DOSSIER
Les polypes colorectaux : du plus petit au plus gros
Comment caractériser les
polypes colorectaux et quelles classifications doit-on utiliser ?
Real time characterization of colorectal polyps:
which classification should be used?
Guillaume Perrod*, Gabriel Rahmi*, Christophe Cellier*
* Service d’hépato-gastroentéro- logie et d’endoscopies digestives, hôpital européen Georges-Pompidou, université Paris-Descartes, Paris.
L
a coloscopie est l’examen de référence pour l’exploration du côlon, car elle est à la fois diagnostique et thérapeutique. En effet, de nombreuses études ont montré que la résection des lésions coliques était associée à une diminution de l’incidence du cancer colorectal (CCR) et de la mortalité associée. En 2015, 1 113 237 coloscopies ont été réalisées en France, dont 417 000 résections endoscopiques. La problématique de la détection des polypes coliques est traitée dans un autre article de cette revue. Dans ce chapitre, nous détaillerons les enjeux de la caractérisation endoscopique des polypes diagnostiqués lors de la coloscopie.Avec le développement des nouvelles technologies endoscopiques telles que la magnification et les colorations virtuelles, la caractérisation des lésions coliques est de plus en plus précise et a un double intérêt. Elle permet à la fois une description stan- dardisée des lésions et une prédiction histologique.
Cette prédiction est particulièrement intéressante pour distinguer les lésions néoplasiques des lésions non néoplasiques, et pour estimer le risque d’enva- hissement sous-muqueux en cas de lésion tumo- rale. Ainsi, la caractérisation des polypes permet à l’opérateur d’adapter son geste en temps réel et de proposer la méthode de résection la plus appro- priée. Enfin, une prédiction histologique fiable et reproductible permettrait d’appliquer de nouvelles stratégies consistant à “caractériser, réséquer, jeter”
(predict, resect and discard) ou “caractériser, laisser”
(diagnose and leave) les petits polypes colorectaux.
Les différents types de lésions coliques
Les polypes adénomateux et les polypes de la famille des lésions festonnées sont les 2 types de lésions
coliques pour lesquelles des classifications endosco- piques ont été développées et évaluées. L’adénome constitue la lésion la plus fréquemment rencontrée, avec une prévalence estimée entre 20 et 53 % chez les patients âgés de plus de 50 ans. La localisation est préférentiellement distale avant l’âge de 60 ans et proximale après l’âge de 60 ans. Pour les adé- nomes de petite taille (< 10 mm), le risque de lésion avancée (dysplasie de haut grade ou carcinome) est faible, avec des taux de 0,9 à 17,4 % pour les adé- nomes ≤ 5 mm, et de 5,3 à 53 % pour les adénomes de 6 à 9 mm (1). La famille des lésions festonnées est une population hétérogène de polypes dont la prévalence varie de 1 à 18 % chez les patients de plus de 60 ans. On distingue 3 types de polypes festonnés : les polypes hyperplasiques, les polypes sessiles festonnés (20 % des lésions festonnées) et les adénomes festonnés traditionnels (2 % des lésions festonnées). Les polypes sessiles festonnés sont responsables de 15 à 20 % des CCR (2). Leur diagnostic endoscopique est parfois difficile, car ils sont classiquement plans, oblongues, et le siège d’une muco-sécrétion conservée, parfois respon- sable de l’adhésion de selles à leur surface.
Avec le développement de la classification et de la caractérisation endoscopique, la différenciation entre ces différentes lésions est désormais possible.
Les classifications macroscopiques morphologiques
La caractérisation des lésions endoscopiques ne déroge pas aux règles de bonne pratique en endo- scopie. L’obtention d’une qualité de préparation colique suffisante est essentielle. La description morphologique détaillée des lésions doit figurer dans
Ip Is
IIa
IIc
III
1 à 15 % Classification de Paris Risque de
dégénérescence
4 à 6 %
30 à 75 %
> 90 %
Ip : lésion pédiculée ; Is : lésion sessile ; IIa : lésion plane et surélevée ; IIb : lésion plane ; IIc : lésion déprimée ; III : lésion ulcérée.
