Th. VALLOT
Les polypes gastriques
• Connaître les différents types anatomopathologiques et leur contexte éventuel.
• En déduire les modalités de prise en charge
LES POLYPES GASTRIQUES
Thierry VALLOT
CHU Bichat Cl Bernard - Paris
Polypes gastriques
2 à 3 % des endoscopies hautes
Polypes gastriques
2 à 3 % des endoscopies hautes
LESIONS TUMORALES
épithéliale
endocrine
mésenchymateuse lymphomateuse
19 %
Polypes gastriques
2 à 3 % des endoscopies hautes
LESIONS TUMORALES
épithéliale
endocrine
mésenchymateuse lymphomateuse
19 %
LESIONS
NON TUMORALES
des glandes fundiques hyperplasique
hamartomateux hétérotopie
fibro-inflammatoire
81 %
2
7
10 3
28
47
0 10 20 30 40 50
Carcinoïdes AdénoK Adénome fibro-
inflammatoires Hyperplasique Glandulo-kystique
Polypes gastriques (n = 5515) :
prévalence selon type histologique
Stolte et al Endoscopy 1994
%
Polypes glandulo fundiques (PGF) (47 %)
Siège : fundique
Taille < 1 cm
Nb : 1 à très nombreux
Surface : lisse
Histo : glandes fundiques microkystiques
PGF : prévalence des lésions de gastrite
0 25 50 75 100
Atrophie corps Atrophie diffuse antrite atrophique Gastrite
Témoin PGF
Borch et al Dig Dis Sci: 2003
%
PGF : prévalence de l’infection Hp
17
47
0 50 100
PGF Témoins
Borch et al Dig Dis Sci: 2003
%
Prévalence des PGF chez les malades traités par IPP
0,6 7,3
0 4 8
IPP Témoins
Choudry et al Am J Clin Pathol 1998
%
Prévalence des PGF chez les malades (Hp négatifs) traités par IPP
5,2 5
0 4 8
IPP Témoins
Vieth and Stolte Am J Clin Pathol 2001 N= 2 251 N = 28 096
%
Polypes gastriques au cours de la poly-adénomatose familiale (PAF)
Polypes GF : 12.5 à 84 % Corps gastrique
Risque de cancer = 0,6 %
Polypes gastriques au cours de la poly-adénomatose familiale (PAF)
Polypes GF : 12.5 à 84 % Corps gastrique
Risque de cancer = 0,6 %
Polypes adénomateux : 2 à 50 % Siège antral +++
Relation avec Hp +
Prévalence des adénomes coliques chez les malades porteurs de PGF
0 25 50 75 100
PGF Témoins
PA NNI NI
Jung et al Pathol Res Pract 2002
%
Polypes glandulo-fundiques
PAF connue
Polype adénomateux gastrique ?
Et recherche Hp Si + éradication
surveillance
Polypes glandulo-fundiques
PAF connue
Polype adénomateux gastrique ?
Et recherche Hp Si + éradication
surveillance
Pas de PAF connue Enquête familiale
PAF atténuée ? Coloscopie Si polypes x
Enquête génétique
+
Polypes glandulo-fundiques
PAF connue
Polype adénomateux gastrique ?
Et recherche Hp Si + éradication
surveillance
Pas de PAF connue
sporadique Enquête familiale
Pas de surveillance PAF atténuée ?
Coloscopie Si polypes x
Enquête génétique
Coloscopie ?
+ -
Polypes gastriques hyperplasiques (28%)
Siège : antral ou fndique
Taille : < 1 cm
Nb : > 10 dans 40 %
Surface : lisse
Risque de néoplasie = 1% si > 5 mm
Les polypes gastriques hyperplasiques
Exérèse complète si > 5 mm
Endoscopy 2004 ;36 1134
Polypes gastriques hyperplasiques : prévalence des lésions de gastrite
91
51
0 25 50 75 100
GAC A Gastrite
Témoins PH
Borch et al Dig Dis Sci: 2003
%
Gastrite atrophique du fundus (Type A)
Polypes gastriques (49%)
Hyperplasiques : 87%
Adénome : 3%
Carcinoïde ECL-ome : 5%
Adénocarcinome : 8%
Pseudo-polype fundiques
Borch K et al Gastroenterology 1985
Polypes gastriques hyperplasiques : prévalence des lésions de gastrite
0 25 50 75 100
Hp GAC A Atrophie diffuse antrite atrophique Gastrite
Témoins PH
Borch et al Dig Dis Sci: 2003
%
Risque de cancer gastrique en fonction du profil histologique initial (1246
malades Hp + (suivi 8 ans)
0 10 20 30 40
Atrophie mod Atrophie sév MI Pan G G C p
Uerama et al N Engl J Med 2001
Risque relatif
Polypes gastriques hyperplasiques prévalence du cancer gastrique
Siège du cancer prévalence Cancer dans la
lésion
< 1 % Cancer synchrone 3.3 % Cancer métachrone 2.2 %
Surveillance tous les 3 ans ?
Polypes gastriques hyperplasiques
GAC type A Gastrite à Hp
Éradication Hp
Surveillance périodicité ?
Exérèse si > 5 mm
Polypes
fibro-inflammatoires (< 3%)
Siège : antral ou prépylorique
Surface lisse , muqueuse normale Si > 1cm : surface déprimée
Si >> 1 cm : ulcération
Biopsies : non contributives (89%) Sessiles ou semi-sessiles
Taille : 0,8 à 7 cm
Matsushita et al Am J Gastroenterol 1996
Polypes fibro-inflammatoires gastriques:
siège
Polypes fibro-inflammatoires gastriques:
siège
1
2 3 4
1
5
ECHOENDOSCOPIE
Matsushita et al Gastrointest Endosc 1997
Polypes fibro-inflammatoires gastriques
Les polypes gastriques adénomateux (10 %)
Siège : antral : 43 % ou fndique : 57%
Taille < 1 cm : 62 % > 2cm: 23 %
Nb > 1 = 18%
Park et al Endoscopy 2001
Abraham et al Am J Surg Pathol 2002
Polypes gastriques ADENOMATEUX
Park et al Endoscopy 2001
Etude histologique des PAD gastriques:
comparaison biopsies /pièce exérèse
1
32
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
NNI bas grade NNI haut grade NNI bas grade NNI Haut grade NI
Histo pièce
Histo biopsies Park et al Endoscopy 2001
N 96 N= 22
Polypes gastriques adénomateux:
prévalence des lésions de gastrite
0 25 50 75 100
Hp atrophie à préd C Atrophie diffuse antrite atrophique Gastrite
Témoins PAD
Borch et al Dig Dis Sci: 2003
%
Polypes gastriques adénomateux
risque de cancer gastrique
adénome Polype
hyperplasique Cancer dans
la lésion
10%
(4 – 60%)
< 1 % Cancer
synchrone
11% 3.3 %
Stolte et al Endoscopy 1994
Polypes gastriques adénomateux : effet de l’éradication d’Hp sur le
risque de dégénérescence à 2 ans
0
12,5
0 7 14
éradication pas déradication
N= 32 N= 32
Saito et al Gastrointest Endosc 2000
%
Adénocarcinome gastrique polypoïde (7% des polypes)
Type 0-I = 3% des cancers superficiels gastriques
Adénocarcinomes gastriques (type 0-I)
43 % 57 %
0 %
γγ
3 – 7 % 13- 27 %
Sasako Gastrointest Endosc 2003
Adénocarcinome gastrique polypoïde traitement endoscopique
Lésion non ulcérée
Taille < 2 cm à la base
Bon soulèvement lors de la SM INDIQUE
SI
Cancer polypoide de l’estomac traitement endoscopique
Kojima et al Gastrointest. Endosc 1998
Cancer bien ou modérément différencié Zone de résection saine; marge > 2 mm Pas d’envahissement de la SM
98 à 100 % de survie à 5 ans ; 3 à 5 % de récidive
Lésion non ulcérée
Taille < 2 cm à la base
Bon soulèvement lors de la SM INDIQUE
SI
SUFFISANT SI
Récidive de cancer gastrique 3 ans après résection endoscopique d’un K
superficiel
0
9
0 5 10
Eradicat Hp No éradicat
Uemura et al Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1997
N = 65 N = 67
%
Tumeurs carcinoïdes gastriques (< 2%)
Tumeurs carcinoïdes fundiques
ECL-ome
ZES
Bien différenciée
6 %
D’après Rindi et al World J Surg 1996
ZES NEM type I
Tumeurs carcinoïdes fundiques
ECL-ome
Atrophie fundique A (Biermer 47%) ZES
Hyperplasie ECL hypergastrinémie
Bien différenciée
Atrophie fundique type A ?
OUI
80 % 6 %
D’après Rindi et al World J Surg 1996
ZES NEM type I
Tumeurs carcinoïdes fundiques
ECL-ome
Atrophie fundique A (Biermer 47%) ZES
Hyperplasie ECL hypergastrinémie
Pas d’hyperplasie ECL Gastrinémie Nle
ECL-ome sporadique
Bien différenciée
Atrophie fundique type A ?
OUI NON
80 %
6 % 14 %
D’après Rindi et al World J Surg 1996
ZES NEM type I
Tumeurs carcinoïdes fundiques
ECL ome
Atrophie fundique A (Biermer 47%) ZES
Hyperplasie ECL hypergastrinémie
Pas d’hyperplasie ECL Gastrinémie Nle
ECL-ome sporadique
Bien différenciée Mal différenciée
Atrophie fundique type A ?
OUI NON
80 %
6 % 14 %
D’après Rindi et al World J Surg 1996 Malignité +++
ZES NEM type I
ECL-omes gastriques
GAC A ou ZES N= 164
Sporadiques N= 27
Siège fundique antral ou
fundique
multiples 50 % 3 %
Taille < 1 cm > 2 cm
79 % 1 %
30 % 23 % Invasion > sous
muqueuse
9 % 76 %
Méta gg 2 % 71 %
Rindi et al World J Surg 1996
ECL-omes sur GAC A quelle attitude ?
Histoire naturelle
Possibilité de régression si < 1,5 cm
Evolution métastatique à distance < 2%
Mortalité liée à la tumeur = 0 Options thérapeutiques :
Surveillance
Résection endoscopique (Antrectomie)
( Gastrectomie totale)
ECL-omes sur GAC A quelle attitude ?
Histoire naturelle
Possibilité de régression si < 1,5 cm
Evolution métastatique à distance < 2%
Mortalité liée à la tumeur = 0 Options thérapeutiques :
Surveillance
Résection endoscopique (Antrectomie)
( Gastrectomie totale)
Primum non nocere !
Polypes gastriques : pour déterminer le traitement et la surveillance
Nature de la lésion ? Biopsies +++
Potentiel malin ?
Environnement gastrique ? Biopsies +++
Autre(s) polype(s); Cancer synchrone Etat des muqueuses antrale et fundique
Recherche Hp
Contexte clinique ? Terrain ?
