QUAND RECHERCHER UNE HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE AU COURS D’UNE MALADIE SYSTEMIQUE

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Journal Marocain des Sciences Médicales 2010, Tome XVII ; N°1

QUAND RECHERCHER UNE HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE AU COURS D’UNE MALADIE SYSTEMIQUE

S. Rabhi, Z. Tazi-Mezalek, H. Harmouche, M. Adnaoui, M. Aouni, A. Maaouni Service de Médecine Interne, CHU Ibn-Sina de Rabat - Maroc

Résumé

Introduction : L’hypertension artérielle pulmonaire est une complication rare mais bien connue des connectivites. L’objet de cet article est de faire le point sur les méthodes diagnostiques et les nouveautés thérapeutiques

Méthodes : La sclérodermie est la première connectivite à se compliquer d’hypertension artérielle pulmonaire. La dyspnée d’effort est le maître symptôme et est souvent d’emblée sévère.

L’échocardiographie est un excellent examen de dépistage mais le cathétérisme cardiaque droit demeure l’examen de référence indispensable pour confirmer le diagnostic. Le traitement vasodilatateur par perfusion continue de prostacycline n’améliore pas la survie de ces patients contrairement à ce que l’on observe dans l’hypertension artérielle pulmonaire primitive. Le bosentan et le sildenafil ont approuvé leurs efficacités au cours de l’hypertention artérielle pulmonaires idiopathiques. L’HTAP du lupus érythémateux systémique peut être sensible à l’Endoxan et aux corticoïdes.

Conclusion : Les recommandations de l’OMS sont de dépister annuellement l’HTAP chez tout patient atteint de sclérodermie systémique même en l’absence de symptôme clinique par échocardiographie. Malgré ces recommandations, plus de 50 % des patients développant une HTAP sur sclérodermie sont en classe III ou IV NYHA au moment du diagnostic. Le pronostic reste plus sombre que celui de l’HTAP idiopathique.

Mots clés : connectivites, hypertension artérielle pulmonaire, sclérodermie systémique.

Abstract

Introduction: Pulmonary hypertension is a rare but well-known life-threatening complication of connective tissue diseases. The aim of this article is to analyse the available literature for diagnosis and treatment about this complication.

Method: Scleroderma is the most common connective tissue disease affected by pulmonary hypertension.

Dyspnea is the main symptom and is frequently severe.

Echocardiography is an excellent exam to detect pulmonary hypertension. However, right heart catheterization is necessary to confirm the diagnosis of pulmonary hypertension and to test vasoreactivity with a potent vasodilator such as nitric oxide. Pulmonary hypertension is less severe in patients with connective tissue diseases perhaps because of an earlier diagnosis.

A significantly lower proportion of patients present an acute vasodilator response, suggesting an early constitution of irreversible pulmonary vascular lesions.

Continuous intravenous epoprostenol therapy seems to be less effective as compared with patients with primitive pulmonary hypertension and does not improve survival. Bosentan and Sildenafil are approved in idiopathique pulmonary hypertension. The role of immunosuppressive therapy in lupus erythematous has been reported.

Conclusion: The WHO recommended annual detection of scleroderma pulmonary hypertension with echocardiography in asymptomatic patients. However, half of patients have dyspnea III or IV NYHA at the diagnosis. The prognostic is more severe than idiopathic pulmonary hypertension.

Key words: connective diseases, pulmonary hypertension, systemic scleroderma.

Introduction

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie rare caractérisée par l’augmentation progressive des résistances artérielles pulmonaires, aboutissant à une insuffisance cardiaque droite [1]. Elle est dépistée par échocardiographie avec Doppler pulsé mais le diagnostic de certitude repose sur les résultats du cathétérisme cardiaque droit, montrant une pression artérielle pulmonaire (PAP) moyenne supérieure à 25 mm Hg au repos ou 30 mm Hg à l’effort [2]. Les HTAP sont classées comme idiopathiques, familiales ou associées à diverses pathologies, au premier rang desquelles les connectivites. D’autres étiologies plus rares sont rapportées comme les cardiopathies congénitales, l’hypertension portale, l'infection par le virus de l’immunodéficience humaine, la consommation de certains toxiques et la prise d’anorexigènes. D’autres situations sont individualisées et sortent du cadre de l’HTAP proprement dite tel que la dysfonction cardiaque gauche, les maladies respiratoires chroniques avec hypoxémie et la maladie thrombo-embolique. Elles doivent néanmoins être bien caractérisées du fait d'une prise en charge diagnostique et thérapeutique spécifique [3]. Les connectivites représentent 15,3 % des causes d’HTAP du registre français [4]. Parmi les différentes connectivites, la sclérodermie systémique est celle ou le risque de voir se développer une HTAP est le plus élevé, justifiant ainsi une surveillance échocardiographique régulière dans un but de dépistage précoce. D’autres connectivites peuvent aussi, mais de façon plus rare, se compliquer d’HTAP : le lupus érythémateux systémique, le syndrome des antiphospholipides, le

Mise au point

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syndrome de Sharp (ou connectivite mixte), les myopathies inflammatoires, le syndrome de Sjögren primitif, voire même la polyarthrite rhumatoïde.

Comparativement à l’HTAP idiopathique, les patients souffrant d’HTAP associée aux connectivites sont généralement plus sévères sur le plan clinique et hémodynamique. Leur pronostic à long terme est également plus sombre [5].

Le mécanisme de l’HTAP des connectivites est proche de celui observé dans l’HTAP idiopathique, dans d’autres cas il s’agit d’une hypertension pulmonaire secondaire, soit à une fibrose pulmonaire soit à un processus thromboembolique. Le rôle de phénomènes inflammatoires est parfois prédominant, en particulier chez certains patients souffrant de lupus érythémateux systémique ou de connectivite mixte. Parfois ces différents mécanismes sont intriqués.

Le présent article a pour but de présenter les particularités diagnostiques et thérapeutiques des HTAP au cours des maladies systémiques.

Sclérodermie systémique Epidémiologie

La sclérodermie systémique est une connectivite de distribution mondiale, touchant avec prédilection la femme entre 45 et 64 ans [6]. Sa prévalence exacte reste encore mal connue avec une disparité importante entre les régions et les pays. La diversité des formes cliniques et l’existence de formes sans atteinte cutanée (sclérodermie systémique sine scleroderma) témoigne de la sous-estimation très vraisemblable de l’incidence et de la prévalence de la maladie. Des facteurs environnementaux peuvent intervenir dans le déclenchement de la maladie, notamment l’exposition à la silice et aux solvants organiques [7]. La prévalence de l’HTAP associée à la sclérodermie systémique est très variable d’une étude à l’autre et dépend des méthodes de dépistage employées ainsi que des cohortes étudiées, allant de 8 à 35% [8-10]. Au cours d’un suivi longitudinal, les formes limitées apparaissent plus à risque [11]. Les sclérodermies sine scleroderma ne sont pas épargnées par le risque d’HTAP et d’atteinte viscérale. Le pronostic et l’évolutivité de l’HTAP associée à la sclérodermie systémique font toute la gravité de cette complication avec un pronostic plus sombre qu'au cours de l’HTAP idiopathique: mortalité à 1 et 3 ans de 96,8% et 48,9%

dans l’HTAP associée à la sclérodermie versus 95,1%

et 83,6% dans l’HTAP idiopathique [13].

Clinique

Le symptôme d’alerte de la survenue d’une HTAP est la dyspnée à l’effort. D’autres facteurs confondants peuvent aussi expliquer un essoufflement et ainsi retarder le diagnostic : anémie sur hémorragie digestive liée à des télangiectasies intestinales ou à une oesophagite ulcérée, pneumopathie infiltrante des bases, déconditionnement (1/3 tiers des patients ont

plus de 70 ans). Les autres symptômes cliniques sont des signes de gravité : douleurs thoraciques par ischémie ventriculaire droite, palpitations, dysphonie par compression du nerf récurrent gauche par l’artère pulmonaire dilatée, lipothymie ou syncope d’effort traduisant une baisse du débit cérébral. Les signes physiques spécifiques de l’HTAP ne permettent malheureusement pas un diagnostic précoce : souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne, éclat de B2, souffle diastolique d’insuffisance pulmonaire, signes d’insuffisance cardiaque droite sont de survenue tardive.

Diagnostic

Echocardiographie avec Doppler pulsé : Il s’agit d’un examen de référence pour le dépistage de l’HTAP, par la mesure de la vitesse maximale (V) de la fuite tricuspidienne qui constitue le meilleur paramètre.

Celle-ci permet le calcul du gradient de pression entre l’oreillette droite et le ventricule droit selon la formule de Bernoulli (4V2). Une estimation de la PAP systolique peut alors être réalisée en tenant compte de la pression auriculaire droite (4V2 + pression auriculaire droite estimée en général à 5, 10 ou 15 mmHg). Lorsque la vitesse de la fuite tricuspidienne est supérieure à 3 m/s (correspondant à un gradient de pression entre l’oreillette droite et le ventricule droit >

36mmHg et donc à une PAP systolique estimée > 40 mmHg), l’hypertension pulmonaire est très probable.

D’autres signes échographiques, tels qu’une dilatation des cavités droites, un épanchement péricardique ou un septum interventriculaire paradoxal sont des signes de gravité de l’HTAP. Le cathétérisme cardiaque droit, doit alors être rapidement réalisé. Il existe une bonne corrélation entre la PAP systolique estimée en échographie sur la fuite tricuspidienne et les données du cathétérisme cardiaque si la PAP systolique est supérieure à 50 mmHg [15].

Cathétérisme cardiaque droit : Il constitue l’examen de référence pour confirmer le diagnostic d’HTAP. On considère qu’il y a HTAP lorsque la PAP moyenne est supérieure à 25 mm Hg au repos ou 30 mm Hg à l’effort [1]. Il est important de souligner ici que la définition de l'HTAP repose sur la mesure de la PAP moyenne et non de la PAP systolique (PAP moyenne = PAP systolique + (2 x PAP diastolique /3)). Le cathétérisme permet de confirmer le caractère précapillaire de l’HTAP (PAP d'occlusion inférieur à 15 mm Hg), de mesurer le débit cardiaque par la technique de thermodilution ou par la méthode de Fick, de mesurer la saturation en oxygène du sang veineux mêlé (SvO2) et de calculer l’index cardiaque et les résistances artérielles pulmonaires. Un effort modéré de 20 à 60 Watts (pédalage ou haltères) peut être réalisé, permettant d'évaluer la PAP moyenne et le débit cardiaque à l'effort. On peut aussi effectuer un test de vasodilatation au monoxyde d'azote (NO) inhalé, ou encore à l'adénosine ou à la prostacycline

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(par voie intraveineuse) apportant une valeur prédictive thérapeutique : si la PAP moyenne diminue d’au moins 10 mm Hg et passe en dessous du seuil de 40 mm Hg sans diminution de l’index cardiaque, le patient est dit

"répondeur" [16]. Cette bonne réponse laisse présager une efficacité des inhibiteurs calciques administrés au long cours par voie orale. Dans l’HTAP associée aux connectivites, les "répondeurs" sont extrêmement rares (1%).

Epreuves fonctionnelles respiratoires : En l’absence de fibrose pulmonaire significative, la capacité pulmonaire totale est supérieure à 80% de la théorique.

Une diminution de la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) < 55% de la théorique avec normalité des volumes pulmonaires est très suggestive d’HTAP.

La DLCO peut même être fortement altérée 4 à 5 ans avant le diagnostic d’HTAP alors que la PAPs évaluée en échographie apparaît encore normale [17]. Une DLCO < 60% avec des volumes pulmonaires normaux, sans signe de pneumopathie infiltrante au scanner en coupe millimétrique justifie la réalisation d’un dépistage d'HTAP par échocardiographie et cathétérisme cardiaque droit au moindre doute.

