Disponibleenlignesur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Comparaison médico-économique de la laparoscopie robot-assistée et de la
lombotomie pour la réalisation de
néphrectomies partielles pour cancer du rein
Cost comparison of open and robot-assisted partial nephrectomy in treatment of renal tumor
V. Abd El Fattah
a,∗, A. Chevrot
a, A. Meusy
c,
G. Mercier
c, L. Wagner
a, L. Soustelle
a, M. Boukaram
a, R. Thuret
b, P. Costa
a, S. Droupy
aaServiced’urologie-andrologie,CHUCarémeau,placeduProfesseur-Robert-Debré,30029 Nîmescedex09,France
bServiced’urologie-andrologie,CHULapeyronie,191,avenueduDoyen-Gaston-Giraud,34295 Montpelliercedex5,France
cDépartementd’informationmédicale,CHULapeyronie,191,avenuedu Doyen-Gaston-Giraud,34295Montpelliercedex5,France
Rec¸ule14mars2015 ;acceptéle5f´evrier2016 DisponiblesurInternetle11mars2016
MOTSCLÉS Tumeurrénale; Néphrectomie partielle; Robot-assisté; Lombotomie;
Résumé
Introduction.—Lanéphrectomiepartiellerobot-assistéeabénéficiéd’uneadoptionrapidepar lesurologuesalorsquelesétudesmontrantsasupérioritéparrapportauxautrestechniques sontencorepeunombreusesetlescoûtsmalévaluésnotammentdanslesystèmefranc¸ais.
Objectif.—Évaluerlesurcoûtdelanéphrectomiepartiellerobotiqueparrapportàlanéphrec- tomiepartielleouverte.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:v.abdelfattah@gmail.com(V.AbdElFattah).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.02.003
1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Coût; Robot
Matérieletméthodes.—Dejanvier2010àdécembre2013,77patientsonteuunenéphrecto- mie partielle, 46par laparoscopique robot-assistée (NPR) et 31par lombotomie (NPO). Les 2groupesétaientcomparables.Lesdonnéesfinancièresrelativesauxpersonnels,auxconsom- mablesetauxlocauxontétéanalysées.
Résultats.—Le coût est significativement supérieur dans le groupe NPR (9253,21euros vs 7448,42euros)àcauseducoûtenconsommablesetdesfraisd’amortissementetd’entretiendu robot.Cependant,cettedifférencetendàs’amenuiseràmesuredel’expérience.Iln’yavait pasdedifférencesignificativeconcernantladuréed’ischémiechaude,lestempsopératoires etlafonctionrénaleà1mois.Enrevanche,lespatientspassaientsignificativementmoinsde tempsensallederéveil(159minutesvs205minutes,p=0,004),avaientmoinsdecomplications etladuréed’hospitalisationétaitsignificativementpluscourtedanslegroupeNPR(6,1jours contre8,1jours,p=0,04).
Conclusions.—Pourpouvoirêtrerentablepourl’établissementdanslesystèmeduGHSfranc¸ais, lanéphrectomielaparoscopiquerobot-assistéedoitêtreréaliséedansunétablissementréali- santplusde300interventionsrobotiquesparan,aucoursd’unehospitalisationde4joursou moins,enutilisantunseulporte-aiguilleetsansagenthémostatiquesystématique.
Niveaudepreuve.— 4.
©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS Renaltumor;
Partialnephrectomy;
Robot-assisted;
Open;
Costanalysis;
Robotic
Summary
Introduction.—Robot-assisted partial nephrectomyrapidly took on among urologists, even thoughstudiesshowingitssuperiorityoverothertechniquesarestillscarceanditscostshard toevaluate,especiallyintheFrenchmedicalsystem.
Objective.—Toevaluatethecostoverrunofrobot-assistedpartialnephrectomycomparedto thatofopenpartialnephrectomy.
Equipmentandmethods.—FromJanuary2010toDecember2013,77patientsunderwentapar- tialnephrectomy,46ofwhichbyrobot-assistedlaparoscopyandtheremaining31bylombotomy.
Thetwogroupsweresimilarincomposition.Economicdataregardingthestaff,theconsumables andthepremisesinvolvedhavebeenanalyzed.
Results.—CostsaresignificantlyhigherintheNPRgroup(9253.21eurosvs.7448.42euros)due tohigherconsumableexpensesaswellasthecostspertainingtotheamortizationandmain- tenanceoftherobot.Yet,thatdifferencetendstodiminishasthedurationoftheexperiment increases.Nosignificantdifferencewasfoundinwarmischemiatimes,operationdurationand renalfunctionamonthaftertheoperation.Ontheotherhand,patientsfromtheNPRgroup spentasignificantