likely to remain a highly valuable infant vaccine for at least the next decade.

^ OUTBREAK NEWS

BCG in immunization programmes1

Tuberculosis was declared a global emer­

gency by WHO in 1993 - M ycobacterium tuberculosis is now thought to be respon­

sible for more adult deaths than any other pathogen. Control of this disease relies upon prevention through Bacillus Cal- mette-Guérin (BCG) vaccination, preven­

tive therapy (chemoprophylaxis) and the ascertainment and treatment of cases, in particular employing the “directly ob­

served therapy - short course” (DOTS) ap­

proach. Although BCG vaccines are among the most widely-used vaccines in the world, policies for their use differ be­

tween countries, and there is controversy concerning their efficacy and impact. Not­

withstanding its shortcomings, BCG is likely to remain a highly valuable infant vaccine for at least the next decade.

^ LE POINT SUR LES ÉPIDÉMIES

Le BCG dans les programmes de vaccination1

Une situation d’urgence mondiale concernant la tuberculose a été déclarée par l’OMS en 1993, et l’on considère aujourd’hui que Myco­

bacterium tuberculosis est responsable d’un nombre plus important de décès chez l’adulte que tout autre agent pathogène. La lutte contre cette maladie repose sur la prévention grâce à la vaccination par le bacille de Calmette-Gué- rin (BCG), le traitement préventif (chimiopro­

phylaxie) et le dépistage et le traitement des cas, en particulier au moyen de la stratégie DOTS (traitement de brève durée sous sur­

veillance directe). Bien que les vaccins BCG soient parmi les plus largement utilisés à l’échelle mondiale, les politiques concernant leur utilisation diffèrent d’un pays à l’autre, et leur efficacité comme leur impact sont con­

troversés. Malgré cela, il est probable que le BCG restera très utile au moins pendant les 10 années à venir pour la vaccination des nour­

rissons.

Current BCG vaccines Vaccins BCG actuels

WORLD HEALTH ORGANIZATION

Geneva

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

Genève

BCG was incorporated into the infant vacci­

nation schedule of the Expanded Pro­

gramme on Immunization (EPI) in 1974.

Approximately 100 million children now receive a BCG vaccine every year. BCG vac­

cines are currently produced by 18 manu­

facturers around the world (Table 1).

Three-quarters of the vaccine is locally pro­

duced.

Le BCG a été incorporé en 1974 dans le calen­

drier vaccinal du Programme élargi de vacci­

nation (PEV) pour les nourrissons. Actuelle­

ment, le nombre annuel d’enfants vaccinés par le BCG est d’environ 100 millions. Les vaccins BCG sont produits par 18 fabricants répartis dans le monde entier ( Tableau 1). Les trois quarts des vaccins sont issus d’une production locale.

Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 2 30.-

6.5001.2001 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland

1 The full report Issues relating to the use o f BCG in immunization programmes, a discussion document(WHO/V&B/99.23) is avail­

able from the V&B documentation centre, World Health Organiz­

ation, 1211 Geneva 27, Switzerland. It is also accessible at h ttp ://w w w .w h o .in t/v a c c in e s-d o c u m e n ts/D o c sP D F 9 9 / www9943.pdf.

1 Le rapport intégral Questions liées à l'utilisation du BCG dans les pro­

grammes de vaccination : tour d'horizon (WHOA/&B/99.23) est disponi­

ble auprès du centre de documentation de V&B, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27 (Suisse). Il est également disponible à l'adresse http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF99/

www9949.pdf.

33

34 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 5, 2 FEBRUARY 2001

BCG immunization policies

BCG vaccination policies differ greatly between countries.

Table 2 summarizes these policies by WHO region. The various policies may be broken down into 4 groups.

(1) BCG only at birth (or first contact with health services).

This is the current recommendation of WHO, and is the policy in most of the world today, in particular in develop- ing countries. WHO has emphasized this policy in recent years, because of consistent evidence that BCG protects against serious childhood forms of tuberculosis, even where it may not protect to a high degree against adult pulmonary forms of the disease.

(2) BCG once in childhood.

(3) Repeated/booster BCG.

(4) No routine BCG use.

These 4 categories reflect national schedules, but countries also differ in the level of legal compulsion attached to their vaccination programmes, and as to whether formal written informed consent (by a parent or guardian) is required before vaccination. In those European countries recom- mending universal BCG vaccination, the vaccination is considered compulsory in 29countries, and voluntary in 7 others. All these policy differences are based upon re- gional differences in patterns and perspectives of tubercu- losis, regional variations in health systems (economics, relative emphasis on preventive and curative services, man- power) and local history (personalities and schools of opinion). Justifications for the various policies are embed- ded in the medical and public health teaching and tradi- tions of the countries involved.

Politiques de vaccination par le BCG

Les politiques de vaccination par le BCG diffèrent largement d’un pays à l’autre. Le Tableau 2 récapitule ces politiques selon les ré- gions OMS. On peut distinguer 4 groupes:

1) BCG administré à la naissance seulement (ou lors du premier contact avec les services de santé).

Il s’agit de la politique actuellement recommandée par l’OMS, et qui est suivie aujourd’hui dans la plus grande partie du monde, en particulier dans les pays en développement. L’OMS a mis l’accent sur cette politique au cours des dernières années, des indications répétées montrant que le BCG protège contre les formes graves de tuberculose de l’enfant, même s’il ne confère pas nécessairement une protection importante contre les formes pulmonaires chez l’adulte.

2) BCG administré une fois pendant l’enfance.

3) Doses répétées et rappels.

4) Pas de vaccination systématique par le BCG.

Ces 4 catégories reflètent les calendriers vaccinaux nationaux, mais le caractère obligatoire de cette vaccination varie lui aussi d’un pays à l’autre ainsi que la nécessité d’obtenir au préalable un con- sentement éclairé par écrit (de la part d’un des parents ou de la personne qui s’occupe de l’enfant). Dans les pays d’Europe qui recommandent la vaccination universelle par le BCG, celle-ci est considérée comme obligatoire dans 29 pays et facultative dans 7 autres. Ces différences de politique correspondent à des différen- ces régionales quant au tableau de morbidité et aux tendances de la tuberculose, à des variations régionales au niveau des systèmes de santé (aspects économiques, accent mis sur les services préventifs ou curatifs, personnel) et à la situation locale (personnalités et écoles de pensée). Les justifications des différentes politiques se retrouvent dans les enseignements de la médecine et de la santé publique et dans la tradition des pays concernés.

Table 1. Substrains of BCG currently used in manufacture, by dose produced per year^a

Tableau 1. Sous-souches actuellement utilisées dans la fabrication du BCG, selon le nombre annuel de doses produites^a

Doses

Percentage of doses

Maximum produced per

produced in 2000

production Number of

year (millions)

that were

capacity per manufacturers

2000 data /

prequalified for sale reporting / year

Nombre de doses

by UN agencies (%) /

(millions)

Substrain / Sous-souche Nombre de

produites par an

Pourcentage

2000 data / fabricants

(millions), données

des doses produites

Capacité maximale signalant l’utilisation

de 2000

en 2000 préqualifiées

de production

de la sous-souche pour la vente par les

annuelle (millions), agences des Nations-Unies

données de 2000 (%)

Russian – Russe 2 34 0 150

Glaxo 1077 2 54 100 70 +

Pasteur 1173 5 54.1 0 108.8

Sofia (SL 222) 1 60 100 60

Tokyo 172 1 65 100

D2PB302 5 80 0 100

Copenhagen 1331 – Copenhague 1331 2 120 66 300

Total 18 467.1 55.4 878.8 +

a Based on information provided to WHO by BCG manufacturers. The table excludes manufacturers and substrains for which annual production figures are not available. – Sur la base des informations fournies à l’OMS par les fabricants de BCG. Le tableau exclut les fabricants et les sous-souches pour lesquels on ne dispose pas de chiffres de production annuelle.

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 5, 2 FÉVRIER 200135

Table 2. Number of countries reporting on particular BCG immunization policies, by WHO region^a

Tableau 2. Nombre de pays communiquant des rapports sur les différentes politiques de vaccination par le BCG, par région OMS^a

WHO region Number of countries

Recognized (total number of reporting by special First BCG First BCG given

contra indications Special risk groups Vaccine coverage

countries) / survey^b / given at birth / after infancy /

(number of countries) / (number of countries) / Indications

in millions^c / Région OMS Nombre de pays Première dose de Première dose de

Contre-indications Groupes à risque Booster given/ for booster /

Couverture vaccinale

(nombre total communiquant BCG administrée BCG administrée

reconnues spéciaux Rappel Indications

en millions^c de pays) des rapports selon à la naissance après l’âge d’un an

(nombre de pays) (nombre de pays) du rappel

(%) l’enquête spéciale^b

Africa – Afrique (46) 0 46 0 ... ... 0 – 16.9 (66%)

Americas –

Amériques (44) 0 30 2 ... ... 0 – 14.9 (97%)

Eastern Mediterranean – 21 18 3 Mothers with AIDS (7) Medical (1) 7 No scar (6) Tuberculin 14.7 (89%)

Méditerranée HIV (9) Household TB contacts (1) negative (1) /

orientale (24) contacts of AIDS (2) Students (1) Industrial Absence de cicatrice (6)

Tuberculin-positive (10) workers (1) / Sujets tuberculino-

BCG scar (12) Personnel médical (1) négatifs (1)

Other (4) / Contacts des cas Mère atteinte de de tuberculose (1) SIDA (7) VIH (9) Etudiants (1)

Contacts domestiques Travailleurs en usine (1) des cas de SIDA (2)

Sujets tuberculino- positifs (10) Cicatrice de BCG (12) Autres (4)

Europe (49) 47 34 8 ... ... 30 Risk group (2) 9.6 (89%)

Military (1) / Groupes à risque (2) Militaires (1)

South-East Asia – 8 10 0 Mother with AIDS (1) None reported / 3 No scar (3) Tuberculin- 35.3 (97%)

Asie du Sud-Est (10) HIV (2) Household Aucun signalé negative (1) /

contact of AIDS (1) Absence de cicatrice (3)

Tuberculin-positive (2) Sujets tuberculino-

BCG scar (5) Other (1) / négatifs (1)

Mère atteinte de SIDA (1) VIH (2) Contacts domesti- ques des cas de SIDA (1) Sujets tuberculino- positifs (2) Cicatrice de BCG (5) Autres (1) Western Pacific –

Pacifique occidental (25) 0 18 1 ... ... 8 ... 26.6 (94%)

a Data compiled from a 1995 survey by a WHO regional office, a special survey by EPI in 1998, and data routinely reported to EPI. – Données tirées d’une enquête effectuée en 1995 par un bureau régional de l’OMS, d’une enquête spéciale effectuée par le PEV en 1998 et des données systématiquement communiquées au PEV.

b Countries not reporting officially to WHO on BCG: Americas (12); Eastern Mediterranean (3); Europe (5); Western Pacific (6). – Pays ne communiquant pas officiellement de rapport à l’OMS sur le BCG : Amériques (12); Méditerranée orientale (3); Europe (5); Pacifique occidental (6).

c Vaccine coverage as reported to WHO for 1997 as a percentage of newborns, based upon an estimate of the number (millions) of infants immunized and not taking into account infant deaths. The number of doses consumed is much higher, owing to high vaccine wastage rates in some countries. Percentage coverage is calculated only for those countries that report, which may not be representative of all countries in the region. – Couverture vaccinale signalée à l’OMS pour 1997 en pourcentage des nouveau-nés, sur la base d’une estimation du nombre de nourrissons vaccinés (en millions) sans tenir compte des décès de nourrissons. Le nombre de doses utilisées est beaucoup plus élevé en raison du gaspillage important de vaccin dans certains pays. La couverture en pourcentage est calculée uniquement pour les pays qui ont fourni des rapports, et qui ne sont pas nécessairement représentatifs de l’ensemble des pays de la région.

36 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 5, 2 FEBRUARY 2001

The International Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) has suggested criteria according to which it may be reasonable for a country to shift from rou- tine BCG vaccination to selective vaccination of high-risk groups. The IUATLD recommends that BCG be discontin- ued only if:

– an efficient notification system is in place; and either

– the average annual notification rate of smear-positive pulmonary tuberculosis is < 5 per 100 000;

or

– the average annual notification rate of tuberculous meningitis in children aged < 5 years is < 1 per 10 mil- lion population over the previous 5 years; or

– the average annual risk of tuberculous infection is

< 0.1%.

Whether by these or other criteria, it is likely that the trend to discontinue policies for universal BCG coverage will continue for countries with a low incidence of tuberculo- sis.

It has been known since the 1970s that BCG vaccines are also effective against other mycobacterial diseases, in par- ticular leprosy. At least 3 countries (Brazil, Cuba, Venezue- la) now recommend BCG for contacts of leprosy patients.

