Goitre compressif révélant une myasthénie grave à a propos d'un cas et revue de la litterature .

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UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS

ET

PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale Novembre et Décembre 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre 1988

Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie

Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique Pr. BELAIDI Halima Neurologie

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHAMI Ilham Radiologie

Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne

Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur HMI Med V Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre 1998

Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie

Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis

Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr.

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM

Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied

Pr. EL KHADER Khalid Urologie Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité) Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005

Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation Avril 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSM

Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef* Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne

Pr. AGDR Aomar* Pédiatre

Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie

Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale

Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique

Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail

Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

PROFESSEURS AGREGES :

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie

Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie

Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique 0.

Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie

Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique

Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr. CHAIB Ali* Cardiologie

Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim* Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie Avril 2013

Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie

Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

MARS 2014

ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique EL KABBAJ DRISS Néphrologie

EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie

HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique HASSANI AMALE Pédiatrie

HERRAK LAILA Pneumologie

JANANE ABDELLA TIF Urologie

JEAIDI ANASS Hématologie Biologique KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie

MAKRAM SANAA Pharmacologie OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV

SABRY MOHAMED Cardiologie SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne

TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique

*

Enseignants Militaires

DECEMBRE 2014

ABILKACEM RACHID' Pédiatrie

AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale

BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie

BOUCHRIK MOURAD Parasitologie DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique DOBLALI TAOUFIK Microbiologie EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie

EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie

FE]JAL NAWFAL Chirurgie Réparatrice et Plastique

JAHIDI MOHAMED O.R.L

LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie

OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique

SABIR MARIA Psychiatrie

SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg.

AOUT 2015

Meziane meryem Dermatologie

Tahri latifa Rhumatologie

JANVIER 2016

BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale EL ASRI FOUAD Ophtalmologie ERRAMI NOUREDDINE O.R.L

NITASSI SOPHIA O.R.L

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 14/12/2016 par le

ِمِﯾِﺣ ﱠرﻟا ِنَﻣ ْﺣ ﱠرﻟا ِﷲ ِم ْﺳِﺑ

ِقْﻠ َﺧﻟا ِف َرْﺷَ أ ﻰَ ﻠَﻋ ُمَ ﻼﱠﺳﻟا َو ُ ةَ ﻼﱠﺻﻟا َو

َنﯾِﻌَﻣ ْﺟَ أ

Je remercie Dieu tout Puissant pour tout ce que j’étais,

tout ce que je suis, et tout ce que je serai.

À ceux qui me sont les plus chers

À ceux qui ont toujours crus en moi

À ceux qui m’ont toujours encouragé

À ma très chère Mère

C’est pour moi un jour d’une grande importance, car je

sais que tu es à la fois fière et heureuse de voir le fruit

de ton éducation et de tes efforts inlassables se

concrétiser.

Aucun mot, aussi expressif qu’il soit, ne saurait

remercier à sa juste valeur, l’être qui a consacré sa vie à

parfaire mon éducation avec un dévouement inégal.

C’est grâce à ALLAH puis à toi que je suis devenue ce

que je suis aujourd’hui.

Accepte ce travail comme le témoignage de ma

reconnaissance, ma gratitude et mon profond amour.

Puisse ALLAH m’aider pour rendre un peu soit-il de ce

que tu m’as donné.

À mon très cher père

Aucun mot ne saurait exprimer la profonde gratitude et

l’immense amour que j’ai pour toi.

Ton soutien, ta prière ont été pour moi un stimulant tout

au long de mes études.

J’espère, cher père, que j’ai gagné ta confiance, ta

satisfaction et ta fierté.

Qu’ALLAH te protège et t’accorde santé, longue vie et

bonheur.

À mes très chères sœurs Houda et Sofia

Les mots ne sauraient exprimer l’étendu de l’affection

que j’ai pour vous et ma gratitude.

Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur,

de santé et de réussite.

Je vous souhaite un avenir prospère tant sur le plan

personnel que professionnel.

À ma chère nièce Alya

Je te dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur.

De santé et de réussite.

Je te souhaite une vie pleine de bonheur, de santé et de

prospérité.

À mes amis

Merci pour ces 8 ans que j’ai passé à vos côtés, vous

faites partie de ma vie et vous le resterez toujours. Car

sans vous ma vie n’aurait plus le même sens.

Vous êtes ma deuxième famille.

REMERCIEME

NT

A notre Maître et président de la thèse :

Monsieur le Professeur : L’AHCEN IFRINE

Professeur de chirurgie Générale au CHU de

Rabat.

C’est un grand honneur que vous nous accordiez en acceptant de

présider notre travail.

Votre aptitude intellectuelle, votre compétence professionnelle, ainsi

que votre modestie, ont bien marqué notre parcours.

A travers cette dédicace, nous espérons vivement pouvoir exprimer

nos respects les plus profonds, ainsi que notre vive reconnaissance.

A Notre Maître Et Rapporteur De Thèse :

Monsieur Le Professeur

RACHID EL MOUSSAOUI

Professeur d’anesthésie et de réanimation au

CHU de Rabat

Pour vos propositions judicieuses, inhérentes au choix du sujet

de cette thèse.