4) Scanner thoracique : Réalisé en coupes millimétriques, il permet de préciser la présence ou non d’une pneumopathie interstitielle et d’en évaluer l’extension et surtout de rechercher des signes de maladie veino-occlusive qui pourraient être associées [18]. Les signes scanographiques qui doivent faire craindre la présence d’une maladie veino-occlusive sont : un épaississement des septas interlobulaires; la présence d’opacités en verre dépoli centro-lobulaires (aspect de nodules floconneux) et la présence d’adénopathies médiastinales. S’il y a un doute scanographique, un lavage broncho-alvéolaire peut être réalisé car la présence de sidérophages constitue un bon argument diagnostique [19].

Traitement de l’HTAP associée à la sclérodermie [20-22]:

Contrairement à certaines HTAP associées au lupus érythémateux systémique ou aux connectivites mixtes, le cyclophosphamide et les corticoïdes n’apportent pas de bénéfice dans l’HTAP associée à la sclérodermie systémique. Le traitement repose sur l’association des mesures générales, du traitement conventionnel et chez les patients en classe fonctionnelle NYHA III ou IV, de l’adjonction d’une molécule agissant sur l’une des trois voies métaboliques de l’endothéline, du NO ou de la prostacycline.

Les mesures générales : Elles sont toujours indiquées:

éviter tout effort entraînant un essoufflement important, éviter les bains chauds car la vasodilatation cutanée induite risque de faire chuter le débit cardiaque, éviter les séjours en altitude au delà de 800 mètres et les voyages en avions non pressurisés du fait du risque de vasoconstriction hypoxique, contre-indiquer la grossesse du fait des modifications hémodynamiques et

encourager l’utilisation d’une contraception efficace notamment par progestatif pur ou minidosé. Il est conseillé de vacciner les patients contre le pneumocoque, la grippe et l’Hemophilus influenzae.

On interdit le tabagisme, ainsi que la prise d’anorexigènes ou d’amphétamines.

Traitement conventionnel : L’anticoagulation est proposée de manière systématique, car elle améliore la survie des patients présentant une HTAP idiopathique.

Il n’y a aucune étude au cours de la sclérodermie systémique, mais par analogie, celle-ci est vraisemblablement bénéfique en dehors des contre- indications classiques en particulier les saignements digestifs. L’INR conseillé est entre 1,5 et 2.

L’oxygénothérapie est toujours nécessaire lorsque l’hypoxémie est inférieure à 60 mmHg au repos ou en cas de désaturation rapide à l’effort. La saturation en oxygène doit en toutes circonstances rester supérieure à 90%. Toute hypoxie sévère doit amener à rechercher une maladie respiratoire associée, un mécanisme thrombotique ou thromboembolique associé, d’autant qu’il existe une aggravation récente de l’HTAP ou un shunt droit/gauche (foramen ovale).

Les diurétiques, associés au régime hyposodé, réduisent la surcharge hydrosodée et sont donc utiles en cas de décompensation cardiaque droite. On utilise généralement l’association furosémide et spironolactone. Les digitaliques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans les décompensations cardiaques droites. La règle actuelle est de les éviter en raison des risques de troubles de la conduction, majorés par l’hypoxie. Les β-bloquants sont à proscrire [23].

L’utilisation des inhibiteurs calciques dans cette indication ne s’envisage que dans les très rares cas où il existe un test de vasoréactivité positif au NO lors du cathétérisme. Les doses employées sont en général importantes, elles varient de 90 à 180 mg/j pour la nifédipine et de 360 à 720 mg/j pour le diltiazem [16].

La prostacycline (époprosténol) reste le traitement de référence chez les patients en classe fonctionnelle IV de la NYHA. Badesch et al [24] ont démontré, dans une étude randomisée versus placebo chez 111 patients atteints de sclérodermie systémique compliquée d’HTAP, que l’époprosténol en perfusion continue améliorait de manière significative le périmètre de marche, tout en améliorant les paramètres hémodynamiques et la classe fonctionnelle NYHA, mais sans amélioration de la survie. Le problème principal de cette stratégie thérapeutique est son caractère invasif avec en particulier la nécessité de mise en place d'un cathéter tunnelisé sous-clavier connecté à une pompe administrant l'époprosténol en continu. Avant la mise sous époprosténol, il faut avoir au préalable éliminé une maladie veino-occlusive associée qui constitue une contre-indication majeure à l’utilisation de ce médicament à cause du risque d’oedème pulmonaire parfois fatal.

