accepté de participer à cette enquête.

Aux médecins que j’ai croisé sur ma route et qui m’ont beaucoup apportée :

- Dr ASTIER Philippe et Dr HUSSON Daniel, mes maîtres de stage, qui m’ont énormément appris au cours de mon internat puis de mes remplacements.

- Dr BERNOT Bruno, le médecin hospitalier le plus bienveillant envers ses internes et ses patients que j’ai rencontré.

- Dr FINELLE Laurent, qui m’a ouvert la porte de son cabinet quand je n’étais qu’un « bébé

docteur »

3   A ma famille,

A mes parents Bernard et Véronique, pour les racines et les ailes…

Merci pour tout ce que vous avez toujours fait pour moi…Je vous aime très fort.

Papa, je suis fière de prêter serment 40 ans après toi…Sans le vouloir, tu m’as donné goût à la médecine générale. J’espère être ta digne héritière dans ce beau métier !

Maman, un jour tu m’as écrit sur un bout de papier une citation de Paul Auster : « Nul ne peut arriver à rien dans cette vie sans quelqu’un qui croit en lui ». Tu avais raison…

Merci d’y avoir cru et de m’avoir toujours encouragée…

A mon mari Eddie, tu es l’équilibre de ma vie et mon modèle de réussite.

Dès le premier regard j’ai su que ce serait toi…

Merci pour tout ce que tu m’apportes au quotidien et pour les 4 plus beaux yeux de notre Monde. Come What May…

A mes mini-moi chéris, Alya et Mahé, vous êtes mon oxygène et ma plus grande fierté.

Je vous aime « jusqu’à la Lune et retour », à l’infini fois l’infini…

A mes frangins Marie et Pierre, pour tous ces souvenirs d’enfance, et à leur famille.

Marie, pour m’avoir fait découvrir « Urgences », ça a été une révélation.

Pitou, pour nous faire encore rire quand on pense à ta tête dans l’Hôpital VELPO !

Votre confiance en moi dans le domaine médical est une des plus belles reconnaissances.

A mon Papy, j’ai pensé à toi à chaque fois que j’ai jardiné pour échapper à l’écriture de cette thèse ! Je ne doute pas que tu aurais été très fier de moi aujourd’hui…

A Mam Goz, pour toutes les fois où tu m’as répété « et ta thèse, elle en est où ? Ça dure des années avec toi ! ». Et bien la voilà, maintenant tu as intérêt à la lire !!

A ma belle-famille, qui m’a accueillie à bras ouverts, et en particulier à Mamina, Memelle

(ma BS adorée), Patrick, Lenny, Cassy, Ambre, Marie-France et Coleen. Merci pour tous les

beaux moments que nous avons partagés et pour ceux à venir...

A mon Parrain Paga et ma Marraine Catherine, pour m’avoir guidée inconsciemment dans cette direction.

A mes cousins Thomas et Cécile pour toutes les missions impossibles réussies !

A mes amis,

A mes « amies d’la vie » : Laura « Maff » et Marianne « Doz », pour être toujours là.

Ma Lolo, j’espère de tout cœur que nos projets professionnels communs verront le jour…

A mes amies d’enfance : Nina, Clem et Laura C., pour tous les fous rires.

Aux amis de la fac et de l’internat : Mahamadou « Fof », Odile, Marianne, Célia, Hong Ha, Uyen-Mi, Fadwa, Navid et Sarah R., pour avoir partagé ces années.

A mes nouveaux amis : Marc et Sandrine, ma fidèle partenaire de sport !

A Marie-Ange, Stéphane et leur famille, pour avoir aidé mes trésors à grandir.

A Mehdi, pour avoir corrigé mon anglais approximatif avec tant de pédagogie !

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PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS – PRATICIENS HOSPITALIERS MÉDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ

1 ACAR Christophe Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE 2 AIT OUFELLA Hafid Réanimation médicale SAINT ANTOINE 3 ALAMOWITCH Sonia Neurologie SAINT ANTOINE 4 AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle TENON 5 AMOUR Julien Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE 6 AMOURA Zahir Médecine interne PITIE SALPETRIERE 7 AMSELEM Serge Génétique TROUSSEAU

8 ANDRE Thierry Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE 9 ANDREELLI Fabrizio Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 10 ANTOINE Jean-Marie Gynécologie obstétrique TENON 11 APARTIS Emmanuelle Physiologie SAINT ANTOINE 12 ARLET Guillaume Bactériologie TENON

13 ARNULF Isabelle Neurologie PITIE SALPETRIERE 14 ARRIVE Lionel Radiologie SAINT ANTOINE 15 ASSOUAD Jalal Chirurgie thoracique TENON

16 ASTAGNEAU Pascal Epidémiologie² PITIE-SALPETRIERE 17 AUBRY Alexandra Bactériologie PITIE SALPETRIERE 18 AUCOUTURIER Pierre Immunologie SAINT ANTOINE 19 AUDO Isabelle Ophtalmologie CHNO 15/20

20 AUDRY Georges Chirurgie viscérale infantile TROUSSEAU 21 AUTRAN Brigitte Immunologie/bio cellulaire PITIE SALPETRIERE 22 BACHELOT Anne Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

23 BALLADUR Pierre Chirurgie générale SAINT ANTOINE 24 BALLESTER Marcos Gynécologie Obstétrique TENON 25 BARBAUD Annick Dermatologie TENON

26 BARROU Benoît Urologie PITIE SALPETRIERE 27 BAUJAT Bertrand O.R.L. TENON

28 BAULAC (Surnombre) Michel Anatomie/Neurologie PITIE SALPETRIERE

29 BAUMELOU Alain Néphrologie PITIE SALPETRIERE 30 BAZOT Marc Radiologie TENON

31 BEAUGERIE Laurent Gastroentérologie/Nutrition SAINT ANTOINE 32 BEAUSSIER Marc Anesthésiologie/Réanimation SAINT ANTOINE 33 BELMIN Joël Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

34 BENVENISTE Olivier Médecine interne PITIE SALPETRIERE

35 BERENBAUM Francis Rhumatologie SAINT ANTOINE 36 BERTOLUS Chloé Stomatologie PITIE SALPETRIERE

37 BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry Neuro pédiatrie TROUSSEAU 38 BITKER Marc Olivier Urologie PITIE SALPETRIERE

39 BOCCARA Franck Cardiologie SAINT ANTOINE 40 BODAGHI Bahram Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE 41 BODDAERT Jacques Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE

42 BOELLE Pierre Yves Bio statistiques SAINT ANTOINE 43 BOFFA Jean-Jacques Néphrologie TENON

44 BONNET Francis Anesthésiologie/Réanimation TENON 45 BORDERIE Vincent Ophtalmologie CHNO 15/20 46 BOUDGHENE-STAMBOULI Frank Radiologie TENON 47 BRICE Alexis Génétique PITIE SALPETRIERE 48 BROCHERIOU Isabelle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

49 BRUCKERT Eric Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 50 CACOUB Patrice Médecine interne PITIE SALPETRIERE 51 CADRANEL Jacques Pneumologie TENON

52 CALMUS Yvon Bio Cellulaire/Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

53 CALVEZ Vincent Virologie PITIE SALPETRIERE 54 CAPRON (Surnombre) Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

55 CARBAJAL-SANCHEZ Diomedes Pédiatrie TROUSSEAU 56 CARETTE Marie-France Radiologie TENON

57 CARPENTIER Alexandre Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE 58 CARRAT Fabrice Biostatistiques/inf médicale SAINT ANTOINE 59 CARRIE Alain Biochimie PITIE SALPETRIERE

60 CATALA Martin Histologie et Cytologie PITIE SALPETRIERE 61 CAUMES Eric Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

62 CHABBERT BUFFET Nathalie Endocrinologie TENON 63 CHAMBAZ Jean Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE 64 CHARTIER-KASTLER Emmanuel Urologie PITIE SALPETRIERE 65 CHASTRE (Surnombre) Jean Réanimation chirurgicale

PITIE SALPETRIERE

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66 CHAZOUILLERES Olivier Hépatologie SAINT ANTOINE 67 CHERIN Patrick Médecine interne PITIE SALPETRIERE 68 CHICHE Laurent Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 69 CHIRAS (Surnombre) Jacques Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

