Université de Poitiers
Faculté de médecine et de pharmacie
ANNÉE 2005 Thèse n°
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
(Décret du 7 avril 1988)
présentée et soutenue publiquement le 16 décembre 2005 à Poitiers
par Vincent HÉLIS
Quelle est, aujourd’hui, en France, la formation à la recherche
des thésards en médecine générale ?
Composition du jury :
Président : Monsieur le Professeur P. Roblot Membres : - Monsieur le Professeur G. Agius
- Monsieur le Professeur F. Gargot
- Monsieur le Professeur P. Pries
- Monsieur le Docteur O. Kandel
Je remercie très sincèrement :
Le Professeur Pascal Roblot, pour avoir accepté de présider ce travail et pour l’intérêt qu’il porte à l’enseignement de la médecine générale ;
Le Docteur Jean-Marie Cohen, pour avoir accepté de diriger cette thèse, d’avoir consacrer du temps aux corrections connaissant ses nombreuses occupations en périodes de grippe aviaires et de m’avoir transmis les connaissances scientifiques pour ce travail … et les prochains ;
Le Professeur Gérard Agius, pour m’avoir fait l’honneur de participer à ce jury;
Le Professeur Pierre Pries, pour m’avoir fait l’honneur de participer au jury de ma thèse, et pour la démarche pédagogique qu’il entretient au contact des étudiants ;
Le Professeur François Gargot, pour avoir accepté de prendre part au jury, connaissant sa volonté à optimiser la formation des internes de médecine générale ;
Le Docteur Olivier Kandel, pour m’avoir fait l’honneur de participer au jury, pour sa grande disponibilité pour les thésards et ses travaux pour la médecine générale;
Le Professeur Gwénola Levasseur, pour son aide méthodologique, son encouragement et ses différents travaux qui ont été la base de cette thèse ; Toute l’équipe de L’ISNAR, avec laquelle j’ai travaillé pendant deux années sur le dossier de la recherche en médecine générale entre autres ;
Tous les responsables des départements de médecine générale, les experts de la recherche et les internes de médecine générale, qui ont pris le temps de répondre et de renvoyer les questionnaires ;
Ma femme, pour son encouragement et sa patience ;
Ma maman, pour sa relecture attentive ;
A tout le reste de ma famille, pour leur soutien et leur aide tout au long de mes études.
SOMMAIRE
INTRODUCTION… … … . 6
MATÉRIEL ET MÉTHODES… … … . 8
I- Questionnaire aux départements de médecine générale … … … . 8
II- Questionnaire aux experts de la recherche .… … … 10
III- Questionnaire aux thésards … … … 10
IV- Les guides de thèses … … … ... 11
RÉSULTATS … … … 12
I- État des lieux de la formation des internes de médecine générale à la recherche … … … ... 13
A- Organisation du cadre de formation des internes de médecine générale à la recherche … … … 13
1- Les départements de médecine générale … … … . 13
a) Les axes de recherche … … … 14
b) Les coordinations INSERM- départements de médecine générale … … … 16
c) Publications des départements de médecine générale … 17 2- La formation … … … . 19
a) à la recherche … … … . 19
b) à la lecture critique d’articles scientifiques … … … . 20
B- Application de la formation aux travaux de recherche … … … … 21
1. Outils documentaires proposés aux thésards … … … .. 21
2. Les banques de thèses de médecine générale … … … 24
3. Encadrement des thésards et outils pédagogiques disponibles pendant la thèse … … … ... 24
4. Notices et résumés de thèses … … … . 26
C- Publications des travaux des internes de médecine générale ... 27
1. Critères de qualité des thèses de médecine générale … … … 27
2. Les publications … … … . 28
II- Perspectives de formation des internes de médecine générale à la recherche … … … . 29
A. Le savoir minimum pour un travail scientifique … … … 29
B. Les améliorations à apporter aux thèses de médecine générale et à la formation à la recherche … … … .. 30
1- Selon les enseignants de médecine générale … … … .. 30
2- Selon les experts de la recherche ... 30
3- Selon les internes de médecine générale … … … . 31
DISCUSSION … … … ... 32
I- État des lieux de la formation des internes de médecine générale à la recherche … … … . 32
A- Organisation du cadre de formation des internes de médecine générale à la recherche … … … . 32
1- Les départements de médecine générale … … … . 32
a) Les axes de recherche … … … 35
b) Les coordinations Inserm- départements de médecine générale … … … 37
c) Publications des départements de médecine générale … 39 2- La formation … … … 41
a) à la recherche … … … . 41
b) à la lecture critique d’articles scientifiques … … … . 44
B- Application de la formation aux travaux de recherche … … … ... 45
1- Outils documentaires proposés aux thésards … … … . 45
2- Les banques de thèses de médecine générale … … … . 46
3- Encadrement des thésards … … … 47
4- Les outils pédagogiques disponibles pendant la thèse … … . 50
5- Notices et résumés de thèses … … … ... 52
6- Les jurys de thèses … … … . 54
C- Publications des travaux des internes de médecine
générale… … … .. 55
1- Critères de qualité des thèses de médecine générale … … … 55
2- Les publications … … … . 58
II- Perspectives de formation des internes de médecine générale à la recherche … … … .. 61
A- Le savoir minimum pour un travail scientifique … … … .. 61
B- Les améliorations à apporter aux thèses de médecine générale et à la formation à la recherche … … … .. 63
1- Selon les enseignants de médecine générale … … … … ... 63
2- Selon les experts de la recherche … … … 65
3- Selon les internes de médecine générale … … … ... 66
C- Nos propositions pour l’amélioration des thèses de médecine générale et de la formation à la recherche … … … . 67
CONCLUSION … … … ... 71
INTRODUCTION
La recherche en médecine générale comporte de nombreux enjeux. Ils sont exposés dans un travail de G. Levasseur [1] comme étant une production
d’informations, un moyen de formation continue, de valorisation de la discipline, d’amélioration des pratiques individuelles et de la qualité des soins. C’est enfin un moyen d’acquisition d’une reconnaissance universitaire pour obtenir un réel statut et des moyens permettant de développer cette activité.
Les acteurs de la recherche en médecine générale, les experts en recherche [2] et les institutions [3] s’accordent à dire que cette recherche manque cruellement de moyens financiers, humains, de formation de ses investigateurs et de temps. Il est donc nécessaire de combler ces carences.
D’autre part, une étude de G. Levasseur [4] montrait que les thèses de médecine générale représentaient moins de 5% des thèses d’exercice soutenues dans quatre UFR de l’Ouest de la France, entre 1991 et 2000, à un biais d’indexation des travaux près.
Cependant, depuis 2004, la loi mentionne, dans un arrêté fixant les règlements des diplômes d’études spécialisées de médecine [5], que leur délivrance se fonde, entre autre obligation, sur la rédaction d’un travail de recherche. Ce travail pouvant être assimilé à la thèse, si il porte sur un sujet de la spécialité.
Nous constatons ainsi une incohérence entre le manque de formation à la recherche des généralistes et la contrainte légale de rédaction d’un travail de recherche pour valider le diplôme d’études spécialisées (DES) de médecine générale. Notre objectif principal a été de décrire l’état des lieux de
l’enseignement des méthodes de recherche aux internes de médecine générale, en France. Pour cela, nous avons effectué une enquête par questionnaires auprès des trente quatre responsables des départements de médecine générale, de même qu’auprès de thésards et jeunes thésés depuis 2003.
Pour permettre aux internes de médecine générale d’effectuer un véritable travail scientifique, nous avons tenté de lister les critères de qualité des thèses à partir de l’enquête auprès des enseignants de médecine générale et d’une revue de guides de thèses. Nous avons ensuite mené une enquête auprès de quinze experts en
recherche pour établir le savoir minimum indispensable que devrait acquérir les internes de médecine générale pour produire de véritables travaux scientifiques.
A partir des trois enquêtes précédentes, nous avons établi une liste des
améliorations éventuelles à apporter à l’enseignement de la recherche, lors de la formation médicale initiale.
Dans un premier temps, nous ferons l’état des lieux de la formation des internes de médecine générale à la recherche dans chaque unité de formation et de recherche (UFR) française.
Nous ferons ensuite une suggestion des savoirs minima à acquérir par ces derniers pour effectuer un travail scientifique. Enfin, nous envisagerons les perspectives éventuelles pour améliorer la formation à la recherche des futurs généralistes et leurs thèses.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Notre enquête, réalisée en mars 2005, s’est appuyée sur trois questionnaires destinés à trois populations différentes : les responsables de l’ensemble des départements de médecine générale, des experts de la recherche et des thésards et internes en médecine générale.
Nous précisons, qu’avec chaque questionnaire, nous adressions un « avant- propos » pour expliquer les motivations de notre travail, ses objectifs et la méthode employée pour tenter d’y parvenir. Nous décrivons ce matériel.
I- Questionnaire aux départements de médecine générale (annexe 1)
Ce matériel a été élaboré afin de dresser un état des lieux de l’enseignement de la recherche aux internes de médecine générale. Nous avons tenté de comparer leurs réponses à celles des internes. Ce questionnaire nous a également servi à connaître les critères de qualité sur lesquels les enseignants jugent une thèse de médecine générale. Nous avons aussi cherché à connaître les améliorations à effectuer pour améliorer les thèses de médecine générale et la « recherche de terrain ».
Le premier travail a consisté à récupérer les noms et courriels ou numéros de téléphone du ou des responsable(s) de la formation du troisième cycle de médecine générale de chaque UFR1 française.
Pour cela, nous avons effectué des appels téléphoniques auprès de chaque
secrétariat de médecine générale des trente quatre facultés de médecine françaises.
Leurs coordonnées nous ont été fournies, en majorité, par la thèse de K. Lai et K.
Bedar2. Nous avons récupéré celles restantes, sur le site du Collège national des généralistes enseignants (CNGE) dans la rubrique « Liste des référents
recherche ».
1 : Unité de Formation et de Recherche
2 : LAI Khamphanh, BEDAR Karim. Guide pratique de l’interne en médecine générale. Th : Méd : Paris, Necker et Saint-Antoine : 2004, 181 p.
Il existe, en effet, trente quatre facultés de médecine en France. Celles-ci sont les suivantes : Amiens, Angers, Bordeaux, Besançon, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Grenoble, Lille, Lille libre, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Paris V (René Descartes : fusion des facultés de Cochin, Necker enfants malades et Broussais), Paris Île de France Ouest, Paris Pitié-Salpêtrière (faculté Pierre et Marie Curie), Paris Bichat, Paris Lariboisière, Paris XI Sud (Kremlin Bicêtre), Paris XII (Créteil), Paris XIII Nord (Bobigny), Poitiers, Reims, Rennes, Rouen, Saint Étienne, Strasbourg, Toulouse et Tours.
Les DOM-TOM n’ont pas de faculté de médecine. Les étudiants font leur premier et deuxième cycle en métropole, dans la faculté de leur choix, puis ils peuvent poursuivre une partie de leur troisième cycle en DOM-TOM. Ils dépendent alors de l’université de Bordeaux.
L’enquête a été effectuée par questionnaires, adressés par courriers électroniques ou voie postale lorsqu’il n’existait pas de coordonnées électroniques des
correspondants. Si les réponses ne nous revenaient pas, alors que l’envoi avait été effectué par mail, nous faisions une relance par voie postale.
Les réponses aux questionnaires ont été adressées par courriers électroniques, pour la grande majorité d’entre elles, et par voie postale pour les autres. L’envoi par télécopie était une autre modalité de retour possible.
Les réponses ont été fournies soit par une seule personne, soit après concertation entre différents membres d’un département de médecine générale (DMG).
Le questionnaire comprend vingt six items (Annexe 1). Parmi ces derniers, dix sept sont des questions de type « fermé » et neuf des questions de type « ouvert ».
Trois grands thèmes structurent le plan du questionnaire :
- Organisation du DMG et son activité de recherche
- Formation des internes de médecine générale à la recherche - Thèses et jurys
Les principales difficultés rencontrées ont été de trouver un interlocuteur pour chaque DMG, et par la suite, de récupérer ses réponses après, parfois, plusieurs relances. Dans les suites d’une relance par courrier électronique, complétée d’un envoi postal s’il y avait nécessité, nous avons cessé nos contacts avec
II- Questionnaire aux experts de la recherche (annexe 2)
Ce questionnaire a été rédigé dans le but d’obtenir l’avis d’experts de la recherche sur le savoir minimum à enseigner aux thésards de médecine générale pour
effectuer un véritable travail scientifique. De plus, nous voulions connaître l’avis des experts concernant les améliorations à apporter à la formation à la recherche des internes de médecine générale ainsi qu’à leurs thèses.
Le questionnaire est constitué de dix-sept items. Ces derniers étant organisés en deux parties : la première concerne la formation des chercheurs et les outils pédagogiques. La deuxième est consacrée aux thèses et au savoir minimum à enseigner aux thésards de médecine générale afin de faire un travail scientifique.
Parmi les dix sept items, douze questions sont de type « fermé » et cinq de type
« ouvert ».
Les experts questionnés étaient au nombre de quatorze. Ils ont été sélectionnés, pour huit d’entre eux sur le « carnet d’adresses » du Dr Jean-Marie Cohen1, et pour six d’entre eux sur le site de l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM –Département des ressources humaines ; École de l’Inserm).
Ces chercheurs sont salariés à temps plein ou partiel dans les domaines suivants : épidémiologie, santé publique, politique de la santé ou organisation des soins. Un expert interrogé est actuellement en retraite.
Treize questionnaires ont été adressés par courrier électronique et un seul par voie postale.
Les modalités de réponses étaient les mêmes que pour les responsables des DMG.
III- Questionnaire aux thésards (annexe 3)
Ce questionnaire était destiné aux thésards et thésés récents (dans les deux années précédant l’enquête) de chaque faculté de médecine française.
1 : Coordonnateur des Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe et directeur de OPEN- ROME, Paris. Il est le directeur de cette thèse.
Le but de l’enquête était de comparer leurs réponses à celles des responsables de DMG de la même faculté concernant l’état des lieux de la formation à la
recherche. De plus, nous voulions connaître leur avis quant aux améliorations à apporter aux thèses et à la formation à la recherche en médecine générale.
Ces correspondants ont été joints grâce à la liste de diffusion fournie par l’Inter Syndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR-IMG) et celle de l’association « l’Atelier » qui rassemble essentiellement d’anciens internes de médecine générale.
Le nombre total d’internes et anciens internes sollicités est difficilement chiffrable car, aux trente-sept questionnaires envoyés par courrier électronique, s’ajoutent ceux redistribués par nos correspondants à chacun de leurs contacts localement.
Le questionnaire comportait dix-neuf items dont quinze questions de type
« fermé » et quatre de type « ouvert ».
Nous avons structuré le questionnaire selon trois axes : thème de la thèse et
moyens de valorisation, formation des internes à la recherche, perspectives pour la recherche et professionnelles.
D- Les guides de thèses
Chaque matériel, précédemment décrit, nous a permis de lister les différents guides de thèses que chacun utilisait dans un but pédagogique.
En plus de ceux portés à notre connaissance par cet intermédiaire, nous avons effectué une recherche documentaire, d’une part pour lister les critères de qualité des thèses répertoriés dans ces ouvrages, et d’autre part, pour établir un répertoire de ces guides.
RÉSULTATS
Vingt sept facultés de médecine sur les trente quatre existantes ont répondu au questionnaire destiné aux enseignants de médecine générale, soit un taux de réponses de 79%.
Parmi l’ensemble des facultés contactées, quatre seulement (Amiens, Angers, Besançon et Dijon) n’ont donné aucun retour à l’envoi du questionnaire. Les interlocuteurs restants étaient soit perplexes sur l’identité du thésard ou de son directeur de thèse, soit de bonne intention pour répondre mais leur réponse ne nous est jamais parvenue.
Parmi les chercheurs experts, huit d’entre eux nous ont adressé leur questionnaire rempli (sept par courrier électronique et un par voie postale). Une réponse était très incomplète ce qui l’a rendu inexploitable.
Un chercheur, ne faisant pas partie de notre liste de diffusion initiale, a répondu au questionnaire en se procurant ce dernier par l’intermédiaire d’un de nos
correspondants chercheurs. Nous avons donc eu un taux de réponse de 57% pour cette population.
D’autre part, nous avons reçu quinze réponses d’internes de médecine générale (IMG), thésards et jeunes thésés de moins de deux ans. Ceux-ci représentent neuf facultés de médecine françaises différentes. Elles sont représentées par les UFR de Besançon (3 réponses), Brest (1 réponse), Caen (3 réponses), Grenoble (1
réponse), Lille (1 réponse), Nancy (1 réponse), Poitiers (2 réponses), Rennes (1 réponse) et Rouen (2 réponses). Étant données les difficultés rencontrées pour évaluer le nombre de questionnaires envoyés aux thésards et internes de médecine générale par les différentes listes de diffusion, il nous est impossible de chiffrer le taux de réponses de cet échantillon.
I- État des lieux de la formation des internes de médecine générale à la recherche.
A. Organisation du cadre de formation des internes de médecine générale à la recherche (tableau I)
1- Les départements de médecine générale (DMG)
Il s’avère que seule une faculté de médecine, parmi celles qui ont répondu, n’a pas de département de médecine générale. Il s’agit de la faculté de Saint Étienne, où un service de scolarité coordonne l’enseignement du troisième cycle de cette discipline.
Le responsable des DMG est, dans 81 % des cas (22/27), un médecin généraliste exerçant en libéral. Dans 15% des réponses (4 sur 27), le responsable est un Professeur des Universités- Praticien Hospitalier (PU-PH), de spécialité différente.
Une faculté n’a pas été répertoriée parmi les réponses puisqu’elle n’a pas de DMG.
Dans cinq facultés, les jurys de thèses de médecine générale sont régulièrement présidés par un médecin généraliste. Il s’agit des UFR de Bordeaux, Paris Bobigny, Paris Kremlin-Bicêtre, Paris René Descartes et Rennes.
Tableau I : Organisation des départements de médecine générale (DMG) pour la formation des internes à la recherche (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
OUI Nombre (%)
NON Nombre (%) Votre faculté dispose
t-elle d’un DMG? 26 (96%) 1 (4%)
Responsable DMG est-il médecin généraliste
libéral?
22 (82%) 5 (18%)
DMG : Département de médecine générale
a) Les axes de recherche
L’axe de recherche définit un domaine, un thème particulier vers lequel le département de médecine générale oriente ses travaux de recherche (Tableau II).
Quinze facultés, sur les vingt sept ayant répondu, ont défini un ou plusieurs axes de recherche au sein de leur DMG.
Tableau II: Proportion de départements de médecine générale (DMG) ayant défini des axes de recherche (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34)
Nombre de DMG (%) Axes de recherche définis 15 (56%) DMG : Département de médecine générale
Les axes de recherche cités sont les suivants:
Bordeaux : Pas de spécificité, polyvalence de la médecine générale et des soins primaires.
Brest : La souffrance psychique et les dépendances
Grenoble : Le DMG est intégré au comité « CNGE Recherche » et collabore à des études régionales avec le collège des généralistes enseignants lyonnais.
Recherche timide en pédagogie Lille Libre : Nutrition des personnes âgées
Obésité de l’enfant- Prévention
Dépistage du monoxyde de carbone chez les fumeurs Médecin généraliste et outils Internet
Communication médecin- patients par Internet Éthique dans la pratique quotidienne
Limoges : Relation médecin- patients Dépistage de la démence Lyon : Diabète,
Insuffisance Rénale Chronique, Observance,
Test angines,
Surpoids du jeune adulte, Enfant,
Facteurs de risques cardio-vasculaires.
Montpellier : Relation médecin- patients Recherche qualitative
Scores de prédiction clinique en premier recours (sémiologie) Éducation en santé
Santé mentale Surpoids
Nancy : Facteurs de risques cardio-vasculaires Pédiatrie
Enquêtes de pratique Pédagogie
Nantes : Recherche qualitative - des représentations mentales - socio- anthropologique
Nice : Évaluation des pratiques professionnelles Recherche en Pédagogie
Recherche qualitative sur croyances et représentations des patients Paris Bichat : Alcool, douleur, personnes âgées… ..
Paris V (René Descartes) :
Qualité des soins : la définir, en comprendre les déterminants, la mesurer, l’améliorer
Inégalités sociales de santé et soins primaires
Stratégies diagnostiques dans les infections courantes en médecine générale
Rennes : Les évolutions de la profession (le groupe professionnel, ses missions, la place du médecin généraliste dans l’offre de soins primaires)
Les activités et savoirs mobilisés par les médecins généralistes
St Étienne : Prévention, Épidémiologie, Anthropologie
Tours : Hypertension Artérielle, Diabète
Certains DMG affirment être en train de s’organiser pour créer des sections
« recherche ». Au moment de l’enquête, certains mettaient en place des axes de recherche.
En ce qui concerne les travaux de recherche en médecine générale, nous avons répertorié dix-sept DMG sur vingt-sept à avoir publié au moins un article depuis 2003 (tableau III). Parmi eux, sont inclus des généralistes chercheurs appartenant à des DMG n’ayant pas défini d’axes de recherche.
Parmi ces dix-sept DMG, seize prétendent dénombrer au moins un généraliste dans les trois premiers signataires des articles.