L’iloprost par voie aérosol est aujourd’hui disponible et a obtenu une AMM européenne mais uniquement dans

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les HTAP idiopathiques et familiales en classe fonctionnelle III de la NYHA. Chez les patients atteints de sclérodermie compliquée d’HTAP, l’effet est transitoire. Ce médicament n’est aujourd’hui plus utilisé en 1^ère intention dans cette indication, mais peut être discuté en traitement combiné avant le stade de l’époprosténol IV.

Le bosentan est le premier antagoniste des récepteurs de l’endothéline utilisable par voie orale. Il s’agit d’un antagoniste mixte des récepteurs A et B de l’endothéline-1. Il est utilisé à posologie très progressive de 62.5 mg à 250 mg par jour au long cours. Ce médicament a une AMM européenne dans l’HTAP idiopathique ou associée à la sclérodermie systémique en classe fonctionnelle III de la NYHA. Il nécessite un suivi mensuel des transaminases [25].

Récemment, Mc Laughlin et al [26] ont montré que la survie des patients atteints d’HTAP idiopathique était améliorée par le bosentan passant de 69%, 57% et 48%

à 1, 2 et 3 ans; à 96, 89 et 66%. Le 2^ème bénéfice du bosentan utilisable en 1ère intention chez les patients sclérodermiques avec HTAP en dyspnée de classe III NYHA est la prévention apportée sur les récidives d’ulcères digitaux [27].

Le sitaxsentan est un antagoniste sélectif des récepteurs de type A de l’endothéline-1. Il a démontré son efficacité en termes d’amélioration du test de marche de 6 minutes chez les patients en classe fonctionnelle II et III NYHA dans une étude randomisée menée sur 12 semaines [28], mais dans cette étude seul 15% des patients avaient une connectivite. Il nécessite aussi un suivi des transaminases et une réduction des doses d'antivitamines K du fait du risque d'élévation de l'INR.

Ce médicament n’est actuellement pas disponible en Europe.

Le sildénafil favorise l’accumulation intracellulaire de la guanosine cyclique monophosphate (cGMP) qui favorise la vasodilatation médiée par le monoxyde d'azote (NO). Une étude randomisée à 4 bras (sildénafil 20 mg, 40 mg ou 80 mg trois fois/jour ou placebo), vient de démontrer l’efficacité de ce médicament sur le test de marche de 6 minutes après 12 semaines de traitement [29]. Le sildénafil vient d’obtenir une AMM européenne pour l’HTAP idiopathique et associée aux connectivites en classe III NYHA. Le tadalafil, qui se caractérise par la plus longue demi-vie, est en cours d’évaluation dans l’HTAP.

Les perspectives thérapeutiques sont basées sur la meilleure connaissance de la physiopathologie de l’HTAP, mettant en évidence une anomalie de trois voies métaboliques différentes : l’endothéline, la prostacycline et la phosphodiestérase de type 5. Ceci amène à discuter dans certaines situations des traitements combinés, c’est-à-dire associant 2 voire 3 molécules actuellement disponibles (bosentan + sildénafil, ou bosentan + analogues de la prostacycline

en aérosol, ou époprosténol + bosentan, ou époprosténol + sildénafil, ou sildénafil et prostacycline de synthèse inhalé) [30]. Le coût important de telles associations, l’absence de démonstration d’efficacité en termes de survie des patients doivent amener à mettre en place des études randomisées.

HTAP des autres connectivites

Du fait de la faible prévalence de l’HTAP dans les connectivites autres que la sclérodermie systémique, l’OMS préconise la réalisation d’une échocardiographie seulement en cas de symptômes évocateurs d’HTAP.

