Les complications urologiques des fractures de la ceinture pelvienne : à propos de 22 cas au CHU de Brazzaville 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Les complications urologiques des fractures de la ceinture pelvienne : à propos de 22 cas au CHU de Brazzaville ^夽

The urological complications of pelvic fractures: About 22 cases at the University Hospital, Brazzaville

A.W.S. Odzébé

, P.A. Bouya

, G.F. Otiobanda

, R.V. Malounguidi Fwenyth

, M. Monka

,

A.M. Atipo Ondongo

, S.A. Ondzel

, M.R. Banga

, A. Moyikoua

aServiced’urologie-andrologie,CHUdeBrazzaville,BP2522,Brazzaville,Congo

bServicederéanimationPolyvalente,CHUdeBrazzaville,Brazzaville,Congo

cServicedechirurgie,hôpitaldebaseMakélékélé,Brazzaville,Congo

dServicedetraumatologie-orthopédie,CHUdeBrazzaville,Brazzaville,Congo

Rec¸ule3octobre2012;acceptéle14f´evrier2013

MOTSCLÉS Urètre; Vessie;

Fractureceinture pelvienne;

Réparationàdistance

Résumé

Objectif.—Analyser les aspects épidémiologiques, les mécanismes lésionnels ainsi que les aspectsthérapeutiquesdescomplicationsurologiquesdesfracturesdelaceinturepelvienne.

Patientsetméthodes.—Étuderétrospectiveincluant22casdecomplicationsurologiquesdes fracturesdelaceinturepelvienneanalysées entre2003et2010aucentrehospitalieretuni- versitairedeBrazzaville.LaclassificationdeTilemodifiéeAOaétéutiliséepourcomprendre lesmécanismesàl’originedescomplicationsurologiques.Les variablesétudiéesontété:la fréquence,l’âge,lesexe,la provenance, l’étiologie,letypedefracture dubassin, letype decomplications urologiques,la symptomatologie clinique des lésions urologiques,le délai thérapeutique,laméthodethérapeutique,lepronosticàlongterme.

Résultats.—Au total, 22cas (11,40%) de complications urologiques ont été colligés sur 193fracturedela ceinturepelvienne.Les hommesdominaientla sérieavec unsex-ratio de 4,5,l’âgemoyenétaitde33,8ans(12et64ans).Lesaccidentsdelavoiepubliqueontétéla premièrecauseavec13cas(59,09%).L’urètreétaitleplusatteintdans16cas(72,73%)dontla portionmembraneusedansdixcas(45,45%),lavessiedanssixcas(27,27%).Lesfracturesde

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:odzebes@yahoo.fr(A.W.S.Odzébé).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.02.006

typeAavaientcompliquéquatrelésionsvésicales,LestypesB,12lésionsurologiques(1vessieet 11urètres)etsixlésionsdansletypeC(1vessieet5urètres).Leslésionsosseusesétaientprises enchargedefac¸onfonctionnelledans18cas(81,82%).Leslésionsurétraleschezl’hommeont étéréparéesàdistanceparurétroplastieanastomotique.Lalésionurétralechezlafemmeaété réparéeenurgencedifférée.Leslésionsvésicalesontétéréparéesenurgenceparlaparotomie etsuturedelabrèche,oucathétérismeurétral.Danslesuivi,septpatientsavaientprésenté desséquellesurologiques:ladysfonctionérectiledansuncasetlasténoseurétraledanssixcas, cesdernièresontététraitéespardilatation(4cas)etparurétrotomieinterneendoscopique (2cas).

Conclusion.—Lescomplicationsurologiquesdesfracturesdelaceinturepelvienneontétérares dansnotreexpérienceet,doiventêtrerecherchésystématiquement.Lesfracturesinstables (typesBetC)étaientlesgrandespourvoyeusesdecescomplications.Letraitementàdistance étaitpossibleavecdebonsrésultatsfonctionnels.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Urethra;

Bladder;

Pelvicfracture;

Remoterepair

Summary

Objective.—Toanalyzetheepidemiology,injurymechanismsandtherapeuticaspectsofuro- logicalcomplicationsoffracturesofthepelvicgirdle.

