doi:10.1684/stv.2019.1077
Pour citer cet article : Boignard A, Martin C, Augier C, Porcu P, Bouvaist H, Salvat M, Durand M, Chavanon O. Greffe cardiaque et assistance circulatoire mécanique de longue durée.
195
31, no5 : 195-208
Greffe cardiaque et assistance circulatoire mécanique de longue durée *
État des lieux en 2019 en France
Aude Boignard, Cécile Martin, Caroline Augier, Paolo Porcu, Hélène Bouvaist, Muriel Salvat, Michel Durand, Olivier Chavanon
CHU Grenoble Alpes, Service de chirurgie cardiaque, Grenoble, France
<ABoignard@chu-grenoble.fr>
Résumé. L’insuffisance cardiaque sévère reste un problème majeur de santé publique, mal- gré l’amélioration de la prise en charge médicale et rythmologique. La greffe cardiaque et l’assistance cardiaque sont des solutions de recours en cas d’insuffisance cardiaque sévère réfractaire, apportant une excellente survie et améliorant la qualité de vie des patients. La pénurie de greffon cardiaque conduit à une utilisation de plus importante des assistances car- diaques, soit en pont à la transplantation (bridge to transplant), soit en implantation définitive (destination therapy).
Mots clés :insuffisance cardiaque sévère irréversible, transplantation cardiaque, score national d’attribution des greffons cardiaques, assistance circulatoire mécanique (ACM), pont à la transplantation, implantation définitive
Abstract
Heart transplantation and ventricular assist device. Focus in France in 2019
Severe cardiac failure remains a major public health problem, despite improving medical and rhythmic care. Heart transplantation and ventricular assistance device are remedies for severe and refractory heart failure, providing excellent survival and improving the quality of life of patients. Shortage of cardiac graft leads to more extensive use of cardiac assist devices, either
“bridge to transplant” or “destination therapy”.
Key words:severe irreversible heart failure, heart transplant, national heart transplant alloca- tion score, mechanical circulatory assistance, bridge to transplant, definitive implantation
L’insuffisance cardiaque est un problème majeur de santé publique. Dans les pays développés, la prévalence de l’insuffisance cardiaque varie de 1 à 2 % dans la population adulte, et jusqu’à 10 % chez les personnes de plus de 70 ans. La prévalence de l’insuffisance cardiaque augmente
Tirés à part: A. Boignard
*Cet article est déjà paru dans Médecine Thérapeutique. Boignard A, Martin C, Augier C, Porcu P, Bouvaist H, Salvat M, Durand M, Chavanon O. Greffe cardiaque et assistance circulatoire mécanique de longue durée. État des lieux en 2019 en France.mt2019 ; 25 (1) : 15-27. doi : 10.1684/met.2019.0761
du fait du vieillissement de la population, avec une prise en charge compliquée par les comorbidités associées. La mortalité et le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque systolique ont diminué, au cours des 30 dernières années, grâce aux progrès de la thérapeutique. Cependant,
Médical
Insuffisance cardiaque terminale
Défibrillateur
Resynchronisation
Cardiomyoplastie, Batista Transplantation cellulaire
Transplantation cardiaque
ACM définitive ECLS ACM
DT BTT
ACM : assistance circulatoire mécanique ; BTT : bridge to transplant ; DT : destination therapy ; ECLS : extra-corporeal life support.
Figure 1.Stratégies de prise en charge de l’insuffisance cardiaque terminale.
l’équipe franc¸aise de Tuppin a rapporté, en 2009, une mortalité hospitalière de 6,4 %, une mortalité à un an de 29 % et à deux ans de 40 %, à l’issue d’une première hospitalisation pour décompensation cardiaque [1]. Le taux de réhospitalisation reste important avec 83 % à deux ans. Le coût annuel des hospitalisations pour insuffisance cardiaque en France est estimé à 1 milliard d’euros.
Il faut optimiser le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique sévère :
– bêtabloquant ;
– inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II si intolérance aux IEC, ou encore inhibiteur de l’angiotensine et de la néprilysine : sacubitril/valsartan (en remplacement des IEC chez les patients demeurants symptomatiques) ; – antagoniste de l’aldostérone ;
– resynchronisation cardiaque si indiquée [2].
Cependant, certains patients « échappent », malgré un trai- tement médical optimal. Actuellement, la greffe cardiaque reste le traitement de référence dans l’insuffisance car- diaque sévère irréversible, avec les meilleurs résultats au long cours. Néanmoins, la pénurie de greffons a conduit, depuis plusieurs années, à augmenter l’utilisation des dis- positifs mécaniques d’assistance de courte ou longue durée.
Ces dispositifs permettent une assistance mono- ou biven- triculaire, soit en attendant une transplantation (pont à la transplantation ou bridge to transplant [BTT]), soit de fac¸on définitive en alternative à la transplantation (des- tination therapy [DT]). En cas de choc cardiogénique réfractaire, on peut avoir recours à l’assistance cardio- circulatoire extracorporelle (ECLS, pour extra-corporeal
life support), dispositif d’assistance cardiaque temporaire biventriculaire pouvant être mis en place très rapide- ment. Il s’agit d’une pompe centrifuge extracorporelle, veinoartérielle (entre la veine fémorale et l’artère fémo- rale), permettant d’améliorer la perfusion des organes le temps d’une éventuelle récupération myocardique ou en attendant une stratégie de greffe cardiaque ou d’assistance cardiaque de longue durée en l’absence de récupération myocardique (« pont à la décision » oubridge to decision) (figure 1).
L’évaluation pluridisciplinaire est indispensable lorsque l’on envisage une stratégie thérapeutique lourde de l’insuffisance cardiaque (greffe ou assistance cardiaque) : indication, évaluation des contre-indications, évaluation des comorbidités, évaluation de la fonction du ventricule droit, souhait et compliance du patient à la thérapeutique.
Le nombre de patients pouvant théoriquement bénéficier d’une greffe et/ou d’une assistance cardiaque est bien supé- rieur aux constatations actuelles, du fait le plus souvent d’un défaut d’orientation des patients.