70 CHRISTIN-MAITRE Sophie Endocrinologie SAINT ANTOINE 71 CLEMENT Annick Pneumologie TROUSSEAU

72 CLEMENT-LAUSCH Karine Nutrition PITIE SALPETRIERE 73 CLUZEL Philippe Radiologie/Imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

74 COHEN Aron Cardiologie SAINT ANTOINE 75 COHEN David Pédo Psychiatrie PITIE SALPETRIERE 76 COHEN Laurent Neurologie PITIE SALPETRIERE 77 COLLET Jean-Philippe Cardiologie PITIE SALPETRIERE 78 COMBES Alain Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE 79 CONSTANT Isabelle Anesthésiologie/réanimation TROUSSEAU 80 COPPO Paul Hématologie clinique SAINT ANTOINE

81 CORIAT Pierre Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE 82 CORNU Philippe Neuro chirurgie PITIE SALPETRIERE

83 CORVOL Henriette Pédiatrie TROUSSEAU

84 CORVOL Jean-Christophe Neurologie PITIE SALPETRIERE 85 COSNES Surnombre Jacques Gastro Entérologie/Nutrition SAINT ANTOINE

86 COULOMB Aurore Anatomie/cytolo patho TROUSSEAU 87 CUSSENOT Olivier Anatomie/Urologie TENON 88 DARAI Emile Gynécologie obstétrique TENON

89 DAUTZENBERG Surnombre Bertrand Pneumologie PITIE SALPETRIERE

90 DAVI Frédéric Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE 91 DELATTRE Jean-Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE 92 DELHOMMEAU François Hématologie biologique SAINT ANTOINE

93 DEMOULE Alexandre Pneumologie/réanimation PITIE SALPETRIERE

94 DERAY Gilbert Néphrologie PITIE SALPETRIERE

95 DOMMERGUES Marc Gynécologie obstétrique PITIE SALPETRIERE

96 DORMONT Didier Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

97 DOUAY Luc Hématologie biologique TROUSSEAU

98 DOURSOUNIAN Levon Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 99 DRAY Xavier Gastroentérologie SAINT ANTOINE

100 DUBOIS Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE 101 DUCOU LE POINTE Hubert Radiologie TROUSSEAU 102 DUGUET Alexandre Pneumologie PITIE SALPETRIERE 103 DUPONT DUFRESNE Sophie Anatomie/ Neurologie PITIE SALPETRIERE

104 DURR Alexandra Génétique PITIE SALPETRIERE 105 DUSSAULE Jean-Claude Physiologie SAINT ANTOINE 106 DUYCKAERTS Charles Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE

107 EL ALAMY Ismaël Hématologie biologique TENON 108 EYMARD Bruno Neurologie PITIE SALPETRIERE 109 FAIN Olivier Médecine interne SAINT ANTOINE 110 FARTOUKH Muriel Pneumologie/Réanimation TENON 111 FAUTREL Bruno Rhumatologie PITIE SALPETRIERE 112 FERON Jean-Marc Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 113 FERRE Pascal Biochimie/Biologie moléculaire PITIE SALPETRIERE

114 FEVE Bruno Endocrinologie SAINT ANTOINE 115 FITOUSSI Franck Chirurgie infantile TROUSSEAU

116 FLEJOU Jean-François Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 117 FLORENT Christian Hépato Gastro-Entérologie SAINT ANTOINE 118 FOIX L'HELIAS Laurence Pédiatrie TROUSSEAU

119 FONTAINE Bertrand Neurologie PITIE SALPETRIERE 120 FOSSATI Philippe Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 121 FOURET Pierre Anatomie/Cytologie pathologique PITIE SALPETRIERE

122 FOURNIER Emmanuel Physiologie PITIE SALPETRIERE 123 FRANCES Surnombre Camille Dermatologie TENON 124 FUNCK- BRENTANO Christian Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

125 GALANAUD Damien Radiologie et imagerie médicale

PITIE-SALPETRIERE  

126 GARBARG CHENON Antoine Virologie TROUSSEAU 127 GIRARD Pierre Marie Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE

128 GIRERD Xavier Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

129 GLIGOROV Joseph Oncologie TENON

130 GOROCHOV Guy Immunologie PITIE SALPETRIERE 131 GOSSEC Laure Rhumatologie PITIE SALPETRIERE 132 GOUDOT Patrick Stomatologie PITIE SALPETRIERE 133 GRATEAU Gilles Médecine interne TENON

134 GRENIER (Surnombre) Philippe Radiologie PITIE SALPETRIERE 135 GRIMPREL Emmanuel Urgences pédiatriques TROUSSEAU 136 GUIDET Bertrand Réanimation médicale SAINT ANTOINE 137 HARTEMANN Agnès Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 138 HAROCHE Julien Médecine interne PITIE SALPETRIERE 139 HATEM Stéphane Département de Cardiologie PITIE SALPETRIERE

140 HAUSFATER Pierre Thérapeutique/Médecine d’urgence PITIE SALPETRIERE

141 HAYMANN Jean-Philippe Physiologie TENON 142 HELFT Gérard Cardiologie PITIE SALPETRIERE 143 HENNEQUIN Christophe Parasitologie SAINT ANTOINE 144 HERSON (Surnombre) Serge Médecine interne PITIE SALPETRIERE

145 HERTIG Alexandre Néphrologie TENON

146 HOANG XUAN Khê Neurologie PITIE SALPETRIERE 147 HOURY Sydney Chirurgie digestive/viscérale TENON 148 HOUSSET Chantal Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 149 HULOT Jean Sébastien Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 150 ISNARD-BAGNIS Corinne Néphrologie PITIE SALPETRIERE 151 ISNARD Richard Cardiologie PITIE SALPETRIERE

152 JARLIER Vincent Bactériologie PITIE SALPETRIERE 153 JOUANNIC Jean-Marie Gynécologie obstétrique TROUSSEAU 154 JOUVENT Roland Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 155 JUST Jocelyne Pédiatrie TROUSSEAU

156 KALAMARIDES Michel Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE 157 KAROUI Medhi Chirurgie digestive PITIE SALPETRIERE 158 KAS Aurélie Biophysique/Médecine nucléaire PITIE SALPETRIERE

159 KATLAMA Christine Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

160 KAYEM Gilles Gynécologie-Obstétrique TROUSSEAU 161 KLATZMANN David Immunologie PITIE SALPETRIERE 162 KOMAJDA Surnombre Michel Cardiologie PITIE SALPETRIERE 163 KOSKAS Fabien Chirurgie vasculaire PITIE SALPETRIERE 164 LACAU SAINT GUILY Jean ORL TENON

165 LACAVE Roger Histologie et Cytologie TENON

166 LACORTE Jean-Marc Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE 167 LAMAS Georges ORL PITIE SALPETRIERE

168 LANDMAN-PARKER Judith Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

169 LANGERON Olivier Anesthésiologie PITIE SALPETRIERE 170 LAPILLONNE Hélène Hématologie biologique TROUSSEAU 171 LAROCHE Laurent Ophtalmologie CHNO 15/20

172 LAZENNEC Jean-Yves Anatomie/Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

173 LE FEUVRE Claude Cardiologie PITIE SALPETRIERE 174 LE GUERN Eric Génétique PITIE SALPETRIERE 175 LE HOANG Phuc Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE

176 LEBLOND Véronique Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE 177 LEENHARDT Laurence Endocrinologie/Médecine Nucléaire PITIE SALPETRIERE

178 LEFEVRE Jérémie Chirurgie générale SAINT ANTOINE 179 LEGRAND Ollivier Hématologie clinique SAINT ANTOINE 180 LEHERICY Stéphane Radiologie/imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

181 LEMOINE François Immunologie PITIE SALPETRIERE 182 LEPRINCE Pascal Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE 183 LESCOT Thomas Anesthésiologie/réanimation SAINT ANTOINE 184 LETAVERNIER Emmanuel Physiologie TENON

