N. Ferrera Espinosa B. Uebelhart
S. Abrassart
introductionL’utilisation d’AINS est pratique courante en traumatologie.
Leur utilité lors d’entorses ou tendinites est néanmoins con
troversée, tout comme leur rôle dans la cicatrisation du tissu osseux. Cette revue de la littérature a pour objectif de propo
ser une attitude concrète pour le praticien, sans remettre en question les autres contreindications à l’emploi des AINS.
tissuosseux
Le tissu osseux est un tissu qui reste hautement dynamique tout au long de la vie. Il se compose de tissu conjonctif minéralisé qui est remodelé en permanence par différentes cellules :
• les cellules ostéoprogénitrices, d’origine mésenchymateuse, situées à proximité de la surface osseuse, capables de se différencier en ostéoblastes ou en chondro
blastes.
• Les ostéoblastes, situés à la surface de l’os, synthétisant la matrice collagéni que et initiant le processus de minéralisation. Ces cellules possèdent des récepteurs de surface pour plusieurs hormones (vitamine D, hormone parathyroïdienne, estrogènes), cytokines et prostaglandines.
• Les ostéocytes, anciens ostéoblastes qui ont été emmurés dans le tissu osseux et qui participent au remodelage constant de l’os, en particulier en réponse aux contraintes mécaniques en fonction des forces mécaniques subies.
• Les ostéoclastes, originaires de la lignée hématopoïétique et monocytaire res
ponsables de la résorption osseuse. Celleci induit la libération de facteurs de croissance et d’enzymes stimulant l’apposition osseuse.
Lors d’une fracture, la cicatrisation osseuse traverse trois phases distinctes. La première phase est dite inflammatoire, où la rupture des vaisseaux sanguins pro
voque un hématome qui colmate la brèche et apporte des leucocytes et des thrombocytes. Ces cellules sécrètent des cytokines pro et antiinflammatoires.
L’hypoxie relative induite par l’hématome stimule la sécrétion également de fac
teurs angiogéniques, promouvant la formation de nouveaux vaisseaux sanguins Use of NSAIDs in traumatology
In traumatology, nonsteroidal antiinflamma
tory drugs (NSAIDs) are widely used, due to their efficacy in controlling pain and safety profile. Nonetheless, experimental and retro
spective studies about the use of NSAIDs in traumatology raise the question about a pos
sible negative influence on bone remodeling through inhibition of prostaglandin synthesis.
The results from these studies must be inter
preted with caution, as bone repair can be influenced by several parameters. When used in the case of sprains or tendinitis, unwanted side effects of NSAIDs seem to be limited ; on the other hand, benefits in terms of antalgic effect are less clear. We have conducted a review of the literature aimed to suggest practical solutions for the use of NSAIDs in traumatology.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1390-4
L’emploi d’AINS est très répandu en traumatologie, en raison de leur efficacité antalgique et de leur profil de sécurité.
Cependant, des études expérimentales et rétrospectives sur l’utilisation d’AINS en traumatologie soulèvent la question d’une influence négative sur le remodelage osseux par leur action inhibitrice sur la synthèse de prostaglandines. Les résultats de ces études sont à interpréter avec précaution, au vu des mul- tiples paramètres pouvant influencer la réparation osseuse. Les effets indésirables des AINS, administrés en cas d’entorse ou de tendinite, semblent limités ; en contrepartie, le bénéfice en termes d’antalgie semble moins évident. Nous avons effectué une recherche de littérature afin d’aboutir à des suggestions concrètes pour les cliniciens concernant l’utilisation des AINS en traumatologie.
Du bon usage des AINS en traumatologie
synthèse
Dr Nicole Ferrera Espinosa Service de médecine de premier recours
Dr Brigitte Uebelhart Service des maladies osseuses Dr Sophie Abrassart
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie
HUG, 1211 Genève 14 [email protected] [email protected] [email protected]
qui acheminent des cellules ostéoprogénitrices mésenchy
mateuses et des cellules de la lignée hématopoïétique au site de la fracture. Des ponts fibroblastiques commencent à s’établir. Il s’ensuit donc une phase de réparation, qui peut se faire par ossification directe lors de réduction et immobilisation optimales d’une fracture nette, mais qui souvent passe par un cal cartilagineux. Après la formation de l’hématome, les ostéoblastes et les chondrocytes pro
venant du périoste sécrètent de la matrice. Une calcifica
tion de ce tissu conjonctif apparaît par la suite : les cellules mésenchymateuses amenées par les nouveaux vaisseaux se différencient en ostéoblastes, les monocytes en ostéo
clastes. Ces derniers résorbent la matrice cartilagineuse calcifiée et les ostéoblastes apposent du tissu osseux pri
maire (ou os fibreux). Suit la phase de remodelage, avec la résorption de l’os fibreux et apposition d’os lamellaire en fonction des charges mécaniques, jusqu’à rétablir la forme originale de l’os.1,2 Il s’agit d’un processus finement régulé et affecté par plusieurs paramètres.
Paramètres ayant une influence sur la réparation osseuse
Liés au tissu osseux
• Cyclooxygénases : il existe deux catégories de cyclooxygé
nase (COX) : la COX1, exprimée constitutionnellement dans tous les tissus et garantissant un milieu homéostatique, et la COX2, rapidement inductible lors d’une réaction inflam
matoire, dont l’expression est finement réglée et qui est responsable de convertir les dérivés de l’acide arachido
nique en prostaglandines. Ainsi, les AINS, qui inhibent les COX1 et COX2 de façon non sélective ou sélectivement la COX2, diminuent les taux de prostaglandines tissulaires.
Ceci pourrait retentir sur l’activation des ostéoblastes et des ostéoclastes responsables du remodelage osseux.3
• Vascularisation : une perfusion tissulaire adéquate est in
dispensable pour garantir un apport suffisant en oxygène et en cellules inflammatoires.4
• Type de fracture : en cas de fracture des os longs (fémur, tibia, péroné, humérus), il y aurait un risque augmenté de mauvaise consolidation osseuse et d’infection lors d’expo
sition concomitante aux AINS et au tabac, dans une étude rétrospective humaine parue en 2014 observant près de 2000 patients. Les fractures ouvertes ont également un risque significativement accru de complications dans cette même étude.5
Liés au patient
• Diabète sucré : les expérimentations animales retrouvent une diminution significative de la force et de la rigidité osseuse chez les animaux diabétiques insulinorequérants.
Les paramètres biomécaniques redeviennent superposa
bles à ceux des animaux sains après un contrôle strict de la glycémie.6
• Anémie : une diminution de l’oxygénation tissulaire et un déficit en fer réduisent la formation de collagène dans les études animales.7
• Malnutrition : une carence en vitamines B6, C et D, en calcium et en phosphate contribue à une fragilité osseuse dans les études animales.8,9 Un taux d’albumine abaissé chez les personnes âgées est prédictif d’une durée de
séjour hospitalier plus longue et d’un retour plus difficile à l’état fonctionnel précédant l’hospitalisation.10 L’état nutri
tionnel doit donc être amélioré pour optimiser la cicatrisa
tion osseuse.
• Hypothyroïdie : cette condition inhibe l’ossification enchon
drale, qui se rétablit après correction par lévothyroxine.11
• Corticoïdes : l’inhibition de la production de l’IGF1 (Insu- lin-like Growth Factor-1) et du TGFβ (Transforming Growth Factor-β) liée à leur activité antiinflammatoire contribue au développement d’une ostéoporose susceptible d’augmen
ter le risque de fractures. Leur influence sur la réparation osseuse est moins claire malgré plusieurs études anima
les.12,13
• Chimiothérapies : leurs propriétés cytotoxiques et antipro
lifératives influencent négativement le processus de guéri
son selon plusieurs modèles animaux.13
utilisationd
’
ainsen casdefracture Au vu du rôle essentiel et complexe des prostaglandi nes dans le processus de réparation osseuse, il est légitime de s’interroger sur leurs effets en cas de fracture ; à ce sujet, la littérature est extrêmement partagée.Effets des AINS en cas de fracture : études animales
De nombreuses études expérimentales ont investigué les effets des AINS sur les paramètres biomécaniques osseux (élasticité, résistance, aspect histologique) lors de fracture et de réparation osseuse successive. Certaines de ces études révèlent des différences significatives selon le type de traitement administré (placebo, AINS non sélec
tifs, COX2 sélectifs), mettant en évidence une perturbation des propriétés mécaniques du cal mou dans les phases précoces de la réparation osseuse.1417 Cette perturbation pourrait être due à un effet direct des AINS sur les cellules osseuses.18
Cependant, certains auteurs suggèrent que l’effet des AINS sur ces paramètres biomécaniques pourrait agir uni
quement pendant la phase initiale de la cicatrisation os
seuse, avec une normalisation du processus après six semaines, et ce malgré la poursuite du traitement.15 Une immobilisation inadéquate pourrait aussi jouer un rôle, indépendamment de la prise d’AINS.16 Un traitement pré
coce et de courte durée, à visée antalgique et pour réduire l’œdème des tissus mous, ne diminuerait donc pas signifi
cativement le taux de prostaglandines et ne nuirait pas à une cicatrisation adéquate de l’os.19,20 L’action des AINS pourrait par ailleurs diminuer l’adhésion tendineuse lors de la cicatrisation et mener à une amélioration fonction
nelle à distance. D’autres études expérimentales n’ont pas retrouvé de différence significative des paramètres biomé
caniques susmentionnés après un traitement de courte durée d’AINS, qu’il soit sélectif ou pas.2024 Il semblerait cependant que les inhibiteurs sélectifs de la COX2 pour
raient avoir un impact plus important à moyen terme, dû à leur influence directe négative sur l’induction ostéoblasti
que.
Les données animales suggèrent donc une action des AINS essentiellement dosedépendante et réversible, mais
il est difficile de tirer des conclusions univoques à partir de ces études qui diffèrent par la classe et la posologie des AINS utilisés ainsi que par les espèces animales testées.25,26 De plus, l’effet observé semble aussi dépendre de la ciné
tique de l’AINS administré : pour des AINS de courte demi
vie, l’inhibition de la cyclooxygénase serait discontinue, permettant ainsi une guérison complète comparable au groupe placebo, selon l’analyse des propriétés mécani ques du cal osseux à douze semaines de la fracture.27,28
Il faut cependant noter que les petites cohortes utilisées et les disparités méthodologiques rendent les métaana
lyses probablement peu fiables ; par ailleurs, les modèles animaux peuvent ne pas être applicables à l’être humain.26
Effets des AINS en cas de fracture dans les études chez l’homme
On retrouve dans la littérature un nombre limité d’étu des humaines, dont la plupart sont rétrospectives (tableau 1).
Un retard de cicatrisation osseuse en lien avec un traite
ment par AINS de courte durée n’a pas pu être démontré chez l’homme jusqu’à présent.26,29 L’administration pro
longée d’AINS semble cependant diminuer la formation
osseuse locale dans les études rétrospectives ; on pourrait par contre postuler que les patients ayant nécessité un traitement prolongé par AINS sont ceux qui présentent d’autres obstacles à la guérison osseuse physiologique. La réalisation d’études prospectives visant à étudier la cica
trisation osseuse chez l’être humain semble par ailleurs peu envisageable étant donné l’absence de moyens pour quantifier les paramètres biomécaniques osseux.25 Une étude danoise, parue en 2012, a suivi des femmes périmé
nopausées pendant dix ans, sous traitement d’AINS à long terme pour des douleurs chroniques liées à l’arthrose. Les résultats montrent effectivement un risque accru de fractures, possiblement lié aux altérations biomécaniques de l’os.30
L’effet des AINS est par contre reconnu pour diminuer l’ossification hétérotopique lors de chirurgie de la hanche chez les êtres humains (fractures ou implantation de ma
tériel prothétique), indépendamment de la durée d’ad
ministration.31 Cependant, le mécanisme de l’ossification hétérotopique ne saurait refléter la réparation osseuse, au vu de mécanismes biologiques encore peu connus et des variables comme la charge mécanique et l’adaptation pro
gressive aux leviers musculaires.
Références Etudes AINS Résultats
Pas d’effet (9 études)
Wurnig, et coll. Prospective Indométhacine Pas de perte osseuse périprothétique Davis et Ackroyd Randomisée contrôlée Fluriprofène Pas d’effet (fracture de Colles) Adolphson, et coll. Randomisée contrôlée Piroxicam Pas d’effet (fracture de Colles)
Sculean, et coll. Randomisée contrôlée Rofécoxib Pas de défaut péri-odontal après chirurgie dentaire
Meunier, et coll. Randomisée contrôlée Célécoxib Pas de différence pour migration de prothèse, cotation de la douleur, amplitudes articulaires après PTG
Vitale, et coll. Rétrospective Kétorolac Pas de différence de réintervention après correction de scoliose Pradhan, et coll. Rétrospective Kétorolac (48 heures) Pas d’augmentation de mauvaise consolidation après chirurgie vertébrale Sucato, et coll. Rétrospective Kétorolac Pas d’augmentation de pseudo-arthrose après chirurgie vertébrale Horn, et coll. Rétrospective Kétorolac Pas d’augmentation de mauvaise consolidation après chirurgie vertébrale Effet négatif (9 études)
Glassman, et coll. Rétrospective Kétorolac Augmentation du risque de mauvaise consolidation après chirurgie vertébrale
Deguchi, et coll. Rétrospective Ibuprofène Augmentation du risque de mauvaise consolidation après chirurgie vertébrale Giannoudis, et coll. Rétrospective Majoritairement Augmentation de non-union et retard de guérison dans les fractures
ibuprofène, diclofénac de la diaphyse fémorale
Bhandari, et coll. Rétrospective Non spécifié Augmentation du risque de réintervention pour fracture du plateau tibial, RR 2 non significatif après ajustements
Park, et coll. Rétrospective Kétorolac RR 6 de non-union après chirurgie vertébrale
Bhattacharyya, et coll. Rétrospective Non spécifié Augmentation du risque de non-union après fracture de la palette humérale, OR 2,6 après ajustement
Lumawig, et coll. Rétrospective Diclofénac Augmentation du risque de mauvaise consolidation après chirurgie vertébrale Burd, et coll. Randomisée contrôlée Indométhacine Augmentation du risque de non-union lors de fracture des os longs Jeffcoach, et coll. Rétrospective Plusieurs AINS, majo- Augmentation du risque de non-union lors de fracture des os longs
ritairement ibuprofène et kétorolac PTG : prothèse totale de genou ; RR : risque relatif ; OR : odds ratio.
(Adapté de réf.39).
Tableau 1. Etudes humaines relatives aux effets des AINS en cas de fracture
En conclusion, lors de fracture n’impliquant pas un os long, un traitement de quelques jours en phase précoce d’un AINS non sélectif de courte durée d’action, comme par exemple l’ibuprofène, peut être envisagé. Il conviendrait par contre d’éviter l’utilisation des AINS lors de fracture des os longs.5
tendinites
Lorsqu’on observe un tendon touché par une dégéné
rescence subaiguë ou chronique telle qu’on peut trouver lors de tendinite, on se rend compte que sa structure microscopique, normalement constituée de fibres de col
lagène orientées dans une même direction et peu vascu
larisées, est envahie par des cellules d’apparence fibro
blastique ou myofibroblastique accompagnées par une prolifération capillaire et par la désorganisation des fibres de collagène. Il n’y a cependant pas de cellules inflamma
toires, donc pas de réponse réparatrice médiée par les prostaglandines pouvant constituer la cible d’un traitement par AINS.32 L’utilisation à court terme de ces molécules peut mener à un bénéfice antalgique, mais ce bénéfice à long terme paraît moins clair.33 Ces résultats sont égale
ment confirmés par une revue Cochrane, publiée online en 2013, qui ne permet pas de conclure à un bénéfice antal
gique net de la prescription d’AINS, qu’ils soient topiques ou systémiques.34
entorses
Les entorses restent un des traumatismes musculosque
lettiques les plus fréquents et le traitement communément prescrit repose sur le concept PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation), à adapter selon les situations cli
niques et en fonction des bénéfices attendus.35 Dans ce cas, la prescription de paracétamol semble tout aussi efficace à
court terme que celle d’ibuprofène en ce qui con cerne la douleur à la charge et la liberté de mobilisation.36 Le choix se fait donc en fonction des comorbidités du patient.
conclusion
Les données dans la littérature restent contradictoires au sujet de l’utilisation d’AINS en cas de fracture. L’éviden ce est faible pour contreindiquer les AINS de façon absolue, pour autant que le traitement soit de durée limitée et chez des patients à bas risque osseux, lors de fractures n’impli
quant pas des os longs des membres.3739 En ce qui con
cerne leur utilisation en cas d’entorse ou de tendinite, le bénéfice antalgique paraît moins clair. Il faudrait plutôt pri
vilégier une immobilisation correcte, l’élévation du membre atteint, et l’application de glace (PRICE) (tableau 2).
Implications pratiques
L’immobilisation est le pilier de l’antalgie et de la guérison des fractures des os longs
Chez des patients sans autres facteurs de risque de retard de guérison osseuse, un traitement par AINS en phase aiguë peut être envisagé pour une courte durée (une semaine) La prescription d’AINS lors de fractures des os longs est à éviter
Il faudrait privilégier des molécules à courte demi-vie (ibu- profène, par exemple), à la plus petite dose efficace
En cas de tendinite ou d’entorse, le paracétamol est tout aussi efficace que les AINS, de même que la contention, le repos et l’application de glace
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Bibliographie
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Types de lésion Traitements Points particuliers
Fracture • Immobilisation adéquate • Eviter les AINS en cas de fracture des os longs ou de fracture ouverte
• AINS de courte durée d’action envisageable • Eviter les AINS en cas d’autres facteurs de risque de retard de
• Durée maximale d’une semaine guérison osseuse
Entorse • Repos, glace, compression, surélévation du membre lésé • AINS envisageables si pas d’autres contre-indications
• Paracétamol
Tendinite • Repos, glace, compression, surélévation du membre lésé • AINS envisageables si pas d’autres contre-indications
• Paracétamol
Tableau 2. Utilisation des AINS lors de traumatisme ostéo-articulaire
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