V1.6/PF
2 0 1 4 -2 0 1 5 D o u le u r & A n ta lg iq u e s / A n a lg é s iq u e s / A IN
V1.6/PF
P rio rit é n a tio n a le
S o u s -e s tim a tio n , f a ta lit é
P ris e e n c o m p te
O rg a n is a tio n
É v a lu a tio n
T h é ra p e u tiq u e s
+ de possibilités
Modification des règles
V1.6/PF
C la s s ifi c a tio n
T y p o lo g ie
E x c è s n o c ic e p tio n ( s tim u la tio n R )
N e u ro g è n e s (lé s io n s v o ie s )
M ix te s
T e m p o re lle
A ig u ë
C h ro n iq u e
V1.6/PF
E v a lu a tio n - E x : E V A
V1.6/PF
E v a lu a tio n - E x : e n fa n t
V1.6/PF
M E D IC A M E N T S A N T A L G IQ U E S / A N A L G E G IQ U E S
C L A S S IF IC A T IO N S
V1.6/PF
P h a rm a c o lo g iq u e
N o n O p io ïd e s (n iv e a u 1 - p é rip h é riq u e s )
Antalgique
floctafénine
Antipyrétique + Antalgique
paracétamol,proparacétamol
Antipyrétique + Antalgique + Anti-inflammatoire
AINS, aspirine
V1.6/PF Opioïdes
Faibles/Mineurs(niveau 2 -centraux)
Agonistes purs
Tramadol, tapentadol, dextropopoxyphène, codéine
Forts/Majeurs(niveau 3 -centraux)
Agonistes purs
morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl
Agoniste partiel (effet plafond)
buprénorphine
Agoniste / Antagoniste
nalbuphine
Antagoniste
naloxone
P h a rm a c o lo g iq u e P h a rm a c o lo g iq u e
V1.6/PF Co-antalgiques
Douleurs aiguës
Anesthésiques
locaux (péridurale, PCEA, Emla…)
MEOPA
Douleurs neurogènes
ADT tricyclique
amitriptyline, imipramine, clomipramine
Antiepileptiques
carbamazépine, gabapentine, prégabaline…
AIS
corticoïdes
P h a rm a c o lo g iq u e P h a rm a c o lo g iq u e
V1.6/PF
C la s s ifi c a tio n O M S
Niveau 1:douleurs intensitéfaible àmodérée (Antalgiques périphériques) :
Aspirine, AINS , paracétamol
Niveau 2 :douleurs d’emblée modérées àfortes et douleurs non soulagées par lepalier 1 (Opioïdes faibles -centraux) :codéine, dihydrocodéine, dextropropoxyphènetramadol, tapentadol
+/-paracétamol
+/-AINS
V1.6/PF
N iv e a u 3 : d o u le u rs d ’e m b lé e v io le n te s e t/o u é c h e c d u n iv e a u 2 ( O p io ïd e s fo rts - c e n tr a u x )
Agonistes purs
morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl
Agoniste partiel
buprénorphine,
Agoniste / Antagoniste
nalbuphine
C la s s ifi c a tio n O M S
V1.6/PF
C la s s ifi c a tio n e n fo n c tio n d e l’ E V A
D e 0 à 4 : a n ta lg iq u e s p é rip h é riq u e s + /- A IN S + /- c o -a n ta lg iq u e s
D e 4 à 7 : a n a lg é s iq u e s c e n tr a u x fa ib le s + /- A IN S + /- c o -a n ta lg iq u e s
> 7 : a n a lg é s iq u e s c e n tr a u x fo rts + /- A IN S + /- c o -a n ta lg iq u e s
V1.6/PF
C la s s ifi c a tio n IA S P 2 0 1 0
Antalgiques anti-nociceptifs
Non opïoides(niveau 1)Opïoides(niveau 2-3)Anti-hyperalgésiques
Antagonistes NDMA (ketamine)
Antiépileptiques(gabapentine, pregabaline, lamotrigine)NefopamModulateurs des contrôles descendants inhibiteurs C1D
Antidépresseurs tricycliques / ISRSModulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphé
Anesthésiques locauxCarbamazépine, oxcarbamazépine, topiramateMixtes : analgésiques anti-nociceptifs et modulateurs des C1D
Tramadol
V1.6/PF
A N T A L G IQ U E S N O N O P IO ID E S P E R IP H E R IQ U E S
N IV E A U 1
V1.6/PF
P h a rm a c o lo g ie
A c tio n p é rip h é riq u e a u n iv e a u d e s lé s io n s ti s s u la ire s
A c tio n a n ta lg iq u e li m ité e p a r a c tio n p la fo n d
A c tio n a n tip y ré tiq u e e t a n tii n fla m m a to ire d ’in te n s ité v a ria b le
V1.6/PF
A c id e a c é ty ls a lic y liq u e / A s p iri n e
Automédication +++
non dénuéde risque = 1ère cause d’hémorragies digestivesiatrogènes en France
Antalgique àposologie < 3g/j
Anti-inflammatoire àposologie > 3g/j
Administration
Per os : nbxspécialités (seul ou en association)
formes solubles dissolution rapide et complète : absorption ++
formes tamponnées (surtout effervescentes ) : amélioration de latolérance digestive
formes entériques : action prolongée diminution des prises
Inj: (acétylsalicylate de lysine) Aspegicinjectable
action rapide et relativement durable
V1.6/PF Déconseillé: goutte, métrorragies, ménorragiesPrécautions d’emploi nombreuses
régime désodé
ATCD ulcère gastrique ou duodénal
IRAsthme
DIUPas d’utilisation enfant de moins de 10 ans
Syndrome de reyeEviter pendant la grossesse(CI au 3èmetrimestre)Imed
AVK…
A c id e a c é ty ls a lic y liq u e / A s p iri n e
V1.6/PF
P a ra c é ta m o l
M o d e a c tio n m a l c o n n u
action directe sur prostaglandines(Anti COX)
action sérotoninergique(Anti 5HT)
n o m b re u s e s s p é c ia lit é s : D A F A L G A N
®D O L IP R A N E
®... .
