DOSSIER
Les polypes colorectaux : du plus petit au plus gros
Comment optimiser
la détection endoscopique des polypes colorectaux ?
How to optimize the endoscopic detection of colorectal polyps?
Adrien Sportes*, Robert Benamouzig*
* Service de gastroentérologie, hôpital Avicenne (HP-HP), Bobigny.
Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus fréquent dans le monde, et le deuxième en Europe et aux États-Unis. En France, les données rapportent environ 42 000 nouveaux diagnostics de CCR chaque année. Plus de 90 % des CCR suivent une séquence adénome-cancer pendant de nombreuses années. Ainsi, la détection et la résection précoces des adénomes réduisent l’incidence et la mortalité des CCR (1).
La coloscopie est la méthode de référence pour la détection des adénomes. Il existe cependant des variations importantes dans les taux de détection des adénomes (TDA) d’un endoscopiste à l’autre.
Sur la base d’études de qualité, le TDA est un facteur prédictif indépendant du CCR d’intervalle. Le TDA est défini comme le pourcentage de patients bénéfi- ciant d’une coloscopie complète avec détection d’au moins un adénome. Récemment, une étude prospec- tive a montré que le taux de cancer colorectal d’in- tervalle et de décès diminue lorsque l’endoscopiste améliore son taux de détection des adénomes (2).
L’amélioration du TDA est donc essentielle pour obtenir de meilleurs résultats cliniques.
Un temps de retrait minimal de 6 minutes influence positivement le TDA, de même que la qualité de la préparation colique. Cependant, même avec un temps de retrait supérieur à 6 minutes et une qualité de préparation excellente, le taux de polypes non vus reste élevé. Récemment, des progrès tech- nologiques ont permis d’améliorer la détection des adénomes.
Cet article passe en revue les avancées endosco- piques optiques et mécaniques introduites au cours de la dernière décennie et permettant d’augmenter le TDA.
Technologies optiques d’amélioration du TDA
Les améliorations optiques visent à augmenter la surface des zones visualisées ou à améliorer la détection des lésions dans les zones déjà visibles.
Les paragraphes suivants décrivent les améliorations optiques et les études évaluant leurs effets sur la détection des adénomes par rapport aux méthodes disponibles.
Endoscopes “haute définition”
Les endoscopes “haute définition” (HD) ont plus de pixels que les endoscopes à définition stan- dard (DS) et nécessitent un système HD complet.
Une amélioration de la qualité de l’image devrait théoriquement améliorer la détection et la recon- naissance des lésions. Les études évaluant l’impact de l’endoscopie HD sur la détection d’adénomes sont cependant contradictoires. La plus grande étude rétrospective à ce jour (n = 2 430 patients) a montré une augmentation significative du taux de détec- tion de polypes (42,2 % contre 37,8 % ; p = 0,026) et du TDA (28,8 % contre 24,3 % ; p = 0,012) avec les endoscopes HD (3). La différence de détection était plus importante pour les polypes de 0 à 5 mm (32,3 % contre 27,2 % ; p = 0,009). Un essai clinique randomisé portant sur 620 patients comparant les endoscopies HD et DS (4) n’a pas montré de dif- férences sur le TDA (43 % contre 45 % ; p = 0,87).
Une méta-analyse (n = 4 422) a évalué le ren- dement diagnostique des coloscopes HD et DS d’Olympus (5). Dans l’ensemble, le système HD
A B
Figure 1.
A. Adénome tubulo-villeux en dysplasie de bas grade analysé en lumière blanche avec un endoscope HD.
B. Même lésion analysée en chromoendoscopie digitale par Narrow Band Imaging.
colorectal
Summary
Worldwide, colorectal cancer is the third commonest cancer.
Over 80% follow an adenoma- carcinoma sequence over many years. Colonoscopy is the gold standard method for adenoma detection. However, consider- able variation exists between endoscopists’ detection rates.
This review considers the effects of different endoscopic techniques on adenoma detec- tion. New optical technologies and mechanical technologies have recently been evaluated.
Keywords
Adenomas detection Colonoscopy
Colorectal cancer screening a augmenté le TDA de 3,8 %, mais sans différence
pour les adénomes avancés ; l’endoscopie HD a en effet amélioré la détection d’adénomes de petite taille (≤ 5 mm). En résumé, la coloscopie HD a un avantage marginal dans le TDA, mais permet une meilleure détection et une meilleure caractérisation des petits polypes d’un diamètre inférieur à 5 mm.