Tableau III: Proportion de départements de médecine générale (DMG) ayant publié des travaux de médecine générale depuis 2003 (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34)
Nombre (%) de DMG
Publications depuis 2003 17 (63%)
Publications avec au moins un
médecin généraliste 16 (59%)
DMG : Département de médecine générale
b) Les coordinations INSERM- départements de médecine générale (DMG)
Certaines facultés de médecine ont des relations locales avec des unités INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale).
Six des vingt sept facultés ayant répondu ont une coordination locale (tableau IV).
Il s’agit des facultés de médecine de Créteil, Lyon, Montpellier, Paris René Descartes, Paris Sud et Tours.
Ces liens sont plus ou moins étroits selon les facultés. Les deux protagonistes collaborent assez différemment d’une faculté à l’autre en fonction des affinités locales et des modes de travail. Certains organisent des réunions de travail sur des axes de recherche, d’autres font appel aux chercheurs de l’INSERM pour apporter
des aides ponctuelles aux généralistes chercheurs, aux directeurs de thèse ou aux thésards à propos de problèmes méthodologiques, d’études de faisabilité et divers renseignements à quelconque étape de leur travail.
Tableau IV : Coordination des départements de médecine générale (DMG) avec une équipe locale de l’INSERM (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
OUI Nombre (%)
NON Nombre (%) Coordination INSERM-
DMG dans votre faculté ? 6 (22%) 21 (78%) DMG : Département de médecine générale
INSERM : Institut national de la santé et de la recherche médicale
c) Publications des départements de médecine générale
Nous avons interrogé les responsables des départements de médecine générale sur les publications issues de leur département concernant les travaux de recherche depuis 2003. Certains d’entre eux nous ont avoué ne pas être parfaitement informés de ces publications, ce qui nous amène à émettre des réserves sur les résultats présentés (tableau V).
Tableau V : Publications des travaux de recherche en médecine générale par les facultés de médecine depuis 2003 (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
Nombre de publications
depuis 2003
0 1 2 3 4 5 et +
Nombre de DMG ayant
publié
10 3 1 1 5 7
Nous recensons dix sept DMG à avoir publié au moins un travail de recherche en médecine générale depuis 2003. Parmi eux, sept ont fait paraître au moins cinq publications depuis un an et demi, puisque l’étude a été effectuée en mars 2005.
Nous avons également voulu savoir comment étaient représentés les médecins généralistes parmi les trois premiers signataires des travaux (tableau VI). Les résultats reprennent les dix sept départements ayant publié depuis 2003. Dans les publications transmises par les responsables, nous avons considéré le nombre de généralistes, parmi les trois premiers signataires, comme la réponse la plus souvent indiquée sur l’ensemble des publications d’un même département.
Tableau VI : Nombre de médecins généralistes représentés parmi les trois premiers signataires des travaux de recherche en médecine générale publiés par leur faculté depuis 2003 (d’après 17 facultés de médecine sur les 34)
Nombre de MG parmi les 3
premiers signataires des travaux publiés
0 1 1 et +
Nombre de DMG
représentés 1 6 10
MG : Médecins généralistes
DMG : Département de médecine générale
Un seul département nous mentionne qu’aucun généraliste n’était présent parmi les trois premiers signataires des travaux de recherche en médecine générale publiés par sa faculté, depuis 2003. Cependant, 94% des départements (16 sur 17) dont la faculté a publié des travaux de recherche en médecine générale ont au moins un médecin généraliste parmi les trois premiers signataires des travaux.
2- La formation :
a) à la recherche :
Le faible nombre de réponses des internes de médecine générale (neuf facultés représentées) mais aussi leur imprécision, ne nous a pas permis d’exposer leurs résultats concernant la formation à la recherche.
Selon les responsables de DMG, vingt deux départements de médecine générale sur les vingt sept ayant répondu (81%) proposent une formation aux méthodes de recherche sous différentes formes (tableau VII).
Tableau VII : Outils pédagogiques utilisés par les départements de médecine générale à la formation aux méthodes de recherche des
internes de médecine générale (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
Nombre de facultés utilisant l’outil pédagogique (%)
ED-TD 18 (67%)
Séminaire spécifique 14 (52%)
Guide pratique 7 (26%)
Stage pratique 4(15%)
Outils pédagogiques
utilisés
Cours magistraux 3(11%)
Suivi individualisé 1(4%)
Certificat optionnel 2è cycle 1 (4%) Autres outils
Module optionnel 3è cycle 1 (4%)
ED-TD : Enseignements dirigés- Travaux dirigés
La majorité des DMG utilise les Enseignements dirigés- Travaux dirigés et les séminaires spécifiques à cette discipline pour former les internes de médecine générale.
Cependant, une faculté de médecine (Rennes) a un outil plus personnalisé puisque ses enseignants de médecine générale pratiquent un suivi individualisé des
thésards et des étudiants effectuant un travail de recherche.
La faculté de médecine de Lille dispense un enseignement aux méthodes de recherche au cours d’un certificat optionnel en deuxième cycle. Elle enseigne également une formation à la recherche en troisième cycle de médecine générale, planifiée par des objectifs à chacune des trois années du diplôme d’études
spécialisées (DES).
A la faculté de Paris- René Descartes (Paris V), cet enseignement se déroule dans le cadre d’un module optionnel en troisième cycle. Il s’agit du module francilien d’enseignement optionnel intitulé « initiation à la recherche en médecine
générale ». Il est organisé sur un enseignement théorique de vingt huit heures, avec validation sur présence et un stage pratique expérimental, qui est une alternative au stage universitaire de médecine générale ambulatoire (SUMGA) effectué en service ambulatoire de soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS).
A la faculté de Caen, on propose aux internes, deux fois par an, de présenter leur thèse devant des généralistes enseignants, des maîtres de stages et des co-internes.
Les enseignants généralistes de Lyon ont répondu qu’ils n’imposaient pas de formation aux méthodes de recherche, aux internes de médecine générale.
Cependant, ces derniers ont l’obligation de rédiger un mémoire d’initiation à la recherche, pendant leur stage chez le praticien ambulatoire. Ce mémoire est soutenu devant un jury.
Dans neuf facultés, la formation à la recherche est obligatoire (Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Lille libre, Montpellier, Paris Ouest, Rennes, Strasbourg et Tours).
b) A la lecture critique d’articles scientifiques (tableau VIII) .
Lors de ces séances, on apprend aux étudiants à critiquer un article, selon des méthodes rigoureuses. Cet enseignement permet de juger la pertinence de l’article,
si le document est informatif pour le travail, méthodologiquement juste, si l’objectif est réalisé et si les résultats sont utilisables.
Toutes les facultés ayant répondu proposent aux étudiants un enseignement à la lecture critique d’articles scientifiques.
78% de ces répondants (21/27) imposent cette formation aux étudiants en médecine.
Tableau VIII : Enseignement des étudiants en médecine à la lecture critique d’articles scientifiques (d’après 27 facultés de médecine françaises sur 34).
OUI
Nombre (%)
NON Nombre (%) Votre faculté propose t-elle
cette formation? 27 (100%) 0 (0%)
Formation obligatoire? 21 (78%) 6 (22%)
B. Application de la formation aux travaux de recherche
1. Outils documentaires proposés aux thésards
La totalité des départements de médecine générale ayant répondu dispose d’une bibliothèque universitaire vers laquelle les thésards sont dirigés, mais 59% des DMG (16/27) déclarent disposer d’une banque de thèses de médecine générale sous format papier (tableau IX).