Pour les efforts inlassables que vous avez déployés pour que

ce travail soit élaboré.

Pour votre soutien indéfectible et votre compétence à toutes

les étapes de ce travail. Veuillez accepter mes sincères

remerciements de même que le témoignage de mon profond

respect.

.

A Notre Maître Et Juge De Thèse :

Monsieur Le Professeur

AHMED EL HIJRI

Professeur d’anesthésie et de réanimation au

CHU de Rabat

C’est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi

le jury de notre thèse.

Votre sérieux et votre compétence qui n’ont d’égal que votre

droiture et votre bonté resteront pour nous un noble idéal.

Veuillez trouver ici, cher

Maître, l’expression de notre profond

A Notre Maître Et Juge De Thèse :

Monsieur Le Professeur

ABDELLAH ACHIR

Professeur de chirurgie thoracique au CHU de

Rabat

Nous sommes particulièrement touchés de l’honneur que vous

nous faites en acceptant de juger ce travail.

Vous avez suscité notre grande admiration par votre

compétence et votre modestie.

Veuillez agréer nos dévouements et notre éternelle

reconnaissance.

TABLE DES

MATIERES

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ...1 L’OBSERVATION MÉDICALE ...3 DISCUSSION ... 13 A. Épidémiologe ... 14 B. Rappel physiologique : ... 15 I. Physiologie normale de la transmission neuromusculaire ... 15 II. Physiologie de la plaque motrice ... 16 C. Le diagnostic : ... 20 I. Diagnostic positif : ... 20 II. Diagnostic différentiel ... 33 D. Traitement ... 34 I. Moyens : ... 34 II. Indications : ... 38 III. Education :... 39 E. La myasthénie et l’anesthésie au décours d’une chirurgie : ... 40 I. Myasthénie méconnue révélée en postopératoire : ... 40 II. Chez un sujet connu porteur d’une myasthénie, ... 41 F. Relation myasthénie et goitre selon la littérature : ... 49 I. Historique : ... 49 II. L'association des 2 pathologies dans la littérature : ... 49 III. Relation pathogénique : ... 51

IV. Similitudes entre les deux pathologies : ... 52 V. Le traitement en cas d’association des 2 pathologies : ... 55 VI. Le pronostic ; ... 56

CONCLUSION ... 59

RESUMES ... 61

Figure 1 : Echographie cervicale montrant un volumineux goitre nodulaire ...6 Figure 2 : Coupe sagittale d'une tomodensitométrie cervicale montrant un volumineux goitre nodulaire et une masse médiastinal ...7 Figure 3 : Radiographie pulmonaire objectivant une atélectasie basale bilatérale ...9 Figure 4 :Coupe transversale une tomodensitométrie cervicale montrant une masse thymique ... 10 Figure 5 : Electromyogramme montrant un bloc post synaptique ... 11

Tableau I : Classification d'Osserman ... 27 Tableau II : : Le score quantitatif de sévérité de la maladie ... 29 Tableau III : Médicaments anticholinestérasiques3 ... 34 Tableau IV : stratégie thérapeutique au cours de la myasthénie ... 39

1

2

La myasthénie est une pathologie auto-immune chronique rare, caractérisée par la présence d’anticorps dirigés contre les récepteurs de l’acétylcholine situés au niveau de la jonction neuromusculaire, bloquant ainsi la neurotransmission synaptique à ce niveau.

Elle se manifeste cliniquement par une faiblesse musculaire et un épuisement anormalement rapide des muscles volontaires (1,2).

La myasthénie grave est une pathologie hétérogène due dans 85% des cas à des anticorps dirigés contre les récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine (AchR-Ab) ou à des anticorps dirigés contre les récepteurs de la tyrosine kinase spécifiques des muscles [Mc Googan et al.](3)

Cette maladie touche environ 20 personnes sur 100 000 dans le monde.

Sa cause demeure inconnue pour l’instant. La myasthénie grave est rarement fatale bien qu’elle puisse menacer le pronostic vital quand la faiblesse musculaire compromet la respiration.

Le risque majeur est la « crise myasthénique » qui entraîne soit une faiblesse à l'origine d'une détresse respiratoire menant à une ventilation mécanique soit une extubation post opératoire retardée de plus de 24 heures. Le taux de mortalité provoquée par la crise est de 20 % dans les trois premières années. Cette complication est toujours à craindre (4).

Le diagnostic de la myasthénie est généralement posé sur des critères bien établis. Cependant, une symptomatologie clinique évoquant une myasthénie grave peut être de découverte fortuite au décours d’une chirurgie.

Le but de notre travail, à travers une observation clinique a été de mettre en évidence la gravité de la myasthénie en particulier dans un contexte post-opératoire pourvoyeur de complications redoutables notamment d’ordre respiratoire.

3

L’OBSERVATION

MÉDICALE

4

Il s’agit d’une patiente âgée de 64 ans, originaire et habitant à Tanger, mariée et mère au foyer.

Elle a été admise à l’hôpital pour une insuffisance respiratoire aigüe sur un goitre compressif.

Dans ses antécédents, la patiente était hypertendue sous traitement antihypertenseur à base d’un inhibiteur de l’angiotensine II et d’un diurétique de la famille des Furosémides.