Given the continued importance of leprosy in many popu- lations today, this benefit of BCG needs to be taken into consideration when formulating policy. Although WHO has noted that the widespread application of BCG is likely to have been a factor in the decline of leprosy incidence observed in certain populations, it has not recommended repeated doses of BCG to this end.

Contraindications

Industrialized countries tend to have stricter guidelines on contraindications to all vaccines than do developing coun- tries, generally reflecting the different abilities of their health services to ascertain relevant information and to provide alternative preventive services to individuals in particular categories. For example, BCG is contraindicated in the United Kingdom for individuals with impaired im- munity, with malignant conditions, and also to anyone who is HIV-positive, pregnant, tuberculin-positive, febrile, or with a generalized septic skin condition. This contrasts with the current WHO guidelines for BCG use within EPI, that mention only “symptomatic HIV infection” as a con- traindication for BCG. Importantly, being HIV-positive in the absence of clinical signs of impaired immunity is not considered a contraindication by EPI.

Administration

Most current BCG vaccines are given by the intradermal route, generally by injection with a 25- or 26- gauge needle, in the deltoid insertion region of the upper arm. Some countries (e.g. Japan, South Africa) have employed percu- taneous administration with special multipuncture devic- es. Other techniques have been tried, but found inferior

L’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respi- ratoires (UICTMR) a proposé des critères permettant de détermi- ner dans quelles conditions un pays peut raisonnablement passer d’une vaccination systématique par le BCG à une vaccination sélec- tive des groupes à haut risque. L’UICTMR recommande d’arrêter le BCG uniquement si:

– un système de notification efficace est en place; et, soit

– le taux de notification annuel moyen des cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif est < 5 pour 100 000;

soit

– le taux de notification annuel moyen de la méningite tubercu- leuse chez l’enfant de < 5 ans est < 1 pour 10 millions au cours des 5 années précédentes; ou

– le risque annuel moyen d’infection tuberculeuse est < 0,1%.

Qu’on applique ces critères ou d’autres, il est probable que la ten- dance à l’abandon des politiques de couverture universelle par le BCG se poursuivra dans les pays où l’incidence de la tuberculose est faible.

On sait depuis les années 70 que les vaccins BCG sont également efficaces contre d’autres mycobactérioses, en particulier la lèpre.

Au moins 3 pays (Brésil, Cuba, Venezuela) recommandent mainte- nant le BCG pour les contacts des cas de lèpre. Etant donné l’impor- tance que conserve encore la lèpre dans de nombreuses popula- tions, cet avantage du BCG doit être pris en considération lors de la formulation des politiques. Bien que l’OMS ait noté que l’utilisa- tion à grande échelle du BCG a probablement joué un rôle dans la diminution de l’incidence de la lèpre observée dans certaines po- pulations, elle ne recommande pas d’administrer des doses répé- tées de BCG à cette fin.

Contre-indications

Les pays industrialisés ont tendance à avoir des directives plus strictes sur les contre-indications aux vaccins que les pays en déve- loppement, ce qui traduit en général la capacité différente des ser- vices de santé à vérifier les informations pertinentes et à fournir d’autres types de services de prévention aux personnes appartenant à des catégories particulières. Par exemple, le BCG est contre-indi- qué au Royaume-Uni chez les personnes présentant une immuno- déficience, ou qui sont atteintes d’affections malignes, et également chez les personnes positives pour le VIH, les femmes enceintes, et les sujets tuberculino-positifs, fébriles ou atteints d’une affection cutanée généralisée. Ces principes contrastent avec les directives actuelles de l’OMS pour l’utilisation du BCG dans le cadre du PEV, qui ne mentionnent que l’infection symptomatique par le VIH comme contre-indication au BCG. Il est important de noter que la séropositivité vis-à-vis du VIH en l’absence de signes cliniques d’immunodéficience n’est pas considérée comme une contre-indi- cation par le PEV.

