Douleur & Antalgiques / Analgésiques / AINS

V1.6/PF 1

2020

Douleur

& Antalgiques / Analgésiques / AINS

Priorité nationale



Sous-estimation, fatalité



Prise en compte



Organisation



Évaluation



Thérapeutiques

+ de possibilités

Modification des règles

V1.6/PF 3

Classification

 Typologie



Excès nociception (stimulation R)



Neurogènes (lésions voies)



Mixtes

 Temporelle



Aiguë



Chronique

Evaluation - Ex : EVA

V1.6/PF 5

Evaluation - Ex : enfant

MEDICAMENTS

ANTALGIQUES / ANALGEGIQUES

CLASSIFICATIONS

V1.6/PF 7

Pharmacologique



Non Opioïdes (niveau 1 - périphériques)

Antalgique

floctafénine

Antipyrétique + Antalgique

paracétamol, proparacétamol

Antipyrétique + Antalgique + Anti- inflammatoire

AINS, aspirine

Opioïdes

Faibles/Mineurs (niveau 2 - centraux)

Agonistes purs

Tramadol, tapentadol, dextropopoxyphène, codéine

Forts/Majeurs (niveau 3 - centraux)

Agonistes purs

morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl

Agoniste partiel (effet plafond)

buprénorphine

Agoniste / Antagoniste

nalbuphine

Antagoniste

Pharmacologique

Pharmacologique

V1.6/PF 9

Co-antalgiques

Douleurs aiguës

Anesthésiques

locaux (péridurale, PCEA, Emla…)

MEOPA

Douleurs neurogènes

ADT tricyclique

amitriptyline, imipramine, clomipramine

Antiepileptiques

carbamazépine, gabapentine, prégabaline…

AIS

corticoïdes

Pharmacologique Pharmacologique

Classification OMS

Niveau 1: douleurs intensité faible à modérée (Antalgiques périphériques) :

Aspirine, AINS , paracétamol

Niveau 2 :douleurs d’emblée modérées à fortes et douleurs non soulagées par le palier 1 (Opioïdes faibles - centraux) :

codéine, dihydrocodéine, dextropropoxyphène, tramadol, tapentadol

+/- paracétamol

+/-AINS

V1.6/PF 11

Niveau 3 : douleurs d’emblée violentes et/ou échec du niveau 2 (Opioïdes forts - centraux)

Agonistes purs

morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl

Agoniste partiel

buprénorphine,

Agoniste / Antagoniste

nalbuphine

Classification OMS

Classification en fonction de l’EVA



De 0 à 4: antalgiques périphériques +/-



De 4 à 7 : analgésiques centraux faibles



>7 : analgésiques centraux forts +/-

V1.6/PF 13

Classification IASP 2010

 Antalgiques anti-nociceptifs

Non opïoides (niveau 1)

Opïoides (niveau 2-3)

 Anti-hyperalgésiques

Antagonistes NDMA (ketamine)

Antiépileptiques (gabapentine, pregabaline, lamotrigine)

Nefopam

 Modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs C1D

Antidépresseurs tricycliques / ISRS

 Modulateurs de la transmission et de la sensibilisation périphériques

Anesthésiques locaux

Carbamazépine, oxcarbamazépine, topiramate

 Mixtes : analgésiques anti-nociceptifs et modulateurs des C1D

Tramadol

ANTALGIQUES NON OPIOIDES PERIPHERIQUES

NIVEAU 1

V1.6/PF 15

Pharmacologie



Action périphérique au niveau des lésions tissulaires



Action antalgique limitée par action plafond



Action antipyrétique et antiinflammatoire d’intensité variable

Acide acétylsalicylique / Aspirine

Automédication +++

non dénué de risque = 1ère cause d’hémorragies digestives iatrogènes en France

Antalgique à posologie < 3g/j

Anti-inflammatoire à posologie > 3g/j

Administration

Per os : nbx spécialités (seul ou en association)

formes solubles dissolution rapide et complète : absorption ++

formes tamponnées (surtout effervescentes ) : amélioration de la tolérance digestive

formes entériques : action prolongée diminution des prises

Inj : (acétyl salicylate de lysine) Aspegic injectable

V1.6/PF 17

Déconseillé : goutte, métrorragies, ménorragies

Précautions d’emploi nombreuses

régime désodé

ATCD ulcère gastrique ou duodénal

IR

Asthme

DIU

Pas d’utilisation enfant de moins de 10 ans

Syndrome de reye

Eviter pendant la grossesse (CI au 3ème trimestre)

Imed

AVK…

Acide acétylsalicylique / Aspirine

Paracétamol



Mode action mal connu

action directe sur prostaglandines ^{(Anti COX)}

action sérotoninergique ^{(Anti 5HT)}



nombreuses spécialités : DAFALGAN

DOLIPRANE

....