P o s o lo g ie m a x im a le : 4 g /j
p ris e s e s p a c é e s d ’a u m o in s 4 h
V1.6/PF
P R O D A F A L G A N
®1 G e t 2 G .
Arrêt de fabrication 10/2002 (NowGNR)
p ré c u rs e u r o u p ro d ro g u e d u p a ra c é ta m o l h y d ro ly s é d a n s l’ o rg a n is m e p a r d e s e s té ra s e s n o n s p é c ifi q u e s e n p a ra c é ta m o l
1 g d e p ro p a c é ta m o l lib è re 5 0 0 m g d e p a ra c é ta m o l a c tif
P o s o lo g ie : 1 à 2 g tt e s le s 4 à 6 h (D m a x : 8 g ) P ro p a c é ta m o l
V1.6/PF
P E R F A L G A N
®P a ra c é ta m o l i n je c ta b le p rê t à l’e m p lo i e n s o lu tio n p o u r p e rfu s io n
d o s a g e 1 g a d u lte e t 5 0 0 m g p é d ia tr iq u e
p o s o lo g ie a d u lte : 1 g x 4 /j
p o s o lo g ie e n fa n t : 1 5 m g /k g x 4 /j
N N é < 1 0 j : 7 ,5 m g /k g x 4 /j
C o m m e rc ia lis é d e p u is s e p te m b re 2 0 0 2 P a ra c é ta m o l
V1.6/PF EI du paracétamol :
hépatotoxicité: notamment si surdosage, mêmemodéré, en cas d’insuffisance hépatique ou chezl’alcoolique chronique, chez sujets dénutris , enfant ,personnes agées
ATTENTION FORMES PEDIATRIQUES de 2,4 à10%
formes injectables (propacetamol):
douleur àl’injection
nausées
sensibilisation du personnel infirmier réalisant les administrations (déclarations de pharmacovigilance)
P a ra c é ta m o l
V1.6/PF
A N A L G E S IQ U E S O P IO ÏD E S C E N T R A U X
N IV E A U 2
V1.6/PF effet antalgique 10 fois < àla morphine
associéau paracétamol
différentes spécialités (DIANTALVIC ®, PROPOFAN ®)
posologie
1 gélule 1 à4 fois /j (max 6/j)
effets secondaires
mineurs aux doses thérapeutiques : somnolencenausées, constipation
risque hypoglycémie chez les patients traités par hypoglycémiants , les personnes âgées et si insuffisance rénale
D e x tr o p ro p o x y p h è n e R e m p la c e r p a r p a ra c R e m p la c e r p a r p a ra c
S i é c h e c p a s s e r a u tr a m a d o l ? S i é c h e c p a s s e r a u tr a m a d o l ? éé ta m o l s e u l … ta m o l s e u l …
V1.6/PF principal médicament du niveau 2 de l’OMS
durée action 5 h
faible affinitépour les récepteurs mu : actionaprès transformation en morphine au niveauhépatique d’ou variabilitéinterindividuelled’activitéet inefficacitéchez certains sujets
prescrite seule ou en association auparacétamol
C o d é ïn e
V1.6/PF
fo rm e à lib é ra tio n p ro lo n g é e
c o m p rim é à 6 0 m g a d m in is tr é e n 2 p ris e s /j
e ffi c a c ité a n ta lg iq u e d e 1 2 h D ih y d ro c o d é ïn e
V1.6/PF
a v e c p a ra c é ta m o l s e u l
CODOLIPRANE ®DAFALGAN CODEINE, ...
a v e c p a ra c é ta m o l e t a u tr e s P A
nombreuses spécialités
a v e c ib u p ro fè n e
ANTARENE CODEINE ®
C o d é ïn e e n a s s o c ia tio n
V1.6/PF 3ème représentant des antalgiques opioïdesfaibles
mécanisme d’action central et sérotoninergique
administration orale ttesles 6 h avec formesimmédiates dosées à50 mg (gélules et comprimés )
administration orale ttesles 12 h avec formesLP comprimés
CONTRAMAL ®cp,TOPALGIC ®cp, ZAMUDOL ®gel
forme injectable pour IV lente
intérêt douleurs post opératoires intensitémodérée àélevée
T ra m a d o l
V1.6/PF Association àdoses fixes Tramadol(37,5mg) + paracétamol (325 mg)
IXPRIM ®et ZALDIAR ®
Indication dans les douleurs d’intensitémodérée àintense ne répondant pas auxantalgiques périphériques utilisés seuls
Posologie
1 à2 cpttesles 4 à6 h (max : 8/j )
Profil efficacitéet effets indésirables
similaire associations codéïne-paracétamol
T ra m a d o l e n a s s o c ia tio n
V1.6/PF
O p io ïd e p ro c h e d u tr a m a d o l
P o u r d o u le u rs c h ro n iq u e s o u a ig u e s
P O / L P
E I = tr a m a d o l T a p e n ta d o l (P A L E X IA ® )
V1.6/PF
A N A L G E S IQ U E S O P IO ÏD E S C E N T R A U X
N IV E A U 3
V1.6/PF
O p io ïd e s N iv e a u 3
Morphine : médicament de référence
Agit sur récepteurs opiacés endogènes auniveau de sites impliqués dans le contrôle dela douleur :moelle épinière, tronc cérébral, thalamus, système limbique
Récepteurs :
mu, kappa, delta, sigma
contrôle de la douleur sous dépendance principalement des récepteurs mu
V1.6/PF
A c tio n s u r l e s r é c e p te u rs e x p liq u e le s d iff é re n ts e ffe ts d e s o p io ïd e s
analgésie
euphorie, bien être
dépression respiratoire
myosis
diminution du péristaltisme intestinal
sédation
O p io ïd e s N iv e a u 3
V1.6/PF 2 formes :
chlorhydrate de morphine :
formes injectables :
dosages 10mg/1 ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml, 100mg/10ml, 200mg/10ml, 400mg/10 ml
formes orales liquides :
préparations magistrales ou solutions commerciales
dosages 10 et 20 mg
délai action de 15 à30 mn
durée d’action de 4 h
ou solutions commerciales: Morphine sirop5mg/5ml(aromatisé,amertume masquée,sans saccharose)
M o rp h in e
V1.6/PF sulfate de morphine : formes orales solides
formes àlibération immédiate (LI)
6 prises égales /24 h ttesles 4 h environ ; délai d’act20 à60 mn ( libération «rapide»)
Sevredol®comprimés sécables
Actiskenan®gélules
Oramorph®solution
formes àlibération prolongée (LP)
2 prise /24h
Moscontin®LP comprimés
Skenan®LP gélules libération prolongée
1 prise /24 h
Kapanol®LP gélules libération prolongée
M o rp h in e
V1.6/PF
A T T E N T IO N : le s fo rm e s L P n e d o iv e n t p a s ê tr e b ro y é e s
P a rti c u la rit é d e la fo rm e g é lu le L P
contient des granules de petit diamètrepouvant être administrées dans une sonde( diamètre > 16 FG ) ou mélangées auxaliments : administration possible chez lespatients ayant des difficultés de déglutition
M o rp h in e
V1.6/PF Posologies
voie injectable
adulte :5 à10 mg /injSC ou 1 à3 mg /injIV ttesles 4à6 h -relais perfusion SC (0,5 mg/kg /j) ou IV(0,3mg/kg /j)
Enfant/personnes âgées :0,3 mg/kg/j IV
voie orale
posologie initiale (adulte, enfant) :1 mg /kg /j soit chezl’adulte 50 à60 mg /24 h (siIR ou sujet âgé)
adaptation posologique si inefficacité(appréciée après 8h pour formes LI , après 24 à48h pour formes LP)50 % de la dose / prise
M o rp h in e
V1.6/PF Voieorale Voie SC Voie IV Voiepéridurale Voieintrathéc
1 m g 1 /2 m g 1 /3 à 1 /4 m g 1 /1 0 à 1 /2 0 m g 1 /5 0 à 1 /2 0 0 m
DOSE EQUIDOSE EQUI--ANALGESIQUE DE MORPHINEANALGESIQUE DE MORPHINEM o rp h in e M o rp h in e
V1.6/PF
U til is a tio n d e s fo rm e s à lib é ra tio n im m é d ia te
titrationet l’équilibration antalgique ∗titration: recherche de la doseminimale efficace = dose qui soulage lepatient de façon optimale
prise en charge des douleurs aiguës sur fond de douleur chroniques (inter-doses) prévisibles (soins) ou spontanées(métastases)
M o rp h in e
V1.6/PF
U til is a tio n d e s fo rm e s à lib é ra tio n p ro lo n g é e
en relais de la forme àlibérationimmédiate lorsque la douleur est contrôlée
dose de morphine LI répartie en 2 prises quotidiennes ou en 1 prise /24h
en relais d’un antalgique de niveau II enutilisant une table de conversionéquianalgésique
ex: 6 cpparacétamol /codéine = 180 mg de codéine = 30 mg de morphine : prescription de morphine LP 2x20 mg ou 1x40 mg
M o rp h in e
V1.6/PF Agoniste morphinique : analgésie 50 à100fois supérieure àla morphine
Système transdermique ou patch : délivrancecontinue systémique assurant une duréed’action prolongée de 72 h -dosages 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h
Délai d’action de 24 h : nécessitédecouverture antalgique par co-prescription demorphine libération immédiate
F e n ta n y l p a tc h : D u ro g e s ic ® / G N R
V1.6/PF Application sur le torse ou le bras et remplacement ttesles 72h sauf casparticulier Taux plasmatiques stables au bout de 6 j (2 émepatch)
Choix de la posologie initiale : fonction d’un ttantérieur par d’autres morphiniques
patient naïf :dosage 25 mcg/h puis adaptation posologiquepar palier de 25µg / h
patient déjàtraitépar morphine :tables de conversion (30-
90 mg morphine /patch 25µg /h)
F e n ta n y l p a tc h : D u ro g e s ic ® / G N R
V1.6/PF Variabilitéinter et intra-individuelleNe doit pas être utilisés chez des patientsavec une douleur instable
Effets indésirables
similaires àla morphine (constipation moinsfréquente dans les essais cliniques)
possibilitéintolérance localeAlternative àla morphine :
voie orale impossible (nausées, vomissements, dysphagie)patients ayant une mauvaise observance
patients ayant une intolérance àla morphine
F e n ta n y l p a tc h : D u ro g e s ic ® / G N R
V1.6/PF
A T T E N T IO N
IATROGENIE DU PATCH
Absorption augmentée avec
Fièvre
Couverture chauffante
Exercice
Confusion dosages
Oubli de retrait et pose d’un autre
Découpe / fuite
Fluconazole
F e n ta n y l p a tc h
V1.6/PF
C itr a te d e fe n ta n y l
C o m p rim é p o u r d is p o s iti f i n tr a -b u c c a l
V o ie d ’a d m in is tr a tio n tr a n s -m u q u e u s e
le cpest placécontre l’intérieur d’une desjoues (entre joue et gencive ) et doit fondre en15 mn
passsagesystémique rapide transmuqueux: 25% de la dose administrée -action en 5 à10mn ; 75% restant déglutis et absorbés auniveau gastrointestinal
F e n ta n y l c p /s u c e tte : A c tiq ®
V1.6/PF
F e n ta n y l c p /s u c e tte : A c tiq ®
V1.6/PF
In d ic a tio n
traitement des accès douloureuxparoxystiques, chez les patients recevant déjàun tt de fond morphinique, pour desdouleurs chroniques d’origine cancéreuse
R é s e rv é a d u lte e t e n fa n t > 1 5 a n s
A M M ( 0 3 /2 0 0 2 ) a v e c m is e à d is p o s iti o n e n v ille d e p u is m a i 2 0 0 4
NB : dosage 200µg disponible immédiatement / pour les dosagesupérieurs prévoir délai commande grossiste (≈1 semaine )
F e n ta n y l c p /s u c e tte : A c tiq ®
V1.6/PF
P o s o lo g ie
initiation :dose la plus faible = 200µg -2ème dose si analgésie insuffisante, 15 mnaprès fin de la 1ère dose
si le traitement de plusieurs accèsdouloureux nécessite plus d’une unitépar accès, passage au dosage immédiatement supérieur
quand dose efficace déterminée :pas plusde 4 unité/j
F e n ta n y l c p /s u c e tte : A c tiq ®
V1.6/PF New 2010
Biodisponibilité
47 % sucette vs.65% effervescent
Posologie
initiation :dose la plus faible = 100µg -2èmedose si analgésie insuffisante, 30 mn après fin dela 1ère dose
quand dose efficace déterminée : pour les accèssuivants utiliser un seul cpàla dose efficace et auminimum 4 heures entre 2 accès