Administration

La plupart des vaccins BCG actuels sont administrés par voie intra- dermique, généralement par injection au moyen d’une aiguille de calibre G 25 ou 26 dans la région deltoïdienne du bras. Certains pays (comme l’Afrique du Sud et le Japon) utilisent la voie percuta- née au moyen d’un applicateur pour multipuncture. D’autres tech- niques ont été essayées, mais ont été jugées inférieures en raison de

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N^o 5, 2 FÉVRIER 2001 37

either because of inconsistent dose delivery or adverse re- actions (e.g. with jet injectors) or low tuberculin conver- sion rates (bifurcated needle). The implications of intra- dermal versus percutaneous administration routes have long been debated. Percutaneous administration methods are generally simpler than intradermal methods, but are less consistent in terms of the amount of vaccine delivered.

For some years, autodisable syringes have been available for administration of vaccines given subcutaneously or in- tramuscularly in doses of 0.5ml. Early in 2001, autodisable syringes should become available through UNICEF for ad- ministration of BCG, thus improving safety.

Efficacy

BCG vaccines are generally given to protect against tuber- culosis, although WHO emphasizes BCG’s utility in pre- vention of severe childhood disease.

Childhood tuberculosis and tuberculous meningitis.

There is evidence that BCG provides consistent and appre- ciable protection against tuberculous meningitis and mil- iary disease.

Adult pulmonary tuberculosis. This form of the disease has attracted the most attention, as it is responsible for the major public health burden of tuberculosis, but it is also associated with the greatest controversy relating to BCG. A wide range of efficacy estimates (0% to approximately 80%) have been provided, both by trials and observational case control and contact studies.

Leprosy and other mycobacterioses. Four controlled trials and approximately 10 observational studies have all shown some protection against leprosy, ranging from 20% to 80%.

There is also evidence that BCG provides some protection against Buruli ulcer (M. ulcerans infection), and against glandular disease attributable to various other environ- mental mycobacteria, in particular M. avium-intracellu- lare.

Booster doses. Despite the widespread use of boosters in many countries, there has been almost no formal evalua- tion of their utility. WHO does not encourage revaccina- tion.

Adverse reactions

Although BCG vaccines are considered very safe, they are also among the most reactogenic vaccines in use today.

BCG is the only commonly-used vaccine to induce a local skin reaction. A scar remains in most vaccinees, and is a useful, if imperfect, indication of past BCG vaccination.

BCG is not easy to administer as an intradermal injection at any age, but especially to a newborn. The most common mistake is to give the injection too deep, failing to raise the classical orange-skin appearance in the dermis. Local in- jection-site abscesses may occur, typically as a result of improper injection technique when the vaccine is given into the subcutaneous layer of the skin. There may be re- sulting local and regional lymphadenopathy. Systemic BCG-osis is a recognized but rare consequence of BCG vac-

l’irrégularité de la dose délivrée, de la survenue de réactions indé- sirables (par exemple avec les injecteurs sans aiguille) ou de faibles taux de conversion tuberculinique (avec les aiguilles bifurquées).

Les avantages respectifs de l’administration intradermique et per- cutanée sont discutés depuis longtemps. Les méthodes d’adminis- tration percutanée sont généralement plus simples à appliquer que les méthodes intradermiques, mais sont moins régulières du point de vue de la quantité de vaccin administré. Depuis quelques années, il existe des seringues autobloquantes pour l’administration de vaccins par voie sous-cutanée ou intramusculaire en doses de 0,5 ml. Au début de 2001, ce type de seringue sera disponible par le biais de l’UNICEF pour l’administration du BCG, ce qui en amélio- rera la sécurité.

Efficacité

Les vaccins BCG sont généralement administrés pour protéger contre la tuberculose, mais l’OMS souligne également l’intérêt de ce vaccin dans la prévention de maladies graves chez l’enfant.

Tuberculose et méningite tuberculeuse de l’enfant. Il apparaît que le BCG apporte une protection régulière et appréciable contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire.

Tuberculose pulmonaire de l’adulte. Cette forme de la maladie est celle qui retient le plus l’attention, puisqu’elle est responsable de la majeure partie de la charge de la tuberculose pour la santé publi- que, mais c’est aussi celle pour laquelle la vaccination par le BCG donne les résultats les plus controversés. Les estimations de l’effica- cité du vaccin sont très variables (de 0% à 80% environ), aussi bien par des essais que par des études d’observation (études cas- témoins et études sur les contacts).

Lèpre et autres mycobactérioses. Quatre essais contrôlés et une dizaine d’études d’observation ont montré que le BCG apportait une certaine protection contre la lèpre, allant de 20% à 80%.

