CAT DEVANT UNE HYPERTENSION ARTERIELLE
Amin BOUKADIDA
07/01/2020
CAS CLINIQUE (1)
• Un jeune homme âgé 28 ans consulte aux urgences pour céphalée
• TA = 168/105
• CAT= EUPRESSYL 30mg x2/ jour
• RAD
CAS CLINIQUE (2)
• Un jeune homme âgé 28 ans consulte aux urgences pour
céphalée
• TA = 168/105mmHg
• CAT= EUPRESSYL 30mg x2/ jour
• RAD
1) Pas de bilan de gravité
2) Pas de confirmation de l’HTA
3) Pas d’exploration des causes secondaires 4) Mauvaise indication thérapeutique
5) Choix de la molécule erroné
Les différentes recommandations
• En France 10,6 millions d’hypertendus
• 23% des assurés sociaux
• HTA sévère (ALD12) supprimée , Maladie un facteur de risque.
• Un hypertendu sur deux est sous antihypertenseur.
• Parmi les hypertendus traités, la moitié est contrôlée
• 30,6 % des français de 15-74 ans sont hypertendus
Homme / Femme
Nord/ Sud
1ere étape : Diagnostic positif
Définition de l’HTA (HAS 2016)
• En consultation, une PA supérieure ou égale à 140/90 mmHg fait suspecter une HTA.
• Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement antihypertenseur médicamenteux (automesure ou MAPA, sauf en cas d’HTA sévère (PA qui reste supérieure ou égale à 180/110 mmHg).
Valeurs normales ( HAS 2016)
Méthodes Valeurs normales
Au Cabinet ≤140/90
Automesures ≤135/85
MAPA diurne ≤135/85
MAPA nocturne ≤120/70
MAPA 24h ≤ 130/80
Comment mesurer la TA
• Il est recommandé de mesurer la pression artérielle à l’aide d’un tensiomètre électronique pour le diagnostic et le suivi de
l’hypertension artérielle au cabinet médical et en ambulatoire (Classe 1, Niveau B).
• En cas de doute sur la fiabilité de la mesure électronique (arythmie, prééclampsie, enfant), la mesure auscultatoire est recommandée (Classe 1, Niveau B).
• Il est recommandé d’exprimer les valeurs de la pression artérielle en mmHg (Classe 1, Niveau A).
RECOMMANDATION 1
* Il est recommandé d’utiliser les tensiomètres ayant obtenu le marquage CE
RECOMMANDATION 2
RECOMMANDATION 3
* Il est recommandé d’utiliser des tensiomètres avec brassard huméral, les tensiomètres au poignet exposant à plus d’erreurs d’utilisation (Classe 1, Niveau B).
[Remarque : La moitié des appareils vendus en France sont des appareils de poignet, plus chers et souvent conseillés par les pharmaciens]
• Il est recommandé d’utiliser des tensiomètres dont le brassard est adapté à la circonférence du bras.
RECOMMANDATION 4
RECOMMANDATION 5
- Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en position assise ou couchée après quelques minutes de repos sans parler et sans avoir fumé (Classe 1, Niveau B).
- La mesure de pression artérielle s’effectue initialement aux 2 bras pour dépister une asymétrie puis par la suite au bras ayant la pression artérielle la plus élevée (Classe 1, Niveau B).
• Il est recommandé de répéter la mesure de la pression artérielle au cours de la consultation (Classe 1,Niveau A).
• La mesure répétée en consultation : doit comporter au moins 3 mesures consécutives à une minute d’intervalle (Classe 1, Niveau B),
• la moyenne des 2 dernières mesures détermine le niveau de pression artérielle (Classe 1, Niveau B),
• est recommandée pour le diagnostic et le suivi de l’HTA (Classe 1, Niveau A), est préférentiellement réalisée avec un appareil avec déclenchement automatique de la mesure (Classe 2, Niveau B).
• [Remarque : Les recommandations insistent sur la répétition de la mesure, plus le nombre de mesures est élevé, plus on se rapproche de la vérité
RECOMMANDATION 6
• Il est recommandé de dépister l’hypotension orthostatique et
particulièrement chez les sujets âgés, diabétiques, polymédicamentés (Classe 1, Niveau A).
• Il est recommandé de réaliser l’automesure tensionnelle après quelques minutes de repos en position assise.
RECOMMANDATION 7
RECOMMANDATION 8
RECOMMANDATION 9
• Il est suggéré de préférer l’automesure à la MAPA pour des raisons pratiques sauf indications spécifiques (Classe 2, Niveau C).
• Il est suggéré d’utiliser l’automesure en sollicitant des aides ou des supports (Classe 2, Niveau B).
• [Remarque : La MAPA est plus performante notamment pour détecter une hypertension nocturne fortement associée au pronostic CV.
