II. LES MÉDECINS, DES PATIENTS PAS COMME LES
2. Freins au dépistage des femmes médecins généralistes
Dans notre étude, 15,8% des femmes médecins ne se faisaient pas suivre sur le plan
gynécologique, et 14,5% de celles se faisant suivre avaient un suivi irrégulier.
Les causes d’un suivi irrégulier les plus souvent citées étaient le manque de temps pour deux
tiers des médecins, et la négligence/oubli de suivi pour plus de la moitié d’entre elles.
3 femmes évoquaient un problème de pudeur et 1 femme avait des difficultés à retrouver un
gynécologue suite au départ en retraite du sien. Ce dernier point a déjà été soulevé avec la
mise en avant de la pénurie actuelle de gynécologues. La femme ayant évoqué ce problème
exerçait dans le département des Yvelines, où on a observé une baisse de 41% des
gynécologues médicaux entre 2009 et 2016 [66].
71
Les principales causes de l’absence totale de suivi sont similaires à celles d’un suivi
irrégulier.
Sur les 31 femmes non suivies, environ la moitié d’entre elles évoquent la négligence et le
manque de temps, 6 femmes ajoutent la pudeur à ces motifs, et 7 femmes ne jugent pas cet
acte nécessaire. 2 jeunes femmes ont précisé, en réponse libre, n’avoir jamais eu de rapport
sexuel, et 1 femme avait subi une hystérectomie, ce qui les excluent des recommandations.
Toutes les femmes « ne jugeant pas le FCU comme acte nécessaire » étaient des femmes
célibataires, sans enfants, âgées de 25-35 ans, et n’avaient jamais fait réaliser de frottis de
dépistage ; mais plus de la moitié d’entre elles pratiquaient des FCU sur leurs patientes. Ces
médecins n’avaient peut-être simplement pas « besoin » d’être suivies (car n’avaient jamais
eu de rapport sexuel par exemple) et ne « jugeaient pas cet acte nécessaire » pour elles
uniquement, sans remettre en cause la nécessité de cet acte de prévention pour les femmes
concernées par les recommandations.
2.1Le manque de temps
Le manque de temps est un motif attendu dans l’irrégularité du suivi des femmes médecins.
En effet, selon une synthèse de plusieurs études réalisée par l’IRDES [67] en 2009, le volume
horaire de travail hebdomadaire des médecins généralistes a été évalué entre 52 et 60h.
Cette durée moyenne de travail est plus importante pour les hommes que pour les femmes qui
ont plus fréquemment une activité à temps partiel, notamment afin de s’occuper de leurs
enfants. Dans notre étude, 10 femmes sur les 16 évoquant cette cause dans l’irrégularité de
leur suivi étaient mères de famille.
Elles doivent donc conjuguer activité professionnelle et contraintes de la vie familiale,
mettant de côté, pour certaines, les examens de prévention.
Ce frein a été retrouvé dans d’autres études concernant le dépistage des cancers en général
chez les médecins.
Par exemple, l’enquête de Sanh-Legavre [68] révèle que le manque de temps était la raison
avancée par 20% des médecins généralistes franciliens masculins interrogés qui ne se
faisaient pas dépister pour le cancer colorectal.
Ceci peut refléter la surcharge de travail des médecins généralistes qui manquent de temps
pour leur propre suivi médical.
Au contraire, peu de données ont été retrouvées pour ce motif dans la population générale.
2.2La négligence / l’oubli de suivi
La négligence et l’oubli de suivi sont des motifs de mauvaise prise en charge gynécologique
retrouvés chez plus de la moitié des femmes médecins interrogées peu ou pas suivies.
Pourtant, près de 50% d’entre elles pratiquent des FCU dans leur activité professionnelle, et
doivent donc souvent être à l’origine du rappel de la nécessité d’un dépistage pour leurs
patientes.
Ces chiffres concernant la négligence chez les femmes médecins sont similaires à ceux
retrouvés par Sanh-Legavre dans son étude sur le dépistage du cancer colorectal chez les
hommes médecins généralistes franciliens.