Indications de transplantation cardiaque et/ou d’assistance cardiaque
La greffe cardiaque et/ou l’assistance cardiaque se dis- cutent chez des patients présentant une cardiomyopathie évoluée ayant présenté plusieurs épisodes d’insuffisance cardiaque congestive malgré un traitement médical opti- mal, et sans cause réversible (alcool, hyperthyroïdie, cardiopathie rythmique, valvulopathie, revascularisation de
myocarde ischémique). Cela peut se discuter aussi en cas d’insuffisance cardiaque réfractaire en lien avec une ischémie myocardique sévère sans possibilité de revascula- risation myocardique, ou en cas d’arythmies ventriculaires symptomatiques récurrentes et réfractaires à tout traitement (antiarythmiques, procédures d’ablation). Dans toutes ces situations, la mortalité est élevée à court terme si aucun autre traitement ne leur est proposé. Les recommandations 2016 de l’European Society of Cardiology(ESC) concernant les indications de greffe cardiaque et d’assistance cardiaque sont indiquées dans lestableaux 1 et 2.
Les principales causes de maladies cardiaques menant à la greffe sont les cardiomyopathies dilatées (49,8 %), isché- miques (33,8 %), congénitales (3,1 %), hypertrophiques (3,1 %) et restrictives (3,4 %), puis les retransplantations (2,9 %) [3].
D’autres paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic individuel d’un patient insuffisant cardiaque et aident à la décision thérapeutique :
Tableau 1. Indications et contre-indications à la transplantation cardiaque (ESC 2016 [2]).
Patients à considérer pour la transplantation cardiaque
Symptômes d’insuffisance cardiaque sévère terminale, de mauvais pronostic, sans autre option thérapeutique alternative Patient motivé, bien informé, et stable sur le plan émotionnel Compliance au traitement immunosuppresseur et au suivi
Contre-indications à la transplantation cardiaque Infection active
Pathologie vasculaire artérielle périphérique ou maladie vasculaire cérébrale sévère
Hypertension artérielle pulmonaire irréversible (une assistance cardiaque gauche peut être proposée dans ce cas avec une réévaluation concernant la possibilité de redevenir candidat à la transplantation cardiaque)
Cancer (une concertation avec des spécialistes en oncologie est nécessaire pour stratifier le risque de récidive tumorale pour chaque patient)
Insuffisance rénale irréversible (clairance de créatinine
<30 ml/min)
Maladie systémique avec atteinte multiviscérale Autre comorbidité sévère de mauvais pronostic
IMC>35 kg/m2(une perte de poids est recommandée pour atteindre un IMC<35 kg/m2en prétransplantation cardiaque) Consommation actuelle d’alcool ou de drogues
Patients dont le contexte social est insuffisant pour permettre une compliance correcte aux soins au long cours
IMC = indice de masse corporelle.
Tableau 2. Patients éligibles à une assistance cardiaque gauche (ESC 2016, [2]).
Patients présentant des signes d’insuffisance
cardiaque sévère malgré plus de 2 mois de traitement médical optimal avec resynchronisation (si indication), et présentant au moins un des signes suivants :
FEVG<25 % et, si effectué, pic de VO2<12 ml/kg/min Au moins 3 hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans les 12 derniers mois, sans facteur de décompensation évident Dépendance à un traitement inotrope positif
Dysfonction d’organe progressive (aggravation d’insuffisance rénale et/ou hépatique) en rapport avec une baisse de perfusion d’organe et non à des pressions de remplissage ventriculaire gauche inadéquates (pression capillaire pulmonaire moyenne au moins>20 mmHg et pression artérielle systolique<80-90 mmHg ou index cardiaque<2 l/min/m2)
Absence de dysfonction sévère du ventricule droit avec fuite tricuspide sévère
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche
– pic de consommation en O2(VO2max)obtenu lors d’un test d’effort maximal : il est l’un des meilleurs paramètres dans la sélection des patients insuffisants cardiaques can- didats à la greffe car il est fortement corrélé à la survie à un an. Un pic de VO2max< 12 ml/kg/min est un cri- tère d’indication à la greffe cardiaque pour les patients avec traitement médical optimal (dont un bêtabloquant, recommandation de grade IB de l’International Society for Heart and Lung Transplantation[ISHLT] 2016) ; ce seuil passe à<14 ml/kg/min en cas d’intolérance aux bêtablo- quants [4, 5]. Cependant, il n’est pas recommandé d’inscrire un patient sur liste de greffe cardiaque ou d’implanter un patient sur ce seul critère de VO2max;
– fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) : une FEVG effondrée < 25 % est étroitement corrélée à la mortalité du patient ;
– marqueurs biologiques : ceux ayant un intérêt pro- nostique sont le peptide natriurétique B (BNP, pour brain natriuretic peptid) ou le NT-pro-BNP, la natrémie
<138 mmol/l, le taux d’acide urique>565 mol/l et la troponine ;
– scores pronostiques :les scores d’insuffisance cardiaque peuvent être utiles à la décision en complément du pic de VO2 pour des patients ambulatoires. Les plus utilisés sont le heart failure survival score (HFSS) et le Seattle heart failure model(SHFM). Le score HFFS comporte sept valeurs pronostiques : cardiopathie ischémique, fréquence
cardiaque de repos, FEVG, pression artérielle moyenne, largeur des QRS ≥120 ms, pic de VO2 et natrémie. Le score SHFM, plus complexe, prend en compte des don- nées cliniques (âge, sexe, poids, étiologie de la cardiopathie, stade de laNew York Heart Association[NYHA], pression artérielle systolique, FEVG), biologiques (natrémie, cho- lestérol, hémoglobine, taux de lymphocytes, acide urique) et thérapeutiques (médicaments,pacemaker, défibrillateur automatique implantable) [6, 7].
Transplantation cardiaque et assistance cardiaque : techniques et choix
de répartition
Transplantation cardiaque
Elle reste la thérapeutique de référence de l’insuffisance cardiaque sévère réfractaire.
Depuis la première greffe cardiaque le 3 décembre 1967 par le Pr Barnard au Cap (Afrique du Sud), la technique de greffe cardiaque a été peu modifiée. Une circula- tion extracorporelle (CEC) est mise en place. Le cœur natif est excisé en sectionnant l’aorte, l’artère pulmonaire, l’oreillette droite et l’oreillette gauche. L’oreillette gauche du greffon est anastomosée au tissu atrial laissé en place
du receveur, puis l’oreillette droite (technique classique de Lower et Shumway) ou les deux veines caves (technique bi-cave) séparément, puis l’artère pulmonaire puis enfin l’aorte (figure 2). La technique bi-cave est plus anatomique et minimise les troubles rythmiques.
La greffe nécessite une véritable organisation logistique de fac¸on à limiter l’ischémie du greffon et à permettre de réali- ser la réimplantation de sorte que moins de 4 à 5 h s’écoulent entre le prélèvement du cœur chez le donneur et sa mise en charge chez le receveur. Deux équipes chirurgicales syn- chronisées et des transports adaptés sont nécessaires pour respecter ces délais. Le choix du greffon se fait en premier lieu sur la compatibilité de groupe sanguin ABO mais éga- lement sur la morphologie, l’âge et l’urgence. La recherche d’anticorps anti-HLA doit être effectuée chez les femmes et en cas de transfusion préalable afin d’éviter de prendre un greffon incompatible pouvant donner lieu à un rejet suraigu ou à un rejet humoral.
Pour autant, le recours à la greffe reste limité du fait de la pénurie d’organe.
Les règles de répartition des organes établies par l’Agence de la biomédecine (ABM) évoluent au cours des années pour répartir au mieux les greffons disponibles aux malades en attente, en accord avec les équipes de transplantation cardiaque. Jusqu’au 31 décembre 2017, les patients les plus
Veine cave supérieure
Veine cave inférieure
Cœur
Artère pulmonaire
Oreillette gauche
Greffon
Greffon OG
OG
5 3
2
4 1
A B
C D E
Figure 2.Technique chirurgicale de transplantation cardiaque. Technique bicave : (A) rappel anatomique ; (B) cœur explanté avec l’oreillette gauche au centre, point de repère essentiel ; (C) greffon en place ; (D) anastomose de l’oreillette gauche (1) ; (E) anastomose de l’artère pulmonaire (2), l’aorte (3), la veine cave inférieure (4), la veine cave supérieure (5).
graves bénéficiaient de règles de priorisation à l’échelle nationale appelées « super urgence » (SU), limitées ou non dans le temps afin de leur permettre d’obtenir un greffon plus rapidement que les patients stables en attente de greffe.
Depuis le 1er janvier 2018, la priorisation nationale des patients inscrits sur liste de greffe est basée sur un nouveau score, établi par un groupe d’experts, en concertation avec l’ABM : le score national d’attribution des greffons car- diaques (SNAGC). Le but est de répartir les greffons aux patients les plus urgents (score le plus haut) et à haut risque de décès sur la liste d’attente, et d’apporter la meilleure survie post-greffe possible. Ce nouveau score remplace le système précédent des SU. Ce score (et donc la gravité des patients) est calculé selon différents paramètres comme la présence d’ECLS ou d’une assistance cardiaque de longue durée, le débit de filtration glomérulaire (formule de MDRD [pour modification of diet in renal disease]), la biliru- bine et le NT-proBNP. Il apparie également sur l’âge, le groupe sanguin, la surface corporelle, la zone géographique pour limiter le temps d’ischémie froide. Enfin, il prend en compte les résultats attendus de la greffe cardiaque ainsi que les complications sous assistance cardiaque, les contre- indications à l’assistance et les composantes pédiatriques.
Assistance cardiaque mécanique de longue durée
Elle représente une alternative efficace, temporaire ou défi- nitive à la greffe cardiaque. L’évaluation du ventricule droit en pré-implantation est capitale pour choisir le type d’assistance circulatoire mécanique (ACM), à savoir une pompe assistant soit le seul ventricule gauche, soit les deux ventricules. Cette évaluation du ventricule droit est plurimodale et utilise des données cliniques, échocardiogra- phiques, biologiques (importance de la biologie hépatique) et issues du cathétérisme cardiaque droit, ainsi que diffé- rents scores.
Actuellement, deux types d’assistances ventriculaires sont utilisés : monoventriculaire gauche et biventriculaire.
Assistance monoventriculaire gauche à flux continu
Elle a sa place en cas de dysfonction ventriculaire gauche isolée. L’assistance monoventriculaire gauche à flux continu (ACM-G) est composée d’une pompe axiale (type Heart Mate II ou Jarvik 2000) ou centrifuge (type Heart Ware ou Heart Mate III) (figure 3), qui peut être implan- tée par sternotomie ou par thoracotomie gauche, avec ou sans circulation extracorporelle. Cette pompe électrique de petite taille « aspire » le sang du ventricule gauche pour
le réinjecter via une prothèse vasculaire en dacron sutu- rée sur l’aorte ascendante ou descendante. Le cœur natif est laissé en place, il s’agit d’un système de suppléance.
L’alimentation électrique de la pompe est assurée par un câble traversant la peau (ligne percutanée), le plus souvent à la hauteur de l’abdomen. La source d’électricité peut être amenée par des batteries (autonomie de 6 à 12 h selon les pompes), ou par le secteur (prise murale 220 V lorsque le patient recharge ses batteries). Ce système est silencieux et permet aux patients de vivre dans des conditions satisfai- santes avec une bonne qualité de vie, une autonomie et un retour à domicile. Bon nombre de patients peuvent conduire de nouveau et voyager avec ces dispositifs d’assistance et même, pour certains, reprendre une activité professionnelle.
Ces pompes permettent aux patients d’attendre la greffe cardiaque dans de bonnes conditions en évitant la détério- ration des autres fonctions d’organe (bridge to transplant
= « pont à la transplantation ») (recommandation ESC 2016 grade IIa C [5]), de réévaluer l’indication de transplanta- tion cardiaque chez des patients initialement inéligibles du fait d’hypertension artérielle pulmonaire supposée fixée ou de dysfonction d’organe qui peuvent se corriger grâce à l’assistance (bridge to candidacy), ou de proposer une assis- tance cardiaque définitive, au long cours, chez des patients non éligibles à la greffe (destination therapy) (recomman- dation ESC 2016 grade IIa B [5]). Parfois l’assistance cardiaque peut être implantée en bridge to recovery (en attente de récupération myocardique) dans certains cas de myocardites aiguës ou de cardiomyopathies du péripartum.
Le retrait du matériel d’assistance pour récupération myo- cardique ne représente que 2 % des cas dans les registres.
