Du bon usage de la densitométrie osseuse

DOSSIER THÉMATIQUE Os et cancer du sein

* Service de rhumatologie, hôpital d'Argenteuil.

Du bon usage

de la densitométrie osseuse

Appropriate use of osteodensitometry

Florence Lévy-Weil*

L

Le diagnostic d’ostéoporose repose sur la mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiomé- trie biphotonique à rayons X (DXA [Dual energy X-ray Absorptiometry]). Cet examen constitue la méthode de référence pour le dépistage de l’ostéoporose qui a été retenue par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour établir la définition de l’ostéoporose (1).

Cette technique a, en effet, transformé l’approche diagnostique et thérapeutique de l’ostéoporose.

Les résultats de cet examen sont fiables à condition de ne pas méconnaître les pièges. Cette mesure est précise et reproductible à condition de respecter les procédures d’assurance qualité associant un contrôle qualité quotidien et un technicien qualifié. Les indi- cations sont réservées aux sujets à risque de fragilité osseuse et donc de fracture. Par conséquent, il ne s’agit pas d’un examen de dépistage de masse. La mesure de la densité osseuse constitue un des facteurs qui inter- vient dans la décision thérapeutique, contribuant ainsi à l’évaluation du risque global de fragilité osseuse. Les recommandations actualisées de la Société française de rhumatologie de 2012 pour le traitement de l’ostéo- porose intègrent les valeurs de cet examen dans l’arbre décisionnel dans certaines circonstances (2). Une fois le diagnostic d’ostéoporose posé, il est indispensable de rechercher une cause secondaire, quel que soit l’âge et le sexe, précédant ainsi la décision du traitement.

Généralités et principes de la technique

La densitométrie osseuse par DXA mesure la DMO, qui est en réalité une masse surfacique. Cet examen

simple, non invasif, indolore, très peu irradiant équi- vaut à l’irradiation naturelle quotidienne et corres- pond à 1/10^e de celle reçue lors d’une radiographie pulmonaire (3). Elle est par conséquent contre-indi- quée durant la grossesse. Sa durée est d’environ 15 à 20 minutes. Le principe repose sur l’émission de rayons X par une source avec 2 énergies différentes, haute et basse, qui différencient ce qui est atténué par l’os de ce qui est atténué par les parties molles.

Ces rayons traversent le site choisi permettant ainsi de détecter l’os et de calculer la quantité de rayons atténuée sur la surface de projection étudiée. On peut ainsi mesurer sa masse surfacique exprimée en grammes par cm². Il est recommandé de réaliser la mesure sur 2 sites : un site trabéculaire (rachis lombaire de L1 à L4 ou radius extradistal) et un site cortical (extrémité supérieure du fémur [ESF] avec le fémur total et le col fémoral ou le tiers proximal du radius), en sélectionnant la valeur la plus basse (4).

Le rachis lombaire et l’ESF (col fémoral et fémur total) sont les 2 sites principaux classiquement mesurés.

La densité osseuse s’apparente davantage à une mesure biologique du minéral osseux qu’à une tech- nique d’imagerie. Elle se caractérise par sa grande variabilité inter- et intra-individuelle qui justifie, à l’échelle individuelle, de la comparer à une popula- tion identique. En effet, la distribution de la densité osseuse dans la population générale suit une courbe de Gauss quel que soit l’âge. Le résultat s’exprime en unités d’écart-types (déviation standard) sous la forme de Z-score ou de T-score par comparaison avec une courbe de référence (ou de normalité) [figure 1]. Le T-score représente la différence exprimée en unités d’écart-types entre la valeur mesurée du sujet et la valeur moyenne de référence d’un sujet adulte jeune du même sexe. Il est donc indépendant de l’âge et s’utilise chez l’adulte. Le

Figure 1a. Exemple de mesure de DMO au fémur sur la courbe de référence d'un appareil de densité osseuse (Hologic®).

françaises 2012).

