L’AVC en 2017

L’AVC en 2017

- Une innovation majeure : on peut le guérir

- Rôle de l’infirmière dans la prévention, la phase aiguë et le suivi

Pr M. Giroud

USINV et Réseau Bourgogne-AVC et Télé-AVC CHU Dijon Bourgogne

- une véritable urgence médicale car traitements curatifs mais fenêtre thérapeutique courte

- car tout se joue dans les 3 à 6 premières heures

- on sait l’éviter : manger moins salé car HTA = 1

FRV

- on sait calculer son risque : Appl. Smartphone « Le Riskomètre

de l’AVC »

Yalta

les 3 géants de l’histoire vont avoir un AVC

AVC :

tous les âges tous les pays

toutes les classes sociales

• 130 000 AVC/an en France

• 25 % de récidives

• 1^ère cause de handicap moteur

• 2^ème cause de démence

• 3^ème cause de mortalité

Le constat : maladie du 21^ème siècle (Struijs. Stroke. 2005)

Anticiper sur le nombre de lits +++

2 % increase Stable 2 % decrease

L’AVC = les 2 mécanismes

Infarctus cérébral : 80 % des cas

Hémorragie cérébrale : 20 % des cas

 Scanner suffit +++

1) Infarctus cérébral par athérome des artères = 80 %

I/ Les causes de l’infarctus cérébral

2) Infarctus cérébral par athérome des artérioles perforantes

= lacunes : 20 %

Dissection des artères cérébrales

Facteurs de risque de l’infarctus cérébral par athérome

• HTA : RR x 4 (manger moins salé )

• Cholestérol : RR x 1.8 ( moins de régimes riches en sucre et graisse)

• Diabète : RR x 1.5 ( manger moins et moins de sucre)

• Tabac ( et cannabis): RR x 2 ( arrêter)

• Apnées du sommeil : RR x 1.5 ( appareillage)

• Attention la denture +++

2) Infarctus cardio-embolique (FA) = 20 %

L’embol cardiaque est visible

Facteurs de risque

• Fibrillation Auriculaire : sa 1^ère cause = HTA

• Je prends mon pouls :  si irrégulier  ECG

(O. Hachet et al. Stroke. 2014)

II/ Hématome cérébral =20%

1

cause = HTA

• 2^ème cause : Angiopathie amyloïde = hématomes postérieurs + démence

Hématome typique d’un patient sous anticoagulant (niveau liquide)

3

cause = anticoagulants

• 1

question : Pourquoi dépister rapidement un AVC ?

- Ne plus être fataliste

- car un traitement efficace existe à condition que ≤ 3 heures

- le traitement est efficace : il  la mortalité et le handicap de 20 % (Leys.D. Presse Médicale. 2017) - le traitement :

* la fibrinolyse par injection de Altéplase (rt-Pa)

 < 3 h (> 80 ans)

 < 4h30 (< 80 ans)

* dans une Unité avec des compétences : l’Unité Neuro-Vasculaire

* la Thrombectomie Mécanique : < 6 h

* pour arriver à l’heure tout commence par le patient et sa famille :

 l’informer

 le sensibiliser aux 1^ers signes

Les étapes de la filière AVC en Bourgogne

1 seul mot d’ordre :

« gagner du temps car course contre la

montre < 3 h »

1

étape : les 1

signes

le patient est le 1

acteur de la course contre la montre

2

étape : que faire ensuite ?

1 seul numéro que la population peut mémoriser:

- en France = le 15

• La régulation pré-hospitalière est cruciale : 4 objectifs : 1. Indication de la Fibrinolyse

2. Indication de la TM

3. Obtenir Imagerie Cérébrale et Vasculaire 4. Transférer en 1 ou 2 temps vers la NRI

- Une permanencienne (une infirmière) - Un médecin régulateur

Le centre régulateur : qui trouve t-on ?

