Article pp.232-236 du Vol.2 n°4 (2012)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Abandons de carrières en médecine d ’ urgence

Career cessation in emergency medicine

E. Vermare · P. Frappé

Reçu le 2 octobre 2011 ; accepté le 24 avril 2012

Résumé Objectifs : L’objectif principal était d’évaluer la proportion d’urgentistes en exercice en 2000 dans le dépar- tement de la Loire ayant abandonné l’exercice de la méde- cine d’urgence entre 2000 et 2010. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer la durée d’exercice de la médecine d’urgence avant réorientation, de décrire les types de reconversion, d’estimer l’impact des facteurs de réorientation et de comparer le profil et les motivations des urgentistes exer- çant en 2010 avec ceux des urgentistes exerçant en 2000.

Matériel et méthodes: Une enquête par questionnaire papier et internet a été réalisée entre le 23 juin 2011 et le 20 juillet 2011 auprès de l’ensemble des urgentistes de la Loire ayant exercé en 2000 et/ou en 2010.

Résultats: Sur les 79 urgentistes exerçant en 2000, 10 n’ont pu être contactés et 43 (62 %) des 69 médecins contactés ont répondu. Soixante-dix (71 %) des 98 médecins exerçant en 2010 ont répondu. Entre 2000 et 2010, dix urgentistes ont arrêté d’exercer l’urgence, soit 23 % IC95[11-36], après 6,9 années en moyenne. Six d’entre eux se sont réorientés vers la médecine générale. Les motifs de réorientation étaient essentiellement liés aux violences, aux évènements indésirables et aux contraintes du planning de travail.

En 2010, les urgentistes en exercice étaient plus âgés et plus diplômés en urgence que ceux exerçant en 2000.

Conclusion : En 2000, 79 urgentistes étaient en exercice dans la Loire, dont 69 ont été interrogés. Dix des 43 urgentistes ayant répondu à l’enquête ont quitté la médecine d’urgence. Les motifs d’abandon incriminés sont la sécurité au travail et les contraintes de l’organisation des plages de travail. Malgré un profil plus diplômé en médecine d’urgence et plus âgé des médecins répondeurs exerçant en 2010 com- parés à ceux ayant répondu et exercé en 2000, la question de l’abandon de leur exercice en médecine d’urgence reste entière.

Mots clésMédecine d’urgence · Choix de carrière · Mobilité de carrière

AbstractAims: The main objective was to estimate the rate of emergency physicians working in 2000 in the Loire county who stopped their emergency career between 2000 and 2010. The other objectives were to assess the duration of an emergency physician career before a conversion, to describe the type of conversion, to assess which factors are considered to leave an emergency career, and to compare the profile and motivations of doctors working in 2010 with those working in 2000.

Procedures: A survey has been sent by post and email to all emergency doctors of the Loire county who worked in 2000 and/or in 2010. The survey has been conducted between June 23 and July 20, 2011.

Results: Of the 79 emergency physicians working in 2000, 10 could not have been reached. Forty-three (62%) of the 69 reached physicians answered. Seventy (71%) of 98 physicians working in 2010 answered. Between 2000 and 2010, 10 emergency doctors (23% IC95 [11-36]) stopped practi- cing emergency medicine, after an average practice duration of 6.9 years. Six of them have chosen to redirect toward general practice. The conversion reasons were mainly rela- ted to violence, adverse events and work shift. Compared to 2000, 2010 doctors were older and better qualified in emergency medicine.

Conclusion: In 2000, 79 emergency physicians were practi- cing in the Loire county, of which 69 were asked. Ten of the 43 answering physicians left emergency medicine. The iden- tified leaving reasons were security at work and constraints due to work schedules. Despite an older and higher emergency medicine graduate profile from answering physicians who practiced in 2010 compared with those who answered and practiced in 2000, the question of cessation of their practice in emergency medicine still remains.