» Un examen de contrôle peut être envisagé pour discuter d’une nouvelle prise en charge thérapeutique en cas de suivi d’une mesure de densité osseuse en l’absence de traitement ou d’un relais thérapeutique (intervalle minimum de 2 ans) ; d’inefficacité d’un traitement anti-ostéoporotique ; de suivi d’un traitement inducteur d’ostéoporose (corticoïdes, inhibiteurs de l’aromatase, agonistes GnRh) [intervalle entre 6 et 12 mois].

» Elle est à proposer chez les patients pour qui un traitement par inhibiteurs de l’aromatase est instauré chez la femme ou par agonistes GnRh chez l’homme.

l’ostéoporose Prise en charge de l’ostéoporose

Highlights

» Osteodensitometry (Dual- energy X-ray absorptiometry [DXA]) is the method of choice for the assessment of BMD (but not for imaging) and is the gold standard technical method of measure of the osteoporosis diagnosis.

» Is reliable and reproductible provided that quality controls are respected and that tech- niciens are performing.

» Is to be done for persons who have one or more risk factors of osteoporosis.

» Is reemboursable by the social security only on certain conditions.

» Contribute to the assessment in fracture risk and in treatment strategy (news french recom- mandations 2012).

» Can be repeated to discuss the new therapeutic manage- ment: in case of follow up of osteodensitometry measure without treatment or after a treatment (interval minimum of 2 years); in case of inefficiency of osteoporotic treatment;

when introduction of drug- induced osteoporosis (glucocor- ticoids, aromatase inhibitors, GnRh agonists) (interval between 6 to 12 months).

» Is to be proposed for women who start inhibitors of aromatase or in men who start GnRh agonists.

Keywords

Osteodensitometry DXA

Osteoporosis BMD

Osteoporosis assessment Osteoporosis management Z-score représente la différence en écart-type entre

la valeur du sujet et la valeur moyenne de référence d’un sujet du même âge et s’utilise chez l’enfant et l’adolescent. Le T-score est la référence choisie par L’OMS pour établir la définition opérationnelle de l’ostéoporose. Ainsi, l’ostéoporose correspond à un T-score inférieur ou égal à -2,5 déviation standard (DS) [tableau I], l’ostéopénie à un T-score compris entre -1 DS et -2,5 DS et la densité osseuse normale

à un T-score supérieur à –1DS. Ce seuil diagnostique s’applique pour les mesures au rachis et à l’extré- mité supérieure du fémur (5). D’après l’OMS, il peut également s’appliquer au radius, mais, en pratique, ce site est réservé aux patients chez qui l’un des 2 sites principaux n’est pas mesurable ou ininterpré- table (fracture, arthrose ou prothèse) ou devant une suspicion d’hyperparathyroïdie primitive (os cortical).

Les études épidémiologiques ont montré qu’il y avait une bonne corrélation entre DMO et risque fracturaire, traduisant le lien fort qu’il existe entre DMO et résis- tance osseuse. En moyenne, toute diminution d’un écart-type multiplie entre 1,5 et 2,6 le risque de fracture (6). On estime que 30 % des femmes de plus de 50 ans atteignent le seuil densitométrique d’ostéoporose.

Quelques points sont importants à connaître : cet examen repose sur une mesure de densité osseuse qui ne peut en aucun cas se substituer à la radiographie, notamment au rachis, pour rechercher une fracture vertébrale. De plus, il faut noter que la définition

Âge Total

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6

20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

BMD ^{Région Surface (cm2) CMO (g) DMO (g/cm2) T-score Z-score}

Col 5,20 3,10 0,597 -2,2 -0,8

Troch 12,63 6,21 0,491 -2,1 -1,0

Inter 14,32 11,62 0,812

Total 32,15 20,93 0,651 -2,2 -1,2 de

Ward 1,28 0,58 0,455

Total DMO CV 1,0 %

Informations concernant l‘examen Date : 11 septembre 2012 ID : G09111201 Type : hanche gauche

Analyse : 11 septembre 2012 16:17 version 12.6 hanche gauche

Opérateur : GT

Modèle : QDR 4 500 W (S/N 48 156) Commentaire : MNP NS+F.2pgt Image non utilisable pour le diagnostic

98 x 101 NECK : -49 x 15

Comparaison entre le T-score et le Z-score de femmes françaises selon NHANES.