3

étape : quel transport?

arriver le plus vite à l’imagerie médicale : IRM à défaut scanner

• Le SAMU

• Les pompiers

• Les ambulances privées

• La famille

4

étape : La filière

Puis on rentre dans la filière hospitalière AVC

1 Hôpital



urgentiste + neurologue



imagerie



puis UNV



Stratégie thérapeutique

5

étape : CAT thérapeutique 1

situation

C’est un infarctus cérébral (80 % des cas)

• Le diagnostiquer

• Le traiter : ne penser qu’à : - la fibrinolyse

- la Thrombectomie Mécanique

• Sinon perte de chance

Accident ischémique à 120 minutes

3) FLAIR négatif 1) Hypersignal en diffusion

= infarctus 2) Coefficient de diffusion abaissé = infarctus

L’IRM permet de dater l’infarctus :< ou > 4 h 30

Mais le scanner de perfusion peut répondre à la question de la

présence ou non de l’infarctus et d’une zone de pénombre à sauver - permet de voir la cible zone de pénombre

F = baisse du volume =

infarctus  pas de fibrinolyse D= pas d’abaissement du volume sanguin = pénombre et non infarctus  on doit

fibrinolyser C= allongement du

Transit en sylvien D+

= hypoperfusion

E= allongement du Transit Moyen

1 QUIZZ

5

étape : où se passe le traitement ?

L’Unité Neuro-Vasculaire (UNV) : Un regroupement de lits AVC

L’UNV

Qu’est-ce qu’on y fait ?

1) 10 critères de surveillance (ESO. 2008)

1. maintien d’une HTA médicalement contrôlée jusqu’à 200/90 mmHg

2. maintien d’une glycémie < 1.5 g/l

3. traitement de T° > 38°C

4. O₂ nasal

5. tronc horizontal (plus à 30 °)

6. prévention des troubles de la déglutition

7. prévention d’une infection urinaire

8. prévention des escarres

9. prévention des phlébites  Héparine à dose préventive

10. prévention de l’œdème cérébral : Mannitol 10 % Efficacité :

- 20 % de décès en moins - 20 % de guérison en plus (Hacke et al. 2011)

2) La fibrinolyse

- AMM du siècle précédant : ^- démontrer l’infarctus cérébral par l’imagerie - < 80 ans

- données actuelles de la science :

* efficace et pas plus dangereux > 80 ans si avant 3 heures

* < 80 ans : jusqu’à 4 h 30 - dose : - 0.9 mg/kg

- 10 % en 5 min et 90 % sur 1 h

- il faut glycémie < 1.5 g/l sinon hémorragie cérébrale - il faut taux de plaquettes et fibrinogène normaux - malade sous AVK : fibrinolyse possible si INR < 1.7 - NIH > 4 et < 24

Infarctus cérébral

• Echelle du NIH : échelle de quantification de l’évolution des atteintes neurologiques au cours de l’infarctus cérébral

1a. Niveau de conscience 0=

1=

2=

3=

vigilant, réagit vivement

somnolent, mais réagit à une stimulation mineure somnolent, mais réagit à des stimulations répétées coma

1b. Réponse aux questions (le mois en cours, l’âge) 0=

1=

2=

réponse correcte aux 2 questions réponse correcte à 1 question réponse fausse aux 2 questions

1c. Réponse aux ordres (ouvrir et fermer les yeux puis le poing) 0=

1=

2=

exécute correctement les 2 ordres exécute correctement 1 ordre n’exécute aucun des 2 ordres

2. Motricité oculaire (test des mouvements horizontaux) 0=

1=

2=

Normale

Paralysie partielle du regard

Déviation forcée ou paralysie complète

3. Champ visuel 0=

1=

2=

3=

normal

hémianopsie partielle (ou extinction visuelle) hémianopsie complète

hémianopsie bilatérale (incluant cécité corticale) 4. Paralysie faciale

0=

1=

2=

3=

mobilité normale symétrique

paralysie mineure (effacement du sillon nasogénien, asymétrie du sourire) paralysie partielle (moitié inférieure de la face)

paralysie complète (facial supérieur et intérieur) 5. Motricité du membre supérieur (bras droit et bras gauche) 0=

1=

2=

3=

4=

9=

pas de chute (bras tendu à 90° (ou 45°) pendant 10 sec) chute en moins de 10 sec

possibilité de mouvement contre pesanteur pas de mouvement contre pesanteur

aucun mouvement

test impossible à réaliser* (*amputation d’un membre ou articulation bloquée)

6. Motricité du membre inférieur (jambe droite et jambe gauche) 0=

1=

2=

3=

4=

9=

pas de chute (genou maintenu fléchi à 30° pendant 5 sec) chute en moins de 5 sec

possibilité de mouvement contre pesanteur pas de mouvement contre pesanteur

aucun mouvement

test impossible à réaliser* (*amputation d’un membre ou articulation bloquée)