Assistance cardiaque biventriculaire pneumatique
Cette ACM biventriculaire est implantée en cas de dys- fonction biventriculaire (type Syncardia ou BerlinHeart) (figure 4). Le cœur natif est conservé dans le cas du Berlin- Heart, mais réséqué selon le même principe qu’une greffe cardiaque dans le cas du Syncardia. Il s’agit d’un système d’assistance plus volumineux que l’assistance monoven- triculaire gauche, fonctionnant avec de l’air comprimé (ventricules pneumatiques plus bruyants), à flux pulsatile, indiqué pour des patients en attente de transplantation car- diaque (bridge to transplant). Le retour à domicile est plus difficile dans ce contexte. Le système Carmat, en cours d’évaluation, est un cœur artificiel total, biocompatible, silencieux, fonctionnant avec une alimentation électrique, qui pourrait être proposé en destination therapy ou en bridge to transplant, selon les résultats d’études cliniques en cours.
Figure 3.Illustrations d’assistance circulatoire mécanique gauche. Dans l’ordre d’apparition: Heart Mate II (Abbott), Heart Ware (Med- tronic), Jarvik 2000 (ISTcardiology), Heart Mate III (Abbott).
Figure 4.Illustrations d’assistance circulatoire mécanique biventriculaire. Dans l’ordre d’apparition : Syncardia (cœur artificiel total avec des ventricules pneumatiques, flux pulsatile), Berlin Heart Excor (deux ventricules pneumatiques, flux pulsatile), Carmat (cœur artificiel total, flux pulsatile, alimentation électrique).
Données épidémiologiques
Depuis la première greffe cardiaque de 1967, le nombre de transplantations a considérablement augmenté, surtout depuis les progrès de l’immunosuppression liés à la décou- verte de la ciclosporine dans les années 1980. La première transplantation cardiaque a été réalisée en France en 1968 par le Pr Cabrol. Depuis, plus de 13 000 greffes cardiaques ont été réalisées en France (données ABM). Le registre ISHLT 2018 rapporte actuellement plus de 140 000 greffes cardiaques réalisées (principalement en Europe et en Amé- rique du Nord).
Actuellement, il existe 24 équipes de transplantation car- diaque en France. En 2017, 467 transplantations cardiaques ont été réalisées, pour 1 012 patients en attente de greffe cardiaque. La pénurie reste donc à 2,1 candidats pour un greffon. Le taux d’accès à la greffe est de 7,4 par million d’habitants en France. Pour la cohorte des malades inscrits entre 2010 et 2015, le taux d’incidence cumulée de greffe a été de 46 % à trois mois. La probabilité de greffe varie avec le groupe sanguin, l’obtention ou non d’une priorité et avec l’âge, les enfants bénéficiant d’une priorité pédiatrique. Les taux d’incidence de décès et de sortie de liste pour aggra- vation de l’état médical pour 100 patient-années, étaient respectivement de 21 % et 26 % (données ABM 2016).
En France, en 2017, la moyenne d’âge des donneurs car- diaques était de 44,3 ans, avec 62 % d’hommes (ABM 2017) ; elle est plus basse aux États-Unis : 35 ans notam- ment en raison de l’épidémie d’opioïdes. La proportion de donneurs de plus de 50 ans est de 8 % aux États-Unis et de 27 % en Europe. La proportion des donneurs de plus de 55 ans en France était de 41,3 %, avec une moyenne d’âge des donneurs de 58,3 ans en 2017 (ABM 2017), quand celle des receveurs était de 49 ans, avec 74 % d’hommes. Au moment de la greffe, 3,2 % étaient sous ventilation assistée invasive, 11,8 % étaient implantés d’une assistance ventri- culaire ou d’un cœur artificiel total, 16,7 % étaient sous ECLS, 37 % sous médicaments inotropes positifs. La pro- portion de patients porteurs d’une assistance cardiaque ou d’un cœur artificiel, au moment de la greffe cardiaque, était de 50 % aux États-Unis en 2017 (28,5 % en France), le recours à l’assistance cardiaque en attente de greffe étant plus fréquent aux États-Unis. En 2017, en France, 54,7 % des greffes ont été réalisées chez des patients en priorité
« absolue » selon les anciennes règles d’attribution des greffons (44,8 % chez des patients dépendants des caté- cholamines ou sous ECLS, 9,9 % pour des patients ayant une dysfonction d’ACM gauche, 37,9 % sans priorité active (données ABM 2017).
Concernant l’assistance, de janvier 2013 à décembre 2016, 14 062 patients ont été implantés d’une assistance cardiaque
selon le registre américain International Mechanically Assisted Circulatory Support, dans 35 pays. L’assistance cardiaque monoventriculaire gauche représentait 93 % des implantations, le cœur artificiel total 2 % des implantations et les autres supports biventriculaires 5 %. Les patients étaient majoritairement des hommes (79 % des cas), âgés de 50 à 60 ans (60 % des cas). Au moment de l’implantation, 51 % des patients étaient dans la classifica- tion Intermacs (pourinteragency registry for mechanically assisted circulatory support) 1 ou 2, et seulement 16 % de 4 à 7 (tableau 3). Soixante pour cent (60 %) des patients étaient candidats à la transplantation cardiaque, et 40 % étaient endestination therapy[8].
Contre-indications à la greffe et/ou assistance cardiaque
La possibilité de transplantation cardiaque et/ou d’assistance cardiaque est discutée lors de concer- tations en équipe pluridisciplinaire, composée, entre autres, de cardiologues, de chirurgiens cardiaques, d’anesthésistes-réanimateurs, à l’issue d’un bilan exhaustif prégreffe/pré-assistance, afin d’évaluer la morbimortalité de la procédure envisagée. Ce bilan exhaustif comporte une évaluation des résistances artérielles pulmonaires (RAP), de la fonction rénale, du diabète et de l’état vasculaire et neurologique. Il prend en compte l’âge et l’indice de masse corporelle (IMC), et recherche la présence d’un cancer, d’une maladie infectieuse évolutive, d’une insuffisance respiratoire sévère, d’une cirrhose ou d’une pathologie infiltrative. L’adhésion du patient et de son entourage au traitement proposé est indispensable compte tenu de sa lourdeur et du suivi en postopératoire.
