Évaluation de la gestion per- et

(1)

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation de la gestion per- et

périopératoire d’une prostatectomie totale pour cancer de la prostate par les urologues franc ¸ais en 2018

Radical prostatectomy for prostate cancer, perioperative management by French urologists in 2018

J. Gas

^a^,∗

, I. Dominique

^b

, R. Mathieu

^c

, G. Poinas

^d

, G. Cuvelier

^e

, X. Rebillard

^d

, L. Corbel

^f

, Commission Ambu-RAAC du CPP-AFU

aDépartementd’urologie,andrologieettransplantationrénale,CHUdeToulouse,Toulouse, France

bServiced’urologie,groupehospitalierDiaconessescroixsaint-Simon,Paris,France

cServiced’urologie,CHUdeRennes,Rennes,France

dServiced’urologie,cliniqueBeausoleil,Montpellier,France

eServiced’urologie,centrehospitalierdeCornouaille,Quimper,France

fServiced’urologie,hôpitalprivédescôtesd’Armor,Plerin,France

Rec¸ule15avril2020 ;acceptéle22juin2020 DisponiblesurInternetle6juillet2020

MOTSCLÉS Prostatectomie; Cancerdela prostate; Réhabilitation; Épidémiologie; Ambulatoire; Drainage

Résumé

Introduction.—Laprostatectomietotale(PT)estuneinterventioncourantepratiquéeparde nombreuxurologues. En 2018, 20 207prostatectomies ont étéréalisées en France,et peu d’étudesévaluentleshabitudespériopératoiresdesurologues.Danslecadredelarédaction desrecommandationspourréhabilitationaccéléréeaprèschirurgie(RAAC),nousavonssouhaité photographierceshabitudesdesurologuesdansleurgestionhospitalièred’uneprostatectomie.

Matérieletméthode.—Un questionnaireaétéadresséparSurvey Monkeyenjuinetjuillet 2018àl’ensembledesurologuesmembresdel’Associationfranc¸aised’urologie.

∗Auteurcorrespondant.

https://doi.org/10.1016/j.purol.2020.06.007

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Résultat.—Centsoixante-septurologues(14%)ontréponduauquestionnaire,62%exerc¸aient uneactivité libérale.Lenombremoyen d’opérateursparcentreréalisantdesPT étaientde 4,avecunnombremédiande70interventions(0à486)parcentreen2018.Lavoied’abord était principalement coelioscopique qu’elle soitrobot-assistée (34,78 %) ounon (24,22 %), suivieparla voieouverte(39,13%).Laréalimentation,comme lelever,étaient réalisésen moyenneau1^erjourpostopératoire,etladuréed’hospitalisationmoyenneétaitde4±2nuits.

Le retraitde la sonde vésicaleétait leplussouvent réalisé audomicileparune inﬁrmière diplôméed’état(49,06%)au7^ejourpostopératoire.Seulement10,06%desurologuesréalisent systématiquementunecystographieavantleretraitdelasonde.

Conclusion.—LagestionpériopératoiredesprostatectomiesenFranceestrelativementhomo- gène,entreurologues.Laduréed’hospitalisationresteimportanteetpourraitêtrediminuée enproposantunprotocoledeRAACcommecelaaétéobtenupourlacystectomie.

Niveaudepreuve.— III.

KEYWORDS Prostatectomy;

Prostatecancer;

Recovery;

Epidemiology;

Same-daydischarge;

Drainage

Summary

Introduction.—Prostatectomy (PT) is acommon procedure performed by many urologists.

In 2018, 20,207prostatectomies were performedin France,and fewstudies evaluated the perioperativehabitsofurologists.Aspartofwritingguidelinesfor enhancedrecoveryafter surgery(ERAS)wewishedtoevaluatepracticeofurologistsintheirhospitalmanagementofa prostatectomy.

Materielandmethods.—AquestionnairewassentbySurveyMonkeyinJuneandJuly2018to allurologistswhoaremembersoftheFrenchAssociationofUrology.

Results.—Onehundredandsixtysevenurologists(14%)answeredthequestionnaire,62%have privatepractice. The averagenumberofoperatorsper centerperformingPT was4, witha mediannumberof70interventions(0 to486)percenterin2018.Open surgeryisstill gold standard(39.13%),followed bytherobot-assisted transperitoneallaparoscopic (34.78%)and standardlaparoscopic(24.22%).Alimentation,likeﬁrststand-up,wasre-establishedontheﬁrst post-operativeday,andtheaveragehospitalstaywas4±2nights.Theremovalofthebladder catheterwasmostoftenperformedathomebynurse(49.06%),oneweekaftersurgery.Only 10.06%ofurologistssystematicallyperformacystographybeforeremovalurinarycatheter.

Conclusion.—TheperioperativemanagementofprostatectomyinFranceisrelativelyhomoge- neous,betweenurologists.Thelengthofhospitalstayremainsimportantandcouldbereduced byproposinganERASprotocolashasbeenobtainedforcystectomy.

Levelofevidence.— III.

Introduction

Laprostatectomietotale(PT)estuneinterventioncourante pratiquée depuis1902 avec plusieurs évolutionsmajeures aucours des 50dernièresannées, aveclaprostatectomie périnéale décrite par Young, l’abord abdominal de Millin en1945, puisladissectionanatomiquedeWalshaudébut des années 1980 [1]. C’est une technique en constante évolutionavecl’arrivéedelacœlioscopiedans lesannées 1990 et de la cœlioscopie robot-assistée dans les années 2000.

La gestion périopératoire est également en évolution avecdésormaisuneréalimentationprécoce,unleverrapide etdesduréesd’hospitalisationdeplusenpluscourtes,voire unepriseenchargeenambulatoire.

D’après les données de l’Observatoire national des données en urologie (ONDU — AFU), en 2018, 20 207 prostatectomies ont été réalisées en France, mais peu d’études évaluent les habitudes périopératoires des urologues.

Nousavonssouhaité,alorsqueseconstituaitungroupe de travail sur la réhabilitation améliorée après chirurgie deprostatectomie(RAACprostatectomie),évaluerleshabi- tudes des urologues dans leur gestion hospitalière d’une prostatectomie.

Matériel et méthode

Un questionnaire a été adressé par Survey Monkey en juin et juillet 2018 à l’ensemble des urologues membres

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Tableau1 Habitudespérietpostopératoiresdesparticipants.

Habitudesperopératoires n=175

% n

Nombremoyend’opérateurparcentre 4±2

Nombremédiandeprostatectomiesannuellesparcentre 70(0,486)

Voied’abord

Ouverte 39,13 68

Coelioscopiquerobot-assistée 34,78 61

Coelioscopique 24,22 43

Drainagedusiteopératoire

Systématique 73,75 118

Seulementsirisquehémorragiqueoudelymphocèle 18,13 29

Jamais 6,68 11

Typededrainage

Redon 87,07 128

Lame 4,76 7

Autre 8,16 12

Habitudespostopératoires Jourspostopératoire

Médiane Moyenne

Réalimentation 1(0;2) 0,59±0,58

Premierlever 1(0;2) 0,79±0,69

Retraitduredon 2(1;7) 2±0,97

Retraitdelasondevésicale 7(3;15) 7,19±2,02

Duréed’hospitalisation 4(2;9) 4±2

Consultationpostopératoire 30(6;100) 33,7±7,1

de l’Association franc¸aise d’urologie (AFU) (n=1158) comprenant 19 questions portant sur la gestion périopé- ratoire des patients ayant une prostatectomie (https://

fr.surveymonkey.com/r/prostatectomies-pratiques).

L’exploitation des donnéesa été effectuéeà l’aidedu logicielExcel.L’analysestatistiquedesvariablesaétéfaite parlet-testdeStudentainsiqueletestdeMann-Whitney.