Tableau I. Définition de l’ostéoporose par l’OMS.

Définition OMS (1994) Ostéopénie –2,5<T-score ≤ –1 Ostéoporose T-score ≤ –2,5

Ostéoporose sévère T-score ≤ –2,5 + fracture(s)

DOSSIER THÉMATIQUE Os et cancer du sein

de l’OMS a été établie seulement pour les femmes caucasiennes ménopausées, ce qui exclut tous les autres groupes, notamment les hommes, les femmes non ménopausées et les autres groupes ethniques.

Ce seuil a cependant été maintenu pour les autres groupes, notamment chez l’homme.

Interprétation des résultats

Critères de qualité

Pour une interprétation juste et reproductible, certains critères de qualité sont indispensables à vérifier : – la courbe de normalité (ou de référence) doit être adaptée à la population étudiée du fait des différences de densité selon l’ethnie et le sexe des sujets (courbe française pour les femmes françaises, etc.) ; – le contrôle de qualité, qui réunit le contrôle quoti- dien de la machine par un fantôme traduisant l’exac-

titude et le contrôle régulier des mesures répétées traduisant la reproductibilité avec vérification des résultats par un organisme indépendant 1 fois par an, est obligatoire (depuis 2006) ;

– la compétence en radioprotection est obligatoire ; – l’examen de contrôle doit être effectué pour un même sujet sur le même appareil de la même marque avec les mêmes courbes, selon les mêmes repères et si possible par le même opérateur pour obtenir une reproductibilité optimale.

Analyse de l’examen

Si la fiabilité des mesures dépend du contrôle de qualité, l’interprétation des résultats doit être faite avec discernement, en sachant qu’elle dépend d'autres facteurs directement liés aux compétences du techni- cien. En effet, la technique est importante à respecter et concerne le bon positionnement du patient au rachis et au fémur. Un mauvais positionnement fausse les résultats. L’analyse de l’examen est une autre étape essentielle. Elle consiste à placer les bons repères (qui peuvent varier selon les constructeurs). Une mauvaise analyse de l’examen fausse les résultats. C’est pour- quoi le contrôle d’un examen pour un suivi densito- métrique doit être réalisé sur le même appareil avec les mêmes repères et les mêmes courbes de normalité.

Certaines circonstances réduisent la précision de la mesure et sont sources d’erreurs. Ainsi, la DMO peut être faussement augmentée en cas d’arthrose lombaire (fréquente à partir de 70 ans), de scoliose, de fracture vertébrale analysée à tort, de calcification vasculaire ou de matériel radio-opaque projeté, de chirurgie du rachis ou de prothèse. De même, le surpoids surestime la DMO à l’inverse du faible poids ou de la petite taille.

Indications et critères de remboursement de l’ostéodensitométrie

À qui s’adresse cet examen ?

La réalisation de l’ostéodensitométrie n’est utile que si le résultat peut a priori conduire à une modifica- tion de prise en charge du patient.

Il s’agit d’un examen qui s’adresse à une population ciblée à risque de fracture. Pour cela, il est nécessaire d’identifier les facteurs de risque de fracture d’un sujet par un interrogatoire détaillé, qui conduira ou non à la réalisation de l’ostéodensitométrie. La liste de ces facteurs de risque est longue, mais les Figure 1b. Exemple de mesure de DMO au rachis lombaire sur la courbe de référence

d'un appareil de densité osseuse (Hologic®).