185 LEVERGER Guy Hématologie/oncologie pédiatriques TROUSSEAU

186 LEVY Rachel Histologie et Cytologie TENON

187 LEVY Richard Neurologie PITIE SALPETRIERE

188 LOTZ Jean-Pierre Oncologie médicale TENON

189 LUBETZKI Catherine Neurologie PITIE SALPETRIERE

190 LUCIDARME Olivier Radiologie PITIE SALPETRIERE

191 LUYT Charles Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE

192 MAINGON Philippe Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

193 MARCELIN Anne Geneviève Bactériologie PITIE SALPETRIERE

194 MARIANI (Surnombre) Jean Biologie cellulaire/médecine interne

Charles FOIX

9  

195 MARTEAU Philippe Gastroentérologie SAINT ANTOINE 196 MASQUELET Alain Charles Chirurgie Orthopédique SAINT ANTOINE

197 MAURY Eric Réanimation médicale SAINT ANTOINE

198 MAZERON (Surnombre) Jean-Jacques Radiothérapie PITIE SALPETRIERE

199 MAZIER (Surnombre) Dominique Parasitologie PITIE SALPETRIERE

200 MENEGAUX Fabrice Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 201 MENU Yves Radiologie SAINT ANTOINE

202 MEYOHAS Marie Caroline Maladies infectieuses/tropicales SAINT ANTOINE

203 MILLET Bruno Psychiatrie d’adultes PITIE SALPETRIERE 204 MITANCHEZ Delphine Néonatologie TROUSSEAU 205 MOHTY Mohamad Hématologie clinique SAINT ANTOINE 206 MONTALESCOT Gilles Cardiologie PITIE SALPETRIERE 207 MONTRAVERS Françoise Biophysique/Médecine nucléaire TENON

208 MOZER Pierre Urologie PITIE SALPETRIERE 209 NACCACHE Lionel Physiologie PITIE SALPETRIERE 210 NAVARRO Vincent Neurologie PITIE SALPETRIERE 211 NETCHINE Irène Physiologie TROUSSEAU

212 NGUYEN KHAC Florence Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE

213 NGUYEN QUOC Stéphanie Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

214 NIZARD Jacky Gynécologie – Obstétrique PITIE SALPETRIERE 215 OPPERT Jean-Michel Nutrition PITIE SALPETRIERE

216 PAQUES Michel Ophtalmologie CHO 15/20 217 PARC Yann Chirurgie digestive SAINT ANTOINE

218 PASCAL-MOUSSELLARD Hugues Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE

219 PATERON Dominique Thérapeutique/accueil des urgences SAINT ANTOINE

220 PAUTAS Eric Gériatrie Charles FOIX

221 PAYE François Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE 222 PERETTI Charles Psychiatrie d’Adultes SAINT ANTOINE 223 PERIE Sophie ORL TENON

224 PETIT Arnaud Pédiatrie TROUSSEAU

225 PIALOUX Gilles Maladies infectieuses/tropicales TENON 226 PLAISIER Emmanuelle Néphrologie TENON

227 POIROT Catherine Cytologie et Histologie

228 POITOU-BERNERT Christine Nutrition PITIE SALPETRIERE 229 POYNARD (Surnombre) Thierry Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

230 PRADAT Pascale Rééducation Fonctionnelle PITIE SALPETRIERE 231 PUYBASSET Louis Anesthésiologie/Réanimation PITIE SALPETRIERE

232 RATIU Vlad Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE 233 RAUX Mathieu Anesthésiologie/réanimation PITIE SALPETRIERE 234 RAY Patrick Réanimation/Médecine Urgence TENON

235 REDHEUIL Alban Radioloie PITIE SALPETRIERE

236 RIOU Bruno Urgences médico chirurgicales PITIE SALPETRIERE 237 ROBAIN Gilberte Rééducation Fonctionnelle ROTHSCHILD 238 ROBERT Jérôme Bactériologie PITIE SALPETRIERE 239 RODRIGUEZ Diana Neurone pédiatrie TROUSSEAU 240 RONCO Pierre Marie Néphrologie / Dialyse TENON 241 RONDEAU Eric Néphrologie TENON

242 ROSMORDUC Olivier Hépato Gastro Entérologie SAINT ANTOINE

243 ROUGER Philippe Hématologie INTS

244 ROUPRET Morgan Urologie PITIE SALPETRIERE 245 ROZE Emmanuel Neurologie PITIE SALPETRIERE 246 SAHEL José-Alain Ophtalmologie CHNO 15/20 247 SAMSON Yves Neurologie PITIE SALPETRIERE

248 SANSON Marc Histologie/Neurologie PITIE SALPETRIERE 249 SARI ALI El Hadi Chirurgie orthopédique PITIE SALPETRIERE 250 SAUTET Alain Chirurgie orthopédique SAINT ANTOINE 251 SCATTON Olivier Chirurgie Hépato biliaire PITIE SALPETRIERE 252 SEILHEAN Danielle Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 253 SEKSIK Philippe Hépato Gastroentérologie SAINT ANTOINE 254 SELLAM Jérémie Rhumatologie SAINT ANTOINE

255 SEZEUR Alain Chirurgie générale DIACONESSES 256 SIFFROI Jean-Pierre Génétique TROUSSEAU

257 SIMILOWSKI Thomas Pneumologie PITIE SALPETRIERE 258 SIMON Tabassome Pharmacologie clinique SAINT ANTOINE 259 SOKOL Harry Gastroentérologie SAINT ANTOINE

260 SOUBRIER Florent Génétique PITIE SALPETRIERE

261 SPANO Jean-Philippe Oncologie médicale PITIE SALPETRIERE 262 STANKOFF Bruno Neurologie SAINT ANTOINE

263 STEICHEN Olivier Urgences médico chirurgicales TENON

264 STERKERS Olivier ORL PITIE SALPETRIERE 265 STRAUS Christian Physiologie PITIE SALPETRIERE 266 SVRCEK Magali Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 267 TALBOT Jean-Noël Médecine nucléaire TENON

268 TANKERE Frédéric ORL PITIE SALPETRIERE

269 THABUT Dominique Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

270 THOMAS Surnombre Guy Médecine légale/Psy d’adultes SAINT ANTOINE

271 THOMASSIN-NAGGARA Isabelle Radiologie TENON 272 THOUMIE Philippe Rééducation fonctionnelle ROTHSCHILD 273 TIRET Surnombre Emmanuel Chirurgie générale/digestive SAINT ANTOINE

274 TOUBOUL Emmanuel Radiothérapie TENON

275 TOUNIAN Patrick Gastroentérologie/nutrition TROUSSEAU 276 TOURAINE Philippe Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 277 TRAXER Olivier Urologie TENON

278 TRESALLET Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 279 TRUGNAN Germain Biochimie SAINT ANTOINE

280 TUBACH Florence Biostatistiques/inf médicale PITIE SALPETRIERE

281 ULINSKI Tim Pédiatrie TROUSSEAU

282 UZAN Catherine Chirurgie générale/Gynécologie PITIE SALPETRIERE

283 VAILLANT Jean-Christophe Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE

284 VERNY Marc Médecine interne/Gériatrie PITIE SALPETRIERE 285 VIALLE Raphaël Chirurgie infantile TROUSSEAU

286 VIDAILHET Marie José Neurologie PITIE SALPETRIERE 287 VIGOUROUX Corinne Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 288 WALTI Hervé Pédiatrie / Néo natalité TROUSSEAU

289 WENDUM Dominique Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 290 WISLEZ Marie Pneumologie TENON

MEDECINE GENERALE

MAGNIER Anne-Marie

CORNET (Surnombre) Philippe

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MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS–PRATICIENS HOSPITALIERS MÉDECINE SORBONNE UNIVERSITÉ

1 ALLENBACH (Stagiaire) Yves Médecine interne PITIE SALPETRIERE

2 AMIEL Corinne Virologie TENON

3 ARON WISNEWSKY Judith Nutrition PITIE SALPETRIERE 4 ATLAN Michael Chirurgie reconstructrice TENON

5 AUBART COHEN Fleur Médecine interne PITIE SALPETRIERE 6 BACHET Jean-Baptiste Hépato Gastro Entérologie PITIE SALPETRIERE