Unedifférenceétaitconsidéréecommesigniﬁcativelorsque lavaleurdepaétéinférieureà0,05.

Résultat

Parmiles1158membresdel’AFU,175urologues(15%)ont réponduauquestionnaire,62%exerc¸aientuneactivitélibé- rale.

Lenombremoyend’opérateursparcentreréalisantdes PTétaientde4±2,avecunnombremédiande70interven- tions(0à486)parcentreen2018.

La voie d’abord était principalement mini-invasive qu’ellesoitrobot-assisté(34,78%)ounon(24,22%),suivie parlavoieouverte(39,13%).Undrainétaitsystématique- ment mis enplaceenfind’intervention dans 73,75 %des cas, etretiré au 2ê jourpostopératoire.Tous lespatients avaientunesondevésicaleenfind’intervention,typeFoley (50,63%)ensilicone(47,47%)Charrière18(45,57%)main- tenueenmoyenne7,19±2jours.

La réalimentation, comme le lever, étaient instau- rés en moyenne au 1^er jour postopératoire et la durée

d’hospitalisation moyenne était de 4±2 nuits. La sonde vésicaleétait le plussouvent retiréeau domicile parune inﬁrmièrediplômée d’état (49,06 %) etdans 21,38% lors d’unehospitalisationdejour;mais30,19%desurologues gardaientlepatienthospitaliséjusqu’auretraitdelasonde vésicale. Seulement 10,06 % des urologues réalisent sys- tématiquement une cystographie avant le retrait de la sonde. La consultation de contrôle était en moyenne à 33,7±7,1joursdel’intervention(Tableau1).

Quelle que soit la voie d’abord utilisée, les habitudes périopératoiresétaientlesmêmes dans lesdeuxgroupes, exceptéledrainagedusiteopératoireplusfréquentencas de chirurgie ouverte (86 % vs 61 % ; p=0,002) et le 1^er leverainsiquelaréalimentationplusprécocedanslebras chirurgiemini-invasive (0,8±0,6joursvs 0,45±0,5jours; p=0,0003 ; 0,9±0,9jours vs 0,6±0,4jours ; p=0,04) (Tableau2).

Nousavons observéune duréed’hospitalisation signiﬁ- cativementplus courte dans lescentres réalisantplus de 70prostatectomiesparan(3,4±1,5joursvs4,6±2,1jours; p<0,001).Laproportiondepatientregagnant le domicile avecleursonde vésicale était égalementplus importante (78%vs62%;p=0,002);lavoiemini-invasiveétaitmajori- tairedanslescentresréalisantleplusd’interventions(76% vs50%;p<0,001)(Tableau3).

Parmi les urologues ayant répondu au questionnaire, 45,28%hospitalisaientlepatientlematindel’intervention; 2,53 % avaient déjà réalisé des PT en ambulatoire, 25,32 % tendaient vers la pratique de l’ambulatoire, et

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Tableau2 Comparaisondeshabitudespériopératoiresselonlavoied’abord.

Chirurgieouverte Chirurgiemini-invasive

36%(63) 64%(112)

Drainagesystématique 86%(54) 61%(69) p=0,002

Duréemoyennededrainage(jours) 2,5±1 1,7±0,7 NS

Duréemoyennedesondagevésicale(jours) 7,2±2,3 7,1±1,9 NS

Réalimentationorale(jours) 0,8±0,6 0,45±0,5 p=0,0003

Premierlever(jours) 0,93±0,9 0,6±0,4 p=0,04

Nombredenuitspostopératoires 5,3±2 3,2±1,4 NS

Sortiedupatientaveclasondevésicale 43%(27) 83%(93) NS

Réalisationd’unecystographiedecontrôlesystématique 8%(9) n=9 NS

Délaideconsultationpostopératoire(jours) 31±11 35±18 NS

Tableau3 Comparaisondeshabitudespériopératoiresselonlenombredeprocéduresannuellesparcentre.

<70prostatectomies paran(n)

≥70prostatecto- miesparan (n)

48%(78) 52%(84)

Chirurgiemini-invasive 50%(39) 76%(64) p<0,001

Drainagesystématique 73%(57) 67%(57) NS

Duréemoyennededrainage(jours) 2,2±0,9 1,8±0,9 p=0,02

Duréemoyennedesondagevésicale(jours) 7,4±2 7,1±2 NS

Réalimentationorale(jours) 0,6±0,6 0,5±0,6 NS

Premierlever(jours) 0,8±0,9 0,7±0,5 NS

Nombredenuitspostopératoires 4,6±2,1 3,4±1,5 p<0,001

Sortiedupatientaveclasondevésicale 62%(49) 78%(66) p=0,002

Réalisationd’unecystographiedecontrôlesystématique 12%(9) 7%(6) NS Délaideconsultationpostopératoire(jours) 29,8±11 37±18 p<0,001

72,15%n’envisageaientpasderéaliser lesPTenambula- toire.

Discussion

Même s’il s’agit d’une intervention courante, la prostatectomie par voie ouverte, coelioscopique ou coelioscopique robot-assistée nécessite une importante courbe d’apprentissage[2],etunepratiquerégulièrepouruneprise enchargeoptimaledespatients.

Plusieursétudes ontdémontréqu’un importantvolume opératoire permet une meilleure prise en charge des patients,laplupartd’entre-ellesﬁxeceseuilminimalpar centrede67 à80procéduresparan [3,4]cequiplacela moitiédescentresdenotreétudedansungroupe dehaut volumeopératoire.

Dansnotre étude,lavoie coelioscopiquerobot-assistée adésormaisdépasséla cœlioscopietraditionnelle,lavoie ouverte étant désormais moins pratiquée que la voie mini-invasive(robot-assistéeounon).Plusieursétudesont montréunediminutiondessaignements,descomplications périopératoiresainsiquedeladuréed’hospitalisationgrâce àla cœlioscopie robot-assistée[5—9], maisaucuneétude dephase3n’a pourl’instantprouvé unesupérioritédela voiecoelioscopiquerobot-assistéevslavoieouvertesurles

résultats fonctionnelset oncologiques au long cours [10].

LaHauteAutoritédesanté(HAS)aégalementconcludans sonrapportd’«évaluationdesdimensionscliniqueetorga- nisationnelle de la chirurgie robot-assistée dans le cadre d’uneprostatectomietotale»denovembre2016qu’iln’ya pasdesupérioritédelavoiecoelioscopiquerobot-assistée vs la voie ouverte ou la voie coelioscopique tradition- nelle,lesinvestissementsetlecoûtdusystèmerobotique étant toujours sujet de polémiques dans les différentes études[11,12].Uncodaged’actespéciﬁquedel’assistance robotique a néanmoins étémis en placeaﬁn d’évaluer la prévalenceetlesconséquencesdecetteactivité.

Tous les urologuesinterrogés posaient une sonde vési- cale en ﬁn d’intervention, aucun ne posait de cathéter sus-pubien, ni ne laissait la suture urétrale non drainée.

Nousn’avonsretrouvéaucuneétudedanslalittératureéva- luantlaPTsansdrainageurinaireenﬁnd’intervention;en revanche denombreuses études comparent lapose d’une sondevésicaleversus uncathétersus-pubienpouramélio- rer la qualité de vie des patients en postopératoire, ces étudesontmontréunediminutiondesdouleurspostopéra- toiressansretentissementsurlesrésultatsfonctionnelsau longcours[13—16].

Laduréedesondagemoyennedansnotreétudeétaitde 7,19±2jours, avec un retrait de la sonde sans cystogra- phiecequiestcohérentaveclesdonnéesderéhabilitation

(5)

précocedanslalittérature[17—19].Ànoterque,dansnotre étude,cette duréedesondageest consensuellequesque soientlavoied’abordoulenombredeprocéduresannuelles.

Unelargemajoritéd’urologuemettaitenplaceundrai- nageabdominalenfind’intervention;pourtant,dans une méta-analyserécente,Kowalewskietal.montrent,qu’avec ousansdrainageabdominal,ilyn’apasdedifférencesigni- ficativesurl’apparitiond’hématome,delymphocèle,surle tauxderéintervention[20].Certainesétudesdanslaméta- analyse ont même montré un taux de complications plus élevé chez les patients avec drainage abdominal dans le sous-groupedesprostatectomiesparvoieminiinvasive;la mise enplaced’un redon souventau décours de difficul- tésperopératoiresinduitprobablementunbiais[20].Nous pensonsd’aprèslalittératurequ’iln’yapaslieudemettre enplaceundrainageabdominalaprèsuneprostatectomie, quellequesoitlavoied’abord.Lesparticipantsdel’étude utilisantunabordmini-invasifplaçaientmoinsdedrainage abdominalquelegroupechirurgieouverte(61%vs 86%; p=0,002).

Lesprotocolesderéhabilitationprécocesontdésormais connus et appliqués dans la plupart des centres avec un lever etuneréalimentation dès le1^er jourpostopératoire [18],cequin’estpascohérentavecnotre duréemoyenne d’hospitalisationdéclarée dansnotre enquête(4±2jours) qui est supérieure à la durée d’hospitalisation retrouvée dans la plupart des études [9,21]. Cette incohérence est probablementdueaupatientquirestehospitaliséjusqu’au retraitdelasondevésicale,cequenousretrouvonslorsque nouscomparonslespratiquesentrelescentresréalisantplus oumoinsde70procéduresparan(Tableau3).

Notreétudeprésenteplusieurs biais,à commencerpar lafaibleparticipation(14%).Notrepopulationn’étantpas forcémentreprésentativedelapopulationnationale (âge, formation...),ilestégalementprobablequelesurologues pratiquantrégulièrementcetteinterventionsoitplusenclin àparticiperàl’étude.

Cette étude nous a permis d’obtenir l’évaluation des habitudespériopératoiresdes urologues,deconstaterque lespratiquesétaientplutôthomogènes,etquelesprincipes debase de réhabilitation précoce(alimentation, lever...) étaientacquismêmesila duréed’hospitalisation pourrait êtreoptimisée.

La majorité des urologues n’envisage pas de réaliser des prostatectomies en ambulatoire. Avant de penser à l’ambulatoire il est nécessaire de diminuer les durées d’hospitalisation, l’application desprotocoles de réhabili- tationaccéléréeaprèschirurgie(RAAC)permetdediminuer signiﬁcativement la durée d’hospitalisation comme nous avons pu le voir dans le cas de la cystectomie [22].

L’application des protocoles RAAC nese limite pas à une réalimentation et un lever précoce, mais comprend une priseenchargeglobaledupatientnotammentenpréopéra- toireetanesthésiquedurantl’intervention[23].

Conclusion

LagestionpériopératoiredesprostatectomiesenFranceest relativementhomogène,entrelesurologuesayantparticipé àcetteenquête,avecuneplacedeplusenplusimportante pour la cœlioscopie robot-assistée bien qu’elle n’ait pas

prouvésasupérioritéendehorsduvolumedepertesanguine peropératoireparrapportàlaprostatectomieouverte.Ceci estdûàlapratiquedelacœlioscopieplusqu’àlachirurgie robotassistéepuisquecebénéﬁceestégalementnotépour lacœlioscopieclassiquecommerobotassistée.

Laduréed’hospitalisation resteimportanteetpourrait êtrediminuéegrâceàl’abordcoelioscopiqueetenpropo- santunprotocoledeRAACetlapriseenchargeàdomicile comme cela a été fait pour la cystectomie, et tendre ainsiprogressivementversuneduréed’hospitalisationtrès courte,pouvantrendreaccessible,pourdespatientssélec- tionnésetlesouhaitantunepriseenchargeambulatoire.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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