IIb
Figure 1. Classification de Paris et risque d’envahis- sement sous-muqueux en cas de lésion tumorale.
0 à 1,5 %
13 à 32 %
6 à 29 %
28 à 100 % LST-G
LST-NG sans macro-
nodule avec macro-
nodule
plane pseudo déprimée
Classification des LST Risque de
dégénérescence
Figure 2. Classification des lésions à extension latérale (LST) et risque d’envahissement sous-muqueux en cas de lésion tumorale.
Les lésions de type LST-G avec macronodule supérieur à 10 mm ont un risque d’en- vahissement sous-muqueux estimé à 15 %. Les LST déprimées ont un fort risque de dégénérescence.
endoscopiques
Highlights
»The Paris classification allows a standardized macroscopic description of polyp lesions, which is correlated to the risk of submucosal invasion.
»The NICE classification is based on NBI chromoendos- copy without magnification and is the most accessible classification for non expert for histological prediction.
»The WASP classification is the only one to distinguish hyperplastic polyps from sessile serated adenoma/polyps.
Keywords
Histological prediction Endoscopic magnification Endoscopic classifications of polyps
le compte-rendu d’endoscopie. Elle doit comprendre une description standardisée de leur localisation, de leur taille et de leur forme.
Ainsi, les polypes compris entre 0 et 5 mm seront décrits comme de “très petit polypes”, ceux compris entre 6 et 9 mm, comme des “petits polypes”, et ceux d’une taille supérieure à 10 mm, comme des “grands polypes”. Pour la description morphologique, la clas- sification de Paris est recommandée. Elle a été déve- loppée en 2002 par un groupe de travail associant Européens, Américains et Japonais (3). Leur but était de proposer une classification morphologique simple et standardisée des lésions du tube digestif pour la conduite d’études de prévalence. Elle ne nécessite pas de grossissement optique ni de coloration, ce qui en fait une classification simple et accessible.
Elle distingue les lésions à caractère surélevé, plan, déprimé et/ou ulcéré (figure 1). Dans la littérature, la concordance inter-observateur est acceptable, avec un kappa à 0,42 (4). En cas de lésion tumorale, elle associe à chaque type morphologique un risque d’envahissement sous-muqueux. Pour le côlon, le taux d’envahissement sous-muqueux est respecti- vement de 4 à 8 % pour les types 0-I (Ip, Ips ou Is), de 4 à 14 % pour les types 0-IIa, de 25 % pour les types 0-IIb et de 25 à 32 % pour les types 0-IIc (5).
Une autre classification macroscopique est fondée sur l’extension latérale de la tumeur (LST ou “lateral spreading tumor”). Il s’agit de lésions étendues mesu- rant plus de 20 mm, pouvant parfois être circonfé- rentielles (figure 2). Elles peuvent présenter des zones granulaires et/ou des zones planes ou dépri- mées. On parlera alors de “LST-G” en cas de LST avec une forme granulaire (avec ou sans macronodule) et de “LST-NG” en cas de lésion plane. En cas de carcinome, le risque d’envahissement sous-muqueux est de 13 à 32 % dans les formes granulaires et de 6 à 29 % dans les formes planes (6). Si un macronodule de plus de 10 mm est identifié, le risque d’envahis- sement sous-muqueux en regard est estimé à 15 %.
Les classifications microscopiques
Il existe de nombreuses classifications endosco- piques fondées sur l’utilisation de colorations de la muqueuse colique, ou “chromoendoscopie”. Dans ce paragraphe, nous ne détaillerons que les classi- fications les plus couramment utilisées. On distin- guera la “chromoendoscopie optique”, lorsque le colorant est appliqué directement sur la muqueuse,
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du plus petit au plus gros Comment caractériser les polypes colorectaux et quelles classifications doit-on utiliser ?