7 BACHY (Stagiaire) Manon Chirurgie infantile TROUSSEAU 8 BARBU Véronique Biochimie SAINT ANTOINE

9 BELLANNE-CHANTELOT Christine Génétique PITIE SALPETRIERE

10 BELLOCQ Agnès Physiologie/Explo fonctionnelle PITIE SALPETRIERE

11 BENOLIEL Jean-Jacques Biochimie PITIE SALPETRIERE 12 BENSIMON Gilbert Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 13 BERLIN Ivan Pharmacologie PITIE SALPETRIERE

14 BIELLE (Stagiaire) Franck Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

15 BILHOU-NABERA Chrystèle Génétique SAINT ANTOINE 16 BIOUR Michel Pharmacologie SAINT ANTOINE

17 BLONDIAUX Eléonore Radiologie TROUSSEAU 18 BOISSAN Matthieu Biologie cellulaire TENON 19 BOUHERAOUA (Stagiaire) Nacim Ophtalmologie 15/20 20 BOULE Michèle Physiologie TROUSSEAU

21 BOURRON Olivier Endocrinologie PITIE SALPETRIERE 22 BOUTOLLEAU David Virologie PITIE SALPETRIERE 23 BRIOUDE Frédéric Physiologie TROUSSEAU

24 BRISSOT (Stagiaire) Eolia Hématologie clinique SAINT ANTOINE 25 BUOB David Anatomie pathologique TENON

26 BURREL Sonia Virologie PITIE SALPETRIERE

27 CANLORBE (Stagiaire) Geoffroy Chirurgie /Gynécologie PITIE SALPETRIERE

28 CERVERA Pascale Anatomie pathologique SAINT ANTOINE 29 CHAPIRO Elise Hématologie biologique PITIE SALPETRIERE 30 CHAPPUY Hélène Pédiatrie TROUSSEAU

31 CHARLOTTE Frédéric Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

32 CLARENCON Frédéric Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

33 COMPERAT Eva Maria Anatomie pathologique TENON 34 CONTI -MOLLO Filomena Bio cellulaire Chirurgie hépatique PITIE SALPETRIERE

35 COTE Jean-François Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE 36 COULET Florence Génétique PITIE SALPETRIERE

37 COUVERT Philippe Biochimie PITIE SALPETRIERE 38 DANZIGER Nicolas Physiologie PITIE SALPETRIERE 39 DECRE Dominique Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 40 DEGOS Vincent Anesthésiologie Réanimation PITIE SALPETRIERE 41 DUPONT (Stagiaire) Charlotte Biologie de la reproduction TENON 42 ECKERT (Stagiaire) Catherine Virologie SAINT ANTOINE 43 ERRERA Marie-Hélène Ophtalmologie CHNO 15/20 44 ESCUDIER Estelle Histologie/Génétique TROUSSEAU 45 FAJAC-CALVET Anne Histologie Embryologie TENON 46 FEKKAR Arnaud Parasitologie PITIE SALPETRIERE 47 FERRERI Florian Psychiatrie Adultes SAINT ANTOINE 48 FREUND Yonathan Médecine d’Urgences PITIE SALPETRIERE 49 GANDJBAKHCH (Stagiaire) Estelle Cardiologie PITIE SALPETRIERE

50 GARDERET Laurent Hématologie SAINT ANTOINE 51 GAURA-SCHMIDT Véronique Biophysique TENON 52 GAY Frederick Parasitologie PITIE SALPETRIERE 53 GAYMARD Bertrand Physiologie PITIE SALPETRIERE 54 GEORGIN LAVIALLE Sophie Médecine interne TENON 55 GEROTZIAFAS Grigoris Hématologie clinique TENON

56 GIRAL Philippe Endocrinologie/Métabolisme PITIE SALPETRIERE 57 GOZLAN Joël Bactériologie Virologie SAINT ANTOINE

58 GUIHOT THEVENIN Amélie Immunologie PITIE SALPETRIERE 59 GUITARD Juliette Parasitologie SAINT ANTOINE

60 HABERT Marie-Odile Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

61 HUBERFELD Gilles Physiologie PITIE SALPETRIERE

62 HYON Capucine Histologie Embryologie TROUSSEAU

63 ID BAIH Ahmed Neurologie PITIE SALPETRIERE

64 IRTAN Sabine Chirurgie infantile TROUSSEAU

65 JERU Isabelle Génétique SAINT ANTOINE 66 JOHANET Catherine Immunologie SAINT ANTOINE 67 JOYE Nicole Génétique SAINT ANTOINE

68 KARACHI AGID Carine Neurochirurgie PITIE SALPTRIERE 69 KIFFEL Thierry Biophysique/Méd. Nucléaire TENON

70 KINUGAWA-BOURRON Kiyoka Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX

71 LACOMBE Karine Maladies Infectieuses SAINT ANTOINE 72 LACOMBLEZ Lucette Pharmacologie PITIE SALPETRIERE 73 LAFUENTE Carmelo Médecine interne/Gériatrie Charles FOIX 74 LAMAZIERE Antonin Biochimie SAINT ANTOINE

75 LAMBERT-NICLOT Stagiaire Sidonie Bactériologie SAINT ANTOINE

76 LAPIDUS Nathanaël Biostatistiques/ informatique médicale SAINT ANTOINE

77 LASCOLS Olivier Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 78 LAUNOIS-ROLLINAT Sandrine Physiologie SAINT ANTOINE 79 LAURENT Claudine Pédopsychiatrie PITIE SALPETRIERE 80 LAVENEZIANA Pierantonio Physiologie PITIE SALPETRIERE 81 LE BIHAN Johanne Biochimie PITIE SALPETRIERE

82 LEBRETON Guillaume Chirurgie thoracique PITIE SALPETRIERE 83 LUSSEY-LEPOUTRE Stagiaire Charlotte Biophysique/Méd.

Nucléaire PITIE SALPETRIERE

84 MAKSUD Philippe Biophysique/Méd. Nucléaire PITIE SALPETRIERE

85 MEKINIAN Arsène Médecine interne SAINT ANTOINE 86 MESNARD Laurent Néphrologie TENON

87 MOCHEL Fanny Génétique PITIE SALPETRIERE 88 MOHAND-SAID Saddek Ophtalmologie CHNO 15/20 89 MORAND Laurence Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 90 MORENO-SABATER Alicia Parasitologie SAINT ANTOINE 91 NAVA Stagiaire Caroline Génétique PITIE SALPETRIERE 92 NGUYEN Stagiaire Yann O.R.L. PITIE SALPETRIERE 93 PEYRE Matthieu Neurochirurgie PITIE SALPETRIERE 94 PLU Isabelle Médecine légale PITIE SALPETRIERE

95 POIRIER Jean-Marie Pharmacologie clinique PITIE SALPETRIERE 96 POURCHER Valérie Maladies infectieuses/tropicales PITIE SALPETRIERE

97 QUESNEL Christophe Anesthésiologie TENON

98 RAINTEAU Dominique Biologie cellulaire PITIE SALPETRIERE 99 REDOLFI Stefania Pneumologie PITIE SALPETRIERE

100 RENARD-PENNA Stagiaire Raphaële Radiologie et imagerie médicale TENON

101 ROOS-WEIL (Stagiaire) Damien Hématologie clinique PITIE SALPETRIERE

102 ROSENBAUM (Stagiaire) David Thérapeutique/Endocrinologie PITIE SALPETRIERE

103 ROSENHEIM Michel Epidémiologie/Santé publique PITIE SALPETRIERE

104 ROSENZWAJG Michelle Immunologie PITIE SALPETRIERE 105 ROSSO Charlotte Urgences cérébro vasculaires PITIE SALPETRIERE

106 ROUSSEAU Géraldine Chirurgie générale PITIE SALPETRIERE 107 SAADOUN David Médecine interne PITIE-SALPETRIERE 108 SCHMIDT (Stagiaire) Mathieu Réanimation médicale PITIE SALPETRIERE

109 SCHNURIGER Aurélie Bactériologie-Virologie TROUSSEAU 110 SEROUSSI FREDEAU Brigitte Santé Publique TENON 111 SERVAIS Laurent Chirurgie orthopédique pédiatrie TROUSSEAU 112 SILVAIN Johanne Département de Cardiologie PITIE-SALPETRIERE