Il apparaît également que le BCG apporte une certaine protection contre l’ulcère de Buruli (infection à M. ulcerans) et contre les affections ganglionnaires imputables à diverses autres mycobacté- ries environnementales, en particulier M. avium-intracellulare.

Doses de rappel. Malgré l’usage répandu des rappels dans de nom- breux pays, leur utilité n’a pratiquement jamais fait l’objet d’une évaluation rigoureuse. L’OMS n’encourage pas la revaccination.

Réactions indésirables

Bien que les vaccins BCG soient considérés comme très sûrs, ils figurent aussi parmi les plus réactogènes qui soient utilisés aujourd’hui. Le BCG est le seul vaccin d’usage courant qui provoque une réaction cutanée locale. Une cicatrice subsiste chez la plupart des sujets vaccinés et constitue une indication utile, bien qu’impar- faite, d’une vaccination antérieure par le BCG.

L’administration intradermique du BCG, délicate quel que soit l’âge du sujet, l’est particulièrement chez le nouveau-né. L’erreur la plus fréquente consiste à injecter le vaccin trop profondément, ce qui ne donne pas l’aspect classique en «peau d’orange» du derme.

Des abcès au point d’injection peuvent survenir, surtout si une in- jection incorrecte entraîne une administration sous-cutanée, et peuvent donner lieu à des adénopathies locales et régionales. La bécégite généralisée est une conséquence connue mais rare de la vaccination par le BCG, traditionnellement observée chez les en-

38 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 5, 2 FEBRUARY 2001

cination, and traditionally has been seen in children with severe immune deficiencies. Its frequency is reported as

< 5 per million vaccinees, reflecting the rarity of the under- lying conditions. BCG osteitis/osteomyelitis is a rare but severe consequence of BCG vaccination, occurring at around 35 cases per million doses. Changes in vaccine strains used in a country have resulted in programmatic mistakes and subsequent adverse reactions.

There has been particular concern over the implications of HIV for the safety of BCG vaccination, after early case re- ports of systemic BCG-osis in individuals with AIDS. In general the data available to date have supported the WHO policy of exempting only individuals with symptomatic HIV infection (AIDS) from routine BCG vaccination at birth.

Impact

Despite the massive use of BCG vaccines for many years, it is difficult to demonstrate their effect on tuberculosis mor- bidity in national or population statistics. Fortunately there are several examples of population data that demon- strate the effects of BCG. The rapid decline of leprosy ob- served in many African countries has coincided with the introduction of wide-scale use of BCG there, and is consist- ent with the repeated observation of appreciable BCG pro- tection against leprosy in Africa.

Development and evaluation of new vaccines Estimates that only about 5% of all potentially vaccine- preventable TB-related deaths are actually averted by BCG illustrate the need for an improved vaccine. Recent scientif- ic advances, such as the complete sequencing of several mycobacterial species including a laboratory strain and a clinical isolate of Mycobacterium tuberculosis, have signif- icantly increased the likelihood for the formulation of a superior TB vaccine. Furthermore, the highest level of po- litical commitment has created an institutional and eco- nomic climate favourable for translating exciting science into a viable product. One of the major challenges is deter- mining how to evaluate a vaccine that will protect against adult pulmonary disease in populations where BCG has already been used widely, where there is a high prevalence of non-specific tuberculin sensitivity, and where a high proportion of adults have already been exposed to the tu- bercle bacillus. Nonetheless, TB vaccine development is making rapid progress: hundreds of candidate vaccine antigens are currently passing through different phases of preclinical research, and phase I clinical trials are immi- nent. WHO is playing an active role in many aspects of this process, notably in the areas of identification of immune markers of protection as well as in the design of phase III trials and the identification of appropriate sites where they can be performed.

Specific BCG policy issues

Vaccine supply and distribution. 25%-30% of the world’s BCG is purchased on a competitive basis by UNICEF. Over the past few years, the number of manufacturers producing BCG vaccine globally has dropped by half, but the average

fants présentant un déficit immunitaire sévère. Sa fréquence signa- lée est< 5 pour 1 million de sujets vaccinés, ce qui reflète la rareté de l’affection sous-jacente. L’ostéite/ostéomyélite due au BCG est une autre conséquence rare mais grave de la vaccination par le BCG, qui survient à raison d’environ 35 cas par million de doses. Le change- ment des souches vaccinales utilisées dans un pays a entraîné des erreurs programmatiques et l’apparition de réactions indésirables.