En plus de leur propre base littéraire, certaines facultés orientent les internes vers les bibliothèques d’autres facultés comme celles de lettres, de sociologie, de psychologie et de sciences humaines.
La faculté de médecine de Rennes cite également la bibliothèque de l’École nationale de santé publique comme base importante de sources littéraires.
Tableau IX : Outils documentaires proposés par les départements de médecine générale pour les thésards de médecine générale (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
Nombre (%) de facultés proposant l’outil Bibliothèque universitaire 27 (100%)
Autres bibliothèques 9 (33%) Outils
documentaires proposés
Bases de données
électroniques 24 (89%)
89% des DMG répondant (soit 24/27) proposent aux internes de médecine générale d’autres bases de données, sous format électronique. Ces sources sont très diverses et se recoupent souvent d’une faculté à l’autre.
Les sites Internet conseillés, par les DMG, pour les recherches documentaires nécessaires aux internes, sont répertoriés dans la figure 1.
Figure 1 : Sites Internet et revues conseillés par les départements de médecine générale aux thésards de médecine générale (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
SITES DE RECHERCHE GENERALISTES
Google http://google.fr INSTITUTIONS Caisse Nationale d’Assurance
Maladie http://www.ameli.fr ANAES http://www.anaes.fr/
URCAM Adresses différentes suivant les régions Agence du médicament http://agmed.sante.gouv.fr/
Site des CHU www.reseau-chu.org
MeSH 99 (INSERM) http://dicdoc.kb.inserm.fr:2010/basismes/mesh.html IRDES (recherche) http://sante.gouv.fr/htm/publication
INSEE http://www.recensement.insee.fr Institut de Veille Sanitaire http://invs.sante.fr
Institut National de Recherche et de Sécurité (Acc. Travail et Mal.
Prof.)
http://www.inrs.fr
Légifrance (textes de loi) http://www.legifrance.gouv.fr Comité National d’Évaluation http://www.cne-evaluation.fr
STRUCTURES SCIENTIFIQUES
MG-Form http://www.medsyn.fr/mgform Société Française de Médecine Générale http://www.sfmg.org/
Unaformec http://www.unaformec.org Collège National des Généralistes Enseignants http://www.cnge.org/
Institut National de la Santé Et de la Recherche
Médicale http://www.inserm.fr Centre National de la Recherche Scientifique http://www.cnrs.fr
REVUES ET SITES FRANCOPHONES La Revue Prescrire www.prescrire.org La Revue du Praticien – Médecine Générale www.33docpro.com
Journal de l’Evidence Based Medicine www.ebm-journal.presse.fr Bibliomed www.unaformec.org CHU Rouen http://www.chu-rouen.fr/
Banque nationale de thèses de médecine générale
http://www.doctheses.fr Banque de Données de Santé Publique http://www.bdsp.tm.fr
Bibliothèque médicale Lemanissier http://www.bmlweb.org Département de Médecine familiale université
de Montréal http://www.fmed.ulaval.ca/mfa/
Agence Bibliographique de l’Enseignement
Supérieur http://www.abes.fr
Bibliothèque InterUniversitaire de Médecine http://www.bium.univ-paris5.fr Cahier de démographie et sociologie médicale
Revue de Santé Publique
REVUES ET SITES NON FRANCOPHONES
MEDLINE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
Primary Care Guide www.uib.no/isf/guide/journal.htm British Medical Journal www.bmj.com
Family Practice www.jfampract.com/
Lancet www.thelancet.com/
American Family Physician Archives of Family Medicine Australian Family Physician Canadian Family Physician Family Medicine British Journal of General Practice The Journal of Family Practice
The Journal of the American Board of Family Practice
Scandinavian Journal of Primary Health Care
2. Les banques de thèses de médecine générale (tableau X)
D’après les responsables des DMG, seize facultés sur les vingt sept ayant répondu (59%) possèdent une banque de thèses de médecine générale sous un format papier.
Une proportion plus infime de DMG, soit 44% (12/27), propose un accès sous format électronique de ses thèses de médecine générale à leurs étudiants (Intranet).
Parmi ceux-ci, huit DMG disposent d’une banque de thèses électronique, accessible via Internet.
Tableau X : Types de banques de thèses de médecine générale
proposées par les facultés (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
Pourcentage de facultés proposant les banques
papier 59%
Électronique
(intranet) 44%
Type de banques de
thèses de MG Accès
Internet 30%
MG : Médecine Générale
3. Encadrement des thésards et outils pédagogiques disponibles pendant la thèse
En ce qui concerne l’encadrement des thésards (Tableau XI), la totalité des facultés ayant répondu disposent d’une supervision par les directeurs de thèses.
Cependant, 52% (14 facultés sur 27) organisent régulièrement des réunions programmées avec les thésards dans le cadre du suivi de leur travail.
74% des facultés mettent à disposition des personnes ressources afin d’encadrer le travail des thésards. Ces personnes sont issues de formations très diverses. Nous
avons établi une liste de ces personnes ressources que nous ont fournie les responsables des DMG. Il s’agit de méthodologistes, statisticiens, médecins généralistes enseignants ou non, épidémiologistes, documentalistes, internistes, médecin de santé publique, Maître de conférences associé chargé de la recherche, Professeur des Universités- Praticien Hospitalier ayant l’expérience des thèses de médecine générale et référents en sciences humaines.
D’après les internes de médecine générale, les personnes ressources citées étaient des informateurs spécialisés sur le thème de leur thèse, qu’ils connaissaient par leurs propres contacts.
Tableau XI : Encadrement des thésards de médecine générale (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
Facultés proposant l’encadrement
Directeur de thèses 27 100%
Personnes-ressources 20 74%
Type d’encadrement
des thésards de médecine
générale
Réunions
programmées 14 52%
Les départements de médecine générale disposent de différents outils pédagogiques auxquels peuvent se référer les thésards pendant leur travail
(Tableau XII). Une très grande majorité des facultés (88%) a recours aux conseils personnalisés pour les internes. Viennent ensuite, dans une proportion plus faible et quasi équivalente, les séminaires spécifiques à la thèse, les enseignements et travaux dirigés et les guides pratiques.
Tableau XII : Outils pédagogiques destinés aux thésards de médecine générale (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
Facultés proposant l’outil pédagogique
Conseils personnalisés 24 88%
ED-TD 14 52%
Séminaires spécifiques 12 44%
Guide pratique 11 41%
Types d’outils pédagogiques proposés aux
thésards
Cours spécifiques 2 7%
ED-TD : Enseignements dirigés- Travaux dirigés
4. Notices et résumés de thèses (Tableau XIII)
Dans les questionnaires, nous avons défini le terme « notice » de thèses comme la fiche regroupant le titre, les mots clés et la discipline de la thèse.
Les réponses des responsables de DMG révèlent que 81% des répondants (22 sur 27) demandent aux thésards de faire une notice de thèse lors de leur travail. Dans le cas où une notice de thèse est exigée, 15 facultés sur les 22 répondant, soit 68%, demandent d’inclure systématiquement, parmi les mots clés, un terme facilitant le repérage des thèses en médecine générale (c’est à dire le terme « médecine générale »).
Ce terme facilitant le repérage du travail en médecine générale est inclus dans 45% des cas (10 facultés sur 22) dans le thésaurus de la bibliothèque de la faculté de rattachement du thésard.