113 SORIA Angèle Dermatologie/Allergologie TENON

114 SOUGAKOFF Wladimir Bactériologie PITIE SALPETRIERE 115 SOUSSAN Patrick Virologie TENON

116 TANKOVIC Jacques Bactériologie virologie SAINT ANTOINE 117 TEZENAS DU MONTCEL Sophie Biostatistiques/ informatique médicale PITIE SALPETRIERE

118 THELLIER Marc Parasitologie PITIE SALPETRIERE 119 TISSIER-RIBLE Frédérique Anatomie pathologique PITIE SALPETRIERE

120 TOUITOU Valérie Ophtalmologie PITIE SALPETRIERE 121 TOURRET Jérôme Néphrologie PITIE SALPETRIERE 122 VATIER Camille Biologie cellulaire SAINT ANTOINE 123 VAYLET Claire Biophysique/Méd. Nucléaire TROUSSEAU 124 VEZIRIS Nicolas Bactériologie PITIE SALPETRIERE 125 VIMONT BILLARANT Sophie Bactériologie TENON 126 WAGNER (Stagiaire) Mathilde Radiologie et imagerie médicale PITIE SALPETRIERE

127 YORDANOV (Stagiaire) Youri Thérapeutique/Médecine d'urgences TENON

MEDECINE GENERALE IBANEZ Gladys

CADWALLADER Jean-Sébastien

13  

« Il est bien plus beau de savoir quelque chose de tout que de savoir tout d’une chose.

Cette universalité est la plus belle. »

Pascal – Les Pensées

« Persuader, en médecine, est plus facile que comprendre mais comprendre est autrement plus urgent et fécond. »

Henri Mondor – Hommes de qualité (1939)

15  

« Le malade est plus reconnaissant à la médecine qui le guérit qu’au conseil qui le préserve. »

Vicente Espinel – Vie de l’écuyer Marcos de Obregon (1618)

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’Exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses !

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

17  

TABLE DES MATIÈRES

ABRÉVIATIONS……….…18

INTRODUCTION………...19

I. INFECTION À HPV ET CANCER DU COL DE L’UTÉRUS………....20

1. Épidémiologie………..21

2. Histoire naturelle de l’infection à HPV et du cancer………....23

3. Prévention primaire : la vaccination contre le HPV……….27

4. Prévention secondaire : le dépistage par frottis cervico- utérin………...30

II. LES MÉDECINS, DES PATIENTS PAS COMME LES AUTRES………34

1. La médecine générale et le rôle du médecin généraliste………36

2. Le médecin, un malade comme les autres…ou pas……….………..37

3. La féminisation de la profession médicale………40

4. Santé des femmes médecins généralistes : dépistage du cancer du col utérin……..41

MATÉRIEL ET MÉTHODES………..43

1. Objectif de l’étude……….43

2. Méthode……….43

2.1 Population étudiée………....43

2.2 Questionnaire et mode de diffusion………..44

2.3 Analyse des données………....45

RÉSULTATS…………..……….…46

1. Caractéristiques des médecins………..……….………..47

2. Suivi gynécologique des médecins………..……….………..50

3. Pratiques personnelles et professionnelles………..……..…………...53

4. Analyse des données………..……….………55

DISCUSSION……….………..…...60

1. Comparaison aux études précédentes et à la population générale ………...60

1.1 Dépistage en fonction de l’âge………....60

1.2 Suivi gynécologique de la population générale et des femmes médecins……...62

1.3 Dépistage en fonction de la déclaration d’un médecin traitant………64

1.4 Dépistage en fonction du département d’exercice………...66

1.5 Dépistage en fonction de la vaccination des filles des femmes médecins……...67

2. Freins au dépistage des femmes médecins généralistes………...68

2.1 Le manque de temps………...69

2.2 La négligence / l’oubli de suivi……….69

2.3 La pudeur………...70

3. Mesures possibles pour augmenter le taux de participation des femmes médecins...71

3.1 Le dépistage organisé………...71

3.2 L’auto-prélèvement vaginal………...73

3.3 Bilan de santé dédié aux médecins………...74

4. Biais et limites de l’étude………75

CONCLUSION………..……..77

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES………...78

19  

ANNEXES………82

1. Questionnaire………...…...82

2. Newsletter Apicrypt………...….86

3. Schéma cible de généralisation du programme de dépistage au plan national………88

RÉSUMÉ………...89

ABSTRACT………...90

ABRÉVIATIONS

AIS : Adénocarcinome In Situ

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé ASCUS : Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance (Atypies épithéliales malpighiennes de signification incertaine) CDOM : Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins

CIN : Néoplasie cervicale intra épithéliale

CNGE : Collège National des Généralistes Enseignants CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques FCU : Frottis Cervico-Utérin

HAS : Haute Autorité de Santé

HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique

HPST : Hôpital Patient Santé Territoire

HPV : Human Papilloma Virus (ou Papillomavirus Humain) HR-HPV : Papillomavirus à haut risque oncogène

InCa : Institut National du Cancer

Inpes : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé InVS : Institut de Veille Sanitaire

IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé IST : Infection Sexuellement Transmissible

MG : Médecin Généralistes

OMS : Organisation Mondiale de la Santé VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine

INTRODUCTION

Le cancer du col de l’utérus est une pathologie d’origine virale, occupant la tête du classement dans la mortalité par cancer chez les femmes au niveau mondial, principalement dans les pays en voie de développement. ^[1]

Depuis les années 1980, on observe une nette diminution des taux d’incidence et de mortalité des cancers invasifs du col de l’utérus en France et dans les autres pays du monde utilisant le frottis cervico-utérin (FCU) comme outil de dépistage.

En France, le taux actuel de couverture du dépistage par FCU est d’environ 60 %. Celui-ci est encore majoritairement réalisé de manière individuelle.

Un des objectifs du Plan Cancer 2014-2019 est de généraliser cet examen de prévention secondaire par un dépistage organisé et d’atteindre un taux de participation de 80% afin de diminuer l’incidence et la mortalité par cancer du col de l’utérus de 30% en 10 ans. ^[2]

Une enquête réalisée par Gauwin ^[3] en 2012, en Haute-Normandie, rapportait que les freins

au dépistage les plus souvent rencontrés dans la population générale étaient la négligence

21  

dans le suivi gynécologique, la pudeur et la crainte de l’examen, ainsi que la méconnaissance des femmes à se faire pratiquer un frottis par leur médecin généraliste.

Mais qu’en est-il pour les femmes médecins ?

Les médecins sont des patients particuliers, qui entretiennent depuis toujours une relation ambiguë avec leur propre santé. La vulnérabilité du médecin a longtemps été un tabou dans nos sociétés, et de nombreuses études en France et à l’étranger mettent en avant une mauvaise prise en charge de leur santé, notamment en ce qui concerne les examens de prévention. ^{[4, 5]}

Mais la féminisation du métier tend à faire disparaître le modèle du médecin paternaliste et

« invincible » qui poussait le médecin à surestimer sa santé.

Notre étude a donc pour objectif d’explorer les modes de recours des femmes médecins généralistes franciliennes à leur propre dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin. Nous analyserons le profil de ces femmes en fonction de leur observance, ainsi que les freins à la réalisation de cet acte de prévention.

I. INFECTION À HPV ET

CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

1. Epidémiologie

Au niveau mondial, le cancer invasif du col de l’utérus se place au 2 ^e rang des cancers féminins les plus fréquents avec un taux d’incidence annuel de 528 000 nouveaux cas estimés en 2012, et au 1 ^er rang en terme de mortalité avec 266 000 décès au cours de la même année.

[6]

La grande majorité des cas diagnostiqués (85%), ainsi que des décès (9 sur 10), ont été observés dans les régions du monde les moins développées, en particulier en Afrique et en Mélanésie. ^[1]

Les plus faibles taux d’incidence ont été rapportés en Australie/Nouvelle Zélande et en Asie occidentale.

