Signes cliniques de l artériopathie oblitérante des membres inférieurs

FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0604 - Système cardio-vasculaire

Pr Duprey Matthieu MARTIN

S6 - 03/03/22 Julie LEDOUBLE

Signes cliniques de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Le cours a été fait en 30min car le prof était en retard. Les passages en italique correspondent aux descriptions des images.

AOMI (Artériopathie oblitérante des membres inférieurs)

Définition

• Obstruction partielle (=sténose) ou totale (=occlusion) d’une ou plusieurs artères destinées aux membres inférieurs.

• Pathologie chronique

• Bien différencier l’AOMI de l’ischémie aiguë qui est une obstruction brutale d’un axe artériel = pathologie aiguë

Population atteinte

• Patients avec une artériopathie athéromateuse

• Patients avec des facteurs de risques cardio-vasculaires habituels : tabagisme, diabète, HTA, sédentarité…

• Pathologie du sujet âgé : 20% des plus de 70 ans

Classifications des AOMI

Classification de Leriche et

Fontaine (historique)

• La plus utilisée dans la pratique quotidienne

• 4 stades :

-

Stade 1 : asymptomatique : juste une abolition d’un ou plusieurs pouls

-

Stade 2 : Claudication = Ischémie d’effort

Subdivisé en 2a ou 2b en fonction du périmètre de marche 2A : Faible ou large = PM > 200m

2B : Fort ou serré = PM < 200m

PM = périmètre de marche : distance parcourue avant l’apparition de la douleur

-

Stade 3 : douleurs de décubitus = douleur constante

-

Stade 4 : Troubles trophiques = problèmes tégumentaires (ulcérations, nécroses, gangrène)

Classification contemporaine

• Classification retrouvée dans le référentiel

• 3 stades :

-

Stade 1 : asymptomatique

-

Stade 2 : claudication = ischémie d’effort

-

Stade 3 : Ischémie permanente avec ou sans trouble trophique → Douleurs de décubitus

Il faut bien faire la différence entre l’ischémie d’effort / la claudication et l’ischémie permanente qui correspond au stade où l’on retrouve des douleurs de décubitus et des troubles trophiques. C’est une pathologie des artères dans les 2 cas mais les traitements diffèrent.

Diagnostiques différentiels de l’Ischémie d’effort

•

Syndrome de la queue de cheval

•

Canal lombaire étroit (claudication médullaire)

•

Claudication intermittente médullaire

•

Douleurs d’insuffisance veineuse

•

Arthrose de hanche

•

Sciatalgie, cruralgie

Claudication = Ischémie d’effort

Signes cliniques

• Douleur qui apparaît à la marche, sous forme de crampe et qui va être accentuée en côte ou avec un vent de face.

• Le patient va décrire une douleur située dans un corps musculaire, une crampe le plus souvent mais ça pourra également être un durcissement ou une sensation de prise en étau.

• Faire préciser le périmètre de marche. On demande au patient lorsqu’il marche sur terrain plat au bout de combien de mètres la douleur apparaît, c’est souvent une estimation car les patients ne sont pas toujours capables de donner une distance exacte.

• Faire préciser la localisation de la claudication : surale (mollet), crurale (cuisse), fessière.

Evolution

• L’évolution de cette claudication est assez lente et progressive.

• Malades non opérés après 10 ans : 15 % amputés, 35% aggravés et 50% stables = majorité.

• On peut retrouver des formes plus rapides chez l’adulte jeune : artériopathie juvénile. Profil = Jeune qui fume du cannabis avec des petites artères, les patients ne sont pas forcément athéromateux.

Mauvais pronostic = plus à risque d’amputation.

Examen clinique

• Bilatéral et comparatif

• Inspection :

• Peau des pieds et des jambes : sèche, squameuse, troubles des phanères

• Coloration du pied : pâle mais pas totalement livide (manque de sang) , érythrosique (orteil rouge en tête d’allumette), cyanique (plus rare)

• Palpation

• Pouls périphériques

• Chaleur des pieds

• Auscultation

• Ecouter les trajets artériels

• Recherche d’un souffle artériel qui oriente vers une sténose = flux turbulent

→ palpation d’un thrill.

• Recherche d’une dysfonction érectile chez l’homme faisant évoquer le syndrome de Leriche : occlusion aortique + abolition pouls fémoraux + dysfonction érectile

Palpation des pouls

Généralités

• Toujours bilatéral et comparatif

• Ne pas être crispé : s’installer dans une position confortable

• Ils ne sont pas toujours faciles à trouver ! Cela demande de la pratique.

(Il faudra s’entraîner pendant les stages)

Pouls fémoral

• Au niveau du pli inguinal

• Utiliser ses deux mains : enfoncer les doigts dans le pli inguinal et attendre que le pouls apparaisse.

Pouls poplité

• En arrière du genou.

• S’asseoir au bord du lit = ne pas rester debout.

• Le patient doit être détendu, tout le poids de la jambe doit être sur nos mains.

• Prendre le genou à pleines mains, mettre les doigts en arrière du genou, flexion modérée du genou (15°), enfoncer les doigts et attendre que le pouls apparaisse.

• Pas simple à prendre : Si trop fort ou trop bien senti éliminer un anévrysme poplité (ou très rarement un flux de butée)

Pouls pédieux

• Au dos du pied.

• Doigts posés à plat au dos du pied, poser le pouce sur la voûte plantaire pour stabiliser la main.

• Si présent pas difficile à percevoir car l’artère pédieuse est superficielle

Pouls tibial postérieur

• En arrière de la malléole interne = tendre un peu le pied avec la main qui ne palpe pas.

Exploration hémodynamique : Mesure de l’IPS Définition • Indice de Pression Systolique : rapport entre la pression

systolique à la cheville et la pression brachiale

Valeurs de référence

• Normal : entre 0,9 et 1,40

• < 0,9 = Artériopathie / AOMI

• > 1,40 = Incompressibilité des artères du pied et de la cheville, chiffre de la pression systole à la cheville est surestimé (souvent due à la médiacalcose)

Mesure de la pression à la

cheville

• Etapes :

• Positionner le brassard à tension au niveau de la cheville.

• Repérer l’artère pédieuse avec un stylo doppler continu.

• Gonfler le brassard pour que le flux disparaisse

• Dégonfler progressivement et dès que le flux réapparait on obtient la pression systolique à la cheville.

Ischémie d’effort • IPS < 0,9 mais la pression systolique à la cheville reste supérieure à 50.

Médiacalcose

• Patient diabétique ou insuffisant rénal chronique surtout le sujet dialysé.

• Image : les artères visibles sur la radiographie sont complètement calcifiées. Elles sont aussi nettes que de l’os, On peut deviner leur trajet tellement c’est calcifié. On ne pourra ni clamper ni coudre donc un pontage sera impossible.

Ischémie permanente = ischémie critique Définition • Situation qui est plus grave que l’ischémie d’effort

• Clinique : Douleurs de décubitus et troubles trophiques = soit l’un soit l’autre soit les deux associés

Douleurs de décubitus

• Douleurs permanentes au niveau des jambes au repos et allongé : le patient se plaint de douleurs notamment la nuit parfois ils dorment assis dans un fauteuil

• Signe de la jambe pendante : laisser prendre la jambe hors du lit pour soulager la douleur

• Œdème de déclivité au niveau de la cheville et de la jambe : du à la jambe pendante

• Résistant aux antalgiques de niveau 1 et 2

Troubles trophiques

•

Gangrène, ulcères

•

Pied plus froid, cyanosé ou pâle que le membre controlatéral

En haut à gauche : fissure ou ulcération interdigitale

En haut au milieu : patient déjà amputé, nécrose au niveau de l’amputation et au niveau des orteils adjacents perte de coloration En haut à droite : nécrose sous unguéale au niveau de l’hallux En bas à gauche : nécrose sèche du 4^ème orteil

En bas au milieu : ulcération nécrotique sur la face dorsale d’un orteil En bas à droite : nécrose humide (luisant) = surinfectée → + urgent

En haut à gauche : ulcères superficiels assez larges, très douloureux, bords nécrotiques

En haut au milieu : 2 ulcérations entourées de plages de nécroses superficielles, très grave

En haut à droite : ulcération avec greffe de peau qui commence à nécroser

En bas : ulcérations en cours de cicatrisation chez des patients revascularisés (bourgeonnement)