7. Ataxie des membres (examen yeux ouverts) 0=

1=

2=

aucune ataxie

ataxie d’un membre ataxie des 2 membres 8. Sensibilité (utiliser une épingle) 0=

1=

2=

normale hypoesthésie anesthésie

9. Parole (décrire une image, nommer un objet) 0=

1=

2=

3=

normal

aphasie discrète à modérée aphasie sévère

mutisme 10. Dysarthrie 0=

1=

2=

3=

articulation normale

quelques troubles de l’articulation discours inintelligible ou mutisme intubation ou autre barrière physique 11. Extinction ou négligence

0=

1=

2=

Pas d’anomalie

Inattention ou extinction à une stimulation bilatérale simultanée d’une des fonctions sensorielles

Sévère hémi-inattention ou hémi-inattention de plus d’une fonction sensorielle

3) La Thrombectomie

- si thrombus sur :* carotide interne

* artère sylvienne en M1

* Tronc Basilaire - si < 6 h

- si dispositif de type Retriever

 10 % de guérison en plus

(Campbell et al. Lancet. 2015)

Principe de la thrombectomie cérébrale (occlusion de l’artère cérébrale moyenne gauche)

Et après = Prévention Secondaire

1) Si athérome = le trio : AAP + statine + anti-HTA 2) Si ACFA = AOD +++

Un outil pour la prévention primaire et secondaire

Application Smartphone :

« Le Riskomètre de l’AVC »

Les situations quotidiennes fréquentes

1) Infarctus cérébral sous Aspirine ou Plavix : pas de contre-indication à la fibrinolyse

2) Infarctus sous AVK :

- INR < 1.7 : pas de CI à la fibrinolyse - INR > 1.7 : CI à la fibrinolyse

- TM si thrombus

- relais héparine ou AOD immédiat si petit infarctus 3) Infarctus sous AOD

3) Infarctus sous AOD - dosage

- délai

- fonction rénale

3a) si taux efficace:

-pas de fibrinolyse - TM si thrombus - reversion

3b) si taux inefficace:

- fibrinolyse + TM si thrombus

2

situation

C’est un hématome cérébral = 20 % des cas



< 14/8

1) Si HTA :

2) Si AVK :

 (Steiner et al. Lancet. Neurol. 2016)

supériorité de PPSB comparés à Plasma Frais Congelé

2) Si AOD :

 Pollack et al. NEJM.2015

- Idarucizumab (reverseur de Dabigatran) - Andexanet alpha (reverseur des anti-Xa)

Et après ?

• Si ACFA :

- préférer AOD/AVK/Aspirine

- dans les 15 jours si hématome profond - + tard si hématome cortical

53

4) Nouvel enjeu : AOD et microbleeds ?

Le risque hémorragique des microbleeds corticaux est similaire à celui d’une angiopathie amyloïde

63 patients de microbleeds vs. 361 patients hémorragie cérébrale sur angiopathie amyloide

Suivi prospectif. 5% vs. 9% ICH

(Van Etten Stroke 2014)

Et pour les non-dijonnais ?

= rôle de la TELE-AVC

CHU Dijon CH Nevers

RESULTATS :

La Télé-Fibrinolyse en Bourgogne : 19 hôpitaux généraux associés au CHU de Dijon

Résultat :

- La Télé-Fibrinolyse dans les 19 hôpitaux généraux est aussi efficace et sécuritaire que la fibrinolyse au CHU de Dijon (Legris et al. Eur. Neurol. 2016)

Résultats globaux

(D. Leys. Presse Médicale. 2017)

• UNV :

- 20 % de décès en moins - 20 % de guérison en plus

→ 1 guérison totale pour 25 malades traités

• Fibrinolyse :

- 20 % de guérison en plus

→ 1 guérison pour 4 malades traités dans la 1^ère heure

→ 1 guérison pour 14 malades traités à 4h30

• Thrombectomie :

- 10 % de guérison totale en plus

Résultats en Bourgogne

Bourgogne

(Daubail et al. Euro. Neurol. 2016)

• 375 Fibrinolyses

• 175 TM

Recommandations

(D. Leys. 2017)

• 250/1 000 000 habitants

• 1 TM/2 fibrinolyses

57

= le passé

= 21^ème siècle