Muqueuse normale Aspect normal des glandes
Aspect tubulisé des glandes, mais de plus petite taille que le type I
Aspect tubulisé des glandes, mais de plus grande taille que le type I
Aspect en astéroïde des glandes
Aspect cérébriforme des glandes
Perte ou diminution de
l’architecture glandulaire Absence d’architecture glandulaire :
lésion muqueuse et sous-muqueuse Architecture glandulaire irrégulière : lésion muqueuse et sous-muqueuse
Architecture glandulaire régulière : lésion intramuqueuse
Zone irrégulière associant différents types d’architecture glandulaire IIIS, IIIL ou IV I
II
IV IIIS
IIIL
VI
VN
Figure 3. Classification de Kudo (figure adaptée de Tanaka S et al. [10]).
La classification de Kudo est fondée sur l’utilisation de la chromoendoscopie optique. Elle distingue les lésions non néoplasiques de type I ou II des lésions néoplasiques de type III ou V et permet d’estimer le degré d’envahissement en profondeur.
Retrouvez une procédure endoscopique en vidéo :
et la “chromoendoscopie virtuelle”, lorsque la colo- ration est obtenue par un système de traitement d’images en temps réel.
Chromoendoscopie optique
La classification de Kudo est une des premières clas- sifications permettant la caractérisation en temps réel des lésions coliques. En couplant le zoom aux colorants vitaux comme l’indigo carmin ou le violet de gentiane (crystal violet), elle permet de décrire l’architecture glandulaire (pit pattern). Ainsi, la clas- sification de Kudo distingue les lésions de type I ou II, non néoplasiques, des lésions de type III ou V, néoplasiques (figure 3). Cette classification a été largement évaluée, et une récente méta-analyse incluant l’analyse de 3 418 patients objectivait une sensibilité (Se) de 89 % et une spécificité (Sp) de 85,7 % (7). Malgré sa précision diagnostique,
l’utilisation de cette classification est limitée, car chronophage.
Chromoendoscopie virtuelle
Le Narrow Band Imaging (NBI, développé par Olympus, Japon) est un système d’amélioration de l’image en temps réel qui filtre la lumière blanche pour ne laisser passer que les longueurs d’onde cor- respondant au bleu (415 nm) et au vert (540 nm), longueurs d’ondes adsorbées par l’hémo globine.
Simple d’utilisation, il permet ainsi de souligner la vas- cularisation des polypes et l’architecture glandulaire.
Au Japon, l’association du NBI et du grossissement optique a permis le développement de la classifi- cation de Sano (8, 9) [vidéo]. Elle est fondée sur l’analyse des microvaisseaux entourant chaque glande, et notamment sur la présence de capillaires dilatés brunâtres branchés/maillés témoignant du
caractère néoplasique de la lésion (figure 4). Cette classification permet de différencier les lésions non néoplasiques des lésions néoplasiques, avec une pré- cision diagnostique de 95,3 %, une Se de 96,4 % et une Sp de 92,3 %. Elle permet de différencier les lésions en dysplasie de bas grade des lésions en dysplasie de haut grade/cancer invasif (type II versus type III), avec une précision diagnostique de 95,5 %, une Se de 90,3 % et une Sp de 97,1 %. Par ailleurs, la classification de Sano permet de prédire le risque d’envahissement de la sous-muqueuse pro- fonde (sm2/sm3). Ainsi, elle distingue les lésions de type IIIA superficielles des lésions de type IIIB avec envahissement profond, la caractéristique principale des lésions de type IIIB étant la présence d’une zone avasculaire ne comportant plus de capillaires ni de microvaisseaux.
La classification de Sano nécessite l’utilisation du grossissement optique et un niveau d’expertise élevé, limitant sa généralisation. Ainsi, en 2012, un groupe de travail composé d’experts japonais, européens et nord-américains a proposé une classification sim- plifiée utilisant le NBI : la classification NICE (NBI International Colorectal Endoscopic classification) [3].