Ischémie permanente = ischémie critique

Evolution

• Risque d’amputation de membre très élevé : 35% à 6 mois

• Pronostic général très défavorable : 25% de mortalité à 1 an = du au phénome de glissement (perte du membre puis perte d’autonomie)

Diagnostiques différentiels

•

Douleurs d’origine neurologique

•

Ulcères : mal perforant diabétique (ce n’est pas l’artériopathie qui initie le mal perforant, c’est la neuropathie du pied diabétique, le pied de Charcot. Cependant, on peut aussi avoir une AOMI en association qui va empêcher la cicatrisation du mal perforant), ulcères veineux,

Exploration hémodynamiq

ue

•

Mesure de la TCPO2 : mesure de pression transcutanée en oxygène. On colle des pastilles sur le pied, une machine va mesurer la saturation au niveau cutané.

-

Normale = 50mmHg

-

Ischémie permanente < 30mmHg

•

Mesure de la pression :

-

Au gros orteil avec des petits brassards à placer sur le gros orteil (ischémie critique < 30mmHg)

-

A la cheville (ischémie critique < 50mmHg)

Cas particulier du patient diabétique

•

Atteinte prédominante des artères de jambes de petits calibres

•

Patients plus jeunes

•

Neuropathie diabétique associée = douleurs non ressenties donc arrive dans un état plus sévère

•

Surinfection à cause de la microangiopathie et déséquilibre du contrôle glycémique associé

•

Médiacalcose (complique le traitement) Examens

complémentai res :

But :

• Confirmer le diagnostic

• Faire le bilan des lésions

• Evaluer le risque évolutif

• Définir l’attitude thérapeutique.

Il y a :

• Analyse hémodynamique (la pression de perfusion) : on regarde les indices systoliques à l’aide de l’écho Doppler.

• Evaluation fonctionnelle : tapis roulant (utilisé pour évaluer la claudication)

• Analyse de la perfusion distale : TCPO2, pression au gros orteil

• Analyse anatomique : artériographie, scanner ou angio-IRM

• Diffusion de la maladie : bilan biologique, glycémie, on regarde les artères carotides et rénales, bilan cardiaque

3) Imagerie

Echo Doppler

• Examen de première intention en cas d’AOMI

• Non invasif

• Facilement disponible

• Peu couteux

• Renseigne sur la topographie et le type des lésions

• Permet le dépistage d’un anévrisme

• Renseigne sur l’hémodynamique en analysant les flux sanguins

• Opérateur dépendant (discordances parfois)

Image : Permet l’analyse des flux, ici on a l’artère carotide. On voit le flux systolique qui monte et le flux diastolique qui descend.

•

Angiosca nner

• Très bonne résolution spatiale

• Analyse de la lumière artérielle et de la paroi (on voit les thrombus et les calcifications)

• Non invasif

• Injection de produit de contraste iodé (attention si insuffisance rénale chronique)

• Irradiant

• Difficultés d’interprétation si lésions très calcifiées

• Mauvaise visualisation des artères de jambes car plus petites

Image : On a ici l’aorte abdominale, les axes iliaques sont très tortueux car le patient est très âgé, en blanc on voit les zones calcifiées, on voit les artères collatérales, les axes iliaques puis le trépied fémoral. On voit très bien les artères. Ici c’est un rendu 3D mais en réalité on regarde les coupes axiales.

•

Angio IRM

• Visualisation de la lumière artérielle avec un rendu quasi artériographique mais paroi non visible

• Pas de produit de contraste iodé

• Non invasif

• Non irradiant

• Progrès importants au niveau de la visualisation des artères de jambes

• On ne voit pas la paroi = très peu utilisé

• Artéfacts possibles : chez les patients avec des stents, des prothèses articulaires, ou en cas de mouvements

• Contre-indications : pacemakers, défibrillateur, stenting coronaire récent, claustrophobie

Image : On voit un axe aorto-illiaque, examen qui renseigne sur la lumière artérielle, on voit une sténose sur l’artère iliaque primitive gauche et sur l’artère fémorale commune gauche.

On ne voit pas ce qu’il se passe au niveau de la paroi. Il manque donc quelques informations on ne sait pas si c’est calcifié donc on ne peut pas prévoir les examens.