Elle ne présentait pas d’autres tares associées.

L’histoire de la maladie remontait à 4 mois par l’apparition d’une masse cervicale augmentant progressivement de volume sans dyspnée ni dysphagie ni dysphonie ni signes de dysthyroïdie à type d’amaigrissement, d’hyperthermie, d’irritabilité ou de prise de poids, de lenteur ou de dépression. L’évolution a été marquée par l’apparition 3 jours avant son admission d’une dyspnée motivant sa consultation.

L’examen clinique à l’admission avait trouvé une patiente consciente, agitée avec des signes d’insuffisance respiratoire aigüe à type de cyanose des extrémités, d’un tirage sus sternal, de tachypnée et de sueurs profuses.

La saturation artérielle pulsée était de 88% à l’air ambiant, la pression artérielle mesurée au tensiomètre était de 180/100 mmHg et une fréquence cardiaque à 120 battements/minute.

L’auscultation pleuro-pulmonaire avait révélé quelques râles sibilants inspiratoires. Le reste de l’examen ne mettait pas en évidence des signes d’insuffisance cardiaque droite en dehors d’une turgescence spontanée des veines jugulaires en rapport avec une tuméfaction cervicale d’allure compressive. En effet, l’examen cervical avait mis en évidence une masse cervicale faisant 8cm x 7cm, de caractère homogène, indolore, ferme, bien limitée dépassant la fourchette sternale dans sa partie inférieure. Le diagnostic retenu était alors celui d’un goître compressif.

La conduite thérapeutique initiale était d’admettre la patiente en unité de soins intensifs pour la prise en charge de sa détresse respiratoire.

5

La patiente a alors été branchée à une source d’oxygène moyennant un masque facial avec un débit de 10L/min. Une voie veineuse périphérique a été prise avec perfusion saline et administration d’une dose de 120 mg de méthyl-prédnisolone toutes les 6 heures.

L’évolution après 24 heures a été marquée par l’amélioration de l’état clinique de la patiente avec une saturation artérielle pulsée remontant à 96%. Ce qui a permis la réalisation initialement d’une échographie cervicale ayant objectivé une thyroïde augmentée de taille avec un lobe droit mesurant 50mm/37mm/24mm, siège de nodules tissulaires, échogènes, calcifiés et un lobe gauche mesurant 58mm/28mm/28mm, siège d’une masse tissulaire, échogène, à contours réguliers, plongeante, mesurant 50mm/26mm. Il s’agissait donc d’une masse tissulaire, plongeante, compressive, lobaire gauche de 50mm/26mm classée TIRADS II correspondant à un volumineux goitre multi-nodulaire.

6

7

L’échographie cervicale a été complétée par une tomodensitométrie (TDM) thoracique qui a mis en évidence la présence d’un volumineux goitre nodulaire, calcifié, mesurant 9cm/7,4cm/5cm, surtout au dépend du lobe gauche, compressif avec une déviation trachéale à droite. Le goitre était plongeant, dépassant le manubrium sternal de 2,5cm. On retrouvait en outre, un nodule tissulaire, ovalaire, à contours réguliers, médiastinal antérieur de 43mm/42mm.

Figure 2 : Coupe sagittale d'une tomodensitométrie cervicale montrant un volumineux goitre nodulaire et une masse médiastinal

8

Le bilan biologique avait noté un taux de TSH, de T3 et de T4 normal.

En conclusion, il s’agissait d’une patiente âgée de 64 ans connue hypertendue sous traitement ayant présenté une masse cervicale dont l’analyse radiologique est revenue en faveur d’un volumineux goitre nodulaire plongeant compressif avec une masse médiastinale associée en euthyroïdie.

Une indication chirurgicale a alors été posée et un bilan préopératoire a été lancé, en particulier un bilan cardiaque associant un Electrocardiogramme (ECG) et une Echocardiographie Trans-Thoracique (ETT) qui ont montré un rythme régulier à 78 battements/minute, un ventricule gauche (VG) de taille et de cinétique normale, une fraction d’éjection du ventricule gauche FEVG à 60% avec une altération de la fonction diastolique. Sur le plan biologique, l’hémoglobine était à 13,5 g.dlˉ¹ et le taux de plaquette à 172 000 élt.mm³ .

Sous anesthésie générale à base de Fentanyl 250 microgrammes, Propofol 200 mg et Rocuronium 50 mg, l’intervention a consisté en une résection totale du goitre plongeant. Le compte rendu opératoire faisait état d’une cervicotomie transversale avec dissection du muscle Peaucier supérieur et inférieur, ce qui a permis une ouverture de la loge thyroïdienne. A ce niveau a été réalisée une section ligature du pédicule thyroïdien supérieur bilatéral. Après visualisation des parathyroïdes supérieurs et inférieurs et du nerf récurrent, une thyroïdectomie totale a alors été réalisée avec libération des pôles inférieurs des deux lobes de la région rétrosternale. Un drain de redon a été mis en place au niveau des loges.

Le per-opératoire s’est déroulé sans incidents. La vérification de l’intégrité des nerfs récurrents était systématique.

L’extubation a été effectuée chez une patiente bien réveillée. L’évolution a été marquée par l’installation d’une dyspnée d’allure inspiratoire, ce qui a motivé sa ré-intubation. 24 heures plus tard, une 2éme tentative d’extubation a été réalisée aboutissant à un échec, d’où sa ré-intubation. Une décision de trachéotomie a alors été justifiée afin de faciliter le sevrage ventilatoire.

9

La patiente a été trachéotomisée et mise en mode Ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI) avec une Fraction inspirée en oxygène (FiO2) à 80%, un volume courant (Vt) à 500 ml, une pression expiratoire positive (PEP) à 6 cmH2O, une fréquence respiratoire (FR) à 12 cycles/minute avec pour objectif l’obtention d’une saturation artérielle pulsée en oxygène (SaO2) > 95%.

La radiographie pulmonaire a objectivé une atélectasie basale bilatérale.

Figure 3 : Radiographie pulmonaire objectivant une atélectasie basale bilatérale

L’examen de la patiente a révélé une diminution de la force musculaire au niveau de la racine des 4 membres et la musculature nucale associée à un ptosis chez une patiente consciente, bien orientée dans le temps et dans l’espace et stable sur le plan hémodynamique sans trouble de la sensibilité ou atteinte des nerfs crâniens. Les reflex ostéotendineux des deux membres inferieures étaient présents mais diminuées.

Devant ce tableau clinique, le diagnostic d’une myasthénie a été évoqué. Afin de confirmer ou d’infirmer l’hypothèse, différents examens paracliniques ont été instaurés.

Le test aux anticholinestérasiques par la néostigmine est revenu négatif. Le dosage radio-immunologique (radioimmunoassay R.I.A) des anticholinéstérasiques s’est révélé positif à 29,1 mmol/l (la valeur normale étant inférieur à 0.2mmol/l). La relecture du scanner thoracique a confirmé la masse médiastinale en rapport avec un thymome et a écarté l’éventualité d’une atteinte organique de la moelle épinière thoracique.

10

11

L’électromyogramme (EMG) a objectivé la présence d’un bloc post-synaptique fortement évocateur d’une myasthénie.

12 La biopsie neuromusculaire était non concluante.

La patiente a alors été mise sous immunoglobuline humaine Tégéline® à raison de 30g par jour pendant 5 jours, pyridostigmine Mestinon® dosé à 60mg à raison de 1 comprimé toutes les 4h, corticothérapie solumédrol® 120mg avec correction des troubles métaboliques. La thymectomie a été discuté en concertation avec l’équipe chirurgicale, néanmoins sa réalisation dans de telle condition était délicate.

Plusieurs tentatives de sevrage ventilatoire ont été tentées mais en vain.

L’évolution a été marqué par la survenue d’une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique, un prélèvement distal protégé a objectivé une entérobactérie sensible à la l’antibiothérapie initialement préconisée.

Malgré le traitement instauré, à j22 de son hospitalisation la patiente a développé une défaillance multiviscérale d’évolution fatale.

13

14

La myasthénie est une maladie auto-immune chronique caractérisée par le blocage des récepteurs de l’acétylcholine post-synaptiques de la jonction neuro-musculaire par des anticorps (1-6).

Elle se manifeste par un déficit moteur fluctuant, rythmé par l'effort. Il atteint les muscles squelettiques, la sphère bulbaire, les muscles oculomoteurs et les muscles respiratoires (1,2).

Elle évolue par poussées/rémissions.

Le risque majeur est la « crise myasthénique » qui entraîne soit une faiblesse à l'origine d'une détresse respiratoire menant à une ventilation mécanique soit une extubation post opératoire retardée de plus de 24 heures (7-9). Le taux de mortalité provoquée par la crise est de 20 % dans les trois premières années (10). Cette complication est toujours à craindre (4).

Le pronostic est amélioré ces dernières années. L'évolution est variable d'un patient à l'autre.

A.

ÉPIDEMIOLOGE

La myasthénie est une pathologie rare dont l’incidence est estimée à 2,5 jusqu’à 20 cas/an/million d’habitants et la prévalence à 45 jusqu’à 142 cas/million (4).

Elle peut atteindre des sujets de tout âge, des deux sexes et de toutes les races. Toutefois, on note une prédominance féminine dans une proportion de 3 pour 2 surtout entre 20 et 30 ans, qui se réduit au-delà de 30 ans. Il existe un premier pic chez les femmes entre 30 et 40 ans et un 2éme pic chez les hommes entre 60 et 70 ans (11,12). La majorité des cas sont sporadiques.

La mortalité était de 70 à 80 % selon des études menées entre 1950 et 1960, pour diminuer et atteindre 40 % dans les années 80. Actuellement, ce taux est de 4 % (13,14).

Il existe des arguments en faveur d’une prédisposition immunogénétique à développer la maladie (15). En l’occurrence, nous retrouvons différentes associations HLA (essentiellement HLA-B8 et DR3 chez la femme jeune), les cas observés chez les jumeaux homozygotes, l’association à d’autres maladies auto-immunes comme le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, l’anémie de Biermer, la cirrhose biliaire, la dysthyroïdie auto-immune (5,6).