Technologies d’amélioration visuelle
◆Chromoendoscopie manuelle
Pour la détection des polypes, l’utilisation de la lumière blanche seule ne permet pas d’obtenir une précision diagnostique satisfaisante. L’analyse de la muqueuse colorectale peut être optimisée en ajou- tant un colorant de surface comme l’indigo carmin.
Ce colorant se loge dans les interstices formés par les cellules épithéliales, renforçant le contraste des reliefs à la surface des glandes, et permet une meilleure détection et une meilleure caractérisation des polypes, notamment chez les patients ayant un syndrome de Lynch (6) ou une polypose (vidéo 1).
◆Chromoendoscopie digitale
Les dernières années ont vu le développement de colorations électroniques visant à améliorer la visualisation du réseau vasculaire et des détails de la surface muqueuse. Quatre systèmes sont actuel- lement commercialisés : le Narrow Band Imaging (NBI, Olympus, Japon) [figure 1], le Fuji Intelli- gent Color Enhancement (FICE, Fujifilm, Japon), le système ELUXEO™ (qui permet de basculer entre lumière blanche, BLI [Blue Light Imaging] et LCI [Linked Colour Imaging], Fujifilm, Japon) et l’i-SCAN (Pentax, Japon). Leur principe repose sur l’exploita- tion des propriétés physiques et optiques de cer- taines bandes spécifiques du spectre de la lumière visible. Ces nouvelles colorations peuvent fournir des renseignements importants pour la caractéri- sation des lésions néoplasiques et prénéoplasiques du tube digestif grâce à l’étude de la microstruc- ture de la lésion que permettent les endoscopes haute résolution. Il était envisagé que ces progrès techno logiques pourraient augmenter la détection des lésions colorectales et remplacer la chromo- endoscopie “manuelle” (CM). L’avantage de la CM par rapport à l’endoscopie en lumière blanche à défi-
nition standard pour la détection des adénomes est incontestable. Une méta-analyse de 7 essais rando- misés contrôlés chez des patients à risque moyen (n = 2 727) a montré un odds-ratio de 1,51 (IC95 : 1,19-1,92) en faveur de la CM par rapport à l’endo- scopie en lumière blanche à définition standard pour la détection de lésions néoplasiques (7). Une méta-analyse de 6 études (n = 2 284) comparant le HD-NBI et la coloscopie en lumière blanche n’a pas montré de différence significative sur le TDA (OR = 1,01 ; IC95 : 0,74-1,37). Les systèmes FICE et i-scan n’ont pas démontré plus de bénéfices sur la détection d’adénomes que la chromoendoscopie à l’indigo carmin (8). En résumé, ces nouvelles tech- niques de chromoendoscopie virtuelle semblent offrir un bénéfice discutable pour améliorer la détection des lésions. Cependant, leur efficacité pour la carac- térisation des lésions en fait des outils quotidiens.
◆Full Spectrum Endoscopy
Les coloscopes standards ont un champ de vision de 170 degrés. L’endoscope Full Spectrum Endo scopy (FUSE, EndoChoice, États-Unis) propose un champ de vision de 330 degrés au moyen de ses 2 lentilles optiques supplémentaires, situées de part et d’autre de l’extrémité de l’endoscope (figure 2, p. 342).
Un premier essai international, multicentrique randomisé, en tandem, portant sur 185 patients ayant une coloscopie FUSE ou standard (9), a montré une augmentation significative du taux d’adénomes détectés avec FUSE (7 % contre 41 %).
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Figure 2. Endoscope Full Spectrum Endoscopy (FUSE).
Figure 3. Dispositif Third® Eye Retroscope® (TER).
Les temps de retrait étaient plus longs avec FUSE (6,2 contre 5,6 mn ; p < 0,001). Un essai FUSE réalisé dans 7 centres et incluant des patients avec un test immuno logique positif (n = 658) s’est révélé négatif. Il n’y avait aucune différence dans le TDA (43,6 % contre 45,5 %) ni dans les taux de détec- tion de lésions avancées ou de polypes sessiles (10).