•

Artériogr aphie

• Excellente visualisation de la lumière artérielle de l’aorte jusqu’aux artères des pieds (on verra très bien les petites artères)

• Bonne appréciation de la qualité de la collatéralité (artères collatérales)

• Appréciation hémodynamique (plusieurs clichés au fur et à mesure que le produit de contraste s’écoule dans les vaisseaux alors qu’en scanner ou IRM on a une image figée)

• Invasif (=il faut ponctionner une artère)

• Produit de contraste iodé

• Artéfacts (mouvements ou prothèses articulaires)

Image : Image en soustraction :

os effacé. On devine le genou, on a l’artère poplitée, départ d’un ancien pontage qui est thrombosé, on voit toutes les petites artérioles, on voit le début de l’artère tibiale antérieure qui est bouchée, l’artère péronière qui est filiforme, l’artère tibiale postérieure qui est aussi bouchée et des artères collatérales (type de cheveux d’anges). On peut voir beaucoup d’artères collatérales mais pas beaucoup d’artères au niveau du pied. Le patient finira probablement par être amputé s’il a un trouble trophique.

Mécanism es de défense naturel contre l’ischémie

• Développement de collatérales (Lorsque les troncs principaux sont sténosés, on va avoir des collatérales qui vont se développer dans le cas d’une pathologie chronique. Si on a une ischémie aiguë on n’a pas le temps que la collatéralité se développe). Lors de l’effort la collatéralité n’est pas suffisante. Se développe en marchant, en arrêtant de fumer.

Image : L’artère iliaque primitive droite est bouchée. Une artère lombaire qui injecte une artère ilio-lombaire qui revient sur l’artère iliaque interne hypogastrique et qui réinjecte l’artère iliaque externe. On a une information dynamique, c’est un cliché prit initialement mais on va continuer à prendre des clichés et on voit l’artère iliaque externe qui s’inje cte avec l’artère fémorale commune. Du côté gauche l’artère iliaque externe est thrombosée, l’artère hypogastrique est extrêmement développée et donnent des artères qui

vont réinjecter l’artère fémorale profonde qui va circuler de façon rétrograde pour réinjecter le trépied fémoral et l’artère fémorale superficielle.

• Vasodilatation permanente des collatérales

• Compensation au fur et à mesure : permet de maintenir une perfusion et de protéger le membre mais parfois ça ne suffit pas.

4) Indications chirurgicales On retrouve 3

étages pour les lésions d’AOMI :

• Aorto-iliaque

• Fémoro-poplité

• Jambier

• En fonction de l’étage atteint, les symptômes seront différents, on aura une attitude et des moyens thérapeutiques différents.

• On se pose les questions : Faut- il opérer ? Cela a-t-il un intérêt ? Quelle est la balance bénéfices- risques (bénéfices > risques) ?

Quelles sont les recommandations actuelles ? Quelle opération proposer ?

Traitement médical

(à ne pas oublier, c’est le socle incontournable des patients avec une AOMI) But :

• Controller la progression de la maladie (du moins essayer de la ralentir)

• Favoriser le développement des artères collatérales Moyens :

• Correction des facteurs de risques (arrêter de fumer, inciter à bouger…)

• Moyens médicamenteux : Anti-agrégants, Statines

• Vasodilatateurs (plus d’indications maintenant)

• Rééducation vasculaire ++ (le plus important) : recommandations en première intention en cas d’ischémie d’effort. Il va falloir marcher au moins 3 fois par semaines au moins 30min, s’arrêter lorsque la douleur apparaît, laisser le muscle récupérer et recommencer, sur terrain plat, tout le temps le même trajet pour voir s’il y a une amélioration du périmètre de marche. Cela permet de traiter pas mal de claudications et d’éviter pas mal de gestes chirurgicaux.

L’indication chirurgicale sera différente en fonction du stade clinique du patient.

3 types d’intervention s en chirurgie

vasculaire :

• Endovasculaire : Angioplastie (ballon on dilate), Stenting (pose de stent) -> mini-invasif

• Endartériectomie (Voie d’abord au niveau de l’artère concernée, curetage de la plaque d’athérome pour restituer un calibre satisfaisant) -> chirurgie plus conventionnelle

• Pontage (Court-circuiter la zone où l’artère est bouchée, ramener du sang dans un territoire avec le pontage, anastomose sur l’artère bien perfusée en haut et en bas sur l’artère moins perfusée)

Claudication : Faut-il opérer ?

