INITIATIVE DE SANTE URBAINE POUR LA LUTTE CONTRE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
Projet « BETTER HEARTS BETTER CITIES » dans la région de Dakar
STRATEGIES COMMUNAUTAIRES DE PREVENTION DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE DANS LES DS DE LA REGION
DE DAKAR
I. Contexte
Les maladies non transmissibles (MNT) tuent plus de 40 millions de personnes dans le monde chaque année. Plus de 80% des décès prématurés liés aux MNT se produisent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Au Sénégal, les données montrent que les MNT représentent environ 34% de l’ensemble des décès (OMS, 2014).
De toutes les affections chroniques, l'hypertension artérielle est le facteur de risque cardio-vasculaire le plus fréquent. Dans le monde, au moins 970 millions de personnes ont une tension artérielle élevée et 19% des décès sont liés à cette pathologie. Parmi ces hypertendus, environ 640 millions vivent dans les pays en développement.
Selon une étude menée en 2015 (Enquête STEPS), la prévalence de l’HTA est estimée à 29,8% chez les personnes de 18 à 69 ans. Parmi ces personnes, seules 46% connaissent leur statut tensionnel, 17%
sont sous traitement et 8% ont une pression artérielle contrôlée. Egalement, la prévalence de l'hypertension artérielle augmente avec l'âge (de 11% des femmes de 18 à 29 ans à 57% des femmes de 60 à 69 ans). L'incidence de l’attaque cérébrale, qui est le résultat clinique majeur de l'hypertension artérielle non contrôlée, a augmenté de 46% depuis 1990 en Afrique subsaharienne. Il est considéré aujourd’hui comme le cinquième risque majeur de décès au Sénégal. Son incidence devrait continuer à augmenter et doubler d'ici 2030.
Devant une telle situation, le projet «Initiative de Santé urbaine pour la lutte contre l'hypertension à Dakar», financé par la Fondation Novartis et exécuté par IntraHealth International et PATH, appuie les efforts déployés par le Gouvernement du Sénégal, afin d’améliorer la prise en charge curative et préventive de l’hypertension artérielle dans les districts sanitaires de la région de Dakar.
Une phase pilote de 9 mois a été développée dans le district sanitaire Ouest de Dakar. A l’issue de cette phase, une extension est en cours dans les districts sanitaires Nord et Centre (en 2018) et dans d’autres districts sanitaires (en 2019) de Dakar.
Cette intervention a pour objectif d’améliorer la prise en charge curative dans les structures sanitaires et la prévention primaire de l’HTA au sein de la communauté. Dans le but d’améliorer l’implication de la communauté, des contrats seront signés avec les Organisations communautaires de base (OCB) pour la mise en œuvre d’un paquet d’activités communautaires de prévention sur l’HTA.
Cette intervention communautaire s’inscrit en droite ligne des axes stratégiques du Plan National Stratégique de Santé Communautaire 2014-2018, notamment l’amélioration de la qualité et
l’élargissement de l’offre, et le renforcement de la participation des communautés et des collectivités locales dans la résolution des problèmes de santé.
II. Objectifs
2-1 Objectif général
L’objectif général est de promouvoir le changement de comportement et l'adoption de comportements favorables à la santé afin de prévenir l'HTA au sein de la communauté.
2-2 Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiques sont les suivants :
Assurer la mise en œuvre d’au moins 90% des activités communautaires de communication, dans chaque district sanitaire, d’ici décembre 2018 ;
Dépister au moins 80% des personnes participant aux activités de communication menées par les relais communautaires dans chaque district sanitaire, d’ici décembre 2019 ;
Orienter au moins 90% des cas suspects d’hypertension artérielle dépistés durant les activités de communication, vers les structures sanitaires du district sanitaire pour une prise en charge adéquate, dans chaque district sanitaire, d’ici décembre 2019 ;
Assurer le suivi à domicile des patients sous-traitement, sous la supervision d’un prestataire qualifié, dans chaque district sanitaire, d’ici décembre 2019.