En ce qui concerne les résumés de thèses, 93% des départements de médecine générale (25 sur les 27 répondants) déclarent demander aux thésards de rédiger un résumé de leur travail.
Tableau XIII : Proportion de facultés demandant la rédaction d’une
notice et/ou d’un résumé aux thésards de médecine générale (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
Nombre et proportion de facultés ayant les exigences
Notice* de thèse 22 81%
Exigences des facultés auprès
des thésards Résumé de thèse 25 93%
*Notice : fiche comprenant le titre, les mots clés et la discipline de la thèse
5. Les jurys de thèses
La composition des jurys de thèses de médecine générale semble très différente d’une faculté à l’autre.
Parmi les 27 répondants au questionnaire, cinq facultés de médecine (soit 18%) autorisent la présidence du jury des thèses de médecine générale à un médecin généraliste. Ces facultés sont les suivantes : Bordeaux, Paris Sud (Kremlin- Bicêtre), Paris V (René Descartes), Paris XIII (Bobigny) et Rennes.
Concernant la question sur les étapes à franchir par les médecins généralistes pour pouvoir présider des thèses, les réponses des responsables de DMG peuvent être classées en quatre groupes selon des arguments distincts. Ces derniers sont : le caractère législatif, le problème de la formation des médecins généralistes, celui de la valorisation des travaux et enfin l’argument relationnel.
C. Publication des travaux des internes de médecine générale
1. Critères de qualité des thèses de médecine générale (tableau XIV)
Les responsables des DMG ont énuméré de nombreux critères de qualité pour ces thèses. Nous avons retenu, arbitrairement, ceux qui étaient cités au moins trois fois. Nous les avons classés en cinq critères principaux : thème de médecine générale, respect méthodologique, travail personnel- intérêt et motivation, revue de littérature et bibliographie, intérêt pour la discipline.
Chaque critère ne peut être cité qu’une seule fois par le même département de médecine générale mais chaque département peut citer plusieurs critères différents.
Tous ces items seront discutés dans le chapitre « Discussion ».
Tableau XIV : Critères de qualité des thèses estimés par les
départements de médecine générale (DMG) (d’après 24 réponses de DMG reçues)
Critères de qualité abordés par les DMG
Nombre (%) de DMG ayant cité le critère
Thème de médecine générale 16 (67%)
Méthodologie 15 (62%)
Travail personnel, intérêt et
motivation 5 (21%)
Revue de littérature, bibliographie 5 (21%) Apport pour la discipline 5 (21%)
2. Les publications (tableau XV)
Les DMG semblent octroyer une grande place à la publication des thésards de médecine générale. En effet, ils seraient 74% (20 sur 27 répondants) à proposer aux thésards, une publication de leurs travaux quand ils les jugent de qualité.
Dans le cadre de la valorisation des thèses et de l’entraînement à la présentation, 44% (12 sur 27 répondants) des DMG proposent aux thésards de présenter leur travail aux autres étudiants.
89% des DMG (24 sur 27) déclarent proposer aux étudiants de publier un article.
Ils sont 81% (22 sur 27) à leur proposer une communication orale et 70% (19/27) à leur proposer de faire un poster.
93% (25 sur 27) des DMG déclarent inscrire systématiquement le thésard comme co-signataire de la publication de son travail.
Tableau XV : Valorisation des travaux des internes de médecine générale (d’après 27 facultés de médecine françaises sur les 34).
Types de publications proposées
Nombre (%) de DMG proposant la publication
Pourcentage de DMG proposant la publication
Publication de la thèse 20 74%
Présentation aux
étudiants 12 44%
Publication d’un article 24 89%
Communication orale 22 81%
Poster 19 70%
DMG : Départements de médecine générale
II- Perspectives de formation des internes de médecine générale à la recherche.
A- Le savoir minimum pour un travail scientifique
Les réponses collectées auprès des experts de la recherche sont relativement proches. Trois d’entre eux considèrent qu’une formation de base en épidémiologie et en statistiques est nécessaire à tout travail scientifique.
La même importance est accordée à la maîtrise de la méthodologie et des techniques de recherche.
De plus, il semble qu’une formation à la lecture critique d’articles scientifiques et à la revue de la littérature soit requise pour effectuer un travail correct.
Il est également mentionné, par un chercheur, que le seul savoir à détenir est de comprendre le sujet du travail. Le reste ferait partie logiquement du travail de thèse qui consiste en un apprentissage du savoir au cours des recherches. Le temps consacré au travail serait un déterminant majeur de la réussite de la thèse.
Un autre chercheur mentionne qu’il est important d’avoir une bonne connaissance du système de santé.
Il est également fait état de la nécessité d’avoir ou de développer des qualités naturelles telles que la curiosité, l’esprit critique et le refus d’accepter
systématiquement les règles enseignées.
B- Les améliorations à apporter aux thèses de médecine générale et à la formation à la recherche.
1- Selon les enseignants de médecine générale
Sur les 27 responsables de DMG ayant répondu au questionnaire, 24 se sont prononcés sur cette question. Nous avons décomposé les propositions en six grands thèmes. Ces derniers ont été intitulés de la façon suivante :
- Formation des enseignants généralistes
- Enseignement spécifique à la thèse et à la recherche - Création de collaborations
- Unité recherche/thèses au sein des départements de médecine générale - Travail de thèse précoce, stages pratiques et formations complémentaires - Augmentation des moyens pour la recherche en médecine générale
Des propositions plus isolées et novatrices ont été émises comme celle de supprimer la contrainte de la thèse d’exercice (comme dans de nombreux autres pays européens), ce qui diminuerait le travail des directeurs de thèses et leur libérerait du temps pour leurs travaux de recherche.
Une autre idée serait de rendre obligatoire aux internes de médecine générale leur participation aux projets de recherche du DMG.
2- Selon les experts de la recherche
Parmi les réponses des chercheurs experts, un item est quasiment consensuel : la nécessité que les thésards de médecine générale aient une meilleure formation en épidémiologie, statistiques et méthodologie pour produire de meilleurs travaux.
Les autres réflexions amènent à inciter les thésards à déterminer des objectifs de travail précis, modestes, clairs et réalisables dans le temps imparti.
Un chercheur prône de dissocier l’urgence de la thèse et le travail de recherche si le thésard souhaite publier.
Pour un chercheur, il semble souhaitable qu’un interne, qui désire poursuivre une activité de recherche, ait un apprentissage des activités de laboratoire en deuxième et troisième cycle.
3- Selon les internes de médecine générale
Nous avons obtenu onze avis de thésards et jeunes thésés concernant les améliorations à apporter au déroulement des thèses et à la formation à la recherche. Toutes ces propositions ont été regroupées par thème. Ces derniers sont:
- Formation et recrutement des enseignants généralistes - Formation spécifique des internes de médecine générale à la
recherche/thèse, et moyens pédagogiques pratiques
- Augmenter les moyens pour la recherche en médecine générale - Statut des enseignants de médecine générale et création d’une filière
universitaire de médecine générale
- Modifier la formation initiale en médecine générale - Encadrement des thésards
Les propositions de chaque groupe sont basées sur le pragmatisme puisque chacun est confronté à la recherche de terrain et/ou à la formation à cette recherche. Nous analyserons les différences de points de vue et les propositions les plus urgentes dans la partie suivante.