Ces grandes disparités s’expliquent par l’absence relative de programmes de dépistage

efficaces et de facilité d’accès aux soins dans les pays à revenu faible ou moyen. Les lésions

ne sont donc détectées qu’à un stade avancé, répondant de façon moindre aux traitements, et

entraînent en conséquence un taux de mortalité plus important.

23  

Fig. 1 : Estimation de la mortalité par cancer du col de l’utérus dans le monde en 2012 ^[7]

En France, d’après les dernières études épidémiologiques réalisées par l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) en 2012, le cancer invasif du col de l’utérus représente la 11 ^e cause de cancer et la 12 ^e cause de mortalité par cancer chez la femme, avec respectivement 2797 nouveaux cas par an et 1102 décès par an (projections estimées pour 2015). ^[1]

La classe d’âge la plus touchée en terme d’incidence est celle des 15-49 ans avec 1 140 femmes diagnostiquées en 2015, soit environ 40 % des cas. Près des trois-quarts des cas sont détectés avant l’âge de 64 ans, avec un âge moyen au diagnostic de 51 ans. On observe ensuite une diminution constante jusqu’aux âges les plus avancés.

En terme de mortalité, la répartition est plus homogène. Néanmoins il s’agit de la classe des 50-64 ans qui est la plus atteinte, avec 351 femmes décédées, soit environ 32 % des décès.

Plus de la moitié des décès survient entre 15 et 64 ans. On observe ensuite une diminution de

la mortalité puis de nouveau un pic après l’âge de 85 ans. L’âge moyen au décès était de 64

ans en 2012. ^[8]

Fig. 2 : Nombre de nouveaux cas et de décès en 2015 en France métropolitaine par classe d’âge ^[9]

Depuis une trentaine d’années, les taux d’incidence et de mortalité n’ont cessé de diminuer, notamment dans les pays où les niveaux socio-économiques se sont améliorés, et donc où les moyens de prévention et de prise en charge se sont développés. Le développement du FCU a permis de détecter plus de lésions au stade précancéreux et de les traiter précocement, augmentant le taux de survie des femmes atteintes.

En effet, au stade local, le taux de survie relative à 5 ans est d’environ 92%, tandis qu’il diminue à 58% au stade régional et chute à seulement 17% au stade métastatique. ^[10]

Au vu de ces données, le rôle du dépistage du cancer du col utérin apparaît essentiel, et est un véritable enjeu de santé publique. Le déploiement d’un dépistage organisé semble donc justifié.

2. Histoire naturelle de l’infection à HPV et du cancer du col de l’utérus

Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le cancer du col de l’utérus est le premier cancer attribuable dans près de 100 % des cas à la persistance d’une infection à une ou plusieurs souches du papillomavirus humain (HPV). ^[11]

L’infection génitale par le HPV fait partie des trois infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes dans la population générale, avec l’herpès génital et les Chlamydiae. ^[12]

Environ 75% des femmes sexuellement actives rencontreront au cours de leur existence un HPV et seront susceptibles de développer une pathologie viro-induite. Les infections à HPV surviennent généralement peu de temps après les premiers rapports sexuels.

En effet, 85% des femmes ont rencontré l’HPV seulement 1 an après leurs premiers rapports

(17 ans en moyenne en France).

25  

Au bout de 1 an, ces infections virales auront spontanément disparu dans 70% des cas, et dans 90% des cas au bout de 3 ans, sans provoquer de lésion. On parle de « clairance virale ». ^[13]

L’infection persistante de certains types de HPV oncogènes est la condition nécessaire pour que des lésions précancéreuses – les néoplasies cervicales intra épithéliales (CIN) – se développent et se transforment, pour certaines d’entre elles, en cancers invasifs, dans un délai de 5 à 20 ans.

Il existe plus de 100 génotypes connus de l’HPV, dont au moins 15 à haut risque oncogène, et pouvant donc causer le cancer du col de l’utérus ainsi que d’autres sites tels que la vulve, le vagin, l’anus, le pénis et l’oropharynx. ^[14]

Les deux types d’oncogènes les plus courants sont les HPV 16 et 18, responsables d’environ 70% des cancers invasifs du col de l’utérus et de 50% des lésions précancéreuses de haut grade dans le monde. ^[15]

En moyenne, 10% des femmes de plus de 30 ans sont positives pour les HPV à haut risque, mais la majorité des infections à HPV à haut risque ne développent pas de dysplasie (CIN) ou de cancer.

Il existe également des HPV à bas risque, dont les plus courants sont les génotypes 6 et 11, qui ne présentent pas de risque oncogène. Ils sont responsables de condylomes anogénitaux.

Certains facteurs de risque d’infection à HPV ont été identifiés, tels que : - l’âge précoce des premiers rapports sexuels

- le nombre de partenaires au cours de la vie et le faible intervalle entre deux partenaires - la non-utilisation de préservatifs (ceux-ci permettraient de réduire de 70% l’incidence

de l’infection) ^[16]

- un niveau socio-économique bas (qui favorise les facteurs de risque sus-cités) ^[17]

La persistance de l’infection peut également être favorisée par : - certains génotypes de HPV (en particulier 16 et 18) - l’immunodépression

- le tabagisme (risque relatif de carcinome cervical multiplié par 2 si moins de 10 cigarettes par jour et par 7 si plus de 20 cigarettes par jour)

- la co-infection par d’autres maladies sexuellement transmissibles (notamment par

Herpès Simplex Virus de type 2, le Chlamydiae et le VIH)

- une forte charge virale (essentiellement pour le génotype 16)

- la multiparité (la grossesse induit une immunodépression relative qui favorise le développement des lésions, donc la multiparité en accroît le risque) ^[18]

La majorité des cancers du col de l’utérus sont des carcinomes, dont on distingue 2 types : - les carcinomes épidermoïdes qui se développent à partir de l’épithélium malpighien de

l’exocol, et qui représentent 80 à 90% des cancers. Les lésions qui les précèdent sont les néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN).

- les adénocarcinomes qui se développent à partir de l’épithélium cylindrique, glandulaire, recouvrant le canal cervical ou l’endocol, et qui représentent 10 à 20%

des cancers. Une seule lésion précède l’envahissement : l’adénocarcinome in situ. ^[19]

Fig. 3 : Anatomie et histologie du col de l’utérus ^[20]

La persistance de l’infection par HPV à haut risque oncogène entraine le plus fréquemment des lésions précancéreuses de type CIN.

Elles sont classées en trois grades en fonction du degré de désorganisation de l’épithélium par les cellules anormales :

- CIN 1 : les cellules anormales touchent le tiers inférieur de l’épithélium

- CIN 2 : les cellules anormales touchent les deux tiers de l’épithélium

- CIN 3 : les cellules anormales touchent toute l’épaisseur de l’épithélium

27  

Fig. 4 : De la dysplasie au cancer invasif infiltrant ^[21]

Une classification plus récente regroupe ces lésions en seulement 2 types :

- les lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade (LSIL) correspondant aux CIN 1

- les lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (HSIL) correspondant aux CIN 2 et CIN 3

Quel que soit le grade de ces lésions (CIN 1, 2 ou 3), elles peuvent évoluer de 3 façons : - régresser spontanément et disparaître (entre 32% et 57% selon le stade)

- persister dans le même grade

- progresser vers une lésion plus sévère ou un cancer invasif de type carcinome épidermoïde ^[22]

A partir de l’infection à HPV, un cancer invasif se développe en 15 à 25 ans. Le passage au

grade CIN 1, facultatif, met entre 2 et 5 ans après l’infection. Puis il s’écoule encore 4 à 5 ans

entre les grades CIN 1 et CIN 3, et enfin 9 à 15 ans entre le grade CIN 3 et le cancer invasif.

Fig. 5 : Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus

Probabilités moyennes de régression, de persistance et d’évolution des CIN ^[23]

Au stade des lésions précancéreuses, il n’y a en général aucune manifestation clinique.