III. Méthodologie
Cette intervention communautaire sera facilitée par un comité technique constitué notamment de la DLMNT, de la Cellule Santé Communautaire du Ministère de la Santé et de l’Action Sociale, de la Région médicale de Dakar et des districts sanitaires.
Il s’agira de s’appuyer sur la politique nationale de Santé communautaire et du Plan opérationnel de lutte contre les maladies cardio-vasculaires et métaboliques pour :
Définir un paquet d’activités de prévention et de promotion sur la lutte contre l’HTA au niveau communautaire ;
Elaborer des outils de formation des relais communautaires ;
Elaborer des supports de collecte des informations, des grilles de supervision et des modèles de rapport
Mettre en œuvre des activités IEC/CCC pour faciliter le dépistage des populations, l’orientation des cas suspects, le suivi des patients.
1. Définition du paquet d’activités de prévention et de promotion sur la lutte contre l’HTA au niveau communautaire
Sous la direction de la DLMNT et de la Cellule Santé communautaire, avec la participation du SNEIPS, de la Cellule de lutte contre la malnutrition, de la Région médicale de Dakar, des districts sanitaires (Ouest, Centre, Nord), des agences d’intervention (IntraHealth, Path, CRDH), des ateliers de réflexion sur la délégation de tâches et le contenu du paquet d’activités communautaires de prévention
de l’HTA ont été tenues. L’objectif était de définir de manière concertée le paquet d’activités communautaires IEC/CCC et de proposer une stratégie d’implication des relais dans les activités de prévention de l’HTA. A l’issue de ces rencontres, des outils de gestion et des modules de formation ont été élaborés.
Ainsi les activités ci-dessous ont été identifiées pour les Agents Communautaires de Santé (ACS) :
La tenue des activités IEC/CCC sur la lutte contre l’HTA (causerie, VAD, Mobilisation sociale) ;
L’organisation de séances de dépistage après chaque contact avec la communauté ;
La prise de la TA durant les séances de dépistage de l’HTA ;
La référence des cas suspects d’HTA ;
La recherche des patients HTA perdus de vue ;
Le suivi des patients HTA sous traitement.
Il a été spécifié dans les guides de formation et le cahier de l’acteur communautaire de santé, les tâches dévolues et les limites de l’action des ACS.
Tableau I : Prérogatives et limites de l’action des ACS
Activités interdites aux ACS Activités dévolues aux ACS
Poser un diagnostic de l’HTA
Faire des recommandations quant à l’état de santé du patient hypertendu allant au-delà des mesures hygiéno-diététiques
Prescrire des médicaments de l’HTA ou changer le traitement prescrit.
Fournir de l’information sur les habitudes de vie saines;
Fournir de l’information sur les ressources communautaires disponibles dans le cadre de la prise en charge de l’HTA;
Mesurer la T.A dans le cadre du dépistage et du suivi du patient;
Assurer une écoute active au patient suivi;
Référer à l’agent de santé qualifié selon le protocole autorisé au niveau communautaire (dépistage, signes de reconnaissance et signes de complications de l’HTA)
Ces activités seront menées sous la supervision de l’infirmier chef de poste de la zone, de l’équipe cadre du district sanitaire et Responsable de zone d’IntraHealth.
Compte tenu du faible taux de personnes connaissant leur statut tensionnel et de la fréquence de survenue de complications majeures de l’HTA, le dépistage sera systématique durant les séances de sensibilisation au sein de la communauté, pour toute personne voulant connaitre son statut tensionnel.
2. Elaboration d’outils de formation
Des outils de formation ont été élaborés en tenant compte des directives de la DLMNT et de la Cellule Santé communautaire. Ils permettront d’harmoniser les interventions et d’améliorer les aptitudes des ACS sur les moyens de prévention et les techniques de communication pour la lutte contre l’HTA.