Elle est fondée sur 3 critères : la couleur de la lésion, les vaisseaux et la surface des glandes. Elle permet
de différencier 3 types de lésions coliques (figure 5, p. 350) : les polypes hyperplasiques (type 1), les polypes adénomateux (type 2) et les cancers invasifs (type 3). Dans leur étude, Hewett et al. ont montré que des opérateurs expérimentés étaient capables de différencier des lésions de type 1 de lésions de type 2 avec une précision diagnostique de 89 %, une Se de 98 % et une valeur prédictive négative de 95 % (3). Pour les lésions de type 3, la mise en évidence d’un des 3 critères de type 3 était associée à une Se de 95 % et à une valeur prédictive négative de 95,9 % (11). Plus récemment, une méta-analyse de 56 études évaluant l’apport du NBI pour la pré- diction histologique a objectivé une Se de 91 %, une Sp de 85,6 % et une valeur prédictive négative de 82,5 % (12).
Dans la plupart de ces études, les opérateurs étaient des endoscopistes experts. Cependant, certaines études suggèrent l’intérêt d’une formation accé- lérée associée à une courbe d’apprentissage rapide permettant d’obtenir une précision diagnostique de 90 %. Les formations les plus efficaces associent un enseignement théorique vidéo à un enseignement perendoscopique.
La classification NICE ne permet pas de différencier les polypes hyperplasiques des adénomes festonnés
Types I II IIIA IIIB
Schémas
Aspects endoscopiques
Caractéristiques des capillaires
Pas de vaisseaux capillaires branchés (–)
• Vaisseaux capillaires branchés (+)
• Vaisseaux capillaires
entourant les glandes • Vaisseaux hétérogènes
• Densité vasculaire élevée
Vaisseaux capillaires branchés caractérisés par des ramifications terminales, des branchements irréguliers
• Lésion quasi avasculaire ou micro- vaisseaux éparses Figure 4. Classification de Sano fondée sur l’analyse des microvaisseaux (figure adaptée de Sano Y et al. [8]).
La classification de Sano s’intéresse aux vaisseaux capillaires branchés des lésions coliques, en utilisant le NBI (Olympus, Japon) et la magnification. Par extension, cette classification peut être utilisée avec le Blue Laser Imaging (BLI ; Fujifilm, Japon). Contrairement à la classification NICE, elle permet de différencier les lésions tumorales à envahissement sous-muqueux profond (IIIB) des lésions à envahissement sous-muqueux superficiel (IIIA).
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Les polypes colorectaux :
du plus petit au plus gros Comment caractériser les polypes colorectaux et quelles classifications doit-on utiliser ?
Polype colique
Polype de type 1
Polype hyperplasique Adénome festonné sessile Adénome
Polype de type 2 NON
NON NON
OUI
OUI OUI Présence d’un de ces critères :
• Couleur marron
• Vaisseau marron
• Glandes branchées, tubulées ou ovalaires
Présence de 2 de ces critères :
• Surface nuageuse
• Limite floue
• Forme irrégulière
• Points noirs dans les cryptes
Présence de 2 de ces critères :
• Surface nuageuse
• Limite floue
• Forme irrégulière
• Points noirs dans les cryptes
Figure 6. Classification WASP (figure adaptée de Ijspeert et al. [13]).
La classification WASP (Workgroup serrAted polypS and Polyposis) est une classification diagnostique en temps réel permettant de distinguer les polypes hyperplasiques des adénomes festonnés sessiles et des adénomes, en utilisant la classification NICE puis les critères de lésions festonnées décrits par Hazewinkel et al. (14).
sessiles (SSA/Ps). C’est dans cette optique que la classification WASP (Workgroup serrAted polypS and Polyposis) a été développée en 2014 pour les polypes de moins de 10 mm (13). Elle utilise une approche par étapes combinant la classification NICE et les critères de lésions festonnées décrits par Hazewinkel (14). La première est l’utilisation de la classification NICE permettant de classer le polype en hyperplasique (type 1) ou adénomateux (type 2).
