Tuberculose
Cours IFSI Janvier 2014
Aurélie Fillion – CCA Département de maladies
infectieuses et tropicales CHU Dijon
Plan
• Mycobactéries et tuberculose
• Epidémiologie
• Formes cliniques et diagnostic
• Contagiosité et précautions
• Traitement et surveillance
Mycobactéries et
tuberculose
Mycobactéries
M. leprae
M. lepraemurium M. ulcerans
M. marinum M. avium M. xenopi
M. fortuitum…
M. tuberculosis
M. bovis, BCG M. africanum M. canettii…
Mycob. de la lèpre Mycob. atypiques
Complexe tuberculosis
Tuberculose = infection à mycobactéries du complexe tuberculosis
Caractéristiques des mycobactéries
• Paroi = acides mycoliques
Coloration : BAAR = bacille acido-alcolo résistant Résistance aux antibiotiques
• Temps de doublement = 20h
Délai de culture long
• 3 à 6 semaines en milieu solide
• 1 à 2 semaines en milieu liquide
Coloration à l’auramine
Coloration de Ziehl- Neelsen
Microscopie électronique
Coloration de Ziehl- Neelson : histologie
Histoire naturelle de l’infection par M.tuberculosis
Contamination 2 ans
5% TBM
5% ITL TBM
90% ITL (guérison?) ITL (guérison?) immunodépression
reste de la vie…
10%
Sans traitement : 50% décès
25% guérison
25% TBM chronique
ITL : infection tuberculeuse latente
TBM : tuberculose maladie
Infections tuberculeuses
Tuberculose maladie (TBM)
• Symptomatique
– Toux, crachats, AEG…
– Atteinte extra-pulmonaire
• IDR positive
• Imagerie : lésions
• Durée (sans traitement) : parfois plusieurs années
• Evolution : séquelles, décès, guérison
Infection tuberculeuse latente (ITL)
• Asymptomatique
– Aucune plainte
– Etat général conservé
• IDR positive
• Imagerie : (presque) normale
• Durée (sans traitement) : à vie ?
• Evolution : TBM, contrôle immunitaire (guérison ?)
Epidémiologie de la tuberculose
TB : une infection fréquente
Dans le monde (2011) :
• 1/3 de la population mondiale infectée par M.tuberculosis (ITL ou TBM)
TB maladie :
• 8,7 millions de nouveaux cas
• 1,4 millions décès En France (2010) :
• 5 187 cas notifiés
• 2 492 patients nés à l’étranger
• 1 912 cas en Ile de France
Co-infection par le VIH
• 8,7 millions de nouveaux cas
dont 13% de personnes co-infectées par la VIH (≈≈≈≈ 10%)
• 1,4 millions décès dus à la TB
dont 430 000 parmi les co-infectées par la VIH (≈≈≈≈ 1/3)
Impact du VIH sur la TB
– Augmentation de la prévalence – Augmentation de la mortalité
La tuberculose n’est pas une maladie
strictement humaine !
Formes cliniques
et diagnostic
TB pulmonaire : diagnostic clinique
• Symptômes généraux
– Altération de l’état général (AEG) : amaigrissement ++
– Fièvre
– Sueurs nocturnes
• Symptômes respiratoires – Toux
– Expectorations purulentes – Hémoptysie
• Evolution +/- trainante
Tableau de pneumopathie, mais souvent : - AEG plus importante + sueurs
- Evolution plus lente
- Echec des antibiotiques habituels
TB pulmonaire : diagnostic radiologique
= présence de M.tuberculosis dans les sécrétions pulmonaires
• Examen direct :
coloration de Ziehl-Neelson ou à l’auramine présence de BAAR
résultats en 24-48h
• Culture
colonies bactériennes
résultats en plusieurs semaines
TB pulmonaire :
diagnostic bactériologique
Recueil des prélèvements à visée bactériologique
1) BK crachats
– Matin au réveil – > 3 jours
– +/- crachats induits
• Aérosols de sérum physiologique ou sérum salé hypertonique
• kinésithérapie respiratoire
2) Si crachats impossibles : BK tubages (= crachats déglutis)
– Matin, au réveil, > 3 jours – Avant le lever
– A jeun
3) Si absence de BAAR à l’examen direct : fibroscopie bronchique Aspiration
Lavage broncho-alvéolaire (LBA) Crachats post-fibroscopie ++++
– Tout de suite après la fibroscopie – + le lendemain matin
⊕⊕
⊕⊕
>100 colonies
⊕⊕
⊕⊕
>100 colonies
⊕⊕⊕
⊕
⊕⊕
⊕⊕
⊕⊕
⊕⊕
20 colonies
Culture
nombreux quelques
nombreux absence
absence absence
Direct : BAAR
Crachat post-fibro le lendemain Crachat
post-fibro immédiat LBA
Crachat 3 Crachat 2
Crachat 1
Mr D, 34 ans, français, militaire
Depuis 6 mois : toux peu importante, -6 kg, asthénie
Crachat induit (SPhy +
kiné) Tubage
Crachat induit (SPhy +
kiné) Tubage
Crachat induit (SPhy +
kiné) Tubage
Crachat Crachat
LBA Crachats
(-) (-)
J11
(-) (-)
J5
(-) (-)
J4
(-) (-)
J3
(-) (-)
J2
(-) (-)
J1
⊕
⊕⊕
⊕
1 colonie
⊕ (-)
⊕⊕
⊕
5 colonies
⊕ (-)
⊕
⊕⊕ (-)
Culture
(-) (-)
(-) (-)
(-) (-)
Direct
J13 J12
Mr T, 29 ans, géorgien
Découverte fortuite d’un nodule sur des douleurs thoraciques. Toux discrète.