Les thèmes suivants seront abordés dans la formation :
Les rôles et prérogatives des acteurs communautaires de santé dans la lutte contre l’HTA ;
Généralités sur l’HTA ;
Technique de prise de la tension artérielle ;
Prévention de l’HTA au niveau communautaire ;
Dépistage de l’HTA au niveau communautaire ;
Suivi d’un patient hypertendu à domicile lors des VAD ;
Techniques de communication adaptées à l’HTA ;
Gestion de la référence et l’orientation des populations ;
Gestion des données communautaires HTA.
La formation se tiendra dans chacun des districts sanitaires enrôlés. Sa durée sera de trois (3) jours.
Différentes méthodologies seront utilisées notamment les présentations, le brainstorming, les démonstrations, les jeux de rôles,…
3. Elaboration des supports de collecte des informations, de grilles de supervision intégrée et des modèles de rapport
Afin de faciliter la mise en œuvre du paquet communautaire d’activités IEC/CCC, des supports de collecte d’informations, des grilles de supervision et des modèles de rapport ont été élaborés. Ces supports seront utilisés par les OCB, les infirmiers des districts d’intervention, les membres de l’ECD et les agences d’intervention (IntraHealth, CRDH) dans le cadre de la remontée des informations issues de la mise en œuvre de ces activités. Les supports suivants seront utilisés :
Fiche d’activités IEC (causerie, mobilisation sociale)
Feuille de présence
Fiche de visite à domicile
Grille de supervision de l’OCB
Grille de supervision de l’activité
Rapport mensuel des activités de l’OCB
Rapport trimestriel de l’OCB.
La remontée de ces données suivra le circuit habituel afin de s’assurer que la contribution des activités communautaires aux efforts nationaux de prévention de l’HTA est prise en compte:
la transmission des données des OCB à l’ICP ;
la validation des données des OCB par l’ICP ;
La synthèse des données de l’ensemble des OCB au niveau du Médecin Chef du district ;
la transmission des données du district sanitaire à la région médicale et au CRDH (en collaboration avec IntraHealth).
4. Sélection des districts sanitaires et OCB
Le choix des districts sanitaires pour la mise en œuvre de ce modèle, s’est basé sur l’existence d’un plateau technique relevé, l’engagement de l’équipe cadre, l’existence d’un réseau communautaire dynamique. Au niveau de chacun de ces districts sanitaires, une convention sera signée avec IntraHealth pour la mise en œuvre de ce paquet d’activités communautaires.
Par la suite, chaque district sanitaire sélectionnera six (6) OCB sur la base de certains critères notamment l’ancrage communautaire et l’expérience de mise en œuvre des activités de sensibilisation.
Ces OCB seront chargées de mettre en œuvre le paquet d’activités sur la lutte contre l’HTA sous la supervision de l’ECD et d’IntraHealth.
Ces OCB sont constituées par toutes les catégories d’acteurs communautaires de santé notamment les acteurs communautaires de soins (Agents de santé communautaires, les dispensateurs de soins à domicile, les agents de santé à base communautaire, les matrones) et acteurs communautaires de promotion et de prévention (relais communautaires, Badiene Gox). Il sera demandé à chaque OCB, d’identifier des ACS ayant un bon niveau scolaire, l’expérience des activités de sensibilisation et de bonne probité morale.
5- Formation des ACS
Des formations se feront à la suite de la sélection des OCB devant mettre en œuvre le paquet communautaire. Elles utiliseront les documents de formation validés par tous les acteurs. Cette formation se déroulera en trois (3) jours et comprendra des sessions sur :
Les rôles et prérogatives des acteurs communautaires de santé dans la lutte contre l’HTA ;
Généralités sur l’HTA ;
Technique de prise de la tension artérielle ;
Prévention de l’HTA au niveau communautaire ;
Dépistage de l’HTA au niveau communautaire ;
Suivi d’un patient hypertendu à domicile lors des VAD ;
Techniques de communication adaptées à l’HTA ;
Gestion de la référence et l’orientation des populations ;
Gestion des données communautaires HTA.