Les symptômes ont tendance à apparaître lorsque le cancer est déjà installé, et peuvent se traduire ainsi :

- saignements vaginaux irréguliers, inter-menstruels (métrorragies) ou anormaux, notamment après un rapport sexuel

- douleurs dans le dos, les jambes ou la région pelvienne - asthénie

- perte de poids et/ou d’appétit

- gène vaginale ou pertes malodorantes - œdème unilatéral d’une jambe ^[18]

Etant donné que l’infection par le HPV a été identifiée comme cause nécessaire au développement d’un cancer du col utérin, la vaccination contre ce virus est devenue le centre des nouvelles stratégies de prévention primaire chez les préadolescentes et les jeunes femmes.

Associée au dépistage par FCU qui rentre dans le cadre de la prévention secondaire, et si ces moyens de prévention sont mis en œuvre de manière large et judicieuse, l’éradication du cancer du col de l’utérus pourrait un jour avoir lieu.

Actuellement, ce cancer est dit « évitable » grâce à ces 2 moyens de prévention.

3. Prévention primaire : la vaccination contre le HPV

Selon l’OMS, la prévention primaire désigne l’ensemble des actes visant à diminuer l’incidence d’une maladie, et donc à réduire l’apparition des nouveaux cas dans une population saine par la diminution des causes et des facteurs de risque. ^[24]

Elle comprend la protection contre les répercussions découlant de l’exposition à un agent

pathogène, comme la vaccination contre les agents infectieux.

29  

Pour qu’un programme de prévention primaire réussisse, il faut donc connaître au moins un facteur de risque modifiable ainsi qu’une façon de le modifier.

Le but de cette prévention est la promotion de la santé.

Dans le cadre du cancer du col utérin, l’objectif de santé publique est de réduire les infections par le HPV.

Le moyen de prévention le plus efficace est la vaccination contre ce virus.

Dans son avis du 28 septembre 2012, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) recommande de manière générale de vacciner les jeunes filles de 11 à 14 ans, avec un

« rattrapage » de 15 à 19 ans révolus. La notion d’âge de début de l’activité sexuelle n’entre plus dans les critères de vaccination, même si le vaccin est d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au virus. ^[25]

Depuis 2017, la vaccination contre le HPV est également proposée aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) jusqu’à l’âge de 26 ans, en raison d’une incidence élevée du cancer de l’anus lié à ce virus dans cette population.

Dans le cas particulier des jeunes filles transplantées ou candidates à une transplantation d’organe solide, chez qui l’incidence des infections à HPV est environ 17 fois plus élevée que chez les personnes immunocompétentes avec un risque plus élevé d’évolution vers des lésions tumorales ano-génitales, la vaccination est recommandée dès l’âge de 9 ans, âge auquel l’immunogénicité du vaccin est meilleure que lorsqu’il est réalisé plus tardivement. ^[25]

Il existe actuellement 3 vaccins commercialisés dans l’Union Européenne contre les infections à HPV : CERVARIX ^® , GARDASIL ^® et GARDASIL 9 ^® . Ce dernier a eu l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) européenne en juin 2015 et est disponible en France depuis le mois de septembre 2018. Ces vaccins diffèrent par le nombre de génotypes qu’ils contiennent ainsi que par la nature et la quantité de l’adjuvant utilisé.

Selon une étude récente de l’université américaine d’Alabama, à Birmingham, publiée dans The Lancet, le nouveau vaccin GARDASIL 9 ^® permettrait de réduire de 90% le risque de cancers du col de l’utérus, contre 70% pour le GARDASIL ^® quadrivalent. ^[26]

Les professionnels de santé sont donc invités par le HCSP à prescrire largement le vaccin nonavalent dès sa disponibilité en France.

Cependant, toute vaccination initiée avec l’un de ces vaccins doit être menée à terme avec le

même vaccin, et le HCSP ne recommande pas de nouvelle vaccination avec GARDASIL 9 ^®

chez les jeunes filles préalablement vaccinées avec un schéma complet par GARDASIL ^® ou CERVARIX ^® . ^[27]

L’une des deux ou trois doses de la vaccination contre les infections à HPV peut être co- administrée avec le rappel Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite-Coqueluche prévu entre 11 et 13 ans ou avec un vaccin contre l’hépatite B dans le cadre du rattrapage vaccinal, sans interférence sur la réponse en anticorps. ^[28]

Un rapport de l’HAS de 2007 évaluant l’efficacité du vaccin GARDASIL ^® contre placebo montre que le vaccin anti-HPV est efficace à 100% dans la prévention des dysplasies cervicales de haut grade (CIN 2 et 3) et des adénocarcinomes in situ (AIS) dus aux HPV 16 ou 18, ainsi que dans la prévention des verrues génitales externes dues aux HPV 6, 11, 16 ou 18 chez les femmes n’ayant jamais été en contact avec le virus jusqu’à la troisième injection de vaccin.

En revanche, l’efficacité vaccinale est nettement diminuée sur l’ensemble des femmes étudiées qui étaient infectées ou non lors de la 1 ^ère injection par un ou plusieurs types de HPV ciblés par le vaccin (39% d’efficacité sur la prévention des CIN 2 et 3 et des AIS).

En effet, ce vaccin ne protège pas les femmes déjà infectées par ces génotypes et n’a aucune efficacité thérapeutique.

Fig. 6 : Efficacité vaccinale anti-HPV évaluée contre placebo ^[29]

En France, en 2015, le taux de couverture vaccinale anti-HPV chez les jeunes filles de 16 ans était inférieur à 20%, alors que le Plan Cancer 2014-2019 fixe un objectif de 60%.

[30]

Au Royaume-Uni, la mise en place d’une vaccination systématique en milieu scolaire a permis d’atteindre un taux de couverture de 80%.

De même en Australie, où les garçons sont vaccinés dans les collèges au même titre que les

31  

18 à 24 ans, porteuses des HPV 16 et/ou 18 a chuté de 23% à 1% entre 2005 et 2015. Les spécialistes australiens estiment que dans moins de 20 ans, il n’y aura plus de nouveaux cas de cancer du col de l’utérus sur leur territoire. ^[31]

A cet âge, ce sont encore, dans la plus grande majorité des cas, les parents qui prennent la décision de vacciner ou non leur enfant.

Or, en France, on assiste ces dernières années à une montée en puissance de mouvements et d’associations anti-vaccins, rendant extrêmement complexes les campagnes de vaccination organisée par les pouvoirs publics face à des personnes de plus en plus sceptiques.

Le caractère asymptomatique et la guérison spontanée de la plupart des infections à HPV constituent deux obstacles supplémentaires à la vaccination.

En effet, les populations ont du mal à se laisser convaincre de la nécessité d’une vaccination contre un agent pathogène dont l’infection demeure silencieuse, et dont les effets, si l’infection persiste, ne se manifestent que des dizaines d’années plus tard.

De plus, le fait de ne vacciner que les jeunes filles et les jeunes hommes gays « sexualise » ce vaccin, ce qui peut être un frein psychologique pour les parents. Elargir la vaccination à tous les garçons pourrait permettre d’augmenter son acceptabilité et de banaliser cet acte. Or, le comité technique français des vaccinations a jugé que la généralisation du vaccin aux garçons n’était pas pertinente d’un point de vue de santé publique et aurait un coût trop élevé.

Le choix de la vaccination anti-HPV dépend donc de plusieurs facteurs, notamment de l’acceptation des 3 principaux participants à cet acte : le médecin, la jeune fille (ou le jeune homme) et ses parents. Plus l’information sur le vaccin et la maladie sera claire et bien assimilée de chaque côté, et plus l’acceptabilité sera importante, et donc la couverture vaccinale élevée.

Ce dernier point représente un objectif prioritaire tant pour la protection individuelle des jeunes filles que pour l’induction d’une immunité de groupe.

Toutefois, la vaccination ne protège que contre 70 à 90% des papillomavirus responsables du cancer du col de l’utérus en fonction du vaccin utilisé. C’est pourquoi, même après vaccination, il est nécessaire d’effectuer régulièrement des frottis de dépistage.