Mais ces freins ne sont pas spécifiques aux médecins et sont aussi retrouvés dans la
population générale comme le rapporte Gauwin[3] dans sa thèse en 2012. Il s’agit même du
principal frein rencontré chez les patientes, pour le dépistage du cancer du col utérin, par les
médecins généralistes de Haute-Normandie qui soulignent l’insuffisance de culture de
prévention en France.
En effet, les patients consultent très peu spontanément concernant la prévention, et attendent
le plus souvent d’avoir un problème de santé pour consulter un médecin.
Certaines femmes ne connaissent même pas l’existence d’un moyen de dépistage du cancer
du col de l’utérus, notamment chez celles ayant un niveau socioculturel inférieur. Dans une
étude de Haesebaert et al. [69], seulement 61% des femmes interrogées connaissaient l’intérêt
de la réalisation d’un FCU.
2.3La pudeur
La pudeur n’a jamais été cité comme critère isolé du défaut de suivi chez les femmes
médecins dans notre étude, mais est tout de même présent chez 16% de celles peu ou pas
suivies, en association avec une ou plusieurs autres causes.
73
Ces femmes éprouvent donc une gêne à se dénuder devant un autre professionnel de santé,
malgré le fait qu’elles soient habituées à voir des corps nus (masculins ou féminins) dans leur
profession, tout comme leurs confrères. En effet, la femme médecin n’a pas l’habitude de se
retrouver du côté « patient », et un examen gynécologique est souvent considéré comme
intrusif. Celle-ci peut alors avoir l’impression de se retrouver en position de faiblesse par
rapport à l’examinateur, qui est pourtant un pair.
Dans la population générale, ce frein est également retrouvé par Gauwin[3] chez de
nombreuses patientes, qui peuvent être totalement bloquées à l’idée de devoir dévoiler une
partie de leur intimité, et ont souvent une crainte de l’examen.
De plus, le cancer du col de l’utérus étant dû au HPV, faisant partie des IST, ces femmes sont
confrontées aux tabous liés à la sexualité et ne sont pas forcément à l’aise pour en parler, en
particulier certaines femmes immigrées dont la culture rejette le plaisir féminin.
Ces femmes préfèrent en général être suivies par un gynécologue plutôt que par leur médecin
généraliste avec qui elles auraient peur de briser une relation de confiance de long terme par
la réalisation de ce geste perçu comme intrusif. [70]
3. Mesures possibles pour augmenter le taux de participation des médecins
Pour pallier à ces freins, plusieurs mesures peuvent être mises en place pour augmenter le
taux de participation des médecins à leur propre dépistage.
3.1Le dépistage organisé
La généralisation à l’échelle nationale du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus était
un des objectifs phares du Plan Cancer 2014-2019 et l’une des mesures piliers du Plan
« Priorité Prévention » avec la prise à charge à 100% du FCU par l’Assurance Maladie et sans
avance de frais pour toutes les femmes âgées de 25 à 65 ans, soit 17 millions de femmes en
France.
Le dépistage organisé concerne les femmes asymptomatiques et non hystérectomisées,
n’ayant pas bénéficié d’un FCU dans les 3 dernières années, ou sans résultat cytologique
connu depuis 3 ans.
L’organisation du programme de dépistage a été publiée le 6 mai 2018 au Journal Officiel
(J.O), suite à l’arrêté du 4 mai 2018 [71].
Il vient donc s’ajouter au dépistage organisé du cancer du sein (depuis 2004) et du cancer
colorectal (depuis 2009).
Cette mesure instaurée par le Ministère de la Santé vise à atteindre les femmes qui échappent
au dépistage individuel, soit actuellement 40% des femmes concernées de la population
générale.
Le taux de couverture attendu par le gouvernement est de 80% de la population cible.
Dans notre étude et dans d’autres études réalisées par des instances scientifiques ou dans le
cadre de thèse de médecine générale sur la santé des médecins, le taux de dépistage du cancer
du col de l’utérus des femmes médecins généralistes est compris entre 78% et 89%
[48,54,57,72,73], tous âges confondus.
En moyenne, les femmes médecins sont donc au-dessus du taux cible de dépistage, mais
celles de plus de 50 ans ne sont que 65% à se faire dépister régulièrement.