Posologie maximale : 4 g/j



prises espacées d’au moins 4 h

V1.6/PF 19



PRODAFALGAN

1 G et 2 G.

Arrêt de fabrication 10/2002 (Now GNR)



précurseur ou prodrogue du

paracétamol hydrolysé dans l’organisme par des estérases non spécifiques en paracétamol



1 g de propacétamol libère 500 mg de paracétamol actif



Posologie : 1 à 2 g ttes les 4 à 6 h (Dmax : 8 g)

Propacétamol



PERFALGAN



Paracétamol injectable prêt à l’emploi en solution pour perfusion



dosage 1 g adulte et 500 mg pédiatrique



posologie adulte : 1 g x 4 /j



posologie enfant : 15 mg/kg x 4/j



NNé <10 j : 7,5 mg/kg x 4/j

Commercialisé depuis septembre 2002

Paracétamol

V1.6/PF 21

EI du paracétamol :

hépatotoxicité : notamment si surdosage, même modéré, en cas d’insuffisance hépatique ou chez l’alcoolique chronique, chez sujets dénutris , enfant , personnes agées

ATTENTION FORMES PEDIATRIQUES de 2,4 à 10%

formes injectables (propacetamol):

douleur à l’injection

nausées

sensibilisation du personnel infirmier réalisant les administrations (déclarations de pharmacovigilance)

Paracétamol

ANALGESIQUES OPIOÏDES CENTRAUX

NIVEAU 2

V1.6/PF 23

effet antalgique 10 fois < à la morphine

associé au paracétamol

différentes spécialités (DIANTALVIC ^®, PROPOFAN ^®)

posologie

1 gélule 1 à 4 fois /j (max 6/j)

effets secondaires

mineurs aux doses thérapeutiques : somnolence nausées, constipation

risque hypoglycémie chez les patients traités par hypoglycémiants , les personnes âgées et si insuffisance rénale

Dextropropoxyphène

Remplacer par paracétamol seul…

Si échec passer au tramadol ?

principal médicament du niveau 2 de l’OMS

durée action 5 h

faible affinité pour les récepteurs mu : action après transformation en morphine au niveau hépatique d’ou variabilité interindividuelle d’activité et inefficacité chez certains sujets

prescrite seule ou en association au paracétamol

éviter si allaitement

Codéïne

V1.6/PF 25



forme à libération prolongée



comprimé à 60 mg administré en 2 prises /j



efficacité antalgique de 12 h

Dihydrocodéïne



avec paracétamol seul

CODOLIPRANE ^®DAFALGAN CODEINE ^® , ...



avec paracétamol et autres PA

nombreuses spécialités



avec ibuprofène

ANTARENE CODEINE ^®

Codéïne en association

V1.6/PF 27

3ème représentant des antalgiques opioïdes faibles

mécanisme d’action central et sérotoninergique

administration orale ttes les 6 h avec formes immédiates dosées à 50 mg (gélules et comprimés )

administration orale ttes les 12 h avec formes LP comprimés

CONTRAMAL ^® cp ,TOPALGIC ^® cp, ZAMUDOL ^® gel

forme injectable pour IV lente

intérêt douleurs post opératoires intensité modérée à élevée

Tramadol

Association à doses fixes Tramadol (37,5mg) + paracétamol (325 mg)

IXPRIM ^®et ZALDIAR ^®

Indication dans les douleurs d ’intensité modérée à intense ne répondant pas aux antalgiques périphériques utilisés seuls

Posologie

1 à 2 cp ttes les 4 à 6 h (max : 8/j )

Profil efficacité et effets indésirables

similaire associations codéïne – paracétamol

Tramadol en association

V1.6/PF 29



Opioïde proche du tramadol



Pour douleurs chroniques ou aigues



PO / LP



EI = tramadol

Tapentadol (PALEXIA ®)

