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Sous surveillance. Possibilités et limites du régime de la preparedness : le cas de la pandémie A(H1N1)
BOURRIER, Mathilde, BURTON-JEANGROS, Claudine, BASTIDE, Lois
Abstract
La gestion de la pandémie de grippe A (H1N1) de 2009 a été la première occasion de mettre en œuvre le règlement sanitaire international révisé de 2005 de l'Organisation mondiale de la santé et de déployer les plans de réponse pandémique mis en place par les pays durant les années précédentes. Cette gouvernance de crise organisée sous le régime de la preparedness a suscité de vives critiques, portant essentiellement sur la disproportion entre le dispositif mis en œuvre et la réalité d'un virus peu pathologique. L'importance des décalages entre le déroulé planifié de la réponse - à l'échelle globale comme dans les pays - et la réalité des obstacles rencontrés, a suscité de nombreux retours d'expérience qui amènent aujourd'hui les acteurs impliqués à faire évoluer les cadres de la planification pandémique.
BOURRIER, Mathilde, BURTON-JEANGROS, Claudine, BASTIDE, Lois. Sous surveillance.
Possibilités et limites du régime de la preparedness : le cas de la pandémie A(H1N1).
Socio-anthropologie, 2014, no. 29, Ni malades, ni en bonne santé, p. 157-171
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:40920
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Sous surveillance. Possibilités et limites du régime de la preparedness : le cas de la pandémie A(H1N1)
Mathilde Bourrier, Claudine Burton-Jeangros, Loïs Bastide Université de Genève, Département de Sociologie
Résumé : La gestion de la pandémie de grippe A (H1N1) de 2009 a été la première occasion de mettre en œuvre le règlement sanitaire international révisé de 2005 de l’Organisation mondiale de la santé et de déployer les plans de réponse pandémique mis en place par les pays durant les années précédentes. Cette gouvernance de crise organisée sous le régime de la preparedness a suscité de vives critiques, portant essentiellement sur la disproportion entre le dispositif mis en œuvre et la réalité d’un virus peu pathologique. L’importance des décalages entre le déroulé planifié de la réponse - à l’échelle globale comme dans les pays - et la réalité des obstacles rencontrés, a suscité de nombreux retours d’expérience qui amènent aujourd’hui les acteurs impliqués à faire évoluer les cadres de la planification pandémique.
Mots-clés : Pandémie A(H1N1), Organisation mondiale de la santé, preparedness, controverses
Abstract : The handling of the 2009 A (H1N1) pandemic was the first time that the World Health Organizations’s revised International Health Regulations (IHR) were put to a test, and that pandemic plans implemented by countries during the preceding years were deployed.
This crisis governance organized under the regime of preparedness raised vocal criticisms revolving mainly around the perceived disproportion between the size of the response apparatus and the reality of a virus that, after all, revealed to be mild. The numerous discrepancies between the planned sequences of the response – on a global as well as national scales – and the reality of the obstacles it faced gave the impetus for a variety of “lesson- learned” processes. These processes, in turn, are pushing toward a fast transformation of pandemic planning frameworks globally.
Keywords: A(H1N1) pandemic, World Health Organization, preparedness, controversies
2 Introduction
La gestion de la pandémie de grippe A (H1N1) de 2009 a mis à l’épreuve le dispositif de réponse globale développé pour faire face au risque pandémique, déclenchant une formidable riposte à l’échelle globale avant même que le virus n’ait pu être caractérisé. Pour la première fois dans l’histoire de la santé publique, les autorités sanitaires ont eu à gérer une crise sanitaire sous le régime de la preparedness1, poussant les pouvoirs publics, malgré les incertitudes, à développer les mesures prévues dans les plans de gestion de pandémie nationaux et global (celui de l’Organisation Mondiale de la Santé), peaufinés durant les années précédentes, et en optant pour une vaccination à grande échelle. Le nouveau règlement sanitaire international (IHR, 2005) les obligeait à basculer dans le « régime pandémique » très précocement et à déployer l’armada sanitaire prévue dans les plans. Dans ce contexte, entre le mois de mars, début de l’épidémie mexicaine et l’été 2010, les dispositifs mis en place ont maintenu des millions d’individus, envisagés comme susceptibles d’être contaminés par le virus, dans un cadre de gouvernance où ils n’étaient plus considérés comme malades ni en bonne santé, mais au risque de la maladie. Dans ce contexte cognitif, l’intervention des pouvoirs publics a consisté à éduquer, surveiller, et vacciner.