Hypertension artérielle pulmonaire
L’hypertension artérielle pulmonaire sévère et fixée est une contre-indication à la transplantation cardiaque iso- lée. En effet, une élévation fixée des RAP > 4 unités Wood (malgré un test pharmacologique de 24 à 48 h avec diurétique-dobutamine-NO) est une contre-indication à la greffe cardiaque, du fait du risque de dysfonction ventri- culaire droite aiguë post-greffe. Cependant, il peut être proposé, selon les cas, une greffe cœur-poumons. Une assis- tance cardiaque peut également permettre de diminuer les RAP en quelques mois, et de rendre ainsi un patient éligible à la transplantation cardiaque.
Dysfonction rénale
Une dysfonction rénale irréversible avec un débit de fil- tration glomérulaire (MDRD) < 30 ml/min/1,73m2 est
Tableau 3. Classification Intermacs (interagency registry for mechanical assisted circulatory support) pour stratifier les patients insuffisants cardiaques sévères (d’après ESC 2016, [2]).
Niveau Intermacs Stade NYHA
Description Survie à 1 an
avec ACM gauche I. Choc cardiogénique.
Crash and burn
IV Instabilité hémodynamique malgré des doses croissantes de catécholamines et/ou support circulatoire mécanique avec hypoperfusion des organes cibles
52,6±5,6 %
II. Déclin progressif malgré le support inotrope.Sliding on inotropes
IV Support inotrope intraveineux avec pression artérielle acceptable mais dégradation rapide de la fonction rénale, de l’état nutritionnel ou présence de signes congestifs
63,1±3,1 %
III. Stable mais dépendance des inotropes.Dependent stability
IV Stabilité hémodynamique avec des doses basses ou intermédiaires d’inotropes, mais support nécessaire du fait d’hypotension artérielle, d’aggravation des symptômes ou de dégradation progressive de fonction rénale
78,4±2,5%
IV. Symptômes au repos.
Frequent flyer
IV
Ambulatoire
Sevrage temporaire possible des inotropes mais récidive fréquente des symptômes avec des signes de surcharge
78,7±3%
V. Intolérance à l’effort.
Housebound
IV
Ambulatoire
Pas d’activité physique possible mais pas de symptôme au repos, signes de surcharge modérés et un certain degré d’altération de la fonction rénale
93±3,9 %
VI. Limitation à l’effort.
Walking wounded
III Limitation mineure des activités physiques et pas de signe de congestion au repos. Fatigue lors de faible activité physique
-
VII.Placeholder III Stade NYHA III sans signe de congestion récent ou récurrent -
une contre-indication relative à la transplantation cardiaque isolée (grade IIa C ISHLT 2016 [5]). La présence d’une insuffisance rénale sévère associée à l’insuffisance car- diaque peut faire discuter de la greffe combinée cœur-rein.
Néanmoins, la présence d’une insuffisance rénale termi- nale est problématique quand on envisage une assistance cardiaque de longue durée endestination therapy, du fait du risque de passage en dialyse, et d’une morbimortalité de ces patients très élevée. Une discussion multidisciplinaire dans ces cas est primordiale.
Diabète
Le diabète avec atteinte sévère d’organe (hors rétinopathie non proliférante) ou avec un mauvais contrôle glycémique (HbA1c>7,5 %) malgré une thérapeutique optimale, est une contre-indication relative à la greffe cardiaque (grade IIa C ISHLT 2016 [5]).
Atteinte artérielle périphérique
L’atteinte artérielle périphérique sévère non revasculari- sable et les maladies cérébro-vasculaires sévères sont des contre-indications à la greffe cardiaque et à l’assistance cardiaque (grade IIb C ISHLT 2016 [5]).
Âge
Un âge au-delà de 70 ans est classiquement considéré comme une contre-indication à la greffe cardiaque (grade Ic ISHLT 2016 [5]). Cependant, des patients sélectionnés au-delà de 70 ans peuvent être candidats à la greffe si l’état général est par ailleurs conservé, sans autre comorbidité associée (grade IIb C ISHLT 2016 [5]). L’assistance car- diaque peut être proposée sans restriction d’âge, avec la limite du rapport bénéfice-risque apporté bien sûr au patient.
L’indication d’une ACM doit être mûrement réfléchie chez des patients de plus de 70 ans, en tenant compte de l’âge physiologique, de l’activité du patient et des comorbidités associées.
Obésité
Une obésité avec un IMC >35 kg/m2 est associée à un mauvais pronostic après la greffe cardiaque et représente une contre-indication relative à la greffe et à l’assistance cardiaque (grade IIa C ISHLT 2016 [5]).
Antécédent de cancer
Un antécédent de cancer datant de moins de cinq ans contre-indique classiquement la greffe cardiaque. Ce délai
doit bien sûr être discuté avec l’équipe d’oncologie ayant pris en charge au préalable le patient (type de tumeur, réponse au traitement, absence de métastase, risque de réci- dive après greffe et immunosuppression) (grade IC ISHLT 2016 [5]). En effet, les traitements immunosuppresseurs majorent le risque de cancer en post-greffe cardiaque.
La pose d’une assistance cardiaque peut être envisagée en cas de recul insuffisant par rapport au cancer, en concertation avec l’unité d’oncologie prenant en charge le patient.
Infection
Une infection évolutive peut être une contre-indication rela- tive, à réévaluer après traitement spécifique(hépatite virale, VIH, maladie de Chagas, tuberculose).
Contexte psychologique
Le contexte psychologique et social doit être évalué avant la greffe et l’assistance cardiaque. Un alcoolisme chronique ou une toxicomanie active doivent être sevrés (grade IIb C ISHLT 2016 [5]). Un entretien psycholo- gique/psychiatrique est indispensable au cours du bilan d’évaluation [9]. Un patient présentant une maladie psy- chiatrique grave, entravant sa compliance et son adhésion, n’est pas un candidat à la greffe ou à l’assistance cardiaque. De même, le patient doit être capable de prendre ses traitements correctement (importance du trai- tement immunosuppresseur), de gérer sa machine le cas échéant, et d’avoir des conditions de vie salubre. Le mode de vie et l’entourage familial sont un soutien essentiel.
Accession à l’éligibilité
Certains patients non éligibles initialement à la greffe car- diaque, du fait de comorbidités, peuvent devenir éligibles, dans un deuxième temps, après amélioration par une assis- tance cardiaque : amélioration de l’état général, baisse des RAP, recul suffisant par rapport à un cancer, correction d’une obésité, amélioration de la fonction rénale. Il s’agit d’implantation de machine d’assistance enbridge to can- didacy(grade IIb C ISHLT 2016 [5]).