ANALGESIQUES OPIOÏDES CENTRAUX

NIVEAU 3

V1.6/PF 31

Opioïdes Niveau 3

Morphine : médicament de référence

Agit sur récepteurs opiacés endogènes au niveau de sites impliqués dans le contrôle de la douleur : moelle épinière, tronc cérébral, thalamus, système limbique

Récepteurs :

mu, kappa, delta, sigma

contrôle de la douleur sous dépendance principalement des récepteurs mu



Action sur les récepteurs explique les différents effets des opioïdes

analgésie

euphorie, bien être

dépression respiratoire

myosis

diminution du péristaltisme intestinal

sédation

Opioïdes Niveau 3

V1.6/PF 33

 2 formes :

chlorhydrate de morphine :

 formes injectables :

dosages 10mg/1 ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml, 100mg/10ml, 200mg/10ml, 400mg/10 ml

formes orales liquides :

préparations magistrales ou solutions commerciales

dosages 10 et 20 mg

délai action de 15 à 30 mn

durée d’action de 4 h

ou solutions commerciales: Morphine sirop 5mg/5ml(aromatisé,amertume masquée,sans saccharose)

Morphine

sulfate de morphine : formes orales solides

formes à libération immédiate (LI)

6 prises égales /24 h ttes les 4 h environ ; délai d’action 20 à 60 mn ( libération «rapide» )

Sevredol® comprimés sécables

Actiskenan® gélules

Oramorph® solution

formes à libération prolongée (LP)

2 prise /24h

Moscontin® LP comprimés

Morphine

V1.6/PF 35



ATTENTION : les formes LP ne doivent pas être broyées



Particularité de la forme gélule LP

contient des granules de petit diamètre pouvant être administrées dans une sonde ( diamètre > 16 FG ) ou mélangées aux aliments : administration possible chez les patients ayant des difficultés de déglutition

Morphine

Posologies

voie injectable

adulte :5 à 10 mg /inj SC ou 1 à 3 mg /inj IV ttes les 4 à 6 h - relais perfusion SC (0,5 mg/kg /j) ou IV(0,3 mg/kg /j)

Enfant/personnes âgées :0,3 mg/kg/j IV

 voie orale

posologie initiale (adulte, enfant) :1 mg /kg /j soit chez l’ adulte 50 à 60 mg /24 h (si IR ou sujet âgé )

adaptation posologique si inefficacité(appréciée après 8h pour formes LI , après 24 à 48h pour formes LP)  50 % de la dose / prise

Morphine

V1.6/PF 37

Voie orale

Voie SC

Voie IV

Voie péridurale

Voie intrathécale

1mg 1/2mg 1/3 à 1/4 mg

1/10 à 1/20 mg

1/50 à 1/200 mg

DOSE EQUI-ANALGESIQUE DE MORPHINE

Morphine Morphine



Utilisation des formes à libération immédiate

 titration et l’équilibration antalgique

∗titration : recherche de la dose

minimale efficace = dose qui soulage le patient de façon optimale

 prise en charge des douleurs aiguës sur fond de douleur chroniques (inter-doses)

Morphine

V1.6/PF 39



Utilisation des formes à libération prolongée

en relais de la forme à libération

immédiate lorsque la douleur est contrôlée

dose de morphine LI répartie en 2 prises quotidiennes ou en 1 prise /24h

en relais d’un antalgique de niveau II en utilisant une table de conversion

équianalgésique

ex: 6 cp paracétamol /codéine = 180 mg de codéine = 30 mg de morphine : prescription de morphine LP 2x20 mg ou 1x40 mg

Morphine

Agoniste morphinique : analgésie 50 à 100 fois supérieure à la morphine

Système transdermique ou patch : délivrance continue systémique assurant une durée d’action prolongée de 72 h - dosages 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h

Délai d’action de 24 h : nécessité de

couverture antalgique par co- prescription de morphine libération immédiate

Fentanyl patch : Durogesic ® / GNR

V1.6/PF 41

Application sur le torse ou le bras et remplacement ttes les 72h sauf cas particulier

Taux plasmatiques stables au bout de 6 j (2^éme patch)