Le dépistage organisé consiste à envoyer par courrier une invitation à se faire dépister chez un
professionnel de santé à toutes les femmes de 25 à 65 ans qui n’ont pas réalisé de FCU dans
les 3 dernières années (en se basant sur les remboursements des FCU par l’Assurance
Maladie).
Si les femmes ne donnent pas suite à cette invitation, une relance est envoyée à 12 mois du
premier courrier.
Une étude préliminaire à la généralisation nationale du dépistage organisé a été réalisée dans
13 départements pilotes entre 2010 et 2012. Celle-ci regroupait près de 2,4 millions de
femmes de 25 à 65 ans, soit 13,4% de la population française cible. Plus d’1 million de
femmes ont été invitées à réaliser un frottis dans ces départements. La couverture globale du
dépistage, avant invitation, était de 62%, avec une diminution du dépistage après 50 ans. Les
invitations ainsi que les relances ont permis de dépister un total de près de 280 000 femmes
supplémentaires, soit, rapporté à la population cible totale, une augmentation de la
participation au dépistage de 12%.
Cette étude montre donc que le dépistage organisé permettrait d’accroître le nombre de
femmes dépistées, ce qui est un réel bénéfice de santé publique.
75
Ainsi, le dépistage organisé pourrait pallier à l’oubli de suivi des femmes médecins, qui est un
frein retrouvé chez plus de la moitié des médecins peu ou pas suivies gynécologiquement.
D’autre part, un autre bénéfice du dépistage organisé serait de diminuer le sur-dépistage ainsi
que le sur-traitement de femmes se faisant dépister de manière trop rapprochée (< 3 ans) et
donc éviterait la réalisation de gestes invasifs parfois inutiles sur des lésions pouvant régresser
spontanément. En effet, d’après la thèse de Nouger [52], plus de la moitié des femmes
médecins interrogées disaient réaliser un FCU plus régulièrement que selon les
recommandations.
Ce bénéfice ne sera donc possible que si le dépistage individuel diminue fortement.
3.2L’auto-prélèvement vaginal (APV)
L’APV consiste à prélever soi-même, à l’aide d’un écouvillon inséré dans le vagin, quelques
cellules par léger frottement. Le prélèvement est ensuite analysé en laboratoire et permet de
détecter la présence de papillomavirus à haut risque oncogène (HR-HPV). Si le test HPV
revient positif, la patiente est alors invitée à consulter un professionnel de santé afin de
réaliser un frottis permettant de diagnostiquer ou non des lésions au niveau du col utérin.
Si le test HPV est négatif, cela signifie qu’aucun papillomavirus n’a été détecté.
L’APV n’est pas encore disponible en France à l’échelle nationale, mais une étude
préliminaire, nommée APACHE, réalisée en Indre-et-Loire (qui fait partie des 13
départements pilotes ayant participé à l’expérimentation du dépistage organisé) en 2012
révèle que l’APV est une méthode efficace pour augmenter la participation au dépistage du
cancer du col de l’utérus. [74]
La première phase de cette étude visait à évaluer la performance technique de l’APV.
722 femmes ont été incluses dans cette phase et ont réalisé 2 APV : un avec milieu de
transport liquide (APV-liq) et un sans milieu de transport (APV-sec), suivis d’un FCU.
La sensibilité et la spécificité de l’APV-liq pour détecter une infection cervicale à HR-HPV
étaient respectivement de 87,4% et 90,9% ; et de 88,7% et 92,5% pour l’APV-sec.
La concordance entre les techniques d’APV et le FCU était satisfaisante.
6000 femmes âgées de 30 à 65 ans, non dépistées et n’ayant pas répondu à l’invitation à
réaliser un FCU ont été incluses dans la phase 2 de l’étude et randomisées dans 3 groupes :
- un groupe « auto-prélèvement » : envoi au domicile d’un kit d’APV à renvoyer au
laboratoire pour test HPV
- un groupe « relance » : renvoi d’une lettre incitant à réaliser un FCU
- un groupe « sans intervention » : ne recevant ni kit, ni relance par courrier
Les résultats de cette phase montrent que la participation des femmes était statistiquement
plus élevée dans le groupe « auto-prélèvement » (22,5%) que dans les groupes « relance »
(11,7%) et « sans intervention » (9,9%) avec p <0,0001.