La seconde est la recherche de critères parmi les suivants : aspect nuageux, limites floues, forme irrégulière, points noirs (figure 6). En fonction de leur présence, la lésion sera alors classée en polype hyperplasique, adénomateux ou SSA/Ps. Dans la littérature, les taux de précision diagnostique et de valeur prédictive négative actuels sont respective- ment de 79 % et de 91 %.
Il existe d’autres systèmes de coloration virtuelle tels que l’I-Scan (Pentax, Japon) et le FICE (Fuju- film, Japon). Contrairement au NBI, ces systèmes n’utilisent pas de filtre mais un post-traitement des images en temps réel. Il n’existe pas de classifica- tion propre à ces systèmes, qui ont par ailleurs été davantage évalués pour la détection des lésions. Le BLI, ou Blue Laser Imaging, développé par Fujifilm (Japon) est un double laser de 410 nm et 450 nm Type 1
Identique ou plus claire que la muqueuse
adjacente Aucun ou vaisseaux isolés
et tortueux à la surface de la lésion Points sombres ou blancs
de taille uniforme, ou absence homogène
de motif Hyperplasique Couleur
Vaisseaux
Surface
Type 2
Adénome Aspect plus brun que la muqueuse adjacente
Vaisseaux bruns et épais encerclant des structures
blanchâtres Structures blanches
ovales, tubulaires, branchées, entourées
de vaisseaux bruns
Type 3
Cancer invasif Couleur brune ou noire,
parfois des zones blanchâtres essaimées Présence de zones avec vaisseaux absents
ou distordus
Zones de distorsion ou absence de motif
Figure 5. Classification NICE.
La classification NICE (NBI International Colorectal Endoscopic classification) utilise le NBI avec ou sans magnification et permet de discerner en temps réel les lésions hyperplasiques, les lésions adénomateuses et les lésions invasives (3).
G. Perrod déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Les co-auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
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Références bibliographiques
permettant de faire ressortir la vascularisation de la muqueuse colique et les lésions. La prédiction histologique du BLI semble équivalente à celle obtenue avec le NBI dans la littérature, avec ou sans magnification, mais ces résultats doivent être confirmés (15).
Malgré l’amélioration du matériel d’endoscopie et de la formation des opérateurs, la caractérisation en temps réel des lésions histologiques reste difficile.
Les résultats négatifs de l’étude DISCARD 2 évaluant la précision diagnostique de la prédiction histolo- gique chez des opérateurs non experts confirment la nécessité d’améliorer les techniques de caractéri- sation endoscopique (16). Il existe 2 principaux axes de recherche qui permettraient à terme d’obtenir une prédiction histologique aisée. L’endoscopie molécu- laire est une technique s’intéressant à la signature cel- lulaire plutôt qu’à l’aspect morphologique des lésions.
Le principe est de détecter des zones suspectes grâce à la pulvérisation sur la muqueuse colique d’anticorps marqués dirigés contre des protéines (récepteurs, par exemple) de surface cellulaires. Le deuxième axe est celui d’une caractérisation numérique automatisée à l’aide d’algorithmes en utilisant la lumière blanche,
la chromoendoscopie virtuelle, la spectrométrie et la magnification. En fonction des critères morpho- logiques de la lésion, l’opérateur serait informé de son caractère néoplasique ou non, et de son degré d’envahissement tumoral.
Conclusion
La caractérisation endoscopique des lésions a un intérêt majeur, car elle permet à l’opérateur d’adapter son geste en temps réel et de proposer la méthode de résection la plus appropriée. La des- cription standardisée des lésions doit figurer dans le compte-rendu d’endoscopie. La classification morpho logique de Paris est recommandée, car reproductible et simple d’utilisation. Parmi les dif- férentes techniques de caractérisation, la classifica- tion NICE utilisée après chromoendoscopie virtuelle au NBI sans zoom est la plus accessible. Cependant, leur utilisation ne permet pas actuellement de s’af- franchir de l’analyse histologique et requiert une amélioration de la formation et le développement de nouveaux outils diagnostiques. ■