On opère en fonction de :

• Gène fonctionnelle :

• Pas d’indication de première intention pour une claudication large avec périmètre de marche > 200 m (on dira au patient de corriger ses facteurs de risques et on regardera 3 mois plus tard si cela a suffi)

• Échec après 3 mois de traitement médical + rééducation bien conduits (parfois 3 mois ne suffisent pas alors on refait un cycle de 3 mois)

• Topographie de la lésion :

• Plus la lésion est proximale, plus elle est menaçante et plus la lésion va compromettre le développement de collatérales

• Pas d’indication en fémoraux-poplité

• Si lésions aorto-illiaques serrées et sans collatéralités, le traitement et la rééducation ne vont probablement pas fonctionner, il faudra donc opérer le patient

Complexité des lésions Etat général du patient

On ne traite jamais l’étage jambier pour des claudications car le problème est en amont/ au-dessus.

Étage aorto- iliaque :

Lésions aortiques

isolées :

Image : aorte abdominale, siège d’un bourgeon calcaire, flux compromis Lésion de l’aorte terminale juste avant la bifurcation, sténose qui rétrécit la lumière artérielle

• Rare

• Femmes jeunes

• Tabac

• Claudications bilatérales

• Index normaux au repos

• Lésions calcifiées

• Si on traite cette lésion isolée, on va tout de suite améliorer l’état du patient.

Traitements chirurgicaux :

• Angioplastie ou Stent

Image : sténose sur l’aorte terminale, on va ponctionner les artères fémorales, on monte des guides dans chaque axe iliaque, on met un coup de ballon au niveau de la terminaison aortique. On voit que sur la photo après angioplastie, on a restitué un calibre normal, le flux est rétabli.

• Endartériectomie (si lésions assez isolées) Image : bourgeon calcaire au niveau de l’aorte. On considère qu’il n’est pas possible de mettre un coup de ballon ou de poser un stent alors on va réaliser une endartériectomie. On fait une voie d’abord abdominale, on clampe en dessous et au-dessus, on ouvre l’aorte et on enlève le bourgeon calcaire, on referme l’aorte. Le calibre est alors rétabli.

Image : plaque qui provoque des emboles à répétitions donc on l’enlève, on ouvre l’aorte abdominale de façon longitudinale, on retire l’ulcération puis on referme avec un patch de prothèse.

-

Pontage = laparotomie (prothèse en Dacron (polyester) le plus souvent ou PTFE

(Polytétrafluoroéthylène), en plastique, très durable dans le temps, pas de rejets, pas de traitement spécifique à prendre, la seule complication possible est l’infection)

Image : artériographie. Occlusion aortique, syndrome de Leriche. Une endartériectomie est trop délicate dans ce cas car l’occlusion est trop longue et complexe donc on propose un pontage aorto-bifémoral. On prend une prothèse bifurquée, on la branche sur l’aorte proximale en

dessous des artères rénales et on la branche en distalité sur les artères fémorales. On ramène la pression physiologique au niveau des artères en distalité qui sont hypoperfusées.

Lésions iliaques :

Image : artériographie. Lésions iliaque primitive droite et gauche.

• Lésions fréquentes

• Uni ou bilatérales

• Artères iliaques externes ou artères iliaques primitives

Le plus souvent pour ces lésions on utilise le traitement endovasculaire.

• Angioplastie ou Stent : on ponctionne l’artère fémorale au pli de l’aine. On monte un guide pour traverser la sténose, on met un premier coup de ballon pour écraser la plaque et l’ouvrir, mais cela ne suffit souvent pas. On met alors un stent qui va servir de tuteur pour laisser le vaisseau complètement ouvert. Les stents ont une longueur et un diamètre spécifique adaptable en fonction de chaque lésion et de chaque patient. Il existe des stents sur ballon : on met le stent, on gonfle le ballon puis on le retire et le stent reste en place.

Il existe aussi des stent auto-extensibles dans une gaine qui sont plus souples.

Image : angioplastie iliaque. Ces patients retrouveront dès la sortie un périmètre de marche quasiment illimité. Le résultat est immédiat.