L’objectif de ce moyen de dépistage est d’atteindre les femmes non dépistées par FCU.
Il peut donc être une solution pour pallier au manque de temps des femmes médecins (APV
fait au domicile sur un temps de repos) et à la pudeur (prélèvement ne nécessitant pas l’aide
d’une tierce personne), qui sont deux freins au dépistage retrouvés fréquemment dans notre
étude.
3.3Bilan de santé dédié aux médecins
En France, aucune loi n’oblige les médecins à avoir un médecin traitant autre qu’eux-mêmes,
ni à effectuer un bilan de santé ou d’aptitude à exercer via la médecine du travail.
En Australie, les médecins sont obligés de consulter un confrère car la loi interdit à tout
médecin de se faire une ordonnance, ainsi qu’aux membres de sa famille proche.
Cette solution peut paraître radicale pour les médecins français chez qui l’auto-diagnostic et
l’auto-prescription sont deux pratiques courantes et appréciées du fait des contraintes de
temps de leur profession et de la difficulté psychologique à se retrouver du côté « patient ».
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Mais concernant la prévention, qui est un acte que l’on peut programmer à distance, il serait
bénéfique pour les médecins de consulter dans un centre dédié où d’autres médecins seraient à
leur écoute.
En 2015, dans une maison de garde du CHU de Nîmes, un médecin a créé une consultation
anonyme dédiée aux soignants, visant notamment à faire de la prévention (essentiellement
pour éviter les burnout). Mais en 4 mois d’existence, le centre n’a reçu qu’une dizaine de
médecins.
Le Conseil National de l’Ordre des Médecins mène également des actions de prévention
expérimentales en Bretagne, à Paris et dans le Vaucluse depuis septembre 2016. Il a demandé
à l’Assurance Maladie d’ouvrir les portes des centres d’examens de santé aux médecins avec
un accueil personnalisé et des horaires adaptés à leur exercice. Les médecins bénéficient du
même examen que le reste de la population avec en plus un questionnaire sur l’épuisement
professionnel.
Mais ces actions ne sont pas encore généralisées à l’ensemble de la population médicale.
Concernant le dépistage du cancer du col de l’utérus, et pour pallier aux principaux freins de
dépistage comme le manque de temps, la négligence, l’oubli de suivi, la difficulté à trouver un
gynécologue etc., il serait intéressant d’établir un projet spécifique. Les femmes médecins
pourraient par exemple recevoir une invitation à se faire dépister dans un centre dédié, avec
une ouverture exclusive pour les médecins (par exemple en soirée ou le week-end pour
s’adapter à leurs horaires de travail et sans risquer de croiser leurs patients), avec envoi des
prélèvements dans des laboratoires hors de la ville ou du département d’exercice afin de
conserver au maximum leur anonymat. Un bilan de santé plus approfondi pourrait être
proposé dans ce même temps.
4. Biais et limites de l’étude
Les résultats de notre étude peuvent être faussés par différents biais :
o Le biais de volontariat :
On pourrait penser que les femmes médecins ayant pris le temps et accepté de répondre au
questionnaire sont potentiellement les plus observantes, contrairement à celles n’ayant pas
répondu.
o Le biais de sélection :
Les femmes médecins les plus représentées dans notre étude sont des femmes jeunes de moins
de 50 ans pour environ 80% d’entre elles, avec une sur-représentation de la tranche d’âge
25-35 ans et des départements 75 et 93.
L’échantillon de femmes médecins âgés de plus de 50 ans est donc trop restreint pour affirmer
nos résultats de manière significative. Néanmoins, ceux-ci concordent avec les résultats
d’études de plus grande ampleur, notamment au niveau national.
o Le biais méthodologique :
Quelques items du questionnaire auraient pu être précisés ou mieux formulés :
- A la question « avez-vous un médecin traitant autre que vous-même ? » il aurait été
judicieux d’ajouter « si oui, le consultez-vous ? » et « quelle est sa spécialité ? ». En
effet, ce n’est pas parce qu’on a déclaré un médecin traitant auprès de la Sécurité
Sociale qu’on le consulte. De même, n’importe quel spécialiste peut être déclaré
comme médecin traitant, or le FCU reste un acte effectué par les gynécologues et
médecins généralistes. Consulter son médecin traitant régulièrement permettrait de sa
part un rappel sur la prévention, voire la possibilité de réaliser un FCU s’il pratique cet
acte.