La supériorité de FUSE par rapport à la coloscopie conventionnelle est depuis remise en question, et son évaluation est toujours en cours.
◆Third Eye® Retroscope®
Le Third® Eye Retroscope® (TER, Avantis Medical Systems, États-Unis) est un dispositif d’imagerie auxiliaire à usage unique inséré dans le canal opéra- teur d’un coloscope standard. Il est avancé au-delà de l’extrémité et incliné de 180° pour former une configuration en J permettant une visualisation en rétrovision. Peu d’études ont évalué ce dispositif.
Une étude en tandem portant sur 349 patients a
montré un taux de détection d’adénomes accru de 23,2 % par rapport à la coloscopie standard (11).
Les temps de retrait étaient significativement plus longs (9,52 versus 7,58 mn ; p < 0,001). Son uti- lisation entraîne un surcoût financier important.
Des difficultés techniques ont été rapportées, avec des dysfonctionnements liés à l’appareil. La qualité d’image, parfois mauvaise, et la réduction de la taille du canal opérateur posent problème.
Le système TER semble augmenter la détection des polypes, mais les données concernant ce dispositif sont insuffisantes (figure 3).
Techniques mécaniques d’amélioration du TDA
Différents outils visent à optimiser la visualisation de la paroi colique lors du retrait de l’endoscope au moyen d’un aplatissement des plis coliques. Les paragraphes suivants décrivent les différents outils et les études évaluant leur impact par rapport aux méthodes standards. À notre connaissance, aucune étude n’a encore comparé ces différents outils les uns aux autres.
Coloscopie assistée par capuchon
La coloscopie assistée par capuchon (CAC) utilise un capuchon transparent attaché à l’extrémité d’un coloscope standard. Initialement conçu pour aider lors de mucosectomies ou de dissections sous- muqueuses, il a ensuite été utilisé pour aplatir les plis muqueux lors du retrait, ce qui améliore potentiel- lement la détection des polypes. Une méta-analyse de 23 études (12) comparant le CAC à la coloscopie standard a montré une augmentation du taux de détection des polypes (OR = 1,17 ; p < 0,01), mais sans différence significative sur le TDA (p = 0,20).
L’accumulation de matières fécales dans le capuchon, décrit dans de nombreuses études, complique son utilisation chez les patients présentant une prépara- tion non optimale. Au total, la coloscopie assistée par capuchon améliore la visualisation de la muqueuse et permet un temps de progression plus rapide jusqu’au cæcum, mais il n’augmente pas le TDA (figure 4).
Endocuff™
Le système Endocuff™ (EC, Arc Medical, Royaume-Uni) est un capuchon en plastique souple Retrouvez
une procédure endoscopique en vidéo :
Vidéo 1.
Retrouvez une procédure endoscopique en vidéo :
Vidéo 2.
Figure 4. Coloscopie avec un capuchon transparent limitant le champ visuel mais permettant de mieux déplisser le côlon.
Figure 5. Dispositif Endocuff Vision.
Figure 6. Dispositif EndoRing.
avec plusieurs rangées de lamelles attachées, fixé à la pointe du coloscope. En 2014, une nouvelle génération d’Endocuff (Endocuff Vision) est apparue sur le marché avec une seule rangée de lamelles de 3 mm de long. Lors du retrait, le dispositif aplatit la muqueuse, ce qui permet de visualiser les replis coliques. Le système EC permet également de stabi- liser le coloscope lors d’une polypectomie (figure 5) [vidéo 2]. Un premier essai randomisé multi- centrique (n = 500) a montré une augmentation significative du TDA (35 % contre 21 % ; p < 0,0001) avec le système EC (13), en particulier pour la détec- tion des polypes sessiles. Un deuxième essai rando- misé multicentrique (n = 498) a trouvé des taux de polypes et d’adénomes supérieurs de respective- ment 63 % et 83 % dans le groupe EC, en particulier dans le cæcum et le côlon sigmoïde (14). Le dispo- sitif s’était détaché chez 6 des 245 patients. Chez 11 patients, des lacérations mineures de la muqueuse ont été observées. Une étude italienne randomisée en tandem (n = 288) a montré une augmentation significative du TDA (29,6 % contre 26,3 %), unique- ment pour les adénomes < 5 mm (15). Récemment, 2 études prospectives randomisées réalisées aux Royaume-Uni (n = 531 patients) et aux Pays-Bas (n = 1 063) dans le cadre de tests immunochimiques (FIT) positifs n’ont pas montré de supériorité d’En- docuff Vision par rapport à la coloscopie standard pour la détection d’adénomes : 61 % contre 63 % (p = 0,85) dans l’étude anglaise (16) et 52 % contre 52 % (p = 0,92) pour l’étude néerlandaise (17).
