Lettre à la rédaction
Urologie et Transplantation rénale
La transplantation rénale en France est, en dehors de I'acte opératoire, sous la responsabilité des équipes néphrologiques qui assurent outre le traitement par la dialyse des patients inscrits sur la liste d'attente, leur appel pour la greffe, le choix de I'immunodépression post opéra- toire et enfin le suivi à court, moyen et long terme de ces patients à haut risque de complications.
Cette exception française (la transplantation rénale est intégrée dans la plupart des pays à l'activité de services de chirurgie) n'a été que peu remise en cause en dehors de quelques modification législatives ayant au cours de la décennie 90 fait partager la responsabilité globale de la transplantation aux services de chirurgie prenant en charge I'acte opératoire.
Une étude rétrospective menée par l'Agence de Biomédecine apporte des éléments intéressants en publiant les résultats au terme de la pre- mière année de chacune des 45 équipes de transplantations françaises pour les malades transplantés de 1998 à 2002, greffes à partir de don- neurs vivants exclues.
Alors que le pourcentage moyen de greffons rénaux perdus par rejet, complication chirurgicale ou décès est de 8,6%, l'ensemble des grou- pes se répartit autour de cette moyenne de manière sensiblement symétrique.
Un seul groupe diffère par ses résultats n'affichant que 3,2% de greffons perdus a un an alors que son volume d'activité s u la période étu- diée est dans la moyenne haute avec 246 greffes réalisées.
La différence est statistiquement significative et doit être analysée en fonction du mode d'activité de ce groupe.
La particularité de celui ci, seul en France de ce type, est sa situation au sein d'un service de chirurgie urologique faisant partager aux anes- thésistes et aux chirurgiens la responsabilité de l'appariement donneur receveur, le choix de l'immunodépression et le suivi post greffe au moins jusqu'au terme du troisième mois, le médecin néphrologue attaché à l'équipe n'intervenant que lors du bilan pré transplantation.
Ces résultats ne peuvent manquer de donner lieu à une réflexion sur l'organisation de la transplantation rénale alors même que le mode inhabituel de fonctionnement de cette unité en milieu chirurgical avait depuis sa création au milieu des années 70 fait l'objet de discussion voire d'étonnement de la part de la communauté de transplantation.
Parmi les éléments pouvant expliquer ces résultats plusieurs méritent d'être étudiés, la méthodologie statistique utilisée par l'Agence éli- minant les biais éventuels liés au recrutement des donneurs et des receveurs ainsi que les avantages apportés par une activité importante de greffes a partir de donneurs vivants :
- La "séniorisation" de l'activité chirurgicale ne semble pas pouvoir à elle seule expliquer plus de 5% de différence en terme de survie de patients ou de greffons à un an.
- La prise en compte globale du risque tant chirurgical qu'immunologique ou médical peut être une explication partielle à travers une éva- luation optimale en pré greffe.
Cette évaluation permet en effet outre une prise en compte de la congruence technique entre donneur et receveur par le chirurgien transplanteur mais aussi bien souvent préleveur, une optimisation du risque opératoire pour le receveur par des anesthésiste "dédiés" à cette activité dont l'intervention est continue de la consultation pré transplantation à la sortie du patient lors du retour à domicile et au-delà lors du suivi en consultation jusqu'au terme du troisième mois.
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L'absence au cours de la période étudiée d'inclusion de patients dans des protocoles d'étude clinique par ce groupe mérite d'être soulignée bien que le choix en milieu hospitalo-universitaire d'un traitement immunosuppresseur "à la carte" soit probablement discutable.Néanmoins si là devait se trouver la cause principale expliquant la qualité des résultats obtenus, l'information aurait son importance pour le "design" de ceux à venir.
Référence
Résultats des équipes Françaises de transplantation rénale : cohorte, 1998-2002. Agence de biomédecine (sous presse).
Marc-Olivier Bitker, Service Urologie, Hôpital de la Pitié, Paris, France