DISCUSSION
I- État des lieux de la formation des internes de médecine générale à la recherche
A. Organisation du cadre de formation des internes de médecine générale à la recherche.
1- Les départements de médecine générale (DMG)
Si nous souhaitons faire une étude concernant la formation des étudiants en médecine, nous considérons que nous ne pouvons la dissocier de celle de leurs enseignants. C’est pourquoi, nous nous intéressons à l’organisation des
généralistes enseignants.
Sur l’ensemble des 27 facultés de médecine ayant répondu au questionnaire, une seule (Saint Étienne) confirme ne pas disposer d’un département de médecine générale. Cependant, il existe un « service de scolarité 3 » qui semble être organisé pratiquement comme les départements de médecine générale (DMG) à savoir un secrétariat du troisième cycle, dont une partie de l’activité est consacrée à la médecine générale et des médecins généralistes (un professeur associé de médecine générale et un maître de conférence associé) destinés à coordonner l’enseignement de la discipline.
Cependant, ce cadre d’enseignement semble restrictif pour assurer une formation optimale de la médecine générale aux étudiants, d’autant plus pour promouvoir la recherche dans cette discipline.
La création des premiers DMG dans la fin des années 70 et le début des années 80, mais surtout après l’entrée en vigueur de la réforme des études médicales de 1982, a permis une amélioration importante de l’enseignement de la médecine générale.
Ce constat est établi dans un rapport de 1998 du comité national des
établissements publics à caractère scientifique, culturel et professionnel (CNE) [3].
Après une dizaine d’années de réflexion, c’est en 1984 qu’une formation spécifique à la médecine générale fut introduite, comprenant les principaux changements suivants :
- allongement de la formation spécifique à deux ans, - mise en place de structures et de moyens,
- implication de médecins généralistes dans la formation théorique, - introduction d’un stage obligatoire chez le praticien,
- attribution aux étudiants de fonctions hospitalières à temps plein.
Malgré la création d’un cursus spécifique à la médecine générale, les rapporteurs du CNE notent que “ néanmoins, l’internat de médecine générale, instauré par la réforme pour faire pendant à l’internat de spécialité, est rapidement débaptisé en résidanat [3]”.
Pendant de nombreuses années, après la réforme de 1982, l’enseignement de la médecine générale était dirigé par des commissions de coordination et
d’évaluation du troisième cycle de médecine générale, dans la grande majorité des unités de formation et de recherche (UFR) françaises. En 1998, le CNE [3]
signalait un état des lieux de l’enseignement de la médecine générale encore très disparate en France. Il ne répertoriait que vingt deux départements de médecine générale sur les trente huit sites où la discipline s’exerçait (on comptait à cette date 44 UFR de médecine dont 38 sites de formation des médecins généralistes du fait des regroupements d’UFR en province). Ce rapport de 1998 ciblait probablement une des principales raisons de la lenteur de création des DMG: “En pratique, la différence entre commission et département n’est pas anodine, même si parfois le passage de l’une à l’autre se limite à un changement de nom. Dans l’ensemble, les commissions ont un champ de compétences limité au 3ème cycle et elles
fonctionnent plutôt comme des sous-commissions pédagogiques des UFR ; de ce fait, elles dépendent plus directement des doyens et disposent de moyens propres limités. Les départements, quant à eux, ont généralement des compétences étendues aux trois cycles, et il arrive fréquemment que leurs missions (du moins au niveau formel des statuts) s’étendent à la recherche et à la formation médicale continue ; ils apparaissent donc mieux à même de promouvoir la formation à la médecine générale dans un contexte élargi [3]”.
Actuellement au nombre de trente trois (sur les trente quatre possibles), les
développés sur l’ensemble de la France, même s’il persiste de grandes disparités.
Ce développement a été largement favorisé par la volonté de certains doyens, mais surtout grâce à l’engagement dynamique et la motivation des généralistes
enseignants.
Les missions des départements sont définies par un conseil d’administration, suivant trois grandes lignes communes à chacun : l’enseignement de la médecine générale au cours du cursus médical, la formation pédagogique des enseignants et la recherche.
Dans le cadre du troisième cycle de médecine générale, cinq domaines
d’enseignement théorique sont définis par l’article 4 de l’arrêté du 29 avril 1988 [6]. Parmi ceux-ci, la préparation du médecin généraliste au recueil des données en épidémiologie, à la documentation, à la formation médicale continue et à la recherche en médecine générale devrait faire partie de la formation médicale initiale des futurs généralistes.
Au sein des départements, certains enseignants font partie du Collège national des généralistes enseignants (C.N.G.E.), créé en 1983, par quelques enseignants pionniers. Cette association, de type loi 1901, se différencie des départements de médecine générale sur les plans juridique, statutaire et de ses missions. En 2000, dans un travail faisant le parallèle entre DMG et CNGE [7], D. Léonard souligne l’importance du rôle des élus de ce dernier par l’interface qu’ils constituent entre, d’une part, la faculté et de l’autre, les généralistes, enseignants et maîtres de stage.
Ce collège a, entre autres, pour buts de proposer des formations pédagogiques et des objectifs d’enseignement aux enseignants généralistes, d’élaborer des
référentiels généralistes et préparer à l’expertise généraliste et d’aider à
l’appropriation des critères de nomination. D. Léonard note que “ concernant la mission d’enseignement, le département ne peut que s’enrichir d’une réflexion et d’une recherche effectuée par les professionnels eux-mêmes “ et que “ l’influence culturelle d’un collège parait indispensable pour garder l’originalité de
l’enseignement [7]”.
Ainsi, depuis la complémentarité des départements et des collèges locaux de généralistes enseignants, la formation en médecine générale a considérablement évolué.
a- Les axes de recherche
Plus de la moitié (15 sur 27) des départements de médecine générale ayant répondu ont défini des axes de recherche. Cependant, ils sont 20 sur 27 à avoir publié, depuis 2003, au moins un travail de recherche en médecine générale. Quels sont les intérêts de la recherche en médecine générale ? Quels sont les enjeux à fixer des axes de recherche?
Sur ce thème, notre étude comporte un biais car certains responsables de DMG nous ont répondu en formulant un doute sur les véritables axes de recherche de leur département. Cependant, ils savaient si des axes existaient.
De par ses obligations de santé publique, le médecin généraliste doit développer plusieurs compétences en même temps. Dans un article de 2001 [8], les docteurs Kandel et Boisnault décrivent quatre fonctions indissociables du praticien: “ le médecin doit pouvoir à la fois prévenir, soigner, se former et participer à la recherche “. Ils ajoutent que “ les travaux de recherche dans le champ des soins primaires servent entre autre à comprendre, prévoir ainsi qu’à renforcer l’enseignement “. Une quantité importante de renseignements peut être dégagée des cabinets libéraux. Cette production d’informations contribue à l’évaluation des pratiques professionnelles, à l’amélioration des pratiques, à une meilleure
connaissance des soins primaires et à la formation médicale continue. Dans un article de 1996 [9], S. Hergot et D. Huas montrent que la participation de
médecins à une recherche possède une fonction de formation. Ceci a été renforcé ultérieurement dans une enquête publiée en 2004. S. Nugues constate que “la moitié des médecins généralistes chercheurs disent avoir modifié leur pratique quotidienne à l’issue d’études abouties [10]”. Ainsi, dans le contexte de formation médicale continue (FMC) obligatoire, la recherche en médecine générale confirme ses intérêts. Il faut désormais espérer sa validation comme FMC.