Patients andmethods.—Retrospectivestudy including 22 cases ofurologicalcomplications ofpelvicfracturesanalyzed between2003and2010attheUniversity hospital,Brazzaville.

TileclassificationmodifiedAOwasusedtounderstandthemechanismsunderlyingurological complications.Thevariablesstudiedwere:frequency,age,sex,origin,etiology,typeofpelvic fracture,typeofurologicalcomplications,clinicalurologicallesions,thetherapeuticdelay,the therapeuticmethod,thelong-termprognosis.

Results.—Intotal,22cases(11.40%)ofurologicalcomplicationswerecollectedon193pelvic fractures.Mendominatedtheserieswithasexratioof4.5,theaverageagewas33.8years (12to64).Streetaccidentsweretheleadingcausewith13cases(59.09%).Theurethrawas themost affectedin 16cases (72.73%), themembranousportion in10 cases (45.45%),the bladderinsixcases(27.27%).TypeAfractureswerecomplicatedfourbladderlesions,typesB, 12urologicallesions(1bladderandurethra11)andsixtypeClesions(1bladderandurethra5).

Bonelesionsweresupportedfunctionallyin18cases(81.82%).Urethralinjuriesinmenwere repairedremotelybyanastomoticurethroplasty.Urethralinjuryinfemaleshasbeenrepaired urgentlydelayed.Thebladderlesionswererepairedbyemergencylaparotomyandsutureof thebreach,orurethralcatheterization.Inmonitoring,sevenpatientshadurologicalsequelae:

erectiledysfunctioninonecaseandurethralstenosisinsixcases,theyhavebeentreatedby dilatation(4cases)andendoscopicinternalurethrotomy(2cases).

Conclusion.—Theurologicalcomplicationsofpelvicfractureswererareinourexperience,and mustbesystematicallysearched.Unstablefractures(typesBandC)werethemajorproviders ofthesecomplications.Remoteprocessingwaspossiblewithgoodfunctionalresults.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lescomplicationsurologiquesdes fracturesdelaceinture pelviennesontrares,commeentémoignelefaiblenombre decasrapportésdanslesdifférentesséries[1—3].Ellessur- viennentle plussouventau coursdesaccidentsdelavoie publique,dansuncontextedechocviolent.Lespiétonset lesmotoscyclistesenpaientunlourdtribu.Ceslésionssont expliquéesparlesrapportsanatomiquesétroitsentrelebas appareilurinaireetlaceinturepelvienne.Lediagnosticest aisé,carilestévoquésystématiquementaprèsuntrauma- tisme dubassin devant,l’existence d’une urétrorragie ou d’unehématurie,voired’unerétentiond’urineet,confirmé parlaréalisationd’uneurétrocystographierétrogradecou- pléeàunecystographiedirectefaitequelquesjoursaprèsle traumatisme[4].Lebilanradiologiqueinitialcomporteune radiographiedubassinquipermetdefairelediagnosticdela

lésionosseuseetsaclassification.Actuellement,laclassifi- cationinternationaledesfracturesdelaceinturepelvienne estcelledeTilemodifiéeAO[5].Lagravitédeslésionsuro- logiquesestliéeaufaitqu’ellespeuventcompromettrela mictionetlaviesexuelle,d’autantplusquelapopulation intéresséesecomposeenmajoritéd’hommesjeunes.

Lebutdenotreétudeétait:d’analyserlesaspectsépidé- miologiques,lesmécanismeslésionnelsainsiquelesaspects thérapeutiquesdescomplicationsurologiquesdesfractures delaceinturepelviennedansnotrecentre.