Traitements en post-greffe cardiaque et en post-assistance cardiaque
Le patient transplanté cardiaque bénéficie souvent d’un traitement d’induction immunosuppresseur au moment
de la greffe (anticorps polyclonaux [thymoglobuline] ou antagoniste des récepteurs IL-2 [basiliximab]), associé systématiquement à une trithérapie immunosuppressive en postopératoire par anticalcineurine (ciclosporine ou tacrolimus), antiprolifératif (mycophénolate mofétil) et cor- ticoïdes. Cette immunosuppression est indispensable à vie, mais, en raison du développement progressif d’une rela- tive immunotolérance, elle peut être diminuée au cours de l’évolution, avec plusieurs attitudes possibles : sevrage en corticoïdes, remplacement du mycophénolate mofétil par de l’évérolimus (inhibiteur de signal de prolifération mTOR) ou diminution des anticalcineurines. S’associe au traitement antirejet un traitement préventif contre les infec- tions opportunistes, de durée variable, la toxoplasmose et la pneumocystose, par sulfaméthoxazole-triméthoprime (durée de six à douze mois), et le cytomégalovirus (CMV), par du valganciclovir (durée de trois à six mois). La pré- vention de la coronaropathie du greffon associe le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (contrôle du dia- bète, de la dyslipidémie et de l’hypertension artérielle, sevrage du tabac), l’aspirine, une statine et, selon les cas, l’utilisation de l’évérolimus. Il n’y a pas d’indication à une anticoagulation curative au long cours après transplantation cardiaque.
À l’inverse, le patient porteur d’une assistance cardiaque n’a pas d’indication à recevoir un traitement immuno- suppresseur mais doit prendre un traitement préventif des thromboses du dispositif comportant de l’aspirine (75 à 160 mg/j selon le type d’assistance) et une anticoagula- tion curative par anti-vitamine K au long cours (cible INR
= 2 à 3 pour les ACM gauches, cible INR = 2,5 à 3,5 pour Syncardia et Berlin Heart). Si le cœur natif est conservé (cela concerne les ACM gauches et le Berlin Heart), le traitement de l’insuffisance cardiaque est poursuivi (bêta- bloquant, IEC, voire diurétiques si besoin), afin de favoriser une récupération myocardique, et de préserver la fonc- tion ventriculaire droite pour les ACM gauches. Dans tous les cas, une éducation thérapeutique est indispensable et le développement d’équipes et d’un poste de coordonna- teur de suivi dédiés est un enjeu (ventricular assist device [VAD]-coordinator).
Survie après greffe cardiaque, survie après assistance circulatoire mécanique
Greffes cardiaquesLes résultats de la greffe cardiaque n’ont cessé de s’améliorer depuis la première greffe cardiaque réalisée en 1967, mais surtout depuis les années 1980 grâce aux
nouveaux traitements immunosuppresseurs. Les données du registre ISHLT de 2018 montrent une médiane de survie à 11,1 ans. La survie à un an est de 79 % pour les cardiopa- thies valvulaires, 79 % pour les cardiopathies congénitales, 81 % pour les retransplantations, 84 % pour les cardio- pathies ischémiques et 86 % pour les cardiopathies non ischémiques (figure 5) [3].
En France, sur la période 1993-2016, la survie à un an était de 75,4 %, et de 79 % pour la période 2013-2016.
De 1993 à 2016, la médiane de survie était de 11,9 ans (145 mois) et la survie était de 66,6 % à cinq ans et de 55 % à dix ans. Certains patients ont une survie pouvant dépasser les vingt ans. La survie à un an était de 76,8 % si la greffe était effectuée en urgence absolue, de 79,3 % si
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 25
50
N = 132 494
Survie médiane : 11,1 années Survie médiane des patients encore en vie un an après la greffe : 13,7 années
Années
Survie (%)
75 100
A
B
Courbe de Kaplan-Meier de la survie après greffe cardiaque, adultes et enfants (Greffes réalisées entre janvier 1982 et juin 2016)
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
100%
80%
60%
40%
p (log-rank) ≤ 0,0001
Survie selon le type de flux et d'appareil
Événement : décès (censuré à la greffe ou à la guérison) Pulsatile - LVAD (n = 64, décès = 12)
Pulsatile - BIVAD (n = 76, décès = 32)
Pulsatile - TAH (n = 279, décès = 126)
Continuous - BIVAD (n = 580, décès = 269) Continu - LVAD
(n = 13 038, décès = 3003)
20%
0 6 12
Mois après implantation de l'appareil 18
Mois 1 6 12 24 36
94,5 % 88,6 % 81,3 % 71,3 % 62,4 %
76,1 % 58,8 % 53,1 % 47,1 % 40,3 %
93,7 % 85,1 % 79,1 % 79,1 % 79,3 %
73,6 % 63,1 % 57,8 % 50,3 % 44,7 %
82,4 % 53,5 % 47,8 % 29,3 % Flux continu,
VAD
Flux continu, biVAD
Flux pulsatile, LVAD
Flux pulsatile, BiVAD
Flux pulsatile, TAH
24 30 36 42 48
0%
Survie (%)
LVAD : assistance ventriculaire gauche, BiVAD : assistance biventriculaire, TAH : coeur artificiel total.
Figure 5.(A) Courbe de survie après transplantation cardiaque. Données ISHLT 2018. (B) Courbe de survie après assistance cardiaque de longue durée. Données ISHLT 2018.
elle était faite pour dysfonction de la machine d’assistance, et de 75,1 % si elle était sans priorité (données ABM 2017, période 2004-2016). La sévérité des patients gref- fés dans un contexte d’urgence absolue explique en partie l’augmentation de morbimortalité actuelle en post-greffe cardiaque.
Les patients porteurs d’ACM gauche, puis greffés, avaient une survie de 87 % à un an et de 82 % à trois ans, donc supé- rieure à celle des patients non assistés. Cela s’explique par l’amélioration de l’état clinique du patient sous assistance, en dépit d’une intervention chirurgicale plus compliquée (réintervention) [10]. Néanmoins, la survie des patients assistés en biventriculaire (cœur artificiel total), puis gref- fés, était bien moindre avec 81 % de survie à un an et 66 % à trois ans.