15

B.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

I. Physiologie normale de la transmission

neuro-musculaire

La jonction neuro-musculaire est une synapse reliant la terminaison axonale motrice et la fibre musculaire (4).

Chaque branche de l'arborisation terminale du neurone s'applique sur la face latérale d'une fibre musculaire au niveau de la « plaque motrice ». A ce niveau, le nerf perd sa gaine de myéline et se subdivise en plusieurs boutons pédiculés correspondant aux boutons synaptiques, s'implantant dans le sarcoplasme de la fibre musculaire (4).

Au niveau du bouton synaptique s'effectue la synthèse de l'acétylcholine. En effet, l’acétylcholine, un médiateur de la transmission nerveuse, est synthétisé à partir de l'acétylcoenzyme A et des cholines sous l'action de l’acétylcholine transférase.

L'acétylcholine est stockée dans les vésicules synaptiques. Chaque vésicule stocke 2000 à 10000 molécules. Entre la paroi du bouton (la membrane pré-synaptique) et la paroi moléculaire (la membrane post-synaptique) existe un espace appelé « fente synaptique ».

Lorsque l'impulsion nerveuse arrive au niveau des motoneurones, un potentiel d'action généré se propage le long de l'axone jusqu'à la terminaison nerveuse. A ce niveau, l'influx d'ions calciques provoque la libération de l'acétylcholine par le motoneurone par exocytose des vésicules synaptiques au niveau de la fente synaptique (16).

L'acétylcholine se lie alors à son récepteur au niveau de la membrane post-synaptique.

Le récepteur se situe au niveau des replis de la membrane post-synaptique. Il s'agit d'une glycoprotéine intrinsèque transmembranaire composé de 5 sous-unité (17) : 2 sous-unités α, 1 sous-unité β, 1 sous-unité γ, 1 sous-unité δ. Chaque sous-unité est constituée d'une portion extracellulaire et une portion transmembranaire. La portion extracellulaire de la sous-unité α contient un site de liaison de l'acétylcholine : α187-199 (18). La portion transmembranaire ou

16

canal ionique est le siège de la terminaison cytoplasmique. Près du site de liaison se situe la région immunologique principale ou « Main Immunogenic Region » (MIR) qui correspond au site α67-α76 (19), une région sur laquelle se fixe l'anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine (Ac. Anti-Rach).

Ces sous -unités traversent la membrane post synaptique et forment un canal à travers lequel se font les échanges. En effet, la liaison de l'acétylcholine à son récepteur entraîne l'ouverture transitoire et sélective des canaux cationiques provoquant la dépolarisation de la membrane post-synaptique et par conséquent la contraction de la fibre musculaire.

Après quelques millisecondes, l'acétylcholine est neutralisé par l’acétyl-cholésterase, une enzyme hydrolysante située sur la membrane post-synaptique (au fond des plis). Ensuite, on assiste à la fermeture des canaux sodiques. Ainsi, nous avons une activation unique d'un seul récepteur de l'acétylcholine. Cela permet donc à la fibre musculaire de se préparer à un autre potentiel d'action (4).

II. Physiologie de la plaque motrice (4)

Au cours de la myasthénie, le versant pré-synaptique est normal. En revanche, la fente synaptique est élargie, la membrane post-synaptique est appauvrie en plicatures et le nombre de R Ach est réduit.

La myasthénie est caractérisée par un blocage de la transmission neuromusculaire au niveau post-synaptique par la production d'anticorps dirigés contre les récepteurs de l'acétylcholine de la synapse neuromusculaire.

Le thymus dispose d'un rôle important. Il constitue une source de lymphocyte T Helper et permet donc une production d'anticorps par les lymphocytes B (20-24).

On assiste également à un élargissement de la fente synaptique, un effacement des replis de la membrane synaptique et une diminution de la densité des récepteurs de l'acétylcholine.

17

1. Propriétés de la jonction neuromusculaire à

l'ori-gine d'une fatigabilité

La théorie la plus fondée rapporte cette faiblesse musculaire a une diminution de la transmission des impulsions nerveuses due au déficit de la fonction myoneurale. La réaction chimique exacte est inconnue. Il peut s’agir soit d’un excès de choline estérase ou d’une acétylcholine ou curare like-toxine inadéquate ou des facteurs neuromusculaires inconnus à déterminer (25).

Les propriétés de la jonction neuromusculaire diffèrent d'un muscle à l'autre. Chaque muscle dispose d'une susceptibilité différente à développer la myasthénie (26).

La jonction neuromusculaire oculaire extrinsèque est plus susceptible de développer la fatigue myasthénique en comparaison au muscle squelettique (27). En effet, elle dispose de moins de plis synaptiques et donc de moins de récepteurs de l'acétylcholine et de canaux sodiques (28). Elle a une plus mauvaise succession de réponse à l'influx nerveux, une plus faible succession de réponse nerveuse post-synaptique et un moindre courant sodique.

Tandis qu'avec les fibres musculaires squelettiques, on assiste à la production d'une succession de réponse nerveuse plus rapide. Par conséquent, elles sont moins susceptibles d'être atteintes par la myasthénie (27).

2. Le rôle des anticorps

Les récepteurs anti-récepteurs de l'acétylcholine sont des anticorps polyclonaux. Ce sont des immunoglobulines G, détectables chez les patients avec une myasthénie générale (94%) contre 29 % chez les patients avec une myasthénie oculaire pure (29,30).

Lorsqu'ils se lient à leur récepteur, ils entraînent un désordre dans la transmission neuromusculaire par différents mécanismes. On assiste à un blocus de la fonction des récepteurs de l'acétylcholine. Mais ces récepteurs sont en nombre réduit dans la myasthénie. Ce mécanisme est donc mineur. On retrouve, en effet, une diminution du nombre des récepteurs au niveau de la membrane post-synaptique.

18

Les anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine sont à l'origine de changement inflammatoire et la destruction au niveau de la membrane post-synaptique des récepteurs de l'acétylcholine et donc d’une diminution de leur concentration. Nous avons alors des changements morphologiques au niveau de toute la membrane post-synaptique par l'intermédiaire de cascades d'activation du complément. Les produits résultants de l'activation du complément sont le complexe d'attaque membranaire à l'origine d'une lyse de la membrane où se lient les anticorps et les produits chémostatiques et donc une attraction des macrophages inflammatoires.

Ces compléments potentialisent la dégénération des récepteurs de l'acétylcholine. Les compléments C3, C9, C5-9 sont détectés au niveau de la membrane post-synaptique (31-32).

Chez 10 %, les anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine ne sont pas détectés dans le sérum. C'est la myasthénie séronégative. Des études récentes ont montré qu'il existe des anticorps dans le sérum des patients dits « séronégatifs » dirigés contre les protéines intrinsèques, différents au niveau de la membrane post-synaptique. Ce sont des récepteurs spécifiques de la tyrosine kinase (MuSK). Ils sont présents chez la moitié des patients séronégatifs avec une atteinte généralisée. Chez 5 % des patients, il n'y a ni d'anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine, ni anticorps anti-MuSK (33-34).

En 1960, des études ont démontrés que les patients avec des thymomes disposent d'anticorps qui réagissent avec les cellules du thymome et les striations musculaires. Ces anticorps sont dirigés directement contre les protéines situées au niveau du muscle squelettique strié. 50 % des patients avec des anticorps striés ont des anticorps dirigés contre les protéines membranaires intrinsèques du réticulum sarcoplasmique « récepteur ryanodine ». Les patients avec ce groupe d'anticorps, sans thymome adjacent possèdent des symptômes plus sévères, au-delà de 50 ans avec une réponse plus pauvre au traitement.

Il existe un autre antigène au niveau de la membrane post-synaptique. Ce sont des anticorps dirigés contre des petites protéines intracellulaires associés au récepteur de l'acétylcholine, la rapsyn. On les retrouve dans 15 % des cas (35).

19

3. Le rôle des cellules T CD4+

En plus des cellules lymphocytes T présents au niveau du sang et du thymus, nous retrouvons des récepteurs de l'acétylcholine spécifiques aux cellules TCD4+.

On assiste à une amélioration des symptômes soit après une thymomectomie ou après le traitement par des anticorps anti-CD4.

Chez les patients HIV positif, nous avons une diminution du nombre de cellules T CD4+ et donc une amélioration des symptômes myasthéniques (36).

Les sujets peuvent posséder des récepteurs de l'acétylcholine spécifiques des lymphocytes T CD4+ sans avoir de récepteur auto-immun clinique. Ce mécanisme de tolérance immune est défaillant en cas d'auto-immunité. Les cellules lymphocytes T Helper et les lymphocytes B sont également impliqués via les anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine (37).

4. Le rôle du thymus

Les cellules myxoïdes et épithéliales du thymus ont à leur surface des récepteurs de l'acétylcholine analogues à ceux de la jonction neuromusculaire. Les lymphocytes thymiques des sujets myasthéniques mis en culture entraînent la production des anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine (38).

La thymectomie a pour conséquence une amélioration voire une rémission de la myasthénie. La récidive des thymomes est associée à une récidive de la myasthénie.

Il existe une corrélation entre l'histologie thymique et le taux d'acétylcholine. En effet, les hyperplasies sont associées à des taux élevés d'acétylcholine, les thymomes à des taux moyens et les thymi involutifs à des taux faibles. En présence de thymome, l'évolution est plus fulminante (39,40).

20

C.

LE DIAGNOSTIC :

I. Diagnostic positif :

1.

Diagnostic clinique :

La myasthénie est définie par un déficit de la force musculaire plus élevé au cours de l'effort. Il est absent au réveil et apparaît au premier effort pour s'accentuer au cours de la journée. Il diminue au repos ou sous l'effet de médicaments anti cholinestérasique ou au froid (4).

Quelquefois le diagnostic est évident, néanmoins souvent, le diagnostic est méconnu et difficile.

- Phase de début :

- Atteinte des muscles oculo-palpébrales (50% des cas) (15,41):

L’atteinte de la musculature occulo-palpébrale est la plus fréquente et la plus évocatrice de la myasthénie.

Au début, on assiste à un ptosis unilatéral qui va progressivement se bilatéraliser de façon asymétrique, parfois dès le réveil et augmenter en fin de journée (4).

Il peut également se manifester par une diplopie intermittente qui va s'accentuer suite à un effort important, à titre d'exemple, suite à la fixation d'un objet.

La pupille et la musculature intrinsèque sont toujours indemnes (4).

- Atteinte des muscles de l'innervation bulbaire :

Bien que cette atteinte soit caractéristique, elle est parfois considérée, à tort, comme une manifestation hystérique.

La phonation peut être altérée avec une diminution progressive de la voix qui devient nasonnée voire intelligible (4).

21

La mastication peut également être atteinte avec une mâchoire tombante. Au cours du repas, le patient a parfois besoin de soutenir sa mâchoire inférieure avec sa main (4).

On assiste également à des troubles de la déglutition avec de nombreuses fausses routes ou à une dysphagie haute (4). Le patient peut parfois rejeter les liquides par le nez. Ce phénomène peut altérer l’alimentation du sujet atteint.

De plus, nous avons parfois une parésie faciale avec atteinte bilatérale et asymétrique de la musculature faciale entraînant un faciès atone, amimique avec une incapacité à gonfler les joues, siffler, sourire.

- Atteinte des muscles extenseurs du cou :

Elle est caractérisée par la chute de la tête en avant, avec le signe caractéristique de la tête tombante ou de douleurs cervicales liées à un phénomène de contracture.

- Atteinte des muscles des membres

Plus spécifiquement les muscles des racines, des membres inférieurs et de la ceinture scapulaire avec une impossibilité à marcher ou à monter les escaliers. Il existe des formes limitées aux membres appelés myasthénie pseudo-myopathique.

Les muscles extenseurs du tronc sont parfois concernés, de même que, moins souvent, les muscles abdominaux. Plus rarement, nous retrouvons des myalgies mimant à tort des maladies rhumatismales ou myopathiques.

- Atteinte des muscles respiratoires

L'atteinte des muscles respiratoires constituent un signe de gravité. En effet, cette décompensation ventilatoire peut être rapide, parfois inaugurale, nécessitant une hospitalisation en milieu de réanimation.

- Phase d’état :

Au cours de la phase d’état, le tableau de myasthénie généralisée caractéristique est complet(41).

22

Le patient présente alors un faciès inexpressif, avec un ptosis bilatéral asymétrique, une paralysie oculomotrice, une voix nasonnée, un déficit des ceintures.

Le pronostic vital peut être mis en jeu par la présence de fausses routes et par une détresse respiratoire due à une atteinte des muscles thoraciques (diaphragme, intercostaux) imposant des mesures de réanimation d’urgence.

- Examen neurologique :

Il met en évidence un déficit moteur fluctuant qu’on peut provoquer par la répétition d’un mouvement :

- Accroupissements répétés (ceinture pelvienne)

- Fermeture, ouverture des yeux (releveur de la paupière supérieure, orbiculaire des paupières) ou de la fixation latérale prolongée du regard.

- Abduction répétée des bras.

SCORE DE LA FORCE MUSCULAIRE EN CAS DE MYASTHÉNIE (42) - Membres supérieurs étendus à l'horizontal en antéro-postérieur :

 Pendant 150 secondes : 15  Pendant 100 secondes : 10  Pendant 50 secondes : 5

- Membres inférieurs en décubitus dorsal, cuisses fléchies à 90 % sur bassin, jambes à 90° sur les cuisses :

 Pendant 75 secondes : 15  Pendant 50 secondes : 10  Pendant 25 secondes : 5

- Flexion de la tête, malade en décubitus dorsal :

 Contre résistance : 10  Sans résistance : 5  Impossible : 0

23

- Passage de la position couchée à la position assise :  Sans l'aide des mains : 10

 Impossible : 0 - Oculomotricité extrinsèque :  Normale : 10  Ptosis isolé : 5  Diplopie : 0 - Occlusion palpébrale :  Complète : 10  Incomplète : 5  Nulle : 0 - Mastication :  Normale : 10  Diminuée : 5  Nulle : 0 - Déglutition :  Normale : 10

 Dysphagie sans fausse route : 5  Dysphagie avec fausse route : 0 - Phonation :

 Voix normale : 10  Voix nasonnée : 5  Aphonie : 0

Les réflexes ostéotendineux sont normaux. Il n'existe pas de troubles sensitifs ni de troubles sphinctériens ni d'amyotrophie (42).

L’examen peut être normal si les symptômes sont intermittents et s’il est réalisé en période inter critique.

24 2.

Diagnostic paraclinique

 Dosages immunologiques et biologiques :

● Anticorps anti-récepteur de l'acétylcholine :

- Intérêt diagnostique : Ils sont spécifiques de la myasthénie.

S'ils sont présents, ils ont un intérêt diagnostique. On les retrouve dans 80 à 90 % des myasthénies généralisées et 30 % des myasthénies oculaires (43). Toutefois, leur négativité n'exclut pas le diagnostic (4).

Il faut déterminer dans le sérum le taux d'anticorps qui précipite les récepteurs musculaires de l'acétylcholine extraits des cellules hormonales ou tissus amputés grâce à leur liaison à une molécule radioactive : l’alpha-bungarotoxin (43).

Un taux supérieur à 0.5mmol/ml n'est pas corrélé à la sévérité de la maladie. En effet, il n’existe pas de lien direct entre le taux et la gravité de la maladie (44-46).

En outre, chez un même patient, ce taux peut fluctuer en fonction de l’évolutivité de la maladie.

Dans les thymomes, principalement malins, le taux est très élevé.

Les formes sans anticorps détectés (dites « séronégatives ») pourraient être liées à d’autres types d’anticorps tels que les anticorps anti-MusK, la protéine tyrosine kinase du récepteur, dirigés contre une protéine associée au récepteur de l’acétylcholine. Elle est présente dans environ 40% des cas séronégatifs (41). Dans les autres formes séronégatives sans anti-MuSK, ils peuvent exister des anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine de faible affinité, difficile à mettre en évidence par les techniques classiques.

- Intérêt thérapeutique (4) :

Il permet de surveiller l'évolution de la maladie mais également l'impact des différents traitements.

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● Les autres examens biologiques :

Ils permettent de rechercher d’autres maladies associées. A titre d’exemple :

 Le dosage des anticorps antithyroïdiens, T3, T4, TSH à la recherche d’une thyroïdite.

 Le dosage des anticorps anti-muscles striés qui sont augmentés en cas de thymome.

 Le dosage des anticorps anti-estomac et anti-facteur intrinsèque à la recherche d’une maladie de Biermer.

 Le dosage des anticorps anti-DNA à la recherche d’une maladie Lupique.  Le facteur rhumatoïde…

 Test pharmacologique :

Le test pharmacologique a un but principalement diagnostic, il permet donc de confirmer la conclusion clinique.

Il consiste en une injection intra-veineuse de Tensilon® (édrophonium) de 2mg ou une injection intra-musculaire de 1-2mg de Prostigmine® (néostigmine), éventuellement associée à 0,5 mg d’atropine pour éviter les effets secondaires intestinaux et une bradycardie. Le test doit être réalisé en milieu hospitalier à cause du risque de survenue d’une crise cholinergique ou d’un syndrome vagotonique (15).

La réponse positive se traduit par la régression transitoire plus au moins complète et rapide (délai d’action inférieur à 5 minutes pour l’edrophonium et 30 minutes pour la néostigmine) des signes neurologiques objectivables, sous un anticholinestérasique. Seules doivent être prises en compte les améliorations franches d’un signe objectif (ptosis) en comparaison à un placebo.

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 Electromyogramme (EMG) :

- Les stimulations répétitives :

Il s'agit d'un test électrophysiologique standard, sensible et fiable. Toutefois, la sensibilité diagnostique ne dépasse pas 50 à 75 %.

Il consiste en une stimulation répétitive des fibres nerveuses périphériques. Il permet ainsi de détecter une défaillance de la transmission neuromusculaire (1).

La stimulation s'effectue via 10 trains de stimulation à 3 Hertz sur différents chefs musculaires (cubital, anconé, deltoïde, trapèze, facial, vaste interne, jambier antérieur…). En cas de réponse normale, entre le 1er et le 5éme potentiel d'action, nous obtenons une petite diminution de l'amplitude inférieure à 10 % (34).

En cas de myasthénie, cette diminution est supérieure à 10 %, témoin de la présence d'un bloc au niveau de la jonction neuromusculaire mais sans spécifier s'il s'agit d'un bloc pré ou post-synaptique. L'absence de bloc n'élimine pas le diagnostic (34).

La stimulation du nerf spinal avec enregistrement du trapèze permet l’accès à un muscle proximal dans de bonnes conditions techniques et avec une bonne sensibilité. Dans les formes limitées aux muscles oculopalpébraux et/ou aux muscles d'innervation bulbaire, il peut être intéressant de stimuler le nerf facial.

- Électromyographie à fibre unique (1) :

Ce test est plus sensible. Il met en évidence la présence de défaillance de la transmission neuromusculaire dans 95 à 99 % des cas. Si le résultat est normal, le patient n'est pas atteint de myasthénie.

Cette méthode consiste à enregistrer une paire de potentiels d’action appartenant à deux fibres musculaires d’une même unité motrice et à étudier le « jitter », c’est-à-dire l’intervalle variable d’une décharge à l’autre séparant les deux potentiels. Il dépend essentiellement du délai synaptique. De ce fait, il est anormalement augmenté en cas de myasthénie. (47)

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 Imagerie du médiastin :

L’imagerie du médiastin, que ça soit à base d’une radiographie, d’un scanner ou d’une imagerie par résonnance magnétique est systématique. Elle permet de rechercher une anomalie thymique à type de thymome ou d’hyperplasie thymique. Une hyperplasie thymique est retrouvée dans 65 % des cas. Une tumeur thymique est retrouvée dans 15 à 30 % des cas de myasthénie ; inversement, 2/3 des porteurs de thymome développent une myasthénie. Le thymome peut révéler des signes de malignité avec risque d’extension locale (48).

 Biopsie musculaire (48):

Dans les cas douteux, elle peut servir à éliminer une autre pathologie, d’origine musculaire en particulier.

3. Evaluation de la gravité :

Au terme de l’enquête diagnostique, il est possible d’évaluer la gravité du tableau constaté grâce à certaines classifications.

Tableau I : Classification d'Osserman1

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