Image : sténose iliaque primitive. Stenting. Calibre satisfaisant. On ne cherche pas forcément à retrouver un calibre parfait, dès lors qu’on a une sténose résiduelle < 30%, on considère que c’est bon.

Image : la plaque est située au niveau de la bifurcation aortique on est donc obligé d’utiliser un

“kissing balloon”. Un ballon de chaque côté que l’on gonfle en même temps. On met aussi des “kissing stent” (de chaque côté) pour bien stabiliser et reconstruire la bifurcation aortique avec des stents.

• Si les artères sont trop bouchées, on peut réaliser une recanalisation en endovasculaire. On va réussir à passer le guide progressivement au niveau de la partie bouchée, on passera dans l’aorte, on dilate et on met un stent. On peut donc recanaliser puis stenter et rétablir la circulation d’une artère native.

La chirurgie endovasculaire est beaucoup moins lourde que les pontages. Le patient pourra ressortir 2 jours après et retrouvera sa vie normale. Un patient qui a eu un pontage, va faire de la réanimation, restera hospitalisé 10 jours et mettra 6 mois à s’en remettre.

• Pontage aorto-bifémoral (si lésions très complexes et patient d’un âge modéré de 50-70 ans)

Image : toute l’artère iliaque est bouchée. On branche la prothèse en haut et en bas sur les artères fémorales.

-

Pontages extra-anatomiques (si pas de traitement endovasculaire ni de pontage possible, chez les patients fragiles) : pas d’ouverture abdominale, pas de clampage aortique

Image : pontage croisé interfémoral / fémorofémoral. Artère iliaque bouchée, branchement de la prothèse à droite sur la fémorale commune ou superficielle et on ramène le sang de manière transversale sur l’artère fémorale commune gauche.

Image : pontage axillo-bifémoral si aorte bouchée. On part de l’artère axillaire, la prothèse circule sur la partie latérale du tronc et se branche sur l’artère fémorale. On peut aussi réaliser un pontage axillo-unifémoral.

L’avantage est que l’on va réaliser des incisions périphériques sans clampage aortique et sans ouverture abdominale. Cependant les prothèses sont très longues avec une durabilité inférieure aux prothèses aorto- bifémorales.

Claudication par lésions

occlusives aorto-illiaque :

Sujet jeune (50-70 ans) : Revascularisation percutanée = Traitement endovasculaire à privilégier car moins invasif (si lésions pas trop

complexes)

• Moins bons résultats à long terme

• Le patient retrouve sa vie active

• Retarde la date de chirurgie et ses complications

• Sujet plus âgé (jeune retraité) : On essaye toujours endovasculaire si pas possible Chirurgie directe à privilégier (si lésions complexes évidemment, si elles sont simples on peut faire un traitement endovasculaire)

• Complications évolutives moins fréquentes

• Traitement définitif possible

Sujet très âgé : Dilatations ou pontages extra-anatomiques (techniques moins invasives)

• Préférer une technique moins agressive

• Recherche d’un résultat immédiat Étage fémoro-

poplité :

(Un peu moins traité, vaisseaux de moins gros calibre, complications plus importantes, le stenting a une durabilité moindre qu’à l’étage aortoiliaque)

• Très fréquentes

• Uni ou bilatérales

• Entraine des claudications

• Rarement critique

• Index de pression systolique (IPS) > 0,6

• On s’intéresse à la qualité de la réinjection

• Évolution bonne

• Endartériectomie (du trépied fémoral) : on clampe l’artère fémorale commune, superficielle et profonde (=trépied fémoral), on ouvre l’artère fémorale, on enlève la sténose, on referme sur un patch prothétique -> Technique de référence

• Pontage : plus rare, lors de lésions trop sévères

• Endovasculaire : Stent au niveau du trépied fémoral (principalement les patients méga obèses, avec un risque infectieux au niveau du scarpa important…)

Il y a un mécanisme de défense naturelle contre l’ischémie qui consiste en la production de collatérales qui agissent comme un pontage naturel.

Dans ce cas il ne faut surtout pas traiter les patients.

Ischémie critique :

• Indications chirurgicale =toujours très larges

• Revascularisation impérative et à faire rapidement = délai semi urgent (si on ne fait rien, le patient risque de perdre son membre inférieur)

• Sauver le membre (on a quelques jours devant nous, à la différence de l’ischémie aiguë où il faut opérer immédiatement)

• Augmenter l’espérance de vie et la qualité de vie.