Plusieurs questions se sont posées au regard de ce basculement sans précédent, à la fois pendant la crise et sur ses brisées, à la faveur d’une foule d’exercices de retour d’expérience.
Les controverses qui ont émergé autour de divers thèmes ont ébranlé la fragile architecture internationale patiemment mise en place par les IHR, déstabilisant l’ensemble du système en l’espace de quelques semaines. On fera l’hypothèse que ces controverses ont marqué durablement le système de gestion des maladies infectieuses à l’échelle globale. Pour comprendre ces ajustements, il convient alors de saisir la nature des débats apparus autour de la gouvernance de la pandémie : c’est ce que nous nous proposons de faire dans cet article.
Après avoir classé analytiquement les principales phases de la réponse pandémique pour en proposer une narration, on s’attachera à reprendre le fil des controverses et des malentendus communicationnels qui ont caractérisé la gestion de crise, de son début au printemps 2009 à son terme à l’été 2010, et au-delà. Les incompréhensions et les critiques suscitées par les dispositifs de gouvernances mis en place par les autorités de santé publique ont révélé,
1 La preparedness étend la responsabilité des pouvoirs publics à la gestion de l’incertitude. Dans le régime de la preparedness, le futur, pensé dans les termes d’une incertitude radicale, devient ainsi un objet de gouvernance.
Gouverner l’incertain passe alors par la mise en place de mécanismes de résilience au sein des sociétés, qui assurent leur continuité quoi qu’il arrive. Alors que le principe de précaution consiste à interdire les activités aux conséquences trop incertaines, il s’agit là d’engager activement des transformations de la société pour la
prémunir contre des incertitudes considérées irréductibles.
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soutiendrons-nous, les travers de la détection précoce, les dérapages de dispositifs de réponse indexés sur la « logique du pire » (Zylbermann 2013) et les désaccords entre les experts et la société dans son ensemble. Plus généralement, ces éléments interrogent l’extension de la logique de la preparedness appliquée à la santé publique.
1. Séquences narratives
Pour l’occasion, nous avons retenu trois phases chronologiques, qui permettent de synthétiser – certes imparfaitement – ce qui s’est révélé une suite ininterrompue de décisions, de reculs, d’annonces, de remises en question qui n’ont cessé d’émailler durant deux ans la gestion de l’épisode A(H1N1).
1.1. Phase 1 : Alerter à tout prix (mars 2009-juin 2009)
En mars 2009 au Mexique on observe les premiers cas d’infection, souvent graves, aux abords d’un élevage industriel de porcs situés à la Gloria, dans l’Etat de Veracruz. Les autorités sanitaires mexicaines pensent y avoir localisé le ‘patient zéro’, en la personne d’un jeune garçon, Edgar Hernandez. Elles alertent l’OMS comme le nouveau règlement sanitaire international les y oblige. L’OMS déclare une « urgence de santé publique de portée internationale » le 25 avril 2009. Au même moment, la grippe touche les Etats-Unis avec les premiers cas détectés le 14 avril 2009 en Californie chez des enfants, à San Diego et à Imperial County. Le 29 avril 2009 un enfant mexicain de 2 ans meurt au Texas Children’s Hospital des suites d’une grippe, dont on sait désormais qu’elle appartient au sous-type A(H1N1). La transmission du pathogène au-delà des frontières déclenche alors l’enchaînement quasi-automatique des phases pandémiques, conformément aux règles de l’OMS (OMS 2009): la phase 4 est atteinte le 27 avril, la phase 5 le 29 avril et enfin la dernière, la 6 le 11 juin 2009. Compte tenu de la propagation rapide du virus, le statut de pandémie est ainsi déclaré par l’OMS neuf semaines après les premiers cas détectés.
Les experts de santé publique attendaient une pandémie venue d’Asie, plutôt de type H5N1, issue d’un réservoir aviaire, et c’est une grippe transmise par le porc sur le continent nord- américain qui frappe à la fin de la période de grippe saisonnière. La référence historique à des évènements graves – grippe espagnole de 1918, H5N1, SRAS – a joué sur le
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dimensionnement des plans nationaux et de la réponse globale (Keck 2010), qui monte rapidement en régime : Le Mexique ferme ses écoles et de nombreuses entreprises, interdit les rassemblements dans les lieux publics, entreprend l’abattage de porcs et incite sa population à ne pas voyager aux Etats-Unis. D’autres pays prennent des mesures similaires.
1.2. Phase 2 : Vacciner à tout prix (juin 2009-décembre 2009)
Le 11 juin 2009 la phase 6 est déclenchée : sur l’échelle de l’époque (elle a depuis été modifiée) cela implique concrètement le « (d)ébut de la pandémie : hausse des infections entre humains dans plusieurs régions ». Alors qu’on ignore encore la sévérité du virus mais que la mortalité apparente au Mexique inquiète, l’option vaccinale est adoptée, comme y incitent largement les recommandations de l’OMS et, plus globalement, l’organisation internationale de la réponse (OMS 2009). Une course contre la montre s’engage de mai à octobre pour mettre au point et produire des vaccins : l’hiatus entre le rythme de propagation du virus et le temps nécessaire à la mise au point du produit ouvre une période difficile, pendant laquelle il s’agit de limiter son développement par des mesures de santé publique, de type mesures de distance sociale. Les campagnes de vaccination débutent en Europe et aux Etats-Unis à l’automne 2009. La rhétorique des autorités sanitaires en faveur de la vaccination, alors que la faible virulence de A(H1N1) est désormais avérée invoque le risque de recombinaison avec le virus de la grippe saisonnière qui s’annonce à l’automne dans l’hémisphère nord, et qui pourrait déboucher sur une souche plus virulente. Ces discours alarmistes ne parviendront pas à remobiliser les populations. Les autorités publiques disposent cependant d’une marge de manœuvre réduite pour infléchir leur politique : la machine vaccinale, déjà en marche, ne peut plus être arrêtée.
Dans ce contexte, les plans pandémiques continuent à se déployer : certains pays visent une vaccination extensive comme la Suisse ou la France, tandis que d’autres entendent pratiquer une vaccination plus ciblée, notamment dans les premiers temps, quand les vaccins n’étaient pas encore en nombre suffisant pour envisager une vaccination de masse Des dons de vaccins sont organisés par l’OMS au profit des pays dépourvus des moyens d’acquisition nécessaires.
1.3. Phase 3 : Justifier à tout prix (Janvier 2010-Eté 2010)
En 2009, l’OMS se débat au cœur d’une tempête, sans précédent. Des accusations apparaissent qui pointent de possibles conflits d’intérêt au sein du « comité d’urgence »
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convoqué pour conseiller et informer Margaret Chan sur le pilotage de la crise. En cause, le fait que certains experts travaillent ou ont travaillé pour l’industrie pharmaceutique. L’OMS est accusée d’être « in bed with the pharmas ». Dans une lettre adressée au British Medical Journal, Margaret Chan réfutera ces allégations (initialement parues dans ce même journal le 8 juin 2010) : « A aucun moment, pas une seconde, les intérêts commerciaux ne sont intervenus dans ma prise de décision ».
La polémique enfle ; la première réunion du comité d’examen du règlement sanitaire international a lieu le 12 avril 2010. Vont alors s’enchaîner pour les membres de l’OMS, comme pour de nombreux experts des autorités de santé nationales une série d’audits et de commissions parlementaires ou gouvernementales. Ces procédures visent à établir des faits et des causalités et à stabiliser une narration satisfaisante de la crise, susceptible de donner prise à l’analyse et de penser la réorganisation du système global de réponse pandémique, au vu des leçons de cet « exercice grandeur nature ». Des auditions sont conduites qui visent à amener experts et décideurs à justifier l’ampleur de la réponse organisée, en face d’une pandémie finalement bénigne. Une estimation publiée en juin 2012 décompte en effet 280 000 morts (201 200 morts de causes respiratoires et 83 000 de causes cardio-vasculaires) pendant la première année. Ce chiffre est à comparer à la fourchette de 250 000 – 500 000 morts annuellement enregistrés pour la grippe dite saisonnière (Dawood et al. 2012). Si la grippe A (H1N1) a touché dans une proportion plus grande que la grippe saisonnière les femmes enceintes, les enfants, les adolescents, les asthmatiques, présentant en cela un profil atypique, elle s’est donc avérée moins sévère que la grippe saisonnière.
De nombreux retours d’expérience sont alors organisés en 2010 et 2011 (commissions parlementaires, évaluation de l’action des ministères et des agences impliquées dans différents pays, audit de la gouvernance de crise de l’OMS, etc.). Si certains débouchent sur des rapports particulièrement virulents, comme celui du parlement européen dirigé par le Britannique Paul Flynn, ceux commandités par les institutions concernées sont généralement plus mesurés : les rapports du ministère de la santé (US DHHS) ou du Government Accountability Office américain (GAO), comme celui du comité d’évaluation de l’OMS adressent un satisfécit global, à certaines réserves prêt. Les variations de la critique se comprennent mieux d’ailleurs si on considère que les oppositions de surface renvoient plus fondamentalement aux positions respectives des acteurs vis-à-vis de la preparedness comme modalité de gouvernance du risque pandémique : les positions plus critiques interrogent ainsi la validité-même de la
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preparedness tandis que, pour ses tenants, la critique est conçue sur le mode du stress test, comme une étape nécessaire pour en raffiner les mécanismes.