Patients et méthodes

Lesdossiersmédicauxdespatientshospitalisésdanslesser- vicesdetraumatologie-orthopédieetd’urologie-andrologie duCHUdeBrazzavillepourfracturedelaceinturepelvienne

Tableau1 Répartitiondespatientspartranchesd’âgeetparsexe.

Homme Femme Total

n % n % n %

0—25 3 16,67 — — 3 13,64

26—45 13 72,22 2 50,00 15 68,18

45—60 2 11,11 1 25,00 3 13,64

>60 — — 1 25,00 1 4,55

Total 18 100 4 100 22 100

compliquéedelésionsdel’appareil urinaire entrejanvier 2003etdécembre2010ontétérevusrétrospectivement.

Lesfracturesdubassinétaientanalyséesetclasséesselon lescritèresdelaclassificationdeTilemodifiéeAO1995[5].

Lesvariables étudiées ontété:la fréquence,l’âge, le sexe,laprovenance,l’étiologie,letypedefracture,letype decomplicationsurologiques,lasymptomatologieclinique deslésionsurologiques,ledélaithérapeutique,laméthode thérapeutique,lepronosticàlongterme.

Lesrésultatsàlong termeaprèstraitementdes lésions urologiques ont été appréciés avec un recul moyen de 18mois,Nousavonsétudié:

• lafonctionérectile:

◦ bonne:présenced’uneérectionpermettantunrapport sexuelsatisfaisant,

◦ mauvaise:présenced’unedysfonctionérectile;

• lacontinenceurinaire:

◦ bonne:absenced’incontinence,

◦ mauvaise:présenced’uneincontinence;

• l’éjaculation:

◦ bonne:éjaculationnormale,

◦ mauvaise:dyséjaculation;

• lejetmictionnel:

◦ bon:absencededysurie,

◦ mauvais:présenced’unedysurie.

Lasaisieetl’analysedesdonnéesétaientfaitesàl’aide deslogicielsMicrosoftWordetMicrosoftExceldansleurver- sion 2007. Nous avons exprimé les résultats en moyenne pour lesvariables quantitatives et enproportionpour les variablesqualitatives.

Résultats

Autotal,nousavonscolligé22cas(11,40%)decomplications urologiquesde193fracturesdelaceinturepelvienne.L’âge moyendespatientsétaitde33,8ans(extrêmes12et64ans), une médiane de 32ans. Il y avait 18hommes et quatre femmes (sex-ratiode 4,5). LeTableau 1 montrela distri- butiondespatientspartranched’âgeetparsexe.

Selon la provenance, 86,36% des patients provenaient des zones urbaines et, 13,64% provenaient des zones rurales.

Lacausedesfracturesdelaceinturepelvienneétait:les accidentsde la voiepublique (AVP) dans 13cas (59,09%), unechutedanssixcas(27,27%),unaccidentdutravaildans 2cas(9,09%).

Tableau2 Répartition selon le type de lésion urolo- giquerencontrée.

n %

Contusionvésicale 1 4,55

Rupturesous-péritonéaledevessie 2 9,09 Ruptureintrapéritonéaledevessie 3 13,64 Rupturecomplètedel’urètre 6 27,27 Ruptureincomplètedel’urètre 10 45,45

Total 22 100

Sur les accidents de la voie publique, trois victimes étaientdespassagers,septdespiétonsheurtésparunevoi- ture,ettroisdesconducteurs.Parmileschutes,ils’agissait d’uned’untrain,quatreduhautd’unarbreetuneduhaut d’untoit.

Surleplanosseux,ily’avait54,55%defracturesainsta- bilitérotatoire,27,27%defracturesàinstabilitéverticale et18,18%defracturenetouchantpasl’anneaupelvien.

La complication urologique concernait l’urètre dans 16cas (72,73%) etlavessie danssix cas(27,27%).Ladis- tributiondes lésionsurologiquesrencontrées aucours des fracturesdelaceinturepelvienneaétérapportéedans le Tableau2.

Larépartitiondestraumatisésselonle sexeetlesiège delalésionurologiqueaétérapportéedansleTableau3.