Assistances cardiaques de longue durée
L’étude REMATCH, qui concernait les premières assis- tances cardiaques de longue durée, montrait une survie de 52 % à un an avec le Heart Mate I (assistance car- diaque gauche électrique à flux pulsatile), et de 23 % à deux ans, contre 8 % à deux ans sous traitement médical seul [11]. L’avènement des pompes à flux continu a permis d’améliorer la survie et la qualité de vie des patients assis- tés par rapport aux anciennes pompes (moins de défaillance de machine, moins d’infections, moins de complications thromboemboliques).
Actuellement, parmi tous les patients assistés, la survie à un, à deux et à trois ans est respectivement de 79 %, 70 % et 61 % (figure 5) [8]. La survie des patients assistés en monoventri- culaire gauche est meilleure que celle des patients assistés en biventriculaire. La survie des patients avec ACM gauche, à flux continu, a continué à s’améliorer. Elle est de 81 % à un an et de 70 % à deux ans. La survie à deux ans a été rapportée à 85 % chez des patients âgés de plus de 70 ans sans diabète, sans insuffisance rénale ni choc cardiogénique [12, 13].
La survie post-ACM gauche à 2-3 ans est similaire à la survie des patients greffés cardiaques, chez des patients sélectionnés. Les patients en bridge to transplant ont une meilleure survie que les patients endestination the- rapy [14]. L’équipe de Kirklin a rapporté une survie de 75 % à un an et de 62 % à deux ans pour des patients en destination therapy (patients plus âgés, comorbidités) [12]. Cependant, la survie à un an des patients assis- tés en biventriculaire est bien moins bonne qu’avec une assistance monoventriculaire gauche : 53 % avec une assistance biventriculaire et 48 % avec un cœur artificiel total [8].
Enfin, plus le score Intermacs est bas (patients les plus sévères et les plus instables), plus le risque de décès sous assistance est élevé, d’où l’intérêt de proposer une assis- tance cardiaque de longue durée chez des patients les moins précaires possible sur le plan cardiaque (tableau 3) [15].
Une ACM devrait être implantée de fac¸on programmée, ou chez un patient stabilisé sans défaillance multiviscé- rale, pour avoir les meilleurs résultats et la meilleure qualité de vie possible. Peu de données sont actuellement dispo- nibles concernant la survie à plus long terme, à l’opposé de la greffe cardiaque où les données sont plus robustes. Le registre franc¸ais Francemacs (en cours) devrait fournir plus de données dans les mois à venir. Les patients assistés le plus longtemps dans le monde avec une ACM gauche sont à dix ans de vie avec l’assistance.
Complications de la greffe cardiaque et de l’assistance cardiaque
Complications de la greffe cardiaque
Même si la greffe cardiaque reste le traitement de réfé- rence de l’insuffisance cardiaque terminale et apporte d’excellents résultats, il n’en reste pas moins que le patient greffé cardiaque est exposé à des complications plus ou moins graves.
Les quelques jours suivant la greffe cardiaque corres- pondent à l’adaptation du greffon au receveur et à ses nouvelles conditions hémodynamiques. Dans 44 % des cas, peut survenir une dysfonction primaire du greffon soit droite (en raison de résistances pulmonaires relative- ment trop élevées pour le greffon), soit globale (définie par une FEVG < 30 % et/ou la nécessité d’une ACM et/ou d’une ECLS et/ou une retransplantation ou le décès du patient) dans les 24 h suivant la greffe (données ABM 2017). Les complications classiques de la chirurgie car- diaque peuvent survenir en postopératoire : saignement, tamponnade, médiastinite, etc. Plus spécifique à la greffe, le rejet aigu cellulaire est une réaction du système immu- nitaire du receveur face au greffon, qui peut aboutir à la perte du greffon, en l’absence de traitement adapté.
Le diagnostic se fait sur la clinique (mais tardivement) et/ou l’échocardiographie, et surtout la biopsie myocar- dique [16, 17] qui reste pour cette raison systématique, à intervalles réguliers. Aux États-Unis, l’utilisation du test Allomap (profil d’expression génique) est possible pour dépister les rejets cellulaires aigus à traiter (grade 2R ou 3R selon ISHLT [16]), chez des patients à bas risque de rejet, entre six mois et cinq ans post-greffe cardiaque (grade IIa B ISHLT [17]). Une étude médico-économique
concernant l’utilisation du test Allomap est en cours en France (étude CUPIDON). Les avancées liées au traite- ment immunosuppresseur expliquent la baisse d’incidence du rejet aigu depuis une vingtaine d’années. L’incidence du rejet aigu cellulaire traité à un an de la greffe était de 16 % en 2009, et de 8 % actuellement [10].
Le rejet chronique, ou maladie coronaire du greffon, est la principale cause de morbimortalité à moyen et long terme, avec une incidence de 7,6 % à un an et de 47 % à cinq ans. Elle se manifeste par des lésions coro- naires diffuses, avec un aspect « en arbre mort ». Le cœur greffé étant dénervé, une recherche systématique est effectuée régulièrement en post-greffe cardiaque par coronarographie±échographie endocoronaire (IVUS) ou tomographie de cohérence optique (OCT) (grade Ic ISHLT [17]) ou par des tests ischémiques non invasifs (grade IIa B ISHLT [17]). La prévention passe par un contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, un contrôle du cholestérol lié à des lipoprotéines de basse densité (LDL- cholestérol), l’utilisation des inhibiteurs de mTOR et la prévention de l’infection à CMV. Le traitement curatif peut consister en des angioplasties avec stents actifs, revascu- larisation myocardique par pontages coronaires, souvent non possibles compte tenu de lésions diffuses non systé- matisées, ou par une retransplantation cardiaque en dernier recours.
Le traitement immunosuppresseur peut entraîner diffé- rents types de complications selon les patients : cancers (peau, poumon, rein, prostate, lymphomes), infections (bac- tériennes, fongiques, parasitaires), diabète, hypertension artérielle, insuffisance rénale, ostéoporose.
Les principales causes de décès précoce en post-greffe car- diaque sont représentées par la défaillance du greffon, le rejet et les infections. Au-delà de trois ans, les décès sont principalement dus à des cancers, à la coronaropathie du greffon et à l’insuffisance rénale [3]. Cette dernière repré- sente un facteur de risque de mortalité. La prévalence de l’insuffisance rénale sévère post-transplantation était de 6,9 % à un an, de 11 % à trois ans, de 16 % à cinq ans et de 23,1 % à dix ans dans la cohorte de l’ISHLT 1994- 2016 [18]. Les taux de dialyse à cinq et à dix ans de greffe sont respectivement de 2,9 % et de 6 %. Les taux de trans- plantation rénale à cinq et à dix ans de la greffe cardiaque sont respectivement de 0,6 % et de 2 % [18].