2. Décalages et controverses à tous les étages
Ces retours d’expérience n’interviendront toutefois que tardivement, alors que les controverses font rage depuis les premières semaines de la crise et continueront bien après la déclaration de la phase post-pandémique à l’été 2010. Elles se cristallisaient autour de certains thèmes saillants.
2.1. Des plans pour quoi faire ?
La nature des plans pandémique et leur application ont considérablement variées entre les pays (OMS 2011). Les mesures sociétales ont vite été abandonnées, sauf dans certains pays comme la Chine où, dès le début, la réponse fut très stricte avec la mise en place de mesures de quarantaines (Li et al. 2013) ou au Japon, où les fermetures systématiques d’écoles semblent avoir donné de bons résultats (Uda et al. 2011; Sato, Akita, et Tanaka 2011)2.
Les acteurs en charge de la réponse ont reconnu s’appuyer sur les plans essentiellement pour identifier les autres parties prenantes avec lesquelles ils devaient travailler (Keller et al. 2012).
Plus que de guides à l’action, les plans ont ainsi servi de cartographie relationnelle des ressources et des compétences à mobiliser en fonction de l’évolution de la situation.
Ainsi les plans et leurs prescriptions, qui se sont avérés trop rigides et peu maniables, ont été largement amendés en pratique, en partie parce que leur acceptabilité sociale et politique n’avait pas été pensée en amont suscitant des tensions ininterrompues entre les décisionnaires, les experts, les médias et le public (Durodié 2011a; Durodié 2011b). S’affranchir du plan et proposer des réponses ad-hoc s’est ainsi imposé très vite comme un impératif inconfortable à gérer pour les acteurs.
2.2. Le poids de l’incertitude
Avant la crise, l’OMS et les principales institutions de santé publique disposaient de modélisations mathématiques de la propagation grippale, reposant sur l’analyse de matrices
2 Il est important de souligner que les fermetures d’école sont appliquées de façon routinière au Japon, dans le cadre de la lutte contre la grippe saisonnière.
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de contacts inter-humains. L’actualisation des modèles à l’aide des premiers cas mexicains, qui prend en compte la sévérité des symptômes observés (dont on estime rétrospectivement qu’elle a sans doute été surévaluée), produit une courbe et un taux de contamination mondiale très alarmant (« the Fraser paper », Science, 2009) qui pèsera sur les recommandations du comité d’urgence de l’OMS. D’autant que la détresse respiratoire observée chez certains sujets sans facteurs associés, ainsi que la sur-représentation des cas sévères parmi les jeunes générations accentuent la perception de la menace (i.e. conférence de presse des CDC, 27 avril 20093).
Cette sévérité manifeste est cependant rapidement mise en cause : les Etats-Unis touchés quasiment en même temps que le Mexique, rapportent une majorité de cas sans gravité. New York est assez durement touché, mais les symptômes sont très peu caractéristiques et les troubles bénins ce qui rend d’ailleurs la discrimination entre les cas de A (H1N1) et la grippe saisonnière très difficile (Hoffman 2013). Alors que les tests de laboratoire cessent vite d’être systématiques au vu de la propagation du virus, une fièvre couplée à de la toux et des douleurs articulaires après la période de grippe saisonnière inviteront ensuite, naturellement, à imputer les symptômes grippaux à A (H1N1), sans certitudes toutefois. Ajoutant à la confusion, les virologues, dans l’ignorance des modes de transmission du pathogène, recommandent dans un premier temps de combiner le port du masque, des mesures de distanciation sociale et le lavage régulier des mains.
Bref, cette navigation à vue accentue l’impression d’improvisation de la part des acteurs de la réponse et le sentiment d’une impréparation paradoxale, lorsqu’on sait l’investissement de ressources consenti dans la mise en place de la gouvernance pandémique, à l’échelle globale.
2.3. Un niveau 6 inquiétant ?
La question de la sévérité s’est aussi posée, et ce avec une acuité singulière, lors du passage au niveau 6 des phases pandémiques qui a été l’objet de nombreuses controverses portant, notamment, sur le moment de sa déclaration, son opportunité, sur sa signification dans le cadre de l’organisation de la réponse globale et sur ses conséquences concrètes pour les pays membres et les individus (Abeysinghe 2013).