Région Surface (cm²) CMO

(g) DMO

(g/cm²) T- score Z-

score

L1 10,80 5,77 0,534 -3,7 -1,5

L2 12,47 8,60 0,690 -2,9 -0,9

L3 14,70 10,57 0,719 -3,0 -1,0

L4 14,76 11,05 0,748 -2,7 -1,0

Total 52,74 35,98 0,682 -3,1 -1,0 Total DMO CV 1,0 %

Informations concernant l‘examen Date : 11 septembre 2012 ID : G09111201 Type : colonne lombaire

Analyse : 11 septembre 2012 16:19 version 12.6 colonne lombaire

Opérateur : GT

Modèle : QDR 4 500 W (S/N 48 156) Commentaire : MNP NS+F.2pgt

Image non utilisable pour diagnostics

116 x 133 Âge

Total

0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

BMD

Comparaison entre le T-score et le Z-score de femmes françaises selon ISOS-OFELY-GENSET.

principaux sont représentés par les antécédents personnels de fracture pour un traumatisme minime, l’âge, les antécédents de fracture chez un parent au premier degré, notamment l’antécédent maternel de fracture de l’ESF, la ménopause chez la femme, d’autant plus qu’elle est précoce et les traitements inducteurs de fragilité osseuse tels que les corti- coïdes, les inhibiteurs de l’aromatase et les agonistes GnRh (tableau II).

Modalités de remboursement

Afin de ne pas réaliser d’examens de manière exces- sive, des recommandations pour les indications de l’ostéodensitométrie ont été établies à l’époque par la Haute Autorité de santé (HAS) et ont conduit les pouvoirs publics, en toute logique, à proposer le remboursement de l’examen selon certains critères depuis le 30 juin 2006 (tableau III). Ainsi, en plus des femmes ménopausées, l’examen peut s’adresser, sous certaines conditions, aux hommes, aux femmes non encore ménopausées ou aux enfants. Il est important de noter que la décision de remboursement appartient au médecin qui réalise l’examen. Il se peut, néanmoins, dans des cas particuliers, que l’indication de l’examen soit justifiée, sans pour autant qu’elle réponde aux critères de remboursement, par exemple découvrir un T-score inférieur à -2,5 sans avoir de facteurs de risque osseux significatifs retrouvés à l’interrogatoire.

Place de l’ostéodensitométrie

En dehors du diagnostic opérationnel de l’ostéoporose, La DXA constitue un excellent critère pour apprécier le risque fracturaire qui intervient dans la décision thérapeutique avec une importance variable selon les

autres facteurs de risque propres au patient. Toutes les études de cohortes ont confirmé qu’une diminution de la DMO constituait un facteur de risque important de fracture et qu’associé à l’âge, ils représentaient à eux deux une grande partie de l’estimation du risque fracturaire (6, 7) [figure 2]. Il a cependant été montré qu’un nombre important de fractures pour un faible traumatisme survenait chez des patientes dont le T-score était supérieur à -2,5, justifiant de tenir compte des autres facteurs de risque (8).

Les recommandations de l’Afssaps (aujourd'hui Agence nationale de sécurité du médicament [ANSM]) pour les indications des traitements médi- camenteux de l’ostéoporose, actualisées sous la forme d’arbres décisionnels une première fois en janvier 2006 et pour le remboursement des trai- tements en octobre 2006, s’étaient appuyées en grande partie sur la mesure de la densité osseuse.

Les travaux épidémiologiques plus récents, notam- ment concernant la morbi-mortalité des fractures à travers des cohortes de longue période, ont conduit

Tableau II. Facteurs de risque de fracture (selon les recommandations de l'Afssaps, 2006).

Indépendants de la densité minérale osseuse Liés à la densité minérale osseuse Âge

Antécédent personnel de fracture

Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents de premier degré

Insuffisance de masse corporelle (< 19 kg/m²) Corticothérapie ancienne ou actuelle Hyperthyroïdie

Troubles neuro-musculaires ou orthopédiques Chutes à répétition

Consommation de tabac ou excessive d’alcool Mauvais état de santé (plus de 3 maladies chroniques) Diminution de l’acuité visuelle

Polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies Augmentation du remodelage osseux : élévation des marqueurs de résorption

Ménopause précoce < 40 ans Aménorrhée primaire ou secondaire Origine caucasienne

Inhibiteurs de l’aromatase ou ana- logue de la GnRh

Immobilisation prolongée Carence vitamino-calcique

Tableau III. Critères de remboursement de l’ostéodensitométrie (Journal officiel, 30 juin 2006).