Choix de la posologie initiale : fonction d’un tt antérieur par d’autres morphiniques

patient naïf :dosage 25 mcg/h puis adaptation posologique par palier de 25µg / h

patient déjà traité par morphine :tables de conversion (30- 90 mg morphine /patch 25 µg /h)

Fentanyl patch : Durogesic ® / GNR

Variabilité inter et intra-individuelle

Ne doit pas être utilisés chez des patients avec une douleur instable

Effets indésirables

 similaires à la morphine (constipation moins fréquente dans les essais cliniques)

possibilité intolérance locale

Alternative à la morphine :

voie orale impossible (nausées, vomissements, dysphagie)

patients ayant une mauvaise observance

Fentanyl patch : Durogesic ® / GNR

V1.6/PF 43

ATTENTION

IATROGENIE DU PATCH

Absorption augmentée avec

Fièvre

Couverture chauffante

Exercice

Confusion dosages

Oubli de retrait et pose d’un autre

Découpe / fuite

Fluconazole

Fentanyl patch

 Uniquement hospitalier

 Douleurs post-op  PCA

Fentanyl patch ionophorétique

V1.6/PF 45



Citrate de fentanyl



Comprimé pour dispositif intra-buccal



Voie d’administration trans-muqueuse

le cp est placé contre l’intérieur d’une des joues (entre joue et gencive ) et doit fondre en 15 mn

passsage systémique rapide transmuqueux : 25% de la dose administrée - action en 5 à 10 mn ; 75% restant déglutis et absorbés au niveau gastrointestinal

Fentanyl cp/sucette : Actiq ®

Fentanyl cp/sucette : Actiq ®

V1.6/PF 47



Indication

traitement des accès douloureux

paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse



Réservé adulte et enfant > 15 ans



AMM (03/2002) avec mise à disposition en ville depuis mai 2004

NB : dosage 200 µg disponible immédiatement / pour les dosages supérieurs prévoir délai commande grossiste (≈1 semaine )

Fentanyl cp/sucette : Actiq ®



Posologie

initiation : dose la plus faible = 200 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 15 mn après fin de la 1ère dose

si le traitement de plusieurs accès

douloureux nécessite plus d’une unité par accès, passage au dosage immédiatement supérieur

quand dose efficace déterminée : pas plus de 4 unité/j

Fentanyl cp/sucette : Actiq ®

V1.6/PF 49

New 2010

Biodisponibilité

47 % sucette vs.65% effervescent

Posologie

initiation :dose la plus faible = 100 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 30 mn après fin de la 1ère dose

quand dose efficace déterminée : pour les accès suivants utiliser un seul cp à la dose efficace et au minimum 4 heures entre 2 accès

Fentanyl

New 2010

Biodisponibilité

47 % sucette vs.70% effervescent

Posologie

initiation :dose la plus faible = 100 µg - 2ème dose si analgésie insuffisante, 30 mn après fin de la 1ère dose

quand dose efficace déterminée : pour les accès suivants utiliser un seul cp à la dose efficace et au

Fentanyl

V1.6/PF 51

ATTENTION

PAS D’EQUIVALENCE DE DOSE ENTRE

Cp/Sucette

Cp/Effervescent

Cp/Sublingual

IATROGENIE DU PATCH

Absorption augmentée avec

Fièvre

Couverture chauffante

Exercice

Confusion dosages

Oubli de retrait et pose d’un autre

Découpe / fuite

Fluconazole

Fentanyl cp

Indication

Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse

Posologie

50 / 100* / 200 / 400* µg par inhalation

Traitement d’un accès = 50/100 µg par inhalation éventuellement renouvelé au bout de 10 minutes

Pas plus de 4 accès / jour sinon augmenter dosage

Place / peros ?

Pas plus efficace que per os

Utile si nausées ?

CI

Epistaxis

Conditionnement peu sécurisé…

Pecfent > Instanyl = conditionnement secondaire sécurisé /

Fentanyl inhalé

V1.6/PF 53

Indication

Traitement des accès douloureux paroxystiques, chez les patients recevant déjà un tt de fond morphinique, pour des douleurs chroniques d’origine cancéreuse

Posologie

200 / 400 / 600 / 800 / 1200 µg par film

Titration : Débuter par 200 µg - si non soulagé traitement de secours et passer au dosage supérieur pour l’accès suivant

Pas plus de 4 accès / jour

Place / peros ?