On s’est particulièrement inquiété des répercussions du VIH sur l’innocuité de la vaccination par le BCG après que des cas de bécé- gite généralisée aient été signalés chez des malades du SIDA. En général, les données disponibles jusqu’ici ont confirmé le bien- fondé de la politique de l’OMS qui consiste à ne dispenser que les sujets présentant une infection symptomatique par le VIH (SIDA) de la vaccination systématique par le BCG à la naissance.

Impact

Malgré l’utilisation massive des vaccins BCG depuis de nombreu- ses années, il est difficile d’en démontrer l’effet sur la morbidité tuberculeuse d’après les statistiques nationales ou démographi- ques. Il existe heureusement plusieurs exemples de données dé- mographiques qui mettent en évidence un tel effet. Le déclin rapide de la lèpre observé dans de nombreux pays d’Afrique a coïncidé avec l’introduction de l’utilisation à grande échelle du BCG dans ces pays, et est compatible avec les observations répétées montrant que le BCG apporte une protection appréciable contre la lèpre en Afrique.

Mise au point et évaluation de nouveaux vaccins

Des estimations selon lesquelles seuls 5 % environ de l’ensemble des décès liés à une tuberculose potentiellement évitable par la vaccination sont en réalité évités par le BCG montrent la nécessité de disposer d’un vaccin amélioré. Des avancées récentes, comme le séquençage complet de plusieurs espèces mycobactériennes, dont une souche de laboratoire et un isolement clinique de Mycobacte- rium tuberculosis, ont sensiblement augmenté la probabilité de parvenir à un meilleur vaccin antituberculeux. De plus, l’engage- ment politique au plus haut niveau a conduit à un climat général et économique favorable à la traduction d’intéressantes découvertes scientifiques en un produit viable. L’un des principaux problèmes consiste à déterminer comment évaluer un vaccin capable de pro- téger contre la maladie pulmonaire de l’adulte dans des popula- tions où le BCG a déjà été largement utilisé, où la prévalence de la tuberculino-sensibilité non spécifique est élevée et où une forte proportion des adultes a déjà été en contact avec le bacille tubercu- leux. Néanmoins, le développement d’un vaccin antituberculeux progresse rapidement: des centaines d’antigènes vaccinaux candi- dats sont actuellement soumis aux différentes étapes de la recher- che préclinique, et des essais cliniques de phase I sont imminents.

L’OMS joue un rôle actif dans de nombreux aspects de ce processus, en particulier dans le domaine de l’identification des marqueurs immunitaires de la protection ainsi que dans la conception des essais de phase III et dans l’identification de sites d’expérimenta- tion appropriés.

Problèmes de politique vaccinale spécifiques du BCG Fourniture et distribution de vaccins. 25%-30% des vaccins BCG dans le monde sont achetés par l’UNICEF sur la base d’appels d’of- fres. Ces dernières années, le nombre de fabricants produisant le vaccin BCG à l’échelle mondiale a été divisé par deux, mais le nom- bre moyen de doses produites par fabricant a plus que doublé.

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N^o 5, 2 FÉVRIER 2001 39

number of doses produced per manufacturer has more than doubled. Only 5 manufacturers are now prequalified to produce BCG for UNICEF. This is potentially a serious situation – if only 1 or 2 manufacturers were to withdraw from the UNICEF purchase process, the global supply would be seriously compromised.

Timing of infant vaccination. BCG is currently recom- mended at birth, or at first contact with health services.

Whether it is optimal to vaccinate in the first few days of life, or preferable to wait 1-2 months, has often been discussed but remains unresolved.

Repeat vaccination. Although many countries still recom- mend repeat vaccination, this is not endorsed by WHO.

Duration of effect. Too little is known of the duration of any protection by BCG. Such information is essential both for estimating the impact of BCG vaccination programmes and for rational decisions on the utility of repeat vaccina- tion.

Vaccination of health care workers. Health care workers have long been recognized as being at high risk of tubercu- losis. They are also particularly likely to be exposed to drug-resistant M. tuberculosis. A recent review of the effec- tiveness of BCG in nurses and physicians noted that the cumulative data were consistent in showing appreciable protection, although the studies were not always methodo- logically rigorous. A cost-benefit model explored the util- ity of BCG in a health care setting in the United States, and concluded that even a vaccine with only 13% efficacy would be worthwhile.