Lacorrélation entrela lésion osseuseselon la classifi- cation de Tile modifiéeAO et,la complicationurologique rencontréeestreprésentéedansleTableau4.

Sur le plan clinique, l’urétrorragie était le motif de consultationleplusrencontrédans14cas.Lesautresmotifs deconsultationsétaient:larétentionaiguëd’urine(10cas),

Tableau3 Répartition selon le sexeet le siègede la lésionurologique.

Homme Femme

n=18 % n=4 % Faceantérieuredevessie 2 11,11 2 50 Facepostérieuredevessie 1 5,56 1 25

Urètremembraneux 10 55,56 — —

Urètrebulbaire 5 27,78 — —

Urètrepérinéal — — 1 25

Tableau4 Répartition selon le type de fracture de la ceinture pelvienne et la complication urologique rencontrée.

Typede fracture

n Typedecomplicationurologique

A22 1 Contusionvésicale

A23 1 Ruptureextrapéritonéaledevessie A23 2 Ruptureintrapéritonéaledevessie B12 8 Rupturedel’urètre

B22 1 Rupturedel’urètre

B22 1 Ruptureextrapéritonéaledevessie B32 2 Rupturedel’urètre

C11 1 Ruptureintrapéritonéaledevessie C13 2 Rupturedel’urètre

C23 3 Rupturedel’urètre

la douleur hypogastrique (6cas), l’hématome périnéal et l’absencedemictiondansdeuxcaschacun.

Surleplanthérapeutique,lapriseenchargedeslésions osseuses, la majorité des patients de notre série ont été traitéedefac¸onfonctionnelledans18cas(81,82%),ortho- pédiquedansdeuxcas(9,09%)etdeuxcas(9,09%)defac¸on chirurgicale.

Surleplanurinaire:ledrainagevésicalparcathétersus pubiena étéfaitenurgence chezlespatientsprésentant unelésionurétrale.Lestroiscasderuptureintrapéritonéale de vessie ontété traités parlaparotomie et suture de la brèche. Lesdeux cas derupture sous-péritonéale deves- sieontététraitésdefac¸onconservatriceparcathétérisme urétral. Les 15cas de rupture de l’urètre chez l’homme ontbénéficiéd’uneurétroplastieanastomotique.Tandisque l’uniquelésionurétralechezlafemmeasubiuneurétror- raphie.

Au terme durecul,leslésionsvésicalesn’ont présenté aucuneséquellesurleplanurologique.Parmiles15lésions urétrales rencontrées chez l’homme, un patient a pré- sentéunedysfonctionérectileet,sixdessténosesurétrales traitées par dilatation (4cas) et par urétrotomie interne endoscopique(2cas).

Discussion

Durantlapérioded’étude,nousavonsrapporté22(11,40%) casde lésionsurologiquescompliquantune fracturede la ceinturepelvienne.Papareletal.[1]avaientrapporté12,5% descasen20ans.Lafréquencedes lésionsurologiquesau coursdesfracturesdelaceinturepelvienneaétérapportée entre3et10%[6,7].

Dans notre série, les lésions urologiques des fractures delaceinturepelvienneaprédominé danslesexemascu- lin. Lestraumatismes del’urètre chezla femme seraient rares en raison du caractère court de l’urètre et de sa situationanatomiqueprotégée delafilière génitale[8,9].

L’âgemoyen denos patients étaitde 33,8ans.Nos résul- tats se rapprochaientde ceux deBah et al.[3] et Bouya etal.[10]quiavaientrapportérespectivementdansleurs séries,unâgemoyende33et32,2ans.Cerésultatpouvait

s’expliquerpar le fait qu’il s’agit dela couche activede la société et parconséquent elle serait exposée à divers incidents.

Ces lésions ne sont pas seulement rencontrées chez l’adultejeune,nousavonsrapportéuncaschezunenfantde 12ans.Syetal.[11]auSénégaldansuntravailportantsur 47observationsdefracturesdubassinchezl’enfantavaient trouvédeslésionsurologiqueschez34,4%.