Tuberculose extra-pulmonaire
• Ganglionnaire : médiastin, aires périphériques, abdomen
• Osseuse : spondylodiscite = mal de Pott
• Uro-génitale
• Digestive
• Hépatique, splénique
• Méningo-encéphalique
• Cardiaque : péricardite
• Cutanée
• Oculaire …
TB extra-pulmonaires : prélèvements bactériologiques
• Ponctions et/ou biopsies +++
– Ganglions, os, peau….
– Si collection purulente (ganglions, abcès) : cicatrisation très longue (plusieurs semaines)
• BK urinaires
– Totalité des urines de la première miction matinale – > 3 jours
IntraDermoRéaction à la tuberculine (IDR)
• Technique
– Injection intra-dermique (≠ SC) – Tubertest : 0,1 ml = 5 UI
– Lecture à 72h
• Principe : détection d’une immunité retardée
Stimulation des lymphocytes T sécrétion IFN-γ réaction inflammatoire locale
• Intérêt
– Détecte un contact antérieur avec une mycobactérie – Mycobactéries concernées : M.tuberculosis, BCG,
mycobactéries atypiques
– Ne permet pas de différencier une ITL d’une TBM
Lecture à 72h
Autres examens biologiques
• Biologie standard
– syndrome inflammatoire
– hyperleucytose, lymphopénie
• Dosage de l’IFN-γ : QuantiFERON-TB Gold in tube®
1) Prélever le sang total du patient (1ml/tube)
2) Incubation 16 heures à 37°C
• délai minimal avant l’incubation (à T° ambiante)
• jamais au réfrigérateur !
• en pratique, à Dijon : jamais le vendredi et le we
3) Laboratoire : détection de l’IFNγ dans le plasma par ELISA
• Dépistage systématique d’une infection par le VIH
Contagiosité et précaution
Transmission aéroportée
• Un patient bacillifère émet (toux, éternuements…) des gouttelettes contenant M. tuberculosis
– Evaporation des gouttelettes les plus petites « droplets nuclei»
= gouttelettes asséchées (1 à 5µm)
= supports du micro-organisme
– Viabilité prolongée dans l’environnement
– Véhiculés par des flux d’air sur de longues distances
Examen direct ⊕ = présence de BAAR = patient bacillifère
Isolement « air »
• Dès la suspicion ++++
• Chambre individuelle porte fermée – Traitement de l’air :
• Évacuation vers l’extérieur sans recirculation
• Chambres en dépression
• SAS
• Renouvellement régulier de l’air (ouvrir les fenêtres)
– Visiteurs :
• En nombre minimum
• Attention aux immunodéprimés (VIH+)
• Port de masque de protection respiratoire
– Mouchoir devant la bouche si toux ou éternuement
• Déplacements hors de la chambre – réduits au minimum
– masques chirurgicaux si déplacement
• Mesures associées
– Traitement antituberculeux précoce contagiosité rapidement réduite – Information du patient
– Procédures induisant la toux proscrites
Traitement et surveillance
Antibiothérapie anti-tuberculeuse
• 4 molécules
– Isoniazide 4 mois
– Rifampicine 2 mois +
– Ethambutol – Pyrazinamide
• A jeun ou avec un repas léger ( absorption)
• Durée total de traitement : 6 mois
• Cas particuliers : 9-12 mois
TB neuro-méningée et osseuse
Pourquoi une quadrithérapie ?
- Prévention de l’émergence de résistances - Activité sur tous les bacilles :
- Bacilles à métabolisme actif
- Bacilles à métabolisme ralenti (« dormants ») - Bacilles extra-cellulaires
- Bacilles intra-cellulaires (macrophages) Prévention des rechutes
Effets secondaires et surveillance
Examen clinique Transaminases Hyperuricémie asymptomatique
Crise de goutte Hépatotoxicité
Pyrazinamide
Examen ophtalmologique
Ethambutol NORB
Transaminases NFS
Inducteur enzymatique sous-dosage : AVK, OP Hépatotoxicité
Cytopénies
Intolérance digestive Urines orangées
Rifampicine
Examen clinique (douleurs) Transaminases
NFS Neuropathie distale ( B6)
Hépatotoxicité Cytopénies Arthralgies
Isoniazide
Conclusion
• Tableau de pneumopathie trainante
• Contamination aéroportée
= isolement + masques dès la suspicion
• Importance de la qualité des prélèvements bactériologiques pour le diagnostic
• Traitement long,
nécessitant une surveillance régulière (foie ++)