Il ne faut pas oublier non plus, que, sur le plan statutaire, les départements de médecine générale ont une mission de recherche en plus de l’enseignement de la médecine générale et de la formation pédagogique. Ainsi, un département n’a pas d’existence réelle reconnue sans recherche. Cette activité contribue, en grande partie, à l’acquisition de la reconnaissance universitaire de la médecine générale et
Au sein des DMG, la participation des collèges locaux de généralistes enseignants a permis un développement considérable de la recherche. Comme le souligne D.
Léonard, dans le cadre des audits de pratiques, “ la coopération du collège est indispensable, s’agissant de la pratique ambulatoire “, et dans le cadre de la recherche clinique, “ le passage par le collège pour obtenir la participation des médecins généralistes de terrain est obligatoire [7]“. En matière de recherche, le CNGE apporte son concours aux départements de médecine générale par
l’expertise de ses enseignants, par leur formation méthodologique et par la mise en place de groupes d’études et d’attachés de recherche fondamentale.
Comme le mentionnent A. Eddi et M. Nougairède, dans un travail de 2002, “la connaissance –et la reconnaissance- d’une discipline passe par la qualité de sa recherche [11]”.
L’élaboration d’axes de recherche participe à la qualité du travail d’une unité par la concentration d’informations qu’elle produit. En effet, un nombre réduit de sujets de recherche, mais liés par un même thème, permettra aux investigateurs de recouper leurs données, leurs recherches documentaires, leurs résultats et leurs conclusions. C’est également un gain de temps et de moyens, non négligeable, pour une discipline évoluant “ dans notre système de santé qui valorise l’acte face au patient, aux dépens des autres activités du médecin [11]”.
Dans notre étude auprès des DMG, nous en recensons au moins douze, sur les quinze ayant défini des axes de recherche, qui ont publié un travail de recherche depuis 2003. Parmi les douze départements n’ayant pas d’axe de recherche, ils sont cinq à avoir publié depuis 2003. Ainsi, la valeur quantitative de la production scientifique d’un département semble corrélée à la mise en place d’axes de
recherche.
De plus, la multiplication des travaux et des publications d’un département sur les thèmes qu’il se fixe, lui permet d’avoir une expertise reconnue.
Notre étude ne nous renseigne pas sur l’existence ou non d’un lien entre les thèmes des thèses de médecine générale et les axes de recherche des départements correspondants. Ce cadre thématique, défini par certains départements, semble intéressant pour les internes de médecine générale en quête de sujets de thèses.
D’une part, leur travail peut ainsi être dirigé par un praticien ayant une expertise, non seulement dans la recherche mais aussi du sujet. D’autre part, la thèse, dans ce contexte-là, contribue à augmenter la production du département. De plus, la
valorisation du travail n’en sera que facilitée par l’aide du DMG ou du collège des enseignants associés.
Cependant, n’oublions pas que la thèse est, avant tout, un travail personnel, dont la fonction principale est d’initier aux méthodes scientifiques de recherche et de susciter une réflexion de l’étudiant sur sa discipline. Il semble donc essentiel que le sujet, ou au moins le thème de la thèse, soit proposé par l’interne lui-même et non pas imposé selon les axes de recherche du département. L’étudiant trouvera davantage d’intérêt et sera d’autant plus motivé à effectuer son travail s’il en a lui- même défini les objectifs ; sans oublier qu’il s’agit d’un travail de longue haleine.
b- Les coordinations Inserm- départements de médecine générale
D’après notre enquête, six départements de médecine générale ont des liens avec une unité Inserm de leur ville. Il s’agit des facultés de Créteil (Paris XII), Lyon, Montpellier, Paris V, Paris Sud et Tours. Notre questionnaire ne nous permet pas d’authentifier les échanges qui s’exercent entre DMG et unité Inserm, mais nous avons eu l’exemple de Montpellier par l’intermédiaire d’une coordonnatrice d’étude de l’Inserm. Cette unité mixte Inserm- université, accueille parfois des thésards de médecine générale pour des aides méthodologiques essentiellement.
Il semble que ces coordinations entre DMG et Inserm s’établissent dans le cadre des Centres d’Investigation Clinique (CIC), implantés au sein des centres hospitaliers universitaires. Ces CIC sont actuellement au nombre de vingt sur l’ensemble de la France. Ils constituent des lieux de recherche pour les
investigateurs cliniciens et fondamentaux. Les projets de recherche, financés par des fonds publics et privés, sont soumis à l’appréciation d’un comité technique sous la tutelle de l’Inserm et de l’hôpital duquel le CIC dépend.
“ Au sein de certains CIC, des médecins généralistes participent à l’élaboration et au suivi de protocoles où la composante d’investigation et (ou) de recrutement des patients de ville est importante. Les médecins généralistes assurent la continuité entre l’hôpital et le suivi en médecine de ville [2]”. Il semble que peu
connaissent l’existence de ces centres. Leur participation est très inégale d’un CIC à l’autre et y est parfois modeste. Cependant, cette forme d’implication à la
recherche semble constituer un environnement facilitateur pour les travaux de recherche des internes de médecine générale.
Les centres d’investigation clinique représentent par cela des perspectives intéressantes pour la pratique de la recherche par les internes et thésards de médecine générale. Cependant, la formation théorique préalable au travail scientifique (méthodologie, épidémiologie, statistiques, etc.) reste indispensable, sans quoi, les CIC resteront des outils de travail mal exploités par les jeunes généralistes.
D’autres collaborations, au sein de chaque faculté, s’avèrent très utiles et
constructives comme celles avec les départements de santé publique entre autres.
Claude Griscelli, ancien directeur de l’Inserm, mentionnait qu’il compte beaucoup sur “ les médecins généralistes pour apporter un nouvel éclairage du point de vue épidémiologique et de la santé publique, mais aussi des recherches en
thérapeutique [2] “. On pourrait imaginer des thèses co-dirigées par des enseignants de santé publique et de médecine générale, ou des travaux menés conjointement par des internes des deux disciplines.
Ainsi, de nombreuses coordinations pourraient être créées entre les départements de médecine générale et ceux de santé publique sur deux modes : d’une part, ils pourraient établir des coordinations, au long terme, pour constituer des « comités » de supervision des travaux des étudiants. D’autre part, ils pourraient également constituer une aide, un référentiel pour le duo thésard- directeur. De plus, ce comité pourrait donner un avis d’experts sur la faisabilité des projets de thèses.
Il est souhaitable que davantage de liens soient créés entre les DMG et les structures publiques ou privées ayant une activité ou un intérêt dans la recherche en médecine générale. Il peut s’agir des URCAM1, des URML2, du CNRS3, des sociétés savantes de médecine générale, des départements de santé publique et des structures travaillant dans le domaine des sciences humaines et sociales. Cette liste n’étant absolument pas exhaustive. Des structures, type Groupement d’Intérêt Public (GIP), pourraient être créées entre certaines d’entre elles et l’Université
1 : Union régionale des caisses d’assurance maladie
2 : Union régionale des médecins libéraux
3 : Centre national de la recherche scientifique