Six (6) relais seront choisis pour chaque OCB pour participer à la formation. Au total, 36 relais communautaires seront formés dans chaque district sanitaire. A l’issue de cette formation initiale, des supervisions formatives seront organisées et complétées par des instances de partage et de renforcement des capacités des OCB.
6- Mise en œuvre des activités communautaires d’IEC/CCC sur l’HTA
Après la signature de contrat et la formation des OCB, les ACS vont débuter la mise en œuvre des activités communautaires d’IEC/CCC portant sur la lutte contre l’HTA. Des plans d’action trimestriels seront élaborés par les OCB sous la supervision des ICP et de l’équipe cadre de district.
Les activités prévues sont les causeries, les visites à domicile, les mobilisations sociales. Les cibles de ces activités de communication seront les populations à risque (de 18 à 69 ans) avec une attention particulière pour certaines populations (personnes âgées de plus de 40 ans, les obèses, les sédentaires, les alcooliques, les tabagiques, les diabétiques, les femmes enceintes).
Le suivi des patients à domicile sera fait par l’ACS lors des VAD, dans les cas d’hypertendu perdu de vue ou sur demande des prestataires. Il aura pour objectif de vérifier des chiffres tensionnels, de donner des conseils sur les mesures hygiéno-diététiques, d’encourager le patient à consulter, à l’observance du traitement, à respecter ces rendez-vous et à positiver sa maladie.
L’ACS devra au décours de leurs activités faire la référence :
des personnes qui présentent des chiffres tensionnels supérieurs ou égal à 140/90 ;
des personnes présentant un pouls inférieur à 60 ou supérieur à 100 battements ;
des hypertendus connus non suivis ;
des personnes présentant un ou des signes d’alerte.
L’ensemble de ces activités serviront de support pour sensibiliser les populations sur l’importance du dépistage. Elles permettront à la fin de chaque séance aux ACS de prendre la tension aux participants.
Ainsi, les cas suspects d’hypertension artérielle feront l’objet d’une orientation vers la structure sanitaire la plus proche pour une éventuelle confirmation.
7. Le dépistage et la prise de la tension artérielle par les ACS
Définition
Dans le cadre de l’HTA, c’est une procédure qui permet d’identifier le statut tensionnel chez les individus d’une population. Donc, il permet d’identifier les personnes hypertendues d’une communauté.
Pourquoi impliquer les ACS dans le dépistage
L’hypertension artérielle est le plus souvent une maladie silencieuse, évoluant à bas bruit. Il est important de faire un dépistage précoce pour permettre une prise en charge adéquate et éviter la survenue de complications dramatiques souvent invalidantes. Selon l’enquête STEPS, 54% des personnes enquêtées ne connaissaient pas leur statut tensionnel. En effet, la seule occasion pour les individus de vérifier la tension artérielle est de se rendre dans une structure sanitaire (poste, centre, hôpital, cabinet médical, clinique) pour une consultation. Or, l’analyse situationnelle dans le district sanitaire Dakar Ouest a montré que, même pour ceux qui se rendent dans les structures sanitaires, 12%
ne bénéficiaient pas de la prise de la tension artérielle.
La prise de la tension artérielle par les ACS (agents de santé communautaires, matrones) est déjà pratiquée dans les structures sanitaires (centres, postes de santé). Dans le but d’améliorer le taux de personnes connaissant leur statut et de permettre de traiter le maximum de patients et d’éviter la survenue de complications graves, souvent mortelles, il est impératif d’impliquer la communauté elle- même dans l’organisation du dépistage et l’orientation des cas suspects d’HTA. Cela permettra de dépister la majorité des populations ne venant pas dans les structures sanitaires.
