       STATISTIQUE ET SCIENCES DE LA VIE 20.. – 20..

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FICHE DE CANDIDATURE

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20.. – 20..

Diplôme d’université

STATISTIQUE ET SCIENCES DE LA VIE



^{NOM :}…………..……….……….……….. Prénom : ……….

………..

Nom marital : ………..…………..………….………..

Adresse :………..…………..…..………..

………...……….………..………..

Code postal :……….. Ville : ………...……….………..

eMail :………..………..……..………..

N° de téléphone : domicile : ……….. journée : ………..………..

Date et lieu de naissance:……….………….…….. Sexe : ………..……

Nationalité : ……….. Situation de famille : ………..



OPTION(S) CHOISIE(S) __ Modélisation

__ Recherche clinique

__ Recherche épidémiologique



MODULE(S) ACQUIS DEFINITIVEMENT (préciser l'année)

__Mm :……… __Mod :……… __Rc :……… __



^Epiq^:………



MODE D’ENSEIGNEMENT

__sur place __par correspondance



FORMATION PRINCIPALE SUIVIE

__médecine __pharmacie __odontologie __vétérinaire __sciences __biologie __ingénieur

__ autre :………..

Diplômes obtenus :………..………..……..………..

………...……….………..

………..

………...……….………..

………..

………..………..………..

………..



ETUDES EN COURS

Si vous êtes en cours d'études, précisez l’établissement :………..………..………..……..

Niveau d'études :………..………..………..

………..



PROFESSION ACTUELLE

Insérer votre photo

(2)

Si vous exercez une activité professionnelle, précisez laquelle :

………...……….………..

………..

N° de téléphone :………..………..………..

………..

Entreprise :………..…………..

………..

………...……….………..………..

La formation sera-t-elle prise en charge par votre employeur ? __ Oui __ Non

Envoyer les différents documents de votre dossier par courrier électronique, entre le 3 et 20 septembre.

Indiquer sur chacun vos NOM et Prénom. Cette fiche doit rester au format word.

ssv.medecine@u-psud.fr