Pas plus efficace que per os

Utile si nausées ?

CI

Utilisation aisée ?

Fentanyl films buccaux :

Hydromorphone : Sophidone LP

Dérivé semi-synthétique de la morphine

Indication si efficacité antalgique insuffisante de la morphine ou en cas d’intolérance

Concept de rotation des opioïdes

utilisation d’un autre opioïde en cas d’efficacité insuffisante ou d’intolérance à la morphine(tbles cognitifs ,hallucinations , somnolence ..) dues à une sensibilité individuelle particulière à la morphine

hypothèse d’une action sur d’autres récepteurs

V1.6/PF 55



Pharmacocinétique

début d’action en 2 h et durée d’action de 12 h : 2 prises /24h



Passage à l’hydromorphone par simple adaptation posologique

1 mg hydromorphone pour 7,5 mg de morphine



Exemple

morphine LP 30 MG matin et soir :  hydromorphone 4 mg matin et soir

Hydromorphone : Sophidone LP ®

Oxycodone : Oxycontin ® / Oxynorm ®

Agoniste pur de la morphine, voie orale :

équi-analgésie morphine orale/oxycodone: 2/1(20 mg de morphine=10 mg oxycodone)

Indication : douleur chronique d ’origine cancéreuse intense ou rebelle chez l ’adulte(>18 ans)

2 formes

4OXYCONTIN^®: comprimé pelliculé à libération prolongée (système Acrocontin^®)

Dose initiale recommandée :10 mg/12h si utilisation en première intention

Si relais d ’un tt par morphine : calculer la dose à

V1.6/PF 57

4

OxyNorm

dose journalière totale répartie en plusieurs doses équivalentes toutes les 3 à 4 h ou utilisation en complément en cas d ’accès douloureux non contrôlé par traitement de fond

patient non prétraité par morphinique : débuter à 5 mg / prise

patient prétraité par morphinique : calculer la dose à partir du rapport d ’équianalgésie

Commercialisation 1/07/04 /disponible ville

Oxycodone : Oxycontin ® / Oxynorm ®

Buprénorphine : Temgesic



Agoniste partiel de la morphine , présente un effet plafond



Action

Plus puissante que la morphine

Délai d’action court : 15 à 45 mn

Efficacité prolongée : 6 à 12h

Utilisation dans les douleurs intenses postopératoires et néoplasiques

V1.6/PF 59

2 formes : voie injectable et sub linguale :

sublinguale :cp à 0,2 mg à laisser fondre lentement sous la langue

administration ttes les 12h au début puis si antalgie insuffisante ttes les 8h

posologie : 200 à 400 µg ttes les 8h (effet plafond pour une dose de 1 mg soit 5 cp ttes les 8 h)

injectable :ampoules à 0,3 mg pour voie IM , sous cutanée

posologie : 4 à 6 µg /kg

réservé aux hôpitaux

Buprénorphine : Temgesic ®

analgésique puissant durée d’action courte

indications dans les douleurs aiguës post opératoires, néoplasiques, obstétricales ou IDM

bonne tolérance hémodynamique et cardiaque

durée d ’action trop courte pour utilisation dans les douleurs chroniques

Posologie

10 à 20 mg par IV IM ou SC ttes les 3 à 6 h sans dépasser 160mg /j

Nalbuphine : Nubain ®

V1.6/PF 61



Essais concluants pour douleurs

SEP

VIH

Cancer



AMM !

SATIVEX ®

Spray buccal

AMM 2014 = SEP (réservé neurologues)

2019 = Pas de prix

Delta9 THC sublingual



Expérimentation dès 2020 pour 2 ans

 Indiqué pour certaines

 épilepsies

 douleurs neuropathiques

 effets indésirables de chimiothérapies

 douleurs de soins palliatifs

 contractions musculaires incontrôlées de scléroses en plaques

Cannabis thérapeutique - NEW

V1.6/PF 63



Expérimentation dès 2020 pour 2 ans

 Prescription Initiale Hospitalière (médecins formés)

 Disponible PUI et Ville

 DCI et Formes

 Rapport THC / CBD sera précisé

tétrahydrocannabinol (THC) aux effets psychoactifs, et le cannabidiol (CBD) qui entraîne plutôt une relaxation musculaire.