On va s’intéresser ici à l’étage fémoro-poplité et jambier car au niveau aorto-iliaque, cela revient au même que ce que l’on a dit précédemment pour la claudication d’un point de vue opératoire.

Il faut bien savoir que ces patients ont des comorbidités multiples. On va avoir un algorithme décisionnel un peu différent en fonction de la topographie des lésions et de l’état général du patient.

• Si lésions courtes et patient âgé en mauvais état général ->

traitement endovasculaire plutôt que chirurgie conventionnelle.

• Si lésions longues et patient jeune (vite dit car en général plus de 70 ans) en bon état général -> chirurgie conventionnelle (surtout pontage) plutôt que traitement endovasculaire car on visera un traitement durable.

Étage fémoro- poplité :

Images : Plusieurs lésions sur l’artère poplitée haute, des lésions bien focalisées et accessibles par traitement endovasculaire, on dilate. Cela suffit à rétablir le flux.

• De préférence avec une veine saphène interne autologue (prélevée chez le patient lui-même). Il faut faire attention aux valvules, qui peuvent s’opposer au flux sanguin donc ill faut mettre la veine saphène dans le sens du flux des valvules

(en position inversée) ou alors on utilise un dévalvuleur qui coupera les valvules. La veine saphène est donc le meilleur conduit possible car il apporte la meilleure perméabilité interne et c’est celui qui se défend le mieux contre l’infection.

• Allogreffe artérielle = vient d’un donneur d’organe

• On peut aussi utiliser un morceau de veine et un morceau de prothèse si la veine est insuffisamment longue

• Soit avec une prothèse si pas d’autres solutions

• Mais on a aussi la possibilité d’une allogreffe artérielle (prélevé chez patient en état de mort encéphalique) qui sera conservée dans une banque de tissus.

Étage jambier :

• Quand on a des lésions distales isolées, on va faire une artériographie pour voir l’étendue et la topographie des lésions.

On va regarder surtout les artériopathies jambieres qui seront les plus graves chez les patients diabétiques. Ces patients qui ont une artérite jambière vont avoir des troubles trophiques (gangrène humide, phlegmon) et avec une évolution rapide. Il ne faut donc pas trainer : urgence diagnostique et thérapeutique.

• Si on a des sténoses dans les artères de jambes isolées et courtes -> traitement endovasculaire

Image : patient diabétique avec nécrose d’orteil, il n’a plus d’artère tibiale antérieure ni postérieure, il ne lui reste que l’artère péronière. On va dilater l’artère péronière au ballonnet.

Il faut bien différencier les deux situations de l’ischémie critique :

• Seulement des douleurs de décubitus, sans troubles trophiques : on n’est pas obligé de traiter toutes les lésions de haut en bas donc de l’aorte jusqu’aux artères du pied, on peut se contenter de traiter les lésions proximales. Cela peut suffire.

• Quand on a en plus des troubles trophiques : il faut ramener le sang à pression physiologique jusqu’aux troubles trophiques. On va traiter les lésions proximales et distales avec plusieurs types de traitements chirurgicaux qui peuvent être combinés (stent et pontage).

• Après avoir traité un patient pour une ischémie critique ou une ischémie d’effort, il faudra effectuer une surveillance ++ :

-

Contrôle des facteurs de risques

• Echodoppler à 3 mois, 6 mois , puis tous les ans

• Vérifier la zone revascularisée

• Recherche d’autres localisations athéromateuses

• Dépister des récidives de sténose

• Réinterventions préventives ou pour complications secondaires suite à des récidives : sténose anastomotique, thrombose, resténose.

On verra souvent les patients revenir plusieurs fois pour entretenir un geste ou pour refaire des gestes.

Conclusion : • Claudication = Ischémie d’effort → contrôle FR +++

• Correction des facteurs de risques cardiovasculaires

• Traitement médical

-

Rééducation à la marche

• Traitement des lésions proximales aorto-iliaque et du trépied fémoral seulement si échec des traitements antérieurs ou si insuffisance de collatéralité.