4. Prévention secondaire : le dépistage par FCU

La prévention secondaire a pour but de diminuer la prévalence d’une maladie dans une population. Elle comprend les actes visant à agir au tout début de l’apparition de la pathologie, avant la manifestation des symptômes, afin de s’opposer à son évolution, et permettre si possible son éradication. ^[24]

Elle comprend l’utilisation de tests de dépistage, comme le frottis cervico-utérin qui permet de détecter des lésions précancéreuses, et leur traitement précoce.

Implicitement, la prévention secondaire est utilisée lorsque la prévention primaire a échoué, ou, comme dans le cas de l’infection à HPV, lorsque les femmes ne sont plus en âge d’être vaccinées.

Dans le cadre du cancer du col utérin, le frottis du col de l’utérus est jugé universellement comme un moyen de prévention efficace, permettant de dépister des lésions précancéreuses, donc asymptomatiques, et de les traiter avant qu’elles ne se transforment en cancer.

De par son évolution lente, et l’existence de lésions précancéreuses curables, ce cancer est un candidat idéal au dépistage.

D’après la conférence de consensus de Lille de 1990 ^[32] et les différentes publications successives de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé ^[33,34] (ANAES, devenue HAS en 2005), il est recommandé à toutes les femmes de 25 à 65 ans de réaliser un FCU tous les 3 ans après 2 FCU initiaux normaux effectués à un an d’intervalle, y compris les femmes vaccinées, ménopausées ou n’ayant pas eu de rapports sexuels depuis plusieurs années.

Ces recommandations ne concernent pas les femmes ayant subi une hystérectomie totale et celles n’ayant jamais eu de rapport sexuel, chez qui le FCU n’est pas utile.

Un cancer du col de l’utérus se développe en 15 à 20 ans chez les femmes dotées d’un système immunitaire normal.

En revanche, il peut mettre seulement 5 à 10 ans à se développer chez les femmes possédant

un déficit du système immunitaire, comme celles étant sous traitement immunosuppresseur ou

souffrant d’une infection au VIH non traitée. Ces femmes bénéficient donc d’un suivi plus

rapproché avec un dépistage annuel. ^[2]

33  

Le FCU est un geste simple pouvant être pratiqué par un médecin généraliste, un gynécologue, une sage-femme (depuis le 9 juillet 2009 avec l’article 86 de la loi Hôpital Patient Santé Territoire) ^[35] , ou un médecin biologiste d’un laboratoire d’analyses médicales.

Selon l’ANAES (2002), il doit être réalisé en respectant quelques recommandations ^[35] : - au moins 48h après une toilette vaginale ou un rapport sexuel

- en dehors des périodes menstruelles

- au moins 48h après la mise en place d’ovules ou de crème vaginale à but thérapeutique, ou 1 mois après le traitement antibiotique d’une infection vaginale

- si besoin après traitement œstrogénique chez les femmes ménopausées, du fait de l’atrophie physiologique

- de préférence en début de cycle, où la glaire cervicale est abondante et claire - en évitant de faire un toucher vaginal avant le frottis ou d’utiliser un lubrifiant

Il existe 2 techniques de prélèvement :

 Le frottis conventionnel sur lame (technique de Papanicolaou) :

A l’aide d’une spatule d’Ayre ou d’une Cervex Brush, le praticien prélève par raclage, en un mouvement de rotation, des cellules de l’exocol et de la jonction exo-endocervicale (zone de développement de la dysplasie). Il étale le matériel cellulaire recueilli sur une lame de verre puis la fixe immédiatement à l’aide d’un spray. Il procède de la même manière pour le prélèvement de l’endocol, qu’il fixe sur une seconde lame.

Cette méthode a une sensibilité de 74% et une spécificité de 87%. ^[35]

 Le frottis en milieu liquide :

A l’aide d’une Cervex Brush, le praticien prélève de façon simultanée, dans un geste de

rotation, des cellules de l’endocol, de la zone de jonction et de l’exocol. Il plonge ensuite

l’extrémité de cette brosse dans un flacon contenant une solution de conservation, de

dispersion et de transport des cellules jusqu’au laboratoire de cytopathologie où la répartition des cellules sur lame sera effectuée.

Cette méthode a une sensibilité de 81% et une spécificité de 83%. ^[35]

Aucune étude ne permet de privilégier l’un des deux types de prélèvement en terme de sensibilité et de spécificité. Toutefois, le recueil en milieu liquide permet de réaliser un typage HPV, utile lors des diagnostics d’ASCUS (frottis équivoque), avec le matériel résiduel. En effet, en cas d’absence de HPV à risque dans ce frottis, on peut conclure à l’absence de lésion sous-jacente significative dans 97%.

Actuellement, en France, le dépistage du cancer du col de l’utérus est encore majoritairement individuel, et il existe de grandes inégalités de dépistage. En effet, environ 40 % des femmes bénéficient d’un suivi trop rapproché, tandis que 50 % ne sont pas ou sont trop peu dépistées.

Seulement 10 % des femmes sont dépistées selon les recommandations en vigueur. ^[36]

Les femmes ménopausées et celles appartenant aux classes socio-économiques les plus défavorisées sont les populations qui échappent le plus au dépistage. A l’inverse, les jeunes actives sont les mieux dépistées. ^[37]

Pourtant, on estime que près de 90% des 1 000 décès dus au cancer du col de l’utérus chaque année en France pourraient être évités par la pratique d’un frottis cervico-vaginal régulier.

En effet, celui-ci est le seul test de dépistage rapide, simple et indolore qui permet de détecter des lésions précancéreuses et d’intervenir avant le développement d’un cancer.

C’est pourquoi, afin d’agir le plus précocement possible sur une majorité des femmes concernées, une phase d’expérimentation du dépistage organisé a été réalisée dans 13 régions (11 départements métropolitains et 2 départements d’outre-mer), regroupant 2,4 millions de femmes, soit 13,4% de la population des femmes de 25 à 65 ans en France, entre 2010 et 2012.

35  

Cette expérience a ensuite fait l’objet d’une évaluation de Santé Publique (InVS) en 2016.

Les résultats montraient une augmentation de la couverture de 12% directement attribuable au dépistage organisé par rapport au dépistage individuel. En effet, lorsque ces femmes n’avaient pas réalisé de frottis sur prescription individuelle au cours des trois dernières années, elles recevaient une invitation à se faire dépister, puis une relance si besoin, ce qui favorisait leur participation au dépistage. ^[38]

Ces résultats témoignent d’un impact positif du programme de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus, avec notamment un gain significatif de couverture par sollicitation de femmes peu ou pas dépistées.

Deux rapports ont été rédigés par l’Institut National du Cancer (InCa) en 2016 afin de préparer à la généralisation de ce dépistage qui est prévue pour fin 2018 ou début 2019 sur l’ensemble du territoire français. Les études réalisées avaient pour but d’identifier les différentes options de dépistage ainsi que d’évaluer l’efficience des différentes modalités de dépistage organisé possibles.

Fig. 7 : L’approche globale de l’OMS pour la lutte contre le cancer du col de l’utérus : vue d’ensemble des interventions

programmatiques délivrées tout au long de la vie dans le but de prévenir les infections à HPV et le cancer du col utérin ^[39]

1. La Médecine générale et le rôle du Médecin généraliste

II. LES MÉDECINS,

DES PATIENTS PAS COMME LES AUTRES

37  

La Médecine générale a été reconnue comme spécialité en 2004 et assure des fonctions spécifiques telles que la prise en charge globale du patient, la continuité et la coordination des soins.

Elle est la première ressource s’offrant au patient lorsque l’automédication ne lui a pas permis de trouver une solution à son problème de santé. ^[40]

On appelle donc son champ d’activités « soins de premier recours » ou « soins primaires ».

Selon l’article L1411-11 du Code de la Santé Publique ^[41] , « l’accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s’apprécie en terme de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité.

Ces soins comprennent :

- La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients - La dispensation et l’administration des médicaments

- L’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social - L’éducation pour la santé »

La Médecine générale offre donc aux populations une solution ambulatoire, proche de leur lieu de vie, au stade initial ou évolué des pathologies, ce qui répond à l’essentiel des besoins médicaux de la population.

Les missions du médecin généraliste sont décrites dans l’article L4130-1 du Code de la Santé

Publique ^[42] :