Cependant le choix ici est basé sur des considérations pragmatiques
RECOMMANDATION 10
• Il est recommandé d’effectuer une MAPA
- Pour poser le diagnostic d’HTA en l’absence d’automesure (Classe 1, Niveau A), - Pour évaluer la pression artérielle nocturne (forte valeur pronostique) (Classe 1, Niveau A),
- En cas de suspicion d’hypotension artérielle ou de grande variabilité (Classe 1, Niveau B),
- En cas d’HTA non contrôlée par au moins une trithérapie (Classe 1, Niveau A).
RECOMMANDATION 11
• Il est recommandé de réaliser des mesures en dehors du milieu médical : - Avant de débuter un traitement antihypertenseur (Classe 1, Niveau A), - Avant de modifier la posologie du traitement antihypertenseur (Classe 1, Niveau B),
- En cas de suspicion d’HTA résistante pour éliminer un effet blouse blanche (Classe 1, Niveau A),
- Avant une consultation dans le cadre du suivi de l’hypertension artérielle traitée (Classe 1, Niveau B),
- Dans le suivi des patients ayant une HTA blouse blanche pour dépister l’apparition d’une HTA permanente (Classe 1, Niveau B).
RECOMMANDATION 12
• Il est suggéré de considérer chez l’hypertendu traité une HTA
masquée comme une HTA non contrôlée, et d’adapter le traitement antihypertenseur en conséquence (Classe 2, Niveau C).
• [Remarque : Cette recommandation fait suite à des travaux montrant que les risque CV de l’HTA masqué est équivalent voire supérieur à celui de l’HTA permanente.]
Consultation d’annonce
• 1) la définition de l’HTA
• 2) l’origine de l’HTA
• 3) les conséquences et risques de l’HTA, maladie le plus souvent sans symptôme
• 4) la réversibilité du risque attribuable démontré dans les études
• 5) les moyens thérapeutiques médicamenteux mais aussi non médicamenteux
• 6) les schémas thérapeutiques de la personnalisation du traitement
• 7) la temporalité d’un traitement au long cours
• 8) les objectifs du traitement
• 9) la balance décisionnelle avantages/inconvénients retenue
• par le patient
• 10) les approfondissements des points que le patient souhaitera reprendre
2eme étape : Bilan initial
Diagnostic étiologique
• A - BILAN SYSTEMATIQUE
• 1) Interrogatoire
• 2) Examen clinique
• 3) bilan complémentaire minimal
-Ce bilan a un triple objectif : étiologique à la recherche notamment d’un diabète et d’une néphropathie, pronostique pour évaluer le retentissement viscéral et enfin pour recenser les facteurs de risque.
Bilan minimal commun à toutes les recommandations
• Glycémie à jeun ;
• Exploration d’une anomalie lipidique à jeun ( = cholestérol total, HDL et LDL, triglycérides) ;
• Créatinine plasmatique avec estimation du débit de filtration glomérulaire (DFGe ) ;
• sodium et potassium plasmatiques
• ECG de repos
Comparaison des Recommandations
internationales pour le bilan initial
3eme étape : Diagnostic de gravité
Diagnostic de gravité (1)
• a) Retentissement neurologique
• b) Retentissement ophtalmologique
Diagnostic de gravité (2)
• c) Retentissement cardiaque - Cliniquement
- L’ECG
• d) Retentissement vasculaire
• e) Retentissement rénal - DFG
-Protéinurie/ Micro albuminurie chez le diabétique
Diagnostic de gravité (3)
• Les facteurs de risque associés à l’HTA seront soigneusement répertoriés
1. âge et sexe : chez l’homme à partir de 50 ans, chez la femme à partir de 60 ans 2. Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
3. Dyslipémie : LDL- cholestérol > 1.60 g/l (4,1 mmol/l), ou HDL < 0.4 g/l (1.0 mmol/l) quel que soit le sexe
4. Diabète (traité ou non), défini par une glycémie à jeun > 1.26 g/l (7.0 mmol/l) à 2 reprises, ou une glycémie post prandiale > 1.98 g/l (11.0 mmol/l)
5. antécédents familiaux d’accident cardiaque et/ou cérébro-vasculaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ; AVC avant 45 ans quel que soit le sexe).
6. Le syndrome métabolique, l’obésité (IMC >30 kg/m2), surtout abdominale (périmètre abdominal >102 cm chez l’homme, >88 cm chez la femme),
la sédentarité et la consommation excessive d’alcool (>3 verres de vin ou équivalent chez l’homme,
>2chez la femme) seront recherchées pour une prise en charge adaptée mais n’interviendront pas dans l’évaluation du risque vasculaire.