L’OMS s’est évertuée à communiquer (et à défendre sa position) sur l’absence de corrélation entre ce niveau d’alerte et la sévérité pathologique du virus (« pas une échelle de richter !»).
3 http://www.cdc.gov/media/transcripts/2009/t090427.htm
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Ce passage, insistaient alors ses experts, marquait seulement la propagation intercontinentale du virus. En clair, ce discours dissociait la gravité pandémique de la sévérité pathologique, soit une position d’experts peu audible par le public.
Cette conception a pourtant pour elle des arguments solides : la mutabilité du virus le rend imprévisible, et l’intensité de sa circulation augmente les chances de voir apparaître une souche contagieuse et mortelle. La déclaration de pandémie est ainsi un moyen de gérer l’incertitude liée à l’évolution du virus, dans une logique de preparedness. Cette position renvoie à un changement de paradigme plus profond, puisqu’il s’agit moins dans la gouvernance pandémique de considérer le pathogène à partir de la réalité symptomatologique du sujet malade qu’au regard du risque que fait peser la versatilité du virus sur des populations en bonne santé. En termes de communication, l’OMS a globalement échoué à légitimer cette position.
2.4. Mesures sociétales : trop ou trop peu ?
Sous l’impulsion de l’OMS, les pays avaient quasiment tous développé des plans pandémiques qui leur ont permis de s’organiser et d’articuler des stratégies d’intervention dans l’attente du vaccin. Dans l’intervalle, certains ont décidé de mettre en place des mesures de distanciation sociale (Bell, Warren, et Budd 2012), même si leur efficacité était contestée dès le printemps 2009 (OMS 2011). Des mesures prévues dans les plans comme la fermeture des écoles, l’interdiction de certains grands rassemblements publics, le contrôle de la température à la sortie des avions ou le port du masque ont été mises en œuvre dans de nombreux pays : la Chine désinfectait les avions en provenance des Etats-Unis, imposait des documents de débarquements spécifiques pour évaluer l’exposition des passagers au virus, instaurait des mesures de température dans les aéroports et suspendait les importations de porc en provenance du Mexique et des Etats-Unis ; au japon aussi, des caméras infrarouges étaient installées dans les aéroports (Budd, Warren, et Bell 2010), comme ailleurs en Asie. Ces mesures ont le plus souvent été pensées comme transitoires, comme moyens de limiter la transmission du virus dans l’attente d’un vaccin (Kamradt-Scott 2012). Certes, avec l’impossibilité avérée de contenir le virus reconnue dans la déclaration le 27 avril du passage à la phase 4 de l’échelle de l’OMS par Keiji Fukuda, son vice-directeur (OMS 2011), elles perdent une large part de leur valeur sanitaire : sur un plan politique elles permettent, cependant, d’éviter de donner l’impression d’une impuissance des pouvoirs publics.
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La fin précoce de la politique d’endiguement et le passage à la phase de « mitigation » a d’ailleurs une autre conséquence : elle permet d’écarter d’emblée les mesures de santé publique les plus drastiques provisionnées dans les plans de réponse à la pandémie, plus polémiques et politiquement délicates à mettre en œuvre. La suspension des échanges aériens avec le Mexique ou les Etats-Unis est ainsi écartée d’emblée, même si de nombreux consulats et ambassades conseillent à leurs ressortissants de différer leurs voyages dans cette zone. Le passage précoce à la mitigation permet aussi aux Etats-Unis et à l’OMS de plaider pour la limitation des restrictions à la circulation et au commerce.
L’efficacité sanitaire de ces mesures n’est pas encore totalement élucidée (OMS 2011a). Tout juste peut-on dire qu’elles sont efficaces localement, dans des contextes précis qu’il convient d’évaluer de manière systématique (Vera et al. 2014).
2.5. Le vaccin : éternelle solution ?
Sans aucun doute, les controverses les plus intenses ont tourné autour du vaccin et des campagnes de vaccination. Dès l’été 2009, d’intenses négociations entre les pays et les compagnies pharmaceutiques se sont déroulées. La presse met en avant les contrats de fourniture passés à l’avance par les pays et l’OMS avec les compagnies pharmaceutiques (Advanced Purchase Agreements) dans le cadre des plans pandémiques, qui déclenchent automatiquement la livraison à la phase 6. A partir du mois de juin, les laboratoires pharmaceutiques se lancent ainsi dans une course contre la montre pour développer un produit le plus rapidement possible. On considère alors que cinq à six mois seront nécessaires pour développer ces vaccins, qui ne seront disponibles pour les campagnes de vaccination en Europe que vers le mois de novembre 2009.