Keywords Emergency medicine · Career choice · Career mobility

E. Vermare (*) · P. Frappé

Service de médecine générale, faculté Jacques Lisfranc, université Jean Monnet, 15, rue Ambroise Paré, F-42023 Saint-Étienne cedex 2, France e-mail : [email protected] DOI 10.1007/s13341-012-0211-z

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Introduction

Un urgentiste français sur quatre aurait l’intention de quitter la profession [1]. Selon une enquête nationale réalisée en 2011, 72 % des urgentistes pensent « de temps en temps » (39 %) ou « souvent » (33 %) à changer de métier, sans que ces aspirations n’aient pu être corrélées à l’âge, l’expérience ou la situation familiale [2]. Pourtant, en France comme à l’étranger, de nombreuses études ont souligné l’attractivité de la médecine d’urgence [3]. Au Royaume-Uni, celle-ci se classe même en deuxième position des spécialités attirant le plus de postulants [4]. Ces dynamiques de flux « entrants » et « sortants » placent la médecine d’urgence devant des enjeux démographiques forts pour répondre à la progression constante de la fréquentation des services d’urgence. La demande de soins a augmenté de 4 % de 1996 à 2003 pour atteindre 14 millions de consultations dans les services d’urgences français en 2004 [5]. Face à ces enjeux, la médecine d’urgence s’est régulièrement restructurée. La Capacité d’aide médicale urgente (CAMU) créée en 1986 a été rapi- dement remplacée par la Capacité de médecine d’urgence (CMU), avant qu’un Diplôme d’études spécialisées complé- mentaires (DESC) de type 1 ne lui succède en 2004 et que la création d’un Diplôme d’études spécialisées (DES) de méde- cine d’urgence soit envisagée [6,7].

Mais si plusieurs travaux internationaux éclairent à ce jour les motivations qui poussent les étudiants vers le choix de cette discipline [8-14], aucun n’a été effectué en France.

De même, si les facteurs à l’origine des reconversions ont été largement étudiés [1,15-18], nous n’avons retrouvé aucune mesure de la durée effective d’une carrière d’urgentiste.

Ainsi, les données décrivant le parcours des urgentistes fran- çais apparaissent insuffisantes pour envisager les perspec- tives d’évolution des urgentistes actuellement en exercice, et plus largement de la discipline.

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer sur dix ans la proportion d’urgentistes quittant la profession. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer la durée d’exercice de la médecine d’urgence avant réorientation, de décrire les types de reconversion, d’estimer l’impact des facteurs de réorientation et de comparer le profil et les motivations des urgentistes exerçant en 2010 avec ceux des urgentistes exer- çant en 2000.

Matériel et méthodes

Une enquête par questionnaire papier et internet a été mise en place auprès des urgentistes de la Loire, entre le 23 juin 2011 et le 20 juillet 2011. Étaient inclus les médecins exer- çant ou ayant exercé pendant au moins un mois entre le 1^er janvier et le 31 décembre 2000 et/ou le 1^er janvier et le 31 décembre 2010, dans un service d’urgences médicales

ou chirurgicales adultes d’un hôpital public ou d’une clinique privée de la Loire. Selon les secrétariats des services concernés, 79 médecins étaient éligibles pour l’année 2000 et 98 pour l’année 2010.

Le questionnaire a été élaboré à l’aide du logiciel Lime- survey^® (Carsten Schmitz, Hambourg, Allemagne). Outre les caractéristiques sociodémographiques des urgentistes, il relevait l’année de début d’exercice en médecine d’urgence, les diplômes obtenus en formation initiale et dans le champ de la médecine d’urgence, les motifs de choix d’exercice de l’urgence, et le cas échéant la réorientation professionnelle effectuée, sa date et ses motifs. Les motifs de choix de l’urgence et les motifs de réorientation proposés ont été repris dans la littérature internationale. Leur influence était évaluée par une échelle analogique allant de 0 (aucune influence) à 10 (très forte influence). Après avoir vérifié auprès de dix internes sa faisabilité et son temps de remplissage, le questionnaire a été adressé le 23 juin 2011 par courrier postal ou électronique à l’ensemble des médecins éligibles. Deux rap- pels ont été effectués par courrier postal et électronique puis par téléphone entre le 08 juillet 2011 et le 13 juillet 2011.

Les données ont été analysées à l’aide du logiciel IBM SPSS statistics^© version 19 (IBM corporation, New York, USA). Les tests statistiques du Chi2 et Fisher ont été utilisés lorsque leurs conditions de réalisation étaient réunies. Les variables quantitatives ont été comparées par un test non paramétrique de Kruskall-Wallis. Le seuil de significativité a été fixé pour un p < 0,05, en situation bilatérale. Les pro- portions sont présentées en pourcentage, et les variables quantitatives en moyenne et déviation standard. Les intervalles de confiance présentés sont les intervalles de confiance à 95 %.

Résultats

Dix urgentistes exerçant en 2000 n’ont pas pu être contactés.