Criteria for discontinuation. It is likely that more and more industrialized countries will shift from routine to selective BCG vaccination during the next decade. The IUATLD’s cri- teria provide a rough guide for this decision.

BCG as a vaccine delivery vehicle. There is much interest in the potential use of BCG as a live vector to deliver a variety of recombinant antigens, and hence as a “super vac- cine”.

n

Seuls 5 fabricants sont maintenant préqualifiés pour produire le BCG pour l’UNICEF. Il s’agit d’une situation potentiellement grave, car si 1 ou 2 fabricants seulement se retiraient du processus d’achat par l’UNICEF, l’approvisionnement mondial en serait gravement compromis.

Moment choisi pour vacciner le nourrisson. Le BCG est actuelle- ment recommandé à la naissance ou lors du premier contact avec les services de santé. La question de savoir si la vaccination au cours des premiers jours de la vie est optimale ou s’il est préférable d’at- tendre 1-2 mois a souvent été examinée mais n’est pas résolue.

Vaccination répétée. Bien que de nombreux pays recommandent encore la vaccination répétée, l’OMS ne souscrit pas à cette politique.

Durée de la protection. La durée de la protection éventuelle confé- rée par le BCG est insuffisamment connue. Cette information est indispensable à la fois pour estimer l’impact des programmes de vaccination par le BCG et pour se prononcer de façon rationnelle sur l’utilité de la vaccination répétée.

Vaccination des agents de santé. Il est depuis longtemps reconnu que les agents de santé sont exposés à un risque élevé de tuberculo- se. Ils risquent aussi particulièrement d’être exposés à M. tubercu- losis pharmacorésistant. Il ressort d’un examen récent de l’efficaci- té du BCG chez le personnel infirmier et médical que les données cumulées montrent régulièrement l’existence d’une protection appréciable, même si les études n’ont pas toujours été conduites selon une méthode rigoureuse. On a examiné à l’aide d’un modèle de coût/avantages l’utilité du BCG dans des établissements de soins aux Etats-Unis d’Amérique, et on en a conclu que même un vaccin qui n’aurait qu’une efficacité de 13 % serait utile.

Critères d’abandon de la vaccination. Il est probable que de plus en plus de pays industrialisés passeront d’une vaccination systémati- que à une vaccination sélective par le BCG au cours des 10 prochai- nes années. Les critères de l’UICTMR constituent un guide utile pour prendre cette décision.

Le BCG comme véhicule pour l’administration de vaccins. On s’in- téresse beaucoup à l’utilisation potentielle du BCG comme vecteur vivant pour délivrer divers antigènes recombinants, et donc comme

« supervaccin ».

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Influenza

Iceland (20 January 2001).¹ The first local outbreak for the season, due to influenza B, was detected in the south.

Hungary (18 January 2001). With the exception of 1 case of influenza A(H1N1) detected in December, an increasing number of cases of influenza-like illness has been reported among schoolchildren in the Trans-Danubian regions.

Clinical specimens are being tested for influenza viruses.

Japan (13 January 2001). Influenza activity has been low since the beginning of the season. Influenza A(H1N1), A(H3N2) and B viruses have been isolated sporadically, the majority of which to date have been A(H3N2).

Norway (20 January 2001).¹ An outbreak of influenza A was reported in a cluster of military garrisons in the north. This is the first outbreak detected for the season.

1See No. 4, 2001, pp. 31-32.

Grippe

Islande (20 janvier 2001).¹ La première flambée locale de la saison, causée par la grippe B, a été dépistée dans le sud.

Hongrie (18 janvier 2001). A l’exception d’un cas de grippe A(H1N1) dépisté en décembre, un nombre croissant de syndromes grippaux a été signalé chez des écoliers des régions transdanubien- nes. Des spécimens cliniques sont actuellement testés afin de voir s’ils contiennent des virus grippaux.

Japon (13 janvier 2001). L’activité grippale a été faible depuis le début de la saison. Des virus grippaux de type A(H1N1), A(H3N2) et B ont été isolés de façon sporadique avec, jusqu’à présent, une ma- jorité de virus A(H3N2).

Norvège (20 janvier 2001).¹ Une flambée de grippe A a été signalée dans un groupe de garnisons militaires situées dans le nord. Il s’agit de la première flambée dépistée cette saison.

1Voir N^o 4, 2001, pp. 31-32.