Lupus érythémateux systémique

Le lupus érythémateux systémique (LES) est la 2^ème connectivite après la sclérodermie à pouvoir se compliquer d’HTAP. La survenue d’une HTAP au cours du lupus est une complication grave. Différents mécanismes peuvent aboutir à une HTAP et parfois s’associer : vascularite des vaisseaux pulmonaires;

processus thromboembolique veineux surtout en présence d’anticorps antiphospholipides; valvulopathie gauche ou fibrose pulmonaire. Même si la différence n’est pas significative, le phénomène de Raynaud est plus fréquemment présent en cas d’HTAP, de même les anticorps anti-U1-RNP. La présence d’un antiprothrombinase doit bien entendu faire rechercher une participation thromboembolique. Un scanner spiralé des artères pulmonaires doit être réalisé de manière systématique ainsi qu’une scintigraphie de ventilation-perfusion pour éliminer tout phénomène thrombotique. En cas de doute, une angiographie pulmonaire permettra le diagnostic de certitude et l'évaluation de l'opérabilité par endartérectomie pulmonaire [31]. Les patients avec dyspnée de classe III ou IV doivent bénéficier d’un traitement corticoïde et immunosuppresseurs associés aux vasodilatateurs (bosentan, sildénafil ou prostacycline).

L’HTAP du lupus peut aussi être l’expression clinique d’un SAPL secondaire (voir chapitre SAPL). Lorsque l’HTAP est secondaire à une fibrose pulmonaire, le traitement de première intention associe corticothérapie et immunosuppresseurs.

Syndrome des antiphospholipides

Individualisé en 1987, le SAPL constitue aujourd’hui la cause la plus fréquente des thrombophilies acquises, qu’il s’intègre dans le cadre d’un LES ou qu’il évolue isolément (SAPL primaire). Ce syndrome concerne le plus souvent un sujet de moins de 50 ans. Selon les critères proposés par Mivakis et al, le diagnostic de SAPL peut être retenu devant l’association d’un critère clinique et d’un critère biologique (tableau 1) [32].

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Tableau 1 : critères de diagnostic du SAPL [32].

Critères cliniques 1. Thrombose vasculaire

- Un ou plusieurs épisodes affectant artères, veines (excepté les superficielles) ou petits vaisseaux, quelque soit le tissus ou l’organe. La thrombose doit être confirmée par des critères objectifs validés.

- En cas d’analyse histologique, la thrombose ne doit pas être associée à une inflammation de la paroi du vaisseau.

2. Evènements obstétricaux

- Une ou plusieurs pertes foetales inexpliquées après 12 semaines d’aménorrhée, le foetus étant morphologiquement normal en anatomopathologie et/ou en échographie, ou

- Un ou plusieurs accouchements prématurés avant la 36^ème semaine d’aménorrhée, d’un nouveau-né non dysmorphique en raison d’une prééclampsie ou d’une éclampsie ou d’une insuffisance placentaire caractérisée, ou

- 3 ou plus fausses couches spontanées avant la 12ème semaine d’aménorrhée après exclusion d’une anomalie anatomique ou hormonale maternelle et en présence de caryotypes parentaux normaux.

Dans les études de patientes associant plus d’un type de morbidité obstétricale, - les investigateurs sont fortement incités à stratifiés les femmes en fonction de a b c Critères

biologiques

1. LA détecté au moins à 2 reprises à au moins 12 semaines d’intervalle.

2. aCL d’isotype IgG et/ou IgM, détectés par un test standardisé ELISA> 40 GPL ou MPL, à au moins 2 reprises, à plus de 12 semaines d’intervalle.

3. Anti- β2GPI d’isotype IgG et/ou IgM, détectés par un test standardisé ELISA> 99ème percentile, à au moins 2 reprises, à plus de 12 semaines d’intervalle

La maladie thromboembolique veineuse est l’expression clinique la plus habituelle du SAPL primaire, mais l’HTAP y est rare 3,5 % environ [33].

Les mécanismes aboutissant à l’HTAP dans le SAPL primaire ont un support physiopathologique habituellement thrombotique [34]: thrombose in situ ou embolie, HTAP porto-pulmonaire par thrombose du système veineux porte, valvulopathie tricuspidienne avec embolie pulmonaire. L’HTAP du SAPL nécessite un traitement anticoagulant avec un INR le plus proche possible de 3 afin d’éviter les récidives thrombotiques [35]. La thrombo-endartériectomie des artères pulmonaires est le traitement des formes proximales accessibles [31].