Au-delà de cinq ans de greffe cardiaque, les cancers sont responsables de plus de 20 % des décès. Les incidences post-greffe des cancers non cutanés étaient de 1 % à un an, de 6 % à cinq ans, de 15 % à dix ans et de 24 % à quinze ans dans le registre ISHLT 2012 [10]. Le suivi systématique et la surveillance des patients greffés par le centre de trans- plantation sont des éléments clés pour limiter au maximum
la survenue de ces complications et les prendre en charge de fac¸on précoce et appropriée.
Complications de l’assistance cardiaque
L’assistance cardiaque peut également exposer à des complications précoces ou tardives. La mortalité opératoire des assistances cardiaques est proche de 10 % : complica- tions hémorragiques, défaillance du ventricule droit (par augmentation du débit gauche, qui augmente le retour veineux et la précharge du ventricule droit, par dépla- cement du septum attiré du côté gauche par l’aspiration ventriculaire gauche). Il faut s’assurer de la bonne réserve contractile du ventricule droit en cas d’assistance mono- ventriculaire gauche. Les principales causes de décès sous assistance mécanique sont la défaillance multiviscérale (21 % de la mortalité), la défaillance droite postimplan- tation (20 %) et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) (19 %). Les facteurs de risque de mortalité précoce sont les cardiopathies congénitales et les assistances biventri- culaires. Les patients les plus à risque sont les patients plus âgés (50-70 ans versus 30-50 ans), les patients les plus sévères au moment de l’implantation (Intermacs I et II) et les patients en destination therapy. L’insuffisance rénale sévère, l’artériopathie sévère périphérique, une pathologie pulmonaire chronique, les patients dialysés avant l’implantation et la dénutrition sont des facteurs de risque de mortalité [19]. Le traitement antithrombotique indispensable à ces systèmes expose au risque de complica- tions thromboemboliques et hémorragiques. Elles peuvent survenir en peropératoire (tamponnade, saignements chi- rurgicaux), mais, au-delà de trois mois d’implantation, elles se manifestent essentiellement sous forme d’hémorragies digestives. Ces complications hémorragiques sont alors favorisées par leshear-stressengendré par les pompes à flux continu, avec des maladies de Willebrand acquises, expo- sant aux hémorragies digestives (sur des angiodysplasies) et aux épistaxis, hémorragies qui touchent 40 % des patients.
Le « talon d’Achille » des assistances reste le câble percu- tané qui peut s’infecter au long cours (15 à 40 % des cas), malgré toutes les mesures d’hygiène prises, et qui expose au risque de contamination infectieuse de la pompe. Chez des patients assistés en attente de greffe cardiaque, cela peut justifier une priorisation pour accéder à la greffe plus rapidement. Les défaillances mécaniques sont rares mais nécessitent une formation de l’entourage au changement de contrôleur le cas échéant, voire un changement de pompe en urgence par l’équipe chirurgicale. Malgré les progrès technologiques, les saignements, les complications throm- boemboliques, les infections de ligne et les hémorragies
restent des problèmes de l’assistance cardiaque mécanique de longue durée, et grèvent la survie des patients [8, 20].
L’étude MOMENTUM 3, portant sur le Heart-Mate III (pompe centrifuge à flux continu), rapporte une avancée importante avec un taux très faible de thrombose de pompe (1 % à deux ans) et moins d’AVC [21]. Du fait de la surve- nue de potentielles complications, une prise en charge en médecine palliative est recommandée pour accompagner le patient et son entourage, tout au long de son suivi. De même, se pose le problème éthique de l’arrêt des soins et/ou de la pompe lorsque le patient est en fin de vie ou présente une complication de l’assistance avec des séquelles importantes (type AVC invalidant).
Conclusion et évolutions
La greffe cardiaque reste le gold standard du traitement de l’insuffisance cardiaque sévère réfractaire. Cependant, du fait de la pénurie des greffons, l’ACM prend une place de plus en plus importante, soit en « pont vers la trans- plantation », soit en « implantation définitive » avec de bons résultats. Les perspectives d’avenir de la transplanta- tion cardiaque concernent les techniques de préservation des organes (avec machine de préservation type OCS [pour organe care system]), les traitements immunosup- presseurs (évérolimus : pour ralentir la coronaropathie du greffon, préserver la fonction rénale, limiter la réplication du CMV et limiter les cancers cutanés), les thérapeutiques de désimmunisation (bortézomib, éculizumab) et de trai- tement du rejet humoral cardiaque. Des études sont en cours pour trouver des alternatives à la biopsie myocar- dique pour le diagnostic de rejet (DRAGET : étude en IRM cardiaque, CUPIDON : étude Allomap, MIRRACLE : étude des micro-ARN). Le problème de la pénurie de gref- fon reste cruellement d’actualité, malgré les campagnes d’information au don d’organe et le décret du 1erjanvier 2018 (toute personne décédée est considérée par défaut comme étant donneur, sauf si elle est inscrite sur le registre des refus au don d’organe de l’ABM). En vue d’augmenter le nombre de greffons cardiaques proposés en France, des prélèvements cardiaques sur des donneurs à cœur arrêté sont en cours d’étude, ainsi que chez des patients en Maastricht III (prélèvement d’organe chez les personnes décédées des suites d’un arrêt cardiaque après une limitation ou un arrêt des thérapeutiques). Des avancées technologiques sont en cours concernant les machines d’assistance : sys- tème MVAD pour Heart Ware, système Carmat développé par le Pr Alain Carpentier. Des travaux sont encore en cours pour la miniaturisation des systèmes et la transmis- sion d’énergie en transcutanée pour se passer de la ligne
percutanée, source d’infection. Enfin, la thérapie cellulaire et la thérapie génique semblent très prometteuses. Dans l’attente de nouvelles évolutions, les techniques de trans- plantation cardiaque et d’assistance cardiaque permettent de sauver de nombreuses vies et d’offrir une bonne qualité de vie aux patients.
Liens d’intérêts: les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt.
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