Commeconstatédanslittérature,lesaccidentsdelavoie publiqueétaientlapremièreétiologiedesfracturesdubas- sin[3,6,7,11].

Cliniquement,aprèsuntraumatismedubassinunelésion de l’appareil urinaire doit être évoquée devant une uré- trorragie, un hématome périnéal, une hématurie ou une rétentionvésicaled’urine.Cependantaucundecessignes n’estconstant.Sil’urétrorragieadominéletableauclinique dansnotresérie,ellen’aétéretrouvéequ’ausecondplan danslessériesd’AngoranDekouetal.[12],Bahetal.[3]et Djeetal.[2].

L’urétrocystographierétrogradeavaitétéréaliséechez 15patientsdesexemasculinavecdesdélaisderéalisation allant de trois à 16semaines après le traumatisme, cela enrapport aveclapriseencharge chirurgicaleà distance delamajoritédespatientslors,desréparationsurétrales.

Nous avions analysé les lésions osseuses selon la classifi- cation deTile [5]. Pour expliquerle mécanisme lésionnel descomplicationsurologiques.Cette classificationutilisée etmodifiéeen1995constituelaclassificationinternationale desfracturesdelaceinturepelvienne.Ellemontraitqueles fracturesàinstabilitérotatoireetverticale(types BetC) étaientlesplusàrisquedecomplicationsurologiques[1].

Notresérieavaitretrouvéuneprédominanceà54,55%de fracturesàinstabilitérotatoiresuivide27,27%defractures àinstabilitéverticalepuis,18,18%defracturesnetouchant l’anneaupelvien.

Lescomplicationsurologiquesétaientdominéesparles lésionsurétralesdans 72,73%suivies deslésions vésicales dans27,27%.L’urètremembraneuxétaitleplusatteintdans 55,56%.Nosdonnéesserapprochaientdecellesdelalitté- rature[3,9,11—13]oùla plupartdes auteurs retrouvaient uneprédominancedeslésionsvésicaleseturétralesdanssa portionmembraneuseaucoursdesfracturesdelaceinture pelvienne.

LesfracturesdetypeAétaientdesfracturesstablesdu bassinet,s’accompagnaientrarementdecomplicationsuro- logiques[1]car,iln’yavaitpasdanscesfracturesdetraction surlesformationsligamentairesetlesaponévrosesdupetit bassincommeobservéedansletypeB.Dansnotresériele typeAnotammentleA23n’avaitprésentéquedeslésions vésicales,celapouvaits’expliquerparlesesquillesosseuses pouvant embrocher la face antérolatérale de la vessie, créantainsiuneruptureleplussouventàproximitéducol vésical.Nousn’avionspasobservédelésionsurétralesdans cetype.Siellesexistaient,ellesseraientduesàlasectionde l’urètrecommeuneguillotineparundéplacementpostéro- inférieurdusegmentfracturé.LestypesBetCpourvoyeurs decomplicationsurologiquesavaientprédominédansnotre sériecommedanslalittérature[1]avec,uneprédominance deslésionsurétralesdans saportionmembraneuse due,à ladéchiruredel’aponévrose pelvienneparunmécanisme de traction dans le type B1. Dans le type C, l’ascension d’un hémi-bassin par rapport à l’autre va déchirer les

ligaments puboprostatiques et, rompre par cisaillement l’urètre membraneux à la jonction avec l’urètre prosta- tique.

Lalésion vésicaledans letype Coùilexistaitune dis- jonctionverticaledubassinseraitfavoriséeparlaprésence d’unevessiepleinelorsdutraumatisme, lesiègeseraitle dômevésicalquiétaitunezonedemoindrerésistanceaux pressions.