Les campagnes de vaccination mises en place à l’automne 2009 n’ont jamais réussi à vraiment décoller. Elles ont été entravées par une série de polémiques : La première portait sur la fabrication des vaccins (avec ou sans adjuvent ?) et les procédures accélérées mises en œuvres pour son développement ; la seconde portait sur les « pharmas », accusés d’avoir profité de la crise pour faire des profits exorbitants. Wolfgang Wodarg, député allemand au parlement européen, alors président du comité santé du conseil de l’Europe, affirme que les compagnies pharmaceutiques ont organisé une « campaign of panic » pour mettre la pression sur l’OMS et déclarer une « false pandemic » pour vendre des vaccins (Mail Online, 18
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Janvier 2010). La presse a été un acteur majeur de ces polémiques, rendant la campagne mondiale de vaccination très problématique.
Le comité d’urgence de l’OMS a également subi de violentes attaques ; car plus qu’une conspiration des grands laboratoires, on suspecte une collusion entre intérêts publics et privés.
Le soupçon se répand d’autant mieux que l’identité de ses membres a été maintenue secrète jusqu’au 11 août 2010, où la pression publique obligera l’OMS à les révéler. C’est pourtant là une procédure habituelle qui vise, selon l’institution, à soustraire les experts aux pressions.
Ces atermoiements n’ont fait qu’ajouter à la débâcle communicationnelle, érodant un peu plus la crédibilité de l’OMS.
La controverse est aussi venue d’une source inattendue des pouvoirs publics, qui a considérablement délité leur effort de communication. Situés à l’intersection entre les autorités et le public, les soignants, médecins et infirmiers, premiers concernés par cette campagne, ont en effet fortement alimenté la suspicion, rechignant régulièrement à conseiller le vaccin à leur patientèle, s’y opposant parfois (Blasi et al. 2012), une méfiance déjà observée par ailleurs (Hofman et al 2006). Alors qu’ils auraient dû participer au dispositif de crise, ils nourrissent ainsi la contestation.
Si la vaccination est considérée comme la clé de voûte de la réponse pandémique et si, en tant que telle, elle occupe une position centrale dans les plans de preparedness, elle a donc aussi polarisé les critiques les plus vives.
On comprend alors que la campagne de vaccination qui débute en octobre 2009 soit immédiatement sujet à polémique. Plus que tout, c’est la faible virulence de A (H1N1) qui rendra l’effort de communication autour du vaccin si difficile. Le vaccin va alors cristalliser tous les doutes sur la gouvernance de crise : du mercure serait présent dans certains vaccins.
La rumeur est relayée par des membres du monde médical, à la surprise générale des autorités de santé. Pourtant, l’augmentation de la résistance à la vaccination est déjà un lieu commun de la recherche en sciences sociales (Streefland et al 1999). Des pays comme la Suisse ou l’Allemagne ont des couvertures vaccinales en baisse depuis vingt ans (notamment pour la rougeole, la rubéole et les oreillons) ; les vaccins n’ont pas la cote et la vaccination, au sein de certains groupes sociaux (en particulier chez les adeptes de médecines alternatives et disposant d’une formation intermédiaire) est considérée comme inutile, voire dangereuse (Burton-Jeangros, Golay et Sudre, 2005, Setbon & Raude 2010).
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L’OMS et les pays membres reconnaissent volontiers leur naïveté dans ce domaine : alors qu’ils s’affairaient à trouver des solutions pour accélérer la production vaccinale et gérer la pénurie au début des campagnes de vaccination en imaginant la meilleure manière de définir des groupes prioritaires, c’est-à-dire qui soit politiquement acceptables et rationnels sur le plan de la santé publique, cet effort est venu se briser sur la résistance du citoyen. Tout à leur logique technique, les acteurs de la réponse ont oublié les facteurs sociaux.
3. Vicissitudes de la communication
3.1. L’OMS : crise de la communication de crise
La communication développée par l’OMS pendant la pandémie a été l’objet de vives critiques. Ce n’était pas faute pourtant d’avoir anticipé son rôle central dans la gouvernance de crise, comme en témoigne l’appel à contributions lancé par le Bulletin de l’organisation en 2008 qui appelait à considérer que « (i)n outbreaks and epidemics, successful communication of risk and the mitigating actions that can be taken is often the most crucial element of effective outbreak management »4. L’institution souhaitait ainsi tirer les leçons d’une littérature croissante sur le sujet. Depuis la fin des années 1990 en effet, de nombreux modèles de communication des risques ont été développés en santé publique qui insistent sur la reconnaissance et la communication de l’incertitude, l’importance et la fragilité de la confiance envers les autorités, et qui présentent la communication comme un processus dynamique et bidirectionnel qui implique un dialogue entre le public et les experts (Benett &
Calman 1999 ; Lundgren et al 2009, Glik 2007). Les grandes agences de santé publique, notamment les CDC aux Etats-Unis, alertés par l’épisode des lettres à l’anthrax de septembre 2001 et mobilisées autour du thème montant du bioterrorisme, mais aussi l’OMS, échaudée par la crise du SRAS en 2003, avaient ainsi commencé à rédiger des manuels posant les principes de la communication de crise avant la pandémie de 2009.