 Fleurs séchées, d'huiles et éventuellement de tisanes

 Registre national exhaustif

 Premières données d’efficacité et de sécurité

Cannabis thérapeutique - NEW

OPIOÏDES

Effets indésirables

V1.6/PF 65



Effets dose - dépendants

nécessité d’un ajustement strict de la posologie à l’intensité de la douleur



Variabilité individuelle, plus grande sensibilité des personnes âgées



EI sujets à l’accoutumance

plus marqués en début de traitement, puis s’estompent

EI des Opioïdes



Sensiblement identiques pour tous les opioïdes majeurs, aux doses

équianalgésiques



EI des opioïdes faibles sont qualitativement identiques mais

moindres en intensité et en fréquence

toxicité particulière du dextropropoxyphène : cardiotoxicité si surdosage et hypoglycémies

EI des Opioïdes

V1.6/PF 67



NAUSEES, VOMISSEMENTS

apparaissent essentiellement en début de tt dans 40 % des cas environ

Peuvent être induits ou aggravés par une constipation sévère

Tt :

Métoclopramide (PRIMPERAN ^®1 cp 3fs/j), Dompéridone(MOTILIUM ^®1 à 2 cp 3 fs / j), Halopéridol (HALDOL ^®cp 5mg 1 cp 3fs/ j)

EI des Opioïdes



CONSTIPATION

Prévention systématique par traitement laxatif

Règles hygiéno-diététiques

Surveiller quotidiennement

Informer le patient pour qu’elle ne soit pas à l’origine d’un arrêt de traitement

NEW 2010 : Relistor ® Méthylnaltrexone SC

Antagoniste morphinique qui ne franchit pas la BHE

Réservé soins palliatifs/résistance laxatifs

Décevant…

EI des Opioïdes

V1.6/PF 69



SOMNOLENCE, SEDATION

Essentiellement lors de la phase d’adaptation du traitement

Souvent récupération de la dette de sommeil

Si persistance = signe de surdosage, potentialisation par traitements associés :

adapter posologie si besoin

changement d’opioïde

EI des Opioïdes



AUTRES EFFETS PSYCHIQUES

Angoisses,cauchemars

Hallucinations

Agitation, euphorie, dysphorie

Confusion

Rechercher une cause associée : prise de psychotrope concomitante, surdosage

EI des Opioïdes

V1.6/PF 71



AUTRES EFFETS INDESIRABLES

Rétention urinaire (plus fréquente chez la personne âgée )

Dépression des centres de la toux

Myosis

Sueurs

Prurit

EI des Opioïdes



La prescription correcte de morphine n’entraîne

Pas de dépression respiratoire

Pas de dépendance

Pas de sédation prolongée

Pas d’occlusion digestive

EI des Opioïdes

V1.6/PF 73

Dérives de mésusage / surconsommation

ne doivent pas conduire à ne pas traiter ceux qui en ont besoin

EI des Opioïdes

Co-Antalgiques

V1.6/PF 75

Co-Antalgiques



Substances qui potentialisent l ’action des antalgiques ou qui améliorent le confort des patients en agissant

électivement sur certains symptômes associés

Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation



Inflammation =

Tumor / Rubor / Calor / Dolor

Phase Vasculaire / Phase Cellulaire



Classes thérapeutiques

Stéroïdiens

Glucocorticoïdes

Non stéroïdiens

Salycilés (aspirine)

Arylcarboxiliques (diclofénac, ibuprofène, kétoprofène,…)

Oxycams (pyroxicam, …)

V1.6/PF 77

Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation

Gluco-corticoïdes

Utilisation

douleurs d ’origine inflammatoire +/- compression ou infiltration d ’organe

Effets indésirables / Contre indication

rétiention hydro-sodée / HTA

gastrotoxicité « limitée » / UGD

effet diabétogène / Diabète

Immunosuppression / Infection

Métabolisme Ca ++ / Grossesse

Co-Antalgiques / Inflammation

Co-Antalgiques / Inflammation

V1.6/PF 79

Gluco-corticoïdes

Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation

Gluco-corticoïdes

Conseil de prise

PO = Matin +++ / IV/Local =cf indication

Adjuvants

Vit D / Ca ++ / IPP (?)