• Ischémie critique = Ischémie permanente

• Douleurs de décubitus et/ou trouble trophique

• Prise en charge rapide, voire urgente (hospitalisation et bilan accéléré)

• Sauvetage du membre

• Amélioration de l’espérance de vie et de la qualité de vie

Questions des étudiants (Ce sont celles de l’année dernière, mais comme le cours fût raccourci nous avons décidé de les laisser pour

1- Lors des pontages axilo-bifémoral, ne risque-t-on pas une hypoperfusion axillaire par la suite ?

NON, il n’y a pas de vol possible car on est sur un système de résistance périphérique qui est le même entre le membre supérieur et les membres inférieurs. Ce serait différent s’il y avait une fistule artério-veineuse car il y aura un phénomène de vol. Par exemple en hémodialyse, on fait une fistule artério-veineuse du membre supérieur avec un flux systolo-diastolique continu qui peut voler du sang à la main mais pour le membre supérieur, ça ne change pas grand-chose.

2- Pourquoi les artériopathies ne concernent que les membres inférieurs ?

NON, je n’ai pas dit ça, ce n’est juste pas le sujet du cours AOMI, on peut aussi avoir des artériopathies au niveau des coronaires, des artères rénales, des carotides, des artères digestives… Cela concerne tout l’arbre artériel.

3- Lors d’une atteinte aorto-illiaque, a-t-on une atteinte de tout le membre inférieur ?

OUI, on peut avoir une claudication sur tout le membre inférieur mais en général, c’est évidemment la distalité qui trinque en premier donc lors d’une atteinte aorto-iliaque on parle d’atteinte proximale, ce sera les muscles des mollets qui vont trinquer en premier car l’hypoperfusion agit d’abord en distalité puis cela remontera au fur et à mesure d’où l’importance d’un interrogatoire fin.

4- Un stent est-il durable dans le temps ?

NON justement c’est ça le problème, c’est pour ça qu’on n’en met pas à tout le monde. Le stent est durable d’autant plus que la lésion est courte et que le calibre du vaisseau est gros. La durabilité est bonne au niveau iliaque mais n’est pas bonne au niveau artères superficielles et catastrophique au niveau des artères de jambe.

5- Si on fait une allogreffe, vous avez dit que le risque infectieux est moindre qu’avec une prothèse, mais ne devra-t-on pas mettre le patient sous immunosuppresseur ?

Le système artériel n’est pas comme un organe d’autant plus qu’à la banque des tissus, ils font un traitement spécial des vaisseaux associé au phénomène de congélation, le conduit sera décellularisé et il ne restera que le tissu, la structure tissulaire du vaisseau (collagène et élastine) n’entraine pas de rejet donc pas d’immunosuppresseur et pas de cross match à faire.

6- Est-ce l’évaluation des pouls et l’imagerie qui permettent de différencier une atteinte aorto- iliaque d’une atteinte poplitée ?

Les pouls OUI, un pouls fémoral un peu affaibli ou aboli sera le signe d’une atteinte aorto- iliaque. Cependant, si le pouls fémoral est bon mais que le pouls poplité est aboli alors atteinte entre les deux. Donc analyse descendante, dans le sens du flux avec études des pouls distaux.

7- Un patient peut-il être symptomatique malgré des collatérales/pontage naturel qui se développent ?

OUI, il peut être symptomatique. Par exemple, un patient qui a un périmètre de marche de 500m, on ne va pas l’opérer tout de suite car il a la possibilité de développer des collatérales et de diminuer les facteurs de risques cardiovasculaires (arrêter de fumer, rééquilibrer son régime alimentaire, activité physique régulière…) puis son périmètre de marche va se développer et passera à 1km ce qui lui suffira généralement (personnes âgées qui veulent simplement aller chercher leurs pains ou se promener avec leurs petitsenfants…). Au-delà des 1km il sera symptomatique et sera obligé de s’arrêter, mais pour sa vie quotidienne, cela ne sera pas spécialement gênant.

8- La veine saphène ne va-t-elle pas manquer au patient sur le plan fonctionnel en cas de greffe ?

NON, on peut la prélever sans aucun problème, cela n’empêchera pas le retour veineux car il se fait principalement par les veines profondes. Cas particuliers des patients avec des veines profondes totalement bousiller par les thromboses veineuses, et dans certaines situations, la veine saphène interne assure une grande partie du retour

veineux et dans ce cas on le sait, s’il a un syndrome veineux ou non

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