Pour un premier examen

Pour un deuxième examen Dans la population générale, quels que soient l’âge et le sexe Chez la femme ménopausée

En cas de fracture :

– découverte ou confirmation radiologique d’une fracture verté- brale sans contexte traumatique ni tumoral évident ;

– antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur.

En cas de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :

– lors d’une corticothérapie systémique ou d’un hypercorticisme ; – un hypogonadisme prolongé (chirurgical ou médicamenteux par analogue de la GnRh) ;

– une hyperthyroïdie évolutive non traitée ; – une hyperparathyroïdie primitive ; – en cas d’ostéogenèse imparfaite.

En cas d’antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose.

– En cas d’antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du premier degré.

– En cas d’indice de masse corpo- relle < 19 kg/m².

– En cas de ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause.

– Antécédent de prise de cor- ticoïdes (> 3 mois consécutifs, dose > 7,5 mg/j de prednisone ou équivalent).

– À l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique (en dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable, chez la femme ménopausée).

– Chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu’un traitement n’a pas été mis en route après une première ostéodensitométrie (montrant une valeur normale ou une ostéopénie), une deuxième ostéoden- sitométrie peut être proposée 3 à 5 ans après la première en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque.

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à ne plus considérer toutes les fractures (de faible traumatisme) comme équivalentes, dans la mesure où elles n’entraînent pas toutes les mêmes consé- quences en termes de morbidité ou de mortalité, ainsi qu’en termes de risque de nouvelle fracture. C’est pourquoi la notion de fracture “sévère” ou “majeure”

a été définie en tenant compte de l’augmentation de la mortalité observée après ce type de fractures (frac- ture touchant la vertèbre quels que soient le grade,

l’extrémité supérieure du fémur, l’extrémité supérieure de l’humérus, le fémur distal, le tibia proximal, 3 côtes simultanées ou le bassin) [9]. En revanche, ni la frac- ture du poignet ni la fracture de l’extrémité distale du tibia ne s’accompagne de telles conséquences. C’est dans cette optique que les nouvelles recommanda- tions françaises du traitement médicamenteux de l’ostéoporose postménopausique ont été élaborées et sont représentées sur la figure 3 (2). Par ailleurs, la notion de risque élevé de chute, indépendamment des autres facteurs, a été pris en considération dans l’arbre décisionnel. En cas de fracture sévère, la frac- ture elle-même suffit à décider de la mise en route d’un traitement. Dans les autres situations où il existe soit une fracture appelée “mineure” (poignet ou autres sites non cités pour la fracture sévère), soit un ou d’autres facteurs de risque d’ostéoporose (l’âge étant l’un des principaux), la valeur de la DMO a toute son importance. Ainsi, si le T-score est inférieur à -3, le traitement peut être envisagé. Si le T-score est supé- rieur à -3, le FRAX intervient alors dans la décision thérapeutique. Le FRAX est un outil d’évaluation du risque fracturaire développé sous l’égide de l’OMS.

Ce score inclut différents facteurs de risque de frac- ture (avec ou sans la DMO) et permet de calculer le risque absolu de fracture à 10 ans (fracture majeure et spécifiquement fracture de hanche). Il est bien sûr important de souligner qu’il s’agit d’un outil et que ce score a ses limites, n’intégrant pas toutes les données du patient, comme les facteurs de risque de chute ou Figure 2. Probabilité d’avoir une fracture du fémur en fonction de l’âge et du T-score au

fémur chez la femme (d’après Kanis et al. [7]).

0 10 20

80

70

60

50

Âge (années)

- 3 - 2 - 1 0 1 T-score (SD)

Probabilité de fracture (%)

Figure 3. Nouvelles recommandations des traitements de l’ostéoporose en 2012 (2).

Vertèbre Extrémité supérieure

du fémur, extrémité supérieure de l’humérus, fémur distal, tibia proximal,

3 côtes simultanées, bassin Fracture

sévère

Fracture mineure (poignets, autres sites)

Facteur(s) de risque d’ostéoporose et/ou chute de moins de 1 an

≤ -3

T-score > -3

Calcul du FRAX® pour fracture majeure

TRAITEMENT

50 55 60 65 70 75 80 85 90 Âge 40

35 30 25 20 15 10 5 0

Seuil d’intervention thérapeutique

Risque de fracture majeure à 10 ans (%)

la prise de traitement hypogonadique. Il convient d’insister sur l’importance de rechercher une fracture vertébrale sous-jacente, qui peut passer inaperçue dans deux tiers des cas. À ce titre, si la radiographie est l’examen de référence pour diagnostiquer une fracture vertébrale, il est possible de l’identifier au cours de l’examen densitométrique en effectuant l’analyse morphométrique vertébrale (VFA) [logiciel spécifique sur les appareils d’ostéodensitométrie].

Quand refaire l’examen et à qui ?

Cette question a fait l’objet de nombreuses discus- sions. En 2006, l’HAS a proposé les critères de remboursement d’une deuxième ostéodensitométrie, soit à l’arrêt d’un traitement anti-ostéoporotique c’est-à-dire à la fin du cycle thérapeutique, soit 3 à 5 ans après un premier examen normal ou montrant une ostéopénie, avec l’apparition de nouveaux facteurs de risque (tableau II).

Comme nous l’avons vu ci-dessus, la DMO est un facteur prédictif du risque fracturaire. Une augmen- tation de la DMO devrait conduire à une diminution du risque de fracture. L’ensemble des traitements anti-ostéoporotiques augmentent la DMO d’une part et diminuent significativement le risque de fracture d’autre part. On pourrait s’attendre à une corréla- tion linéaire entre ces 2 paramètres, cependant, les données de la littérature dans ce domaine sont plus nuancées et ont montré, lors des études contrôlées évaluant l’effet des différentes molécules, que l’aug- mentation de la DMO n’expliquait qu’une petite partie de l’effet antifracturaire des traitements, variable selon la molécule. Ces conclusions conduisent à rela- tiviser l’interprétation des résultats comparatifs entre 2 examens (au rachis ou au fémur), notamment si la DMO reste stable ou augmente de façon faible ou modérée. En revanche, dans le cas où la perte osseuse est significative lors du contrôle densito- métrique, l’examen a tout son intérêt, car il traduit l’“inefficacité” du traitement et doit faire rechercher soit une ostéoporose secondaire, soit une non-réponse au traitement bien conduit (non répondeur), soit une mauvaise observance. On estime qu’une diminu- tion de DMO au rachis ou au fémur est significative lorsqu’elle est supérieure à 0,03 g/cm² (10). C’est pour ces raisons que le contrôle densitométrique n’est pas systématique mais qu’il est recommandé soit dans le suivi à distance d’un premier examen en l’absence de traitement et avec de nouveaux facteurs de risque, soit en fin de cycle de traitement, soit lors de la survenue d’une complication fracturaire sous traitement, soit en cas de doute d’efficacité du trai-

tement (tableau III) [11]. Une publication récente a évalué chez les femmes âgées de 65 ans et plus, la probabilité et l’intervalle pour passer de l’ostéopénie à l’ostéoporose en fonction du T-score initial. C’est ainsi que les auteurs ont montré que l’ostéoporose apparaissait chez moins de 10 % des femmes sur un intervalle de 15 ans dans le groupe DMO normale ou ostéopénie discrète, de 5 ans dans le groupe ostéo- pénie modérée et de 1 an dans le groupe ostéopénie avancée et ce, après ajustement de la plupart des facteurs de risque (12). En dehors de la DMO, l’âge était un facteur important qui a justifié dans l’étude, de proposer de réduire ce délai pour un deuxième examen. Il constitue avec le T-score un déterminant essentiel pour définir l’intervalle entre 2 examens (13).