Dansnotresérie,18cassoit81,82%despatientsavaient bénéficiés d’un traitement fonctionnel. Cette attitude s’expliquaitparledéficitenmatérieldetraumatologiedans noshôpitaux.Toutefois,l’attitudedeplusieursauteurs[7,8]

seraitlastabilisationdelalésionosseuseavantlapriseen chargedelalésionurologique.

Letraitementdesrupturespost-traumatiquesdel’urètre faisaitl’objetdecontroverses [14,15] encequiconcerne le moment de la prise en charge, à savoir le traitement enurgence,enurgencedifféréeouàdistance.L’approche thérapeutiqueprendencompteletypedelésionurétrale, l’existenceounondeslésionsassociées.Laréparationpar anastomosetermino-terminaleenurgenceavaitétéaban- donnée par la plupart des auteurs [16—18]. Elle expose à la reprise hémorragique ce qui rend la dissection dif- ficile. La prise en charge des ruptures traumatiques de l’urètre postérieur en urgence garde toute fois quelques indications. Il s’agit de: la désorganisation massivede la filièreurinairebasse,liée àunvolumineuxhématomesur- élevantleblocvésicoprostatique;lalésionrectaleassociée en raison du risque infectieux et de fistule urodigestive; une lésion associée du col vésical; et enfin une incarcé- rationdel’urètre membraneuxdans le foyer defracture, quicomportaitunrisqued’ischémieetdenécroseurétrale [4].

Le traitement à distance par anastomose termino- terminaleavaitétéutilisé cheztous nospatients desexe masculin ayant présenté une lésion urétrale. Elle avait consistéedans unpremier tempsà dériver les urinespar un cathéter sus pubien, puis dans un deuxième temps à réparer par voie ouverte, trois à six mois après le trau- matisme, la sténose de l’urètre. Les avantages de cette approche étaient: d’éviter une chirurgie lourde chez un patient traumatisé; de réduire le risque d’infection de l’hématomepelvien;d’éviterlamobilisationdelaprostate etdel’urètremembraneuxquipouvaitentraîneruntrauma- tismedesnerfsérecteurs.Elleavaitainsipermisderéduire l’incidencedecomplications majeuresdestraitements en urgence[4].

Une approche moderneétait le réalignement endosco- pique de l’urètre. Du fait de l’insuffisance du plateau technique, elle n’avait pas été utilisée dans notre série.

Cette technique était recommandée par de nombreux auteurs[16,18].

La sténose urétrale a été la complication postopéra- toirelaplusrencontréedanssixcas.Cettecomplicationest diversementappréciéedanslalittérature.Moudounietal.

[16]avaienttrouvéhuitcas dansune sériede30ruptures post-traumatiques de l’urètre traitées par réalignement endoscopique.

Dans notre série, un patient avait présenté une dys- érection après urétroplastie anastomotique sur un recul de 15mois. N’doye et al. [7] notaient six cas sur 18.

Conclusion

Lescomplicationsurologiquesdes fracturesdelaceinture pelvienneétaientrares.Cependant,ilfautypenseretles recherchersystématiquementafindeminimiserlerisquede séquellesurologiques,d’autantplusquecesontleshommes jeunesquiprésentaientlescomplicationsurologiquesdans lamajoritédescas.Ellessurvenaientdansuncontextede traumatismeviolentdontlapremièrecauseétaitl’accident delavoiepublique.Lavessieetl’urètreétaientlesorganes cibles.

La classification de Tile modifiée AO était la plus uti- lisée pour comprendre les mécanismes à l’origine des complicationsurologiques.Lesfracturesinstables(typesB etC)sontfréquemmentassociéesàcescomplications.

Si la prise en charge chirurgicale des ruptures vési- cales était simple, celle des ruptures urétrales reste controversée.Plusieursauteursadmettaientuneréparation endoscopiqueou,endifféréeparvoiepérinéaledelalésion urétrale.

L’améliorationde laprise en charge des complications urologiquesdesfracturesdelaceinturepelviennepasserait par,uneconcertationmultidisciplinaireet,unesurveillance régulièreetprolongée.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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