FORMULAIRE DE RÉCLAMATION – ORGANISMES COMMUNAUTAIRES AYANT PORTÉ AIDE ET ASSISTANCE AUX SINISTRÉS

(1)

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION – ORGANISMES COMMUNAUTAIRES AYANT PORTÉ AIDE ET ASSISTANCE

AUX SINISTRÉS

PROGRAMME GÉNÉRAL D’INDEMNISATION ET D’AIDE FINANCIÈRE LORS DE SINISTRES RÉELS OU IMMINENTS (PGIAF)–DÉCRET 403-2019

Direction générale adjointe du rétablissement — Ministère de la Sécurité publique 455, rue du Marais, bureau 100, Québec (Québec) G1M 3A2

(Rév. 20210326) Téléphone : 418 643-2433 (sans frais : 1 888 643-2433) — Télécopieur : 418 643-1941 (sans frais : 1 866 251-1983) Ministère de la Sécurité publique

DATE DU SINISTRE :

Le présent formulaire doit être expédié dans les trois mois suivant la date de la mise en œuvre du programme. Pour vérifier cette date, consultez le site Internet du ministère de la Sécurité publique (MSP) à l’adresse suivante : www.quebec.ca/sinistres-admissibles.

1 RENSEIGNEMENTS SUR L’ORGANISME COMMUNAUTAIRE AYANT PORTÉ AIDE ET ASSISTANCE

Nom de l’organisme :

Adresse : Case postale :

Municipalité : Code postal :

N^o téléphone : - N^o télécopieur : -

Numéro d’entreprise du Québec (NEQ) :

ADRESSE DE CORRESPONDANCE (si différente)

Adresse : Case postale :

Municipalité : Code postal :

2 IDENTIFICATION DE LA PERSONNE AUTORISÉE À PRÉSENTER LA RÉCLAMATION

Prénom : Nom :

N^o téléphone : ^- Courriel :

3 DESCRIPTION SOMMAIRE DES ACTIVITÉS DE L’ORGANISME COMMUNAUTAIRE AYANT PORTÉ AIDE ET ASSISTANCE LORS DU SINISTRE

Date du sinistre : Lieu du sinistre :

Joindre une annexe au besoin

(2)

4 DESCRIPTION DES DÉPENSES ADDITIONNELLES ENGAGÉES PAR L’ORGANISME COMMUNAUTAIRE AFIN DE PORTER AIDE ET ASSISTANCE AUX SINISTRÉS

Une aide financière peut être accordée à un organisme communautaire qui a engagé des dépenses additionnelles visées aux articles 196.2 à 196.5 du programme afin de porter aide et assistance aux sinistrés. Ces mesures doivent être demandées ou agréées par le ministre. Le montant de l’aide financière accordée pour ces dépenses est égal aux frais raisonnables déboursés. Certaines exclusions sont toutefois prévues à l’article 191 du programme.

Mesures de coordination

4.1 Montant calculé à l’annexe A $

Mesures de ravitaillement

4.2 Montant calculé à l’annexe B $

Mesures d’accompagnement

4.3 Montant calculé à l’annexe C $

Mesures demandées ou agréées par le ministre

4.4 Montant calculé à l’annexe D $

Aide financière totale estimée : $

Joindre une annexe au besoin

5 AIDE OBTENUE D’UNE AUTRE SOURCE

5.1 Indiquez le montant déjà reçu ou qui est attendu d’une autre source, le cas échéant : ________________________$

5.2 Indiquez la provenance du montant déjà reçu ou qui est attendu d’une autre source, le cas échéant :

_____________________________________________________________________________________________

5.3 Décrivez le montant déjà reçu ou qui est attendu d’une autre source, le cas échéant :

_____________________________________________________________________________________________

5.4 Avez-vous intenté ou l’intention d’intenter des poursuites ou des recours collectifs contre un ou plusieurs tiers responsables des dommages ou de l’événement?

❑

oui

❑

non (le MSP désire être informé de tout changement)

6 CONDITIONS (ENGAGEMENTS, CONSENTEMENTS ET DÉCLARATIONS)

6.1 Je m'engage à ce que l’organisme fournisse au MSP tous les renseignements et documents que celui-ci demande aux fins de l’administration du programme, et ce, au plus tard le 30^ejour suivant l'envoi d'une demande écrite à cet effet.

6.2 Je m’engage à ce que l’organisme informe le MSP de tout changement dans sa situation susceptible d’influer sur son admissibilité ou sur le montant de l’aide qui peut lui être accordée.

6.3 Je comprends que le gouvernement du Québec est subrogé de plein droit jusqu’à concurrence des sommes qu’il a versées, dans tous les droits et recours de l’organisme contre le tiers responsable du dommage ou de l’événement qui fait l’objet du programme.

6.4 Je déclare comprendre et accepter que, si l’organisme ne respecte pas l'une des conditions du programme, le gouvernement pourra, à son choix, lui réclamer la totalité ou une partie de l'aide financière octroyée, s'il le juge opportun.

6.5 Je déclare que tous les renseignements fournis dans ce formulaire de réclamation sont véridiques et complets.

Nom (en caractères d’imprimerie) Titre

Date : AAAA / MM / JJ Signature de la personne autorisée à présenter la réclamation

(3)

ANNEXE A–MESURES DE COORDINATION

Une aide est accordée à un organisme communautaire pour les mesures de coordination visées à l’article 196.2 du programme.

Description des dépenses additionnelles

Activités – Opérations Montant réclamé

$

$ Total :

(Montant reporté à la ligne 4.1 de la section 4) $

ANNEXE B–MESURES DE RAVITAILLEMENT

Une aide est accordée à un organisme communautaire pour les mesures de ravitaillement visées à l’article 196.3 du programme.

$

$ Total :

ANNEXE C–MESURES D’ACCOMPAGNEMENT

Une aide est accordée à un organisme communautaire pour les mesures d’accompagnement visées à l’article 196.4 du programme.

$

$ Total :

ANNEXE D–MESURES AGRÉÉES OU DEMANDÉES PAR LE MINISTRE

Une aide est accordée à un organisme communautaire pour les mesures prises à la demande du ministre ou qu’il a agréées, autres que celles prévues aux articles 196.2 à 196.4, afin de porter aide et assistance à des personnes vulnérables en cas de circonstances exceptionnelles.

$

$ Total :