L’OMS ne s’en est pas moins vue reprochée d’avoir négligé ces principes, en particulier d’avoir manqué de transparence autour du degré d’incertitude associée à l’impact de A (H1N1) (Cohen et Carter 2010, Abraham 2010). Plutôt que d’informer sur les risques et les incertitudes, l’organisation aurait cherché à persuader le public du danger, et à jouer de la peur pour l’amener à la vaccination (Abraham 2011). A l’inverse, Richard Besser, directeur des
4 Wallace J et al. (2008), Health Communication: a Call for Papers. Bulletin of the World Health Organization 86(7): 500–501.
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CDC, a été félicité pour sa communication réactive et transparente, exposant sans fard la fragilité des mécanismes prévus dans les plans aussi longtemps que le virus ne serait pas caractérisé (Maher 2010).
C’est aussi, sans doute, que l’OMS n’a cessé de payer les frais de deux pêchers capitaux commis au début de la crise : la non-divulgation des noms des membres du comité d’urgence, d’abord, qui a jeté le soupçon sur une possible collusion de l’institution avec des intérêts privés ; le changement de description de la pandémie sur le site de l’OMS le 4 mai 2009, ensuite qui, en supprimant le critère de sévérité, a été largement interprété comme une volonté de « créer » la pandémie, au nom des mêmes intérêts. Ces difficultés expliquent probablement les rapports ambivalents des professionnels de l’OMS avec les médias.
La conception qui avait longtemps prévalue dans les milieux d’experts (à l’exclusion des experts en communication) laissait à penser que communiquer pouvait générer de l’anxiété, voire susciter la panique du public. Les modèles de communication institutionnelle ont cependant évolué (OMS 2007) à mesure que la recherche démontrait l’inverse : que l’impression d’un contrôle de l’information crée un supplément d’angoisse dans le public, prouvant incidemment le caractère indispensable de la communication de crise. On peut faire l’hypothèse alors que l’échec communicationnel de l’OMS est lié à un double problème : que cette conscience nouvelle de l’impératif communicationnel l’a poussée à communiquer vite et fort, tout en restant enfermée dans un modèle classique de communication, peu transparent.
Enfin l’OMS, comme tous les acteurs de la recherche pandémique sont tombés sur le même écueil : la durée. Comment en effet tenir une communication de crise qui garde le public alerte sur plusieurs mois ? Dans ce type de contexte, il est tentant de brandir la gravité de la menace pour enjoindre aux populations de ne pas baisser la garde. Cette stratégie a cependant révélé ses limites, jamais mieux objectivées que par la résistance des populations à la stratégie vaccinale.
3.2. Un nouveau rôle des médias dans la gestion des crises sanitaires ?
Du côté des médias, la pandémie A (H1N1) a également été jugée comme un tournant important. L’émergence médiatique du VIH/sida dans les années 1980 est d’abord restée relativement discrète (Herzlich et Pierret 1988), et les maladies infectieuses (ré-)emergentes n’ont fait leur place dans les médias que très lentement, vers le milieu des années 1990 (Ungar 1998). La succession des crises sanitaires (vache folle, SARS, grippe aviaire) a cependant
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suscité l’intérêt croissant de la presse pour ces thématiques. Ce qui apparaît nouveau en 2009- 2010, c’est le développement d’un regard réflexif des médias sur le potentiel performatif de la communication dans le déroulement même de la crise, soit l’émergence d’une métacommunication (Nerlich et Koteyko 2012). Cette notion suggère un brouillage des rôles habituels.