European Society of Hypertension 2013
4eme étape : Prise en charge thérapeutique
Prise en charge thérapeutique (1)
• La prise en charge thérapeutique va se faire en fonction du niveau tensionnel et du niveau de risque CV absolu :
• 1ere éventualité : le risque est faible
• Un traitement non-pharmacologique (= mesures hygiéno-diététiques) doit être systématiquement proposé pendant 6 mois.
• Il consiste à :Diminuer la ration sodée à 5 à 6 g de NaCl/jour
• Réduire le surpoids par un régime approprié (IMC < 25 kg/m2, ou réduction de 10% du poids)
• Inciter à reprendre une activité physique en aérobie d’au moins 30 minutes, 3 fois/semaine ;
• Faire cesser l’intoxication tabagique ;
• Limiter les apports en alcool à 3 verres de vin ou équivalent chez l’homme, 2 chez la femme ;
• Augmenter la consommation de fruits et légumes, réduire les apports en graisses saturées
Prise en charge thérapeutique (2)
• Deuxième éventualité : le risque est moyen
• le traitement non pharmacologique est systématiquement proposé mais ses effets devront être évalués plus précocement (1 à 3 mois au lieu de 6 mois).
• Un traitement pharmacologique sera mis en route si l’objectif n’est pas atteint dans ce délai
• Troisième éventualité : le risque est élevé ou très élevé
• Le traitement pharmacologique est mis en route immédiatement, associé aux mesures non pharmacologiques et à la prise en charge énergique des facteurs de risque associés.
Quelles cibles ??
Comparaison des Recommandations internationales pour les cibles tensionnelles chez les individus
de moins de 80 ans.
Comparaison des Recommandations internationales pour les cibles tensionnelles chez les individus
de plus de 80 ans
Stratégies médicamenteuses (1)
ABCD , la règle des 5
• A pour antagonistes de l’Angiotensine (ARA2 ou IEC )
• B pour Bêta-bloqueur
• C pour Calcium-bloqueur (= antagoniste calcique)
• D pour Diurétique thiazidique
• Les autres classes médicamenteuses sont d’utilisation plus marginale et sont moins validées sur un plan scientifique
Stratégies médicamenteuses(2)
Stratégies médicamenteuses(3)
• 3eme ligne
Autres traitements du risque cardiovasculaire
• 1) ASPIRINE : Une prescription complémentaire d’aspirine à petite dose (75 mg/j) n’est actuellement recommandée qu’en cas de prévention secondaire (maladie CV ou rénale associée) y compris chez la personne diabétique.
• 2)STATINES : ESC 2019
Paramètres et périodicité de la surveillance du patient hypertendu
• En cas d’HTA contrôlée, prévoir une visite tous les 3 à 6 mois, évaluant le niveau tensionnel les symptômes, et recherchant une complication cardiovasculaire
• Dépister la mauvaise observance des thérapeutiques anti hypertensives
• Favoriser la pratique de l’automesure tensionnelle
Recherche de causes secondaires (si)
Recherche de causes secondaires (1)
• La recherche d’une cause est justifiée :
• quand il s’agit d’un sujet jeune (< 30 ans) ;
• en cas d’HTA sévère (d’emblée > 180/110 mmHg) ou s’aggravant rapidement ;
• en cas d’HTA résistante
Recherche de causes secondaires (2)
• ou quand le bilan initial fournit un signe d’orientation étiologique parmi les suivants :
1) Abolition des pouls fémoraux
2) Anomalies du bilan rénal et/ou antécédents uro-néphrologiques 3) Hypokaliémie par fuite urinaire
4)syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) 5) phéochromocytome
6)syndrome de Cushing
7)pathologies thyroïdiennes
Principales causes des HTA secondaires (3)
Examens suggérés pour la recherche d’une
HTA secondaire
HTA RESISTANTE
-Dans la majorité des recommandations l’HTAR est définie par la persistance d’une PA mesurée en consultation supérieure ou égale à l’objectif recommandé (généralement 140 et/ou 90 mmHg en position assise), malgré l’association de règles hygiéno-diététiques et d’une trithérapie anti
hypertensive comportant un diurétique.
- les nouvelles recommandations ont limité le choix de la trithérapie anti hypertensive à l’association bloqueurs du système rénine angiotensine (SRA ) (inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (IEC ) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2 )), bloqueurs des canaux calcium (BCC ), diurétique.
Traitement de l’HTA résistante
ASTUCES PRATIQUES
• La classe thérapeutique la plus efficace = IC
• L ’IC qui donne le moins d’ œdèmes des MI= LERCANDIPINE
• La combinaison la plus efficace = IC+IEC OU IC+ARA2 ( sauf insuffisant rénal)
• L’ARA 2 le plus puissant = TELMISARTAN = IRBESARTAN > lOSARTAN
• Quel diurétique prescrire : INDAPAMIDE >HYDROCHLOTHIAZIDE
• Quand prendre les antihypertenseurs : Le soir > matin