Quarante-trois (62 %) des 69 autres médecins exerçant en 2000 ont répondu. Soixante-dix (71 %) des 98 médecins exerçant en 2010 ont répondu. Les caractéristiques de l’échantillon sont décrites dans les tableaux 1 et 2 [19]

(Tableaux 1,2).

Sur les 43 répondants exerçant en 2000, dix médecins, soit 23 % IC95[11-36], n’exerçaient plus en médecine d’urgence dix ans plus tard. Pour ces 43 médecins, la durée moyenne d’exercice de la médecine d’urgence était de 6,9 ans +/- 4,7 ans, s’étendant de 1 à 17 ans. Sur les dix médecins ayant arrêté la médecine d’urgence entre 2000 et 2010, six se sont réorientés vers la médecine générale, deux vers la réanimation, un vers la psychiatrie et un vers une spécialité médicale hospitalière. Huit d’entre eux ont ren- seigné les motifs de leur réorientation (Tableau 3). En com- parant le profil et les motivations des urgentistes exerçant

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en 2010 avec ceux des médecins exerçant en 2000, l’âge, l’expérience en tant qu’urgentiste et l’ancienneté du diplôme initial sont apparus significativement différents entre les groupes (Tableau 2).

Discussion

Près d’un urgentiste sur quatre s’est réorienté entre 2000 et 2010, après 6,9 années d’exercice en moyenne. La médecine générale constituait la principale réorientation. Les motifs de réorientation étaient essentiellement liés aux violences, aux évènements indésirables et au planning. Les urgentistes en exercice en 2010 étaient statistiquement plus âgés que ceux exerçant en 2000, plus diplômés dans le domaine de l’urgence et avec un diplôme de formation initiale plus ancien.

Les motifs de leur choix d’exercer la médecine d’urgence ne différaient pas, mettant en avant la diversité clinique, les cas critiques et l’imprévisibilité du métier.

Plusieurs biais viennent limiter les résultats mesurés. Le taux de réponse, beaucoup plus fort en 2010, peut s’expli- quer par la facilité de recrutement des médecins encore en exercice. L’impossibilité de contacter dix des médecins exer- çant en 2000 a pu être liée à leur arrêt de la médecine d’urgence ou à leur âge. Cette étude aurait alors sous-estimé le taux d’abandon de la médecine d’urgence et mesuré une dif- férence d’âge qui n’était pas réelle. Le choix d’une méthode déclarative autorise de nombreux biais de mesure, mais il s’imposait pour pouvoir recueillir les motifs de choix et d’abandon de l’exercice. La formulation pas toujours expli- cite de ces motifs a pu induire un autre biais de mesure.

De même, en les évaluant plusieurs années après, ces motifs sont exposés au biais de mémorisation.

Tableau 1 Activité et effectifs en 2010 des services d’urgence inclus dans l’étude [19].

Présence d’un SAMU/SMUR

Nombre de passages annuels

Nombre hebdomadaire moyen d’heures postées en octobre

Personnel médical affecté

(hors internes) Effectifs ETP

CHU Hôpital Nord Oui 58 011 850 24 17,6

Centre Hospitalier Roanne Oui 29 207 - 16* 16,4*

Centre Hospitalier Firminy Non 27 121 259 8 7,5

Centre Hospitalier Pays du Gier Non 23 911 232 5 5,0

Centre Hospitalier Montbrison Oui 22 511 210 10* 9,5*

Clinique du Renaison Non 16 383 744 4 4,0

Centre Hospitalier Feurs Oui 16 328 336 16 7,7

Hôpital Privé de la Loire Non 14 298 168 5 5,0

Clinique Mutualiste Non 10 232 84 10 5,0

ETP = Equivalent Temps Plein, * personnel non dédié.

Tableau 2 Caractéristiques de l’échantillon.