Interactions Médicamentuses

Fixation protéines ++ => AVK / Sulfamides hypoglycémiants

Inducteurs enzymatiques => Barbyturiques / ATB / …

Co-Antalgiques / Inflammation

Co-Antalgiques / Inflammation

V1.6/PF 81

Anti-Inflammatoires

effets indésirables

gastrotoxicité

cardiovasculaire (++ coxibs, diclofenac, ibuprofène)

atteintes cutanées

atteintes rénales / hépatiques / hématologiques

interactions

entre-eux

anticoagulants

sulfamides hypoglycémiants

lithium

contre-indication

grossesse / ulcère / allergie

Co-Antalgiques / Inflammation Co-Antalgiques / Inflammation

Antidépresseurs et antiépileptiques :

traitement des douleurs neurogènes (morphiniques inefficaces)

Antidépresseurs : actifs sur la composante douloureuse permanente (brûlure)

Anti-épileptiques : actifs sur la composante fulgurante paroxystique (décharge

électrique)

Co-Antalgiques / Autres

Co-Antalgiques / Autres

V1.6/PF 83

action pour la plupart par blocage des canaux sodiques (propagation de l ’influx nerveux)

Tégrétol ^®(carbamazépine),

Neurontin ^®(gabapentine)

Rivotril ^® (clonazépam) – Assimilé Stup – Réservé Neuros –

Lyrica ^® (prégabaline)

AMM dans les douleurs d ’origine neurogène

EI : variables,

Carbamazépine+++ (neurologiques, digestifs, hématologiques, hépatiques)

Clonazépam: effets indésirables classiques des benzodiazépines

Gabapentine :peu d’EI

Prégabaline : neurologiques & prise de poids ++

Antiépileptiques Antiépileptiques

tricycliques :

Laroxyl ^®(amitriptyline)

Anafranil ^® (clomipramine)

action par inhibition du recaptage et de la noradrénaline et/ou de la sérotonine

posologie inférieure aux doses antidépressives , progressive ( en moyenne 50 à 150 mg/j )

effet retardé, dans les 15 j après le début du traitement (maximum dans les 4 à 6 semaines)

EI : atropiniques, effets centraux , toxicité cardiaque majeure si surdosage

Antidépresseurs

Antidépresseurs

V1.6/PF 85



sérotoninergiques

Prozac ^® (fluoxétine),

Deroxat ^® (paroxétine)

Cymbalta ^®(duloxétine)



moins actifs mais intérêt en cas d ’intolérance aux ADT



pas d’AMM dans cette indication

Antidépresseurs Antidépresseurs



traitement des métastases

ostéolytiques dans les cancers du sein et de la prostate



action par inhibition de la résorption osseuse



rôle antalgique n’est pas clairement démontré

Biphosphonates

Biphosphonates

V1.6/PF 87

Capsaïcine Qutenza

« Anesthésique » local

Pour douleurs neurogènes

1 Patch appliqué entre 30 et 60 minutes tous les 90 jours

EI

Brulures locales personnel et patient

Protection manipulation

Lésions neurologiques au long-cours ?

Si nécessité, en rester aux emplâtres de lidocaïne à 5

% (dispo ville) ?



antispasmodiques

Spasfon ^®, Débridat ^®, Viscéralgine ^®: coliques intestinales , spasmes vésicaux



calcitonine :

algodystrophies , douleurs ostéoporotiques fracturaires vertébrales



...

Autres

Autres

V1.6/PF 89

Douleur & Antidouleur

Conduite du traitement médicamenteux

Grandes règles

Approche individualisée

Choix initial

Intensité, origine, terrain

Privilégier voies non invasives

Titration / Variabilité inter-individuelle

Optimiser chaque palier

Associations préconisées

1+1 / 1+2 / 1+3

Associations proscrites

V1.6/PF 91

Grandes règles Grandes règles

Grandes règles

Aigu = Utilisation « à la demande »

A éviter…

Chronique = protocole +/- Inter-Dose

Tolérance

Respecter la conscience +++

Tt inefficace ?