Ainsi, réaliser un contrôle densitométrique a pour but de suivre l’évolution de la DMO dans le temps afin de discuter la prise en charge du patient en tenant compte des autres facteurs de risque associés (anciens et nouveaux).

Des règles essentielles sont à respecter pour consi- dérer que la comparaison entre 2 examens (au rachis et/ou au fémur) est fiable : les examens doivent être réalisés sur le même appareil, avec les mêmes courbes de référence et dans les mêmes condi- tions (bonne reproductibilité) ; l’intervalle entre 2 examens doit être au minimum de 2 ans, excepté s’il s’agit d’un suivi sous traitement inducteur d’os- téoporose tel que les corticoïdes, les inhibiteurs de l’aromatase ou les analogues de la GnRh.

Cas particulier : ostéodensitométrie et inhibiteurs de l’aromatase

Les inhibiteurs de l’aromatase, utilisés comme trai- tement adjuvant dans le cancer du sein exprimant des récepteurs aux estrogènes, ont un effet négatif sur la DMO avec une augmentation du risque frac- turaire en cours de traitement (14). Les données de la littérature ont montré une variabilité inte- rindividuelle qu’il n’est pas possible de prédire. Il est par conséquent nécessaire d’évaluer toutes les patientes à l’instauration du traitement. La décision de commencer un traitement par bisphosphonates (traitement de référence) a fait l’objet de plusieurs propositions de groupes d’experts (15-17). Il en ressort de proposer un seuil d’intervention pour un T-score inférieur à -2 (seuil fixé plus haut que la définition de l’OMS) ou lorsqu’il existe déjà une fracture par fragilité osseuse (figure 4, p. 12). Il reste toujours logique d’intégrer la valeur de la DMO avec les autres facteurs de risque recensés afin d’évaluer au mieux le risque fracturaire chez ces patientes.

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Figure 4. Proposition de prise en charge des patientes recevant un inhibiteur de l’aromatase.

Conclusion

L’ostéodensitométrie reste aujourd’hui l’examen de référence pour le dépistage de l’ostéoporose. Sa réalisation doit être proposée aux sujets à risque de fracture dans le but d’entreprendre une prise en charge la mieux adaptée (traitement ou suivi régulier). Cet examen représente un facteur impor- tant de risque de fracture qu’il convient d’intégrer dans l’évaluation globale du risque fracturaire. Sa réalisation dans les conditions optimales est donc indispensable pour une interprétation satisfaisante.

Elle contribue en grande partie à la décision théra-

Inhibiteurs de l’aromatase

Mesure de la DMO +

Recherche de facteurs de risque d’ostéoporose

Antécédent de fracture

par fragilité osseuse ou T < -2 -2 ≤ T < -1 T ≥ -1

Mesures hygiénodiététiques Contrôle DMO

à 24 mois Bisphosphonate +

mesures hygiénodiététiques

Bisphosphonate + mesures hygiénodiététiques Perte annuelle > 4 % et/ou T-score < -2

peutique, mais son impact est moindre devant la présence d’une fracture pour un traumatisme minime. Si le seuil fracturaire est classiquement fixé pour un T-score inférieur à -2,5, certaines situations à risque augmenté, telles que la prise de corticoïdes ou d’inhibiteurs de l’aromatase, justifient d’augmenter ce seuil, tenant compte de l’impact lié à la situation afin d’évaluer au mieux le risque individuel.

Ainsi, une meilleure connaissance des facteurs de risque de fragilité osseuse, propres à chaque individu, et de l’impact de ces facteurs sur le risque fracturaire, devrait permettre de mieux identifier les sujets à risque et de les prendre en charge avant la première fracture. ■ Références bibliographiques

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