Qui doit faire le dépistage
Tous les ACS des OCB sélectionnées seront formés dans l’organisation de séances de dépistage et la prise de la tension artérielle. Ces ACS seront dotés de tensiomètre semi-automatique facile d’utilisation. Un accent particulier sera mis au moment de leur formation sur la prise de la tension artérielle. Ces dépistages se feront à l’issue de toute activité de communication (causerie, VAD, mobilisation sociale). Ces activités feront l’objet d’une supervision régulière des ICP, de l’ECD et surtout de la Coordinatrice de district d’IntraHealth.
Les cibles du dépistage
Les cibles du dépistage seront toute personne à risque (de 18 à 69 ans) avec une attention particulière pour certaines populations (personnes âgées de plus de 40 ans, les obèses, les sédentaires, les alcooliques, les tabagiques, les diabétiques, les femmes enceintes).
IV-Suivi des activités et évaluation de la stratégie
Le suivi et l’évaluation seront basés sur une approche identique à celle du projet, comprenant :
la tenue de réunion de coordination mensuelle du district sanitaire faisant le point sur l’ensemble des activités curatives et préventives de l’HTA, y compris communautaires ;
les réunions de coordinations trimestrielles des activités des OCB, organisées par chaque district sanitaire en présence de l’ECD, des ICP, des Représentants de chaque OCB. Elles permettront d’analyser les performances et de planifier le trimestre à venir ;
la supervision des relais
Des supervisions régulières, rapprochées seront effectuées par les Coordonnateurs IntraHealth dans chaque district. L’ECD effectuera des supervisions bimestrielles, en collaboration avec les Coordonnateurs d’IntraHealth.
Aussi des supervisions trimestrielles conjointes seront organisées par la DLMNT, Cellule Santé communautaire et les agences (IntraHealth/Path/CRDH). Ces supervisions seront l’occasion d’évaluer la qualité, l’efficacité, l’exécution et la couverture des activités communautaires menées par les ACS.
Mais aussi, elles seront formatives et permettront l’amélioration continue de la mise en œuvre programmatique.
Les revues trimestrielles avec les SR
Des revues trimestrielles seront organisées et permettront de déterminer le niveau d’atteinte des résultats par district sanitaire, d’identifier les facteurs de succès, les leçons apprises, les contraintes liées à la mise en œuvre, d’évaluer les activités de suivi-évaluation, de planifier les activités du trimestre suivant et de formuler des orientations et recommandations.
Evaluation de la stratégie
L’évaluation de cette stratégie s’inscrira dans le processus global d’évaluation du projet. Ainsi, les activités des OCB feront l'objet d'une évaluation à mi-parcours et d’une évaluation finale. En plus, lors des activités de supervision, le CRDH en collaboration l’ECD et IntraHealth mènera des interviews au sein de la communauté pour évaluer la qualité et le respect des normes de mise en œuvre des activités.
V. Perspectives
La mise en œuvre de cette stratégie communautaire de lutte contre l’hypertension artérielle pourra offrir d’autres perspectives notamment :
L’enrôlement progressif d’autres OCB du district ;
La mise en place d’un modèle communautaire d’intervention sur la lutte contre l’HTA ;
L’extension de ce modèle dans d’autres régions du Sénégal.
Conclusion
L’Hypertension artérielle considérée comme un « tueur silencieux », constitue aujourd’hui au Sénégal, le premier motif de consultation et même de décès. Les études ont montré la nécessité de renforcer le système de santé dans la prise en charge des patients. Cependant, en vue d’éviter la survenue des complications graves souvent mortelles, il est impératif voire urgent d’impliquer la communauté dans le dépistage, la sensibilisation sur la prévention de l’HTA. A ce titre, la réussite de la mise en œuvre de cette stratégie communautaire permettra d’entrevoir d’autres perspectives pour l’implication des communautés dans la lutte contre les maladies non transmissibles notamment l’hypertension artérielle.
Ainsi, ce modèle devra contribuer, à accroitre la demande pour les services de prévention et de prise en charge de l’HTA.