En résumé, les études actuelles suggèrent que le système EC joue un rôle dans l’optimisation de la détection des polypes et des adénomes, mais celui-ci ne suffit pas à le recommander de façon systéma- tique en pratique courante.
EndoRings
Le système EndoRings (ER, EndoAid Ltd, Israël) est un anneau de silicone circulaire souple qui est fixé sur le coloscope. Lors du retrait, il aplatit les plis coliques, permettant ainsi la visualisation de polypes potentiellement cachés. Comme le système EC, il améliore la stabilité (figure 6).
À ce jour, une seule étude multicentrique, rando- misée et en tandem (n = 116) a comparé l’efficacité de l’ER à celle de la coloscopie standard (18). L’ER augmente le taux d’adénomes vus par rapport à la coloscopie standard (10 % contre 48 % ; p < 0,001) et augmente le TDA (51 % contre 29 % ; p = 0,02). Cette différence est plus importante pour les lésions petites
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Les polypes colorectaux : du plus petit au plus gros
Figure 7. Dispositif G-EYE™.
(1-5 mm, 13,5 % contre 54,2 % ; p < 0,001) et sessiles (11,1 % contre 50,9 % ; p < 0,001). D’autres études sont encore nécessaires pour confirmer ces résultats.
G-EYE™ endoscope
Le système G-EYE™ (Smart Medical Systems Ltd, Israël) utilise un ballon monté sur l’extrémité d’un coloscope standard. Le ballon est gonflé pendant le retrait à une pression sélectionnée. Sa taille est automatiquement contrôlée et réglée. Le dis- positif aplatit les plis coliques, ce qui améliore la visibilité. Le ballon centre l’optique de l’endoscope dans la lumière, ce qui permet également de mieux contrôler le retrait (figure 7). Une étude randomisée en tandem a comparé la coloscopie standard suivie de G-EYE™ (n = 54) à G-EYE™ suivi d’une colono- scopie standard (n = 52) [19]. Le G-EYE™ a aug- menté le TDA de 81 % (p < 0,001), avec un TDA augmenté surtout dans le côlon droit (41 % contre 14 %). Le taux d’adénomes vus était significative- ment supérieur par rapport à la coloscopie standard (7,5 % contre 44,7 % ; p = 0,0002). Ce même groupe a récemment rapporté les résultats préliminaires de
leur étude de cohorte comparant G-EYE™ à la colo- scopie standard chez des patients dans le cadre du dépistage du CCR (20). Les résultats préliminaires de l’étude de cohorte de ce même groupe, comparant G-EYE à la coloscopie standard chez des patients sus- pectés de CCR ou sous surveillance, ont récemment montré (18) un TDA plus élevé avec G-EYE™ qu’avec la coloscopie standard (35,4 % contre 23,5 %).
Ainsi, G-EYE™ apparaît comme un mécanisme intuitif facile d’utilisation, offrant une meilleure stabilité pour optimiser le TDA. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour déterminer sa place dans la pratique clinique.
Conclusion
La coloscopie est la méthode de référence pour la détection des adénomes et du CCR. La coloscopie ne permet pas une protection complète du risque de cancer, en particulier pour les CCR du côlon droit.
Actuellement, les endoscopistes cherchent à opti- miser leur TDA. Des mesures simples telles qu’une meilleure préparation colique, un temps de retrait de plus de 6 minutes, des changements de posi- tion et une rétrovision du côlon droit permettent d’optimiser le TDA. Malgré ces mesures, de nom- breuses lésions sont encore manquées, à cause du manque de visibilité au contact ou derrière les plis, en particulier pour les lésions planes. Les dernières années ont vu l’introduction d’une nouvelle gamme de dispositifs endoscopiques visant à améliorer le TDA et à minimiser les taux de polypes non vus.
Idéalement, ces dispositifs devraient être simples à utiliser, fiables, peu coûteux et très efficaces. Sur la base des preuves disponibles citées dans cet article, un résumé des nouvelles technologies est présenté dans les tableaux I et II. Les endoscopes HD ont permis d’augmenter la qualité des images et vont
Tableau I. Résumé des technologies optiques augmentant le taux de détection des adénomes (TDA).
Technologie Comment ça marche ? Application clinique Limitations Impact sur le TDA
Endoscopes haute
définition Amélioration de la qualité d’image L’image de meilleure qualité permet une meilleure analyse de la muqueuse
Coûteux Absence d’amélioration
NBI/BLI-FICE/i-scan Utilise des technologies de filtrage
des bandes lumineuses Améliore le contraste au niveau
de la muqueuse Coûteux Absence d’amélioration
Full Spectrum Endoscopy
(FUSE) Champ de vision de 330° Augmente la surface visualisée Augmentation du temps
de retrait Augmentation du TDA
remise en question Third® Eye Retroscope® Dispositif d’imagerie auxiliaire
passé dans le canal opérateur et permettant d’obtenir une image en rétrovision lors du retrait
Améliore la visualisation
derrière les plis Réduction de 50 % de l’aspiration
Mauvaise qualité d’image
Augmentation du TDA sur quelques études préliminaires
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Références bibliographiques
Tableau II. Résumé des nouvelles technologies mécaniques augmentant le taux de détection des adénomes (TDA).
Technologie Comment ça marche ? Application clinique Limitations Impact sur le TDA
Coloscopie assistée par
capuchon Capuchon en plastique sur le bout
de l’endoscope Améliore l’exposition de la muqueuse lors du retrait en aplatissant les plis coliques
Réduction du champ visuel
Accumulation de matières fécales dans le capuchon
Augmente la détection des polypes, mais pas le TDA
Endocuff™ Plastique flexible de 2 cm avec 1 ou 2 rangées d’ailes flexibles fixées à la pointe du coloscope
Améliore l’exposition de la muqueuse lors du retrait en aplatissant les plis coliques
Détachement pendant l’intervention
Peut provoquer de petites érosions
Augmentation du TDA pour les petits polypes, non observée en cas de tests immunochimiques dans certaines études EndoRings Plastique circulaire flexible
en silicone fixé à la pointe du coloscope
Améliore l’exposition de la muqueuse lors du retrait en aplatissant les plis coliques Améliore la stabilité lors du retrait
Recul insuffisant Augmentation du TDA sur quelques études préliminaires
G-EYE™ endoscope Coloscope HD avec un ballon
monté en permanence sur le bout Le ballon partiellement gonflé réduit les plis, centralise l’optique lors du retrait
Aucun reporté Augmentation du TDA sur quelques études préliminaires remplacer progressivement les endoscopes à lumière
blanche standard. Les technologies d’amélioration de l’image visuelle ont échoué à améliorer le TDA dans les études. Cependant, elles permettent une meil- leure évaluation et une meilleure caractérisation des lésions. Les systèmes EC, CAC, TER et G-EYE™ per- mettent de mieux visualiser les plis et donc d’aider à la détection des adénomes cachés. Il n’existe pas d’étude comparant ces dispositifs pour la détection des adénomes. Il est difficile de conclure quant au dispositif ayant le meilleur impact sur la détection des adénomes en pratique clinique. Le système EC est une option à la fois simple et économiquement faisable. La CAC a comme principal inconvénient une visibilité réduite et l’obturation fréquente par
les selles. Le TER a un temps de procédure plus long, une tendance à provoquer un blocage des canaux d’aspiration, et il nécessite un retrait pour passer des accessoires lors d’une polypectomie. Bien que la colonoscopie FUSE, récemment introduite, permette une diminution du taux d’adénomes, aucune étude n’a encore démontré une réduction significative du TDA par rapport à une coloscopie standard.
Le développement récent de toutes ces innovations pour augmenter le TDA est intéressant. Néanmoins, des études sont encore nécessaires afin d’affiner ces technologies et de permettre leur comparaison en ce qui concerne leur capacité à optimiser la détection des adénomes et leur rapport coût-efficacité pour une utilisation en pratique quotidienne. ■