Variable Population

2000 (n=43)

Population 2010 (n=70) Sexe (n)

Masculin 28 (65) 46 (66)

Féminin 15 (35) 24 (34)

Type de diplôme initial (n)

Résidanat MG 35 (81) 55 (79)

DES MG 0 (0) 9 (13)

Autre 7 (16) 6 (9)

Formation à l’urgence (n)

DESC MU 0 (0) 9 (13)

CAMU 7 (16) 7 (10)

CMU 23 (54) 43 (61)

DU/DIU 17 (40) 37 (53)

Aucune 10 (23) 7 (10)

Âge (années) 37 +/-7 41 +/-8 *

Âge de début d’exercice de l’urgence (années)

31 +/-3 31 +/-3 Expérience en tant qu’urgentiste

(années)

6 +/-7 11 +/-8 * Ancienneté du diplôme initial

(années)

7 +/-7 12 +/-8 *

MG : Médecine Générale; DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées;

DESC : Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires;

MU : Médecine d’Urgence; CAMU : Capacité d’Aide Médi- cale Urgente; CMU : Capacité de Médecine d’Urgence;

DU : Diplôme Universitaire; DIU : Diplôme Inter-Universitaire;

Les données sont exprimées en moyenne +/- DS ou nombre (pourcentage); *: P<0.05.

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Peu de données de la littérature permettent d’étayer les résultats de cette étude. Nous n’avons retrouvé aucun article sur la durée de carrière effective d’un urgentiste. Les reconversions recensées ici rejoignent les chiffres sur les inten- tions de quitter le métier, comme ceux de l’étude française SESMAT, réalisée en 2011, où ce taux était évalué à 21 % [1]. Dans cette même étude, le conflit travail-famille et la qualité du travail d’équipe étaient fortement liés au syn- drome d’épuisement professionnel des urgentistes (OR=2,21 et OR=5,44 respectivement). Les motifs de sortie de la profession recoupent ces résultats, ainsi que ceux d’études inter- nationales, à la différence que le manque de qualité du travail d’équipe n’est pas significatif dans notre étude [15,18].

Concernant les motifs d’entrée dans la carrière d’urgentiste, aucun article français ne semble disponible. Les résultats de cette étude rejoignent cependant les données de plusieurs travaux étrangers, effectués notamment aux États-Unis et plus récemment au Canada [10,12]. Dans ces études, l’attrait pour l’exercice hospitalier et la diversité de la pratique dis- tinguait les étudiants intéressés par la médecine d’urgence.

Cette étude confirme le taux très important de reconversion chez les urgentistes, avec une durée d’exercice particu-

lièrement variable. Les motifs d’abandon recensés laissent penser qu’une amélioration de la sécurité et de l’organisation du temps de travail pourrait participer à diminuer ce taux.

Plus de la moitié des reconversions se font vers la médecine générale, discipline de formation initiale de la majorité des urgentistes.

Il est possible que la forte variabilité de la durée d’exercice puisse traduire l’existence de différents types de carriè- res médicales, que seule une étude plus puissante serait à même d’individualiser. De même, en recherchant un lien entre type de diplôme d’urgence et durée d’exercice, ce type d’étude pourrait éclairer la question de la création d’un DES dans la discipline.

Conclusion

Dans notre étude, en 10 ans, 23 % des urgentistes ont arrêté d’exercer la médecine d’urgence. Les motifs d’abandon incriminés sont la sécurité au travail et les contraintes de l’organisation des plages de travail. Malgré un profil plus diplômé en médecine d’urgence et plus âgé des médecins répondeurs exerçant en 2010 comparés à ceux ayant répondu et exercé en 2000, la question de l’abandon de leur exercice en médecine d’urgence reste entière.

Conflits d’intérêts les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

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Tableau 3 Motivations du choix et de l’abandon de l’exercice (notées entre 0 et 10).

Motivations pour l’exercice de la médecine d’urgence

Groupe 2000 (n=37)

Groupe 2010 (n=60) Diversité clinique 8 (8-10) 8 (8-10)

Cas critiques 7 (5-10) 8 (5-10)

Imprévisibilité du métier 6 (2-8) 8 (4-8) Flexibilité du planning 5 (2-8) 5 (2-8) Côté médical prédominant

par rapport au social

2 (0-5) 4 (0-8) Absence de suivi des patients 2 (0-5) 2 (0-5)

Salaire 2 (0-5) 3 (0-5)

Parents / amis déjà dans la médecine

0 (0-0) 0 (0-0) Motivations ayant incité

à quitter la médecine d’urgence

Groupe 2000 (n=8)

Evènements indésirables 6 (0-9) Violences / harcèlement / abus 5 (0-8) Planning, heures

supplémentaires

4 (0-7)

Patients 0 (0-6)

Travail en équipe 0 (0-4)

Salaire 0 (0-4)

Problèmes de santé personnels 0 (0-0)

Retraite 0 (0-0)

Les données sont exprimées en médiane (intervalle interquartile 25-75 %).

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