- Plutôt que de comparer les médecins installées et remplaçantes, il aurait été préférable
de demander de préciser le nombre d’actes par jour, le volume horaire travaillé par
semaine et le nombre de jours de congés par an, ce qui aurait été plus représentatif de
l’activité et du temps libre de chacune.
- Il aurait été intéressant de demander aux femmes si leur conjoint est également
médecin afin de déterminer si ce critère augmente de manière significative leur
participation au dépistage.
- A la question concernant le manque d’un suivi gynécologique régulier « si non,
quelle(s) en est (sont) la (les) cause(s) ? », à la place ou en plus de la réponse « ne juge
pas cet acte nécessaire », il aurait fallu mettre « pas de suivi nécessaire ». Certaines
femmes ne rentrant pas dans les recommandations (vierges ou hystérectomisées) ont
donné cette réponse pouvant porter à confusion. En effet, le FCU n’est pas jugé comme
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« acte nécessaire » dans leurs cas précis mais cela ne veut pas dire qu’elles considèrent
que ce moyen de dépistage est un acte inutile pour les patientes de la population cible.
- Il aurait été également intéressant de détailler la périodicité des FCU chez les femmes
se faisant suivre régulièrement afin de déterminer si celles-ci se font plus souvent
dépister que la population générale et que les recommandations ne le préconisent,
entrainant des sur-diagnostics et des sur-traitements.
- On aurait également pu préciser si les femmes ne se faisant pas suivre régulièrement
étaient ménopausées ou non.
o Le biais de désirabilité sociale :
A la question concernant la vaccination des filles des femmes médecins contre le HPV,
6 femmes parmi les 18 n’ayant pas encore fait vacciner leur fille de 11 ans ou plus déclarent
vouloir la faire vacciner prochainement. Cette volonté de vaccination peut être réelle de la
part des femmes médecins, ou alors il peut s’agir d’un biais de désirabilité sociale qui entraine
un comportement consistant à se montrer sous une facette positive lorsque l’on est interrogé.
En effet, la vaccination contre le HPV des jeunes filles à partir de 11 ans est fortement
recommandée et encouragée par les grandes instances sanitaires, mais dans la population
générale, ainsi que chez certains médecins, il persiste des craintes vis-à-vis de ce vaccin.
CONCLUSION
Notre étude avait pour objectif d’explorer les modes de recours des femmes médecins
généralistes franciliennes à leur propre dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis
cervico-utérin. Nous avons analysé leur profil en fonction de leur observance ainsi que les
freins à la réalisation de cet acte de prévention.
Après analyse des résultats de notre enquête, ceux-ci sont globalement cohérents avec les
données déjà disponibles sur la santé des femmes médecins généralistes.
En effet, il apparaît que les femmes médecins sont majoritairement attentives à leur santé, en
particulier en ce qui concerne la prévention du cancer du col de l’utérus avec un taux de
dépistage supérieur au taux cible et à celui de la population générale, tous âges confondus.
Tout comme dans la population générale, les jeunes femmes, et plus précisément les jeunes
mères, ont un taux de dépistage supérieur à leurs aînées de plus de 50 ans, souvent
ménopausées et moins observantes concernant les examens de prévention.
Néanmoins, les seules médecins n’ayant jamais été dépistées par FCU dans notre étude sont
toutes âgées de moins de 35 ans, majoritairement célibataires et sans enfants.
Les motifs explicatifs déclarés à l’irrégularité ou à l’absence de suivi sont le manque de
temps, la négligence/oubli de suivi et la pudeur.
Pour pallier à ces freins, 2 moyens pourraient être rapidement mis en place en France grâce au
Dans le document
SORBONNE UNIVERSITÉ THÈSE DOCTEUR EN MÉDECINE
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