Connectivites mixtes (syndrome de Sharp)

Actuellement, une connectivite indifférenciée (UCTD) se définit de manière négative comme ne répondant pas aux critères de classification reconnus des connectivites [36]. Les syndromes de chevauchement (ou overlap syndrome) répondent aux critères de classification d’au moins deux connectivites (association SSc et polymyosite, SSc/PR, SSc/Sjögren, lupus systémique/polymyosite..). Quels que soient les critères de classification retenus de connectivite mixte, tous les patients ont obligatoirement un anticorps anti-U1-RNP.

L’HTAP semble être la principale cause de décès des patients atteints de connectivite mixte. Dans une série de 47 patients atteints de connectivite mixte suivis sur une période de 3 à 29 ans, la prévalence cumulée de l’HTAP est de 23 % [37]. L’HTAP associée aux connectivites peut être sensible au traitement associant corticoïdes et cyclophosphamide. Dans les formes sévères, (dyspnée classe III ou IV), outre les mesures symptomatiques, un traitement par antagonistes des récepteurs de l’endothéline 1, inhibiteurs des

phosphodiestérases de type 5 ou par prostacycline ou analogues doit être envisagé [38].

HTAP dans les autres connectivites 1 Polyarthrite rhumatoïde

La prévalence de l’HTAP dans la polyarthrite rhumatoïde est de 31 % à partir d’une cohorte de 146 patients. Une HTAP isolée modérée (sans atteinte cardiaque ni pulmonaire) était observée chez 21 % des patients. Cette prévalence est très vraisemblablement surestimée car elle se base uniquement sur des données écho-Doppler. Plus rarement, l’HTAP de la polyarthrite rhumatoïde est secondaire à une fibrose pulmonaire [39]. Un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde qui se plaint d’essoufflement à l’effort sans cause pulmonaire évidente doit bénéficier d’une échocardiographie de dépistage de l’HTAP.

2 Syndrome de Sjögren primitif

Dans le syndrome de Sjögren primitif, l’association à une HTAP est exceptionnelle. A ce jour, une vingtaine de cas d’HTAP associée au syndrome de Sjögren ont été rapportés dans la littérature [40]. Les cas d’HTAP rapportés sont soit associés à une fibrose pulmonaire, soit associés à des phénomènes thrombotiques liés à la présence d’aPL ou peuvent apparaître d’allure primitive. Les aspects histologiques sont dans ce cas comparables à ceux observés dans l’HTAP primitive [41].

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3 Dermato-polymyosites

L’HTAP d’allure primitive est une complication exceptionnelle des myopathies inflammatoires.

Quelques cas ont été rapportés associés à des lésions plexiformes vasculaires. Les HTAP modérées secondaires à une fibrose pulmonaire sont sans doute loin d’être exceptionnelles. La pneumopathie interstitielle complique en effet 10 à 15% des patients atteints de myopathies inflammatoires. Des signes de pneumopathie interstitielle au scanner thoracique haute résolution sont même retrouvés dans près de 40% des cas [42]. La fréquence de l’HTAP secondaire à la fibrose pulmonaire est probablement largement sous- estimée mais dans ces cas la gravité évolutive est plus liée à la fibrose pulmonaire.

4 Autres connectivites

Les cas d’HTAP associée aux vascularites des petits vaisseaux (micropolyangéite, maladie de Wegener) ou aux artérites inflammatoires (maladie de Takayasu) sont rapportés de manière anecdotique dans la littérature.

Conclusion

L’HTAP d’allure isolée est une complication fréquente et redoutable des sclérodermies systémiques. Dans les autres connectivites, elle est plus rare, mais deux groupes de patients méritent une attention toute particulière, les patients atteints de lupus systémique et ceux atteints de connectivites mixtes. Dans les autres connectivites, l’HTAP isolée est exceptionnelle ou plus modérée comme dans la polyarthrite rhumato

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Correspondant : Dr S. RABHI

Service de Médecine Interne CHU Ibn-Sina de Rabat - Maroc

Email : s_rabhi2005@yahoo.fr