Depuis la fin des années 1990, les médias sont devenus des partenaires potentiels de la surveillance des maladies infectieuses (Weir & Mykhalovskiy 2006). Dix ans plus tard, au moment de A (H1N1), les journalistes et les bloggers s’interrogent non seulement sur la gestion des autorités compétentes, mais sur leur propre rôle dans la construction sociale des pratiques autour du virus. Ce processus, révélateur d’une conscience croissante du rôle de la communication autour de la santé publique dans la construction des controverses qui s’y rapportent, indique aussi l’existence d’acteurs concurrents qui participent aujourd’hui à la communication dans ces domaines, en compétition avec les communications officielles (Nerlich et Koteyko 2012). C’est là sans doute un des points que l’OMS avait sous-évalué.
Sans compter que l’importance croissante des médias sociaux a facilité la diffusion de narrations alternatives de la pandémie, qui ont joué à fragmenter les publics et ont alimenté les inquiétudes au sein des populations (Taïeb 2010). Si ces entrepreneurs de morale ont été le plus souvent disqualifiés par les autorités, la montée de ces dénonciations, précédemment documentée autour d’autres maladies, a aussi contribué à ébranler les autorités de santé publique (Barrelet et al. 2013).
Conclusion
Pour comprendre la structure de la crise pandémique de 2009, il est indispensable de faire l’histoire de ces ruptures, de ces décalages récurrents et de ces adhérences partielles entre l’action publique, l’agentivité des populations, le virus. Dans ce contexte, la gouvernance de crise s’est confrontée à la multiplication des incertitudes, qu’il a fallu gérer : incertitude sur la nature et l’évolution du virus, bien sûr ; incertitudes sur le comportement des populations, aussi ; incertitudes enfin sur la validité des plans dont le déroulé n’a cessé de se heurter à des contingences imprévues.
Les controverses observées autour de la gestion par l’OMS de la première crise de santé globale soumise au Règlement sanitaire international révisé, ont ainsi révélé des tensions entre un modèle de gestion technique des risques, d’un côté, et les attentes et pratiques relatives à la
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santé au sein de la population de l’autre. En d’autres termes, elles ont souligné l’absence criante de prise en considération des aspects sociaux de la crise. Alors que la pandémie avait été perçue par l’OMS comme une chance de re(-trouver) son rôle de leadership dans les questions de santé publique au plan international, les nombreuses questions soulevées par son action participent aujourd’hui à la réforme actuellement en cours et à la dévolution des crédits alloués à la grippe.
Au vu du « Pandemic Influenza Risk Management : WHO interim guidance » de 2013, qui tire les leçons de 2009, plusieurs évolutions sont visibles qui sont indicatives aussi de la manière dont l’institution a tiré les leçons de cet épisode. Plusieurs axes de développements sont ainsi mis en évidence pour organiser la gouvernance du risque pandémique à l’échelle globale.
La logique de la preparedness, dont on a fait l’hypothèse qu’elle motivait de manière sous- jacente nombre des controverses recensées, demeure plus que jamais d’actualité. Elle repose désormais sur le concept de all-hazard emergency risk management for health qui vise à intégrer la pandémie dans un effort de préparation plus large et inclusif, mobilisant l’ensemble de la société – all-of-society. Plus question dès lors d’une gestion trop centralisée : la réponse à la pandémie cherche à mobiliser les ressources latentes de la société dans l’effort de préparation. Cela passe désormais par la mobilisation de tous et suppose l’intégration progressive de mécanismes de résilience à l’intérieur-même des processus sociaux ordinaires.
Dans ce cadre, l’individu, la communauté – avec le concept de whole community, de plus en plus en vogue -, la société sont appelés à participer et prendre en main la gestion de la menace virale, en s’organisant au niveau individuel, communautaire et sociétal.
En somme, il semble qu’on assiste au rapprochement entre les notions de preparedness et de resilience. On peut y voir plusieurs avantages pour l’institution : en premier lieu, ce retour du local passe par la décentralisation de l’évaluation du risque sanitaire de l’OMS, déléguée à l’échelle nationale, l’allégeant ainsi d’une responsabilité qu’elle assumait seule. En second lieu, l’idée de construire la résilience à partir du local implique des pratiques d’éducation au long cours qui sollicitent les individus et les collectifs dans la continuité. Cette implication des individus est sans doute une manière, aussi, de susciter la diffusion et l’appropriation de la preparedness comme vision et représentation du monde et, au-delà, comme rapport au monde – rapport toujours inquiet.
Assiste-t-on ce faisant à l’avènement du « civisme au superlatif » identifié par Zylberman, sous l’effet de l’interpellation de la responsabilité individuelle ? Ces transformations de la
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réponse pandémique la rendront-elles plus efficace ? Cela demeure à voir. Ce qui apparaît ainsi acquis c’est la diffusion de cette conception d’un individu ni malade ni en bonne santé, mais toujours au risque de la maladie.
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