Avant modification de traitement, s’assurer que :

le traitement est administré régulièrement sur 24 h

la fréquence des prises est conforme à la durée d’action de l’antalgique

la dose maximale tolérée est atteinte

Ne pas prolonger plus de 24 à 48 H un traitement à un palier qui s ’avère inefficace

V1.6/PF 93

 Intérêt des Inter-Doses

 Apport continu ou LP = fond

 Accès paroxystiques = formes rapides

10-15% dose LP journalière

 Toutes 4 à 6h

 Ré-évaluer dose « fond » selon Grandes règles

Grandes règles

Rotation des opioïdes

Morphine

Oxycodone Hydromorphone

V1.6/PF 95

Equi-analgésie

Palier 2 à dose max

par jour < morphine 60mg/j

Efferalgan codéine^® 6C/j moins efficace que 60 mg/j de

morphine Morphine (M) voie

IV = dose morphine PO/ 3 300 mg Morphine IV

= 900 mg /j morphine orale Morphine voie SC = dose morphine PO /2 300 mg de morphine SC

= 600 mg de morphine orale

Dose de l’interdose

morphine LI = 1/6 à 1/10 morphine LP/j

Actiskenan^®30 mg pour Skenan^® 300 mg/j Dose Durogesic^®

(mcg/h)

= dose morphine LP mg/j /2

Durogesic^®100 (mcg/h)

= 200mg morphine LP /j Hydromorphone

(H) : Sophidone^® M / H : 7,5 30 mg de morphine LP orale

= 4 mg hydromorphone Oxycodone (O) :

Oxycontin^® M /O = 2 60 mg de morphine LP orale

= 30 mg d’oxycodone

Règles OMS et Cancer

Le traitement des douleurs cancéreuses utilise en priorité les médicaments antalgiques, administrés par voie orale, à horaires fixes afin de prévenir la réapparition de la douleur.

L'administration des antalgiques à la demande au moment des douleurs doit être abandonnée au profit d'une administration préventive.

D’après : Recommandations pour la prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte en médecine

V1.6/PF 97

Douleurs faibles à modérées

Douleurs modérées à intenses

Douleurs intenses à très intenses

Antalgiques non opoïdes

Palier I

Palier II

Palier III

Antalgiques opoïdes faibles associés

aux non opoïdes

Antalgiques Opoïdes forts

Règles OMS et Cancer Règles OMS et Cancer

On passe à un médicament du palier suivant lorsque le médicament du palier précédent est devenu inefficace à posologie correcte. Cependant les douleurs intenses peuvent justifier d'emblée l'utilisation d'antalgiques opioïdes forts.

Dans tous les cas, il ne faut pas s'attarder plus de 24 à 48 heures sur un palier qui s'avère inefficace. Le patient doit donc être vu de manière rapprochée tant que la douleur n'est pas contrôlée.

L'association de médicaments non opioïdes à des opioïdes faibles ou forts potentialise l'effet antalgique. Les associations les plus utiles sont : paracétamol et codéine, AINS et codéine, AINS et morphine. Plusieurs spécialités associant codéine et paracétamol sont mal équilibrées (sous dosage, le plus souvent de la codéine). Il est recommandé d'utiliser les spécialités associant 500 mg de paracétamol et 30 mg de codéine par unité de prise.

Règles OMS et Cancer

Règles OMS et Cancer

V1.6/PF 99

Rappels réglementaires

Paliers 1 & 2

 Paracetamol, aspirine, ibuprofène



Disponible auto-médication



Vigilance +++

 Paliers 2



Prescription uniquement

Cas du dextropropoxyphène

V1.6/PF 101

Paliers 3



Régime des stupéfiants

Simplification



Décret 5 Février 2007



Suppression carnet à souches pour approvisionnement



Prescription = ordonnance sécurisée

Inscription en toutes lettres



Présentation = 3 jours

Paliers 3



Fin des 7 ou 14 jours

Règle des 28 jours = durée maximale sf arrêté

Ex MORPHINE inj sans dispositif actif perfusion

Durée des fractions indiquée

Ex DUROGESIC 14 jours

« délivrance une seule fois »



Problème des chevauchements



Ordonnancier unique

V1.6/PF 103

Paliers 3

Registre conservé 10 ans (non modifiable)

Entrées / sorties « temps réel »

Balance mensuelle

Inventaire annuel

Transport par le patient à l’étranger

Espace Schengen : ARS

Hors Schengen : AFSSAPS

Destruction en présence de confrères habilités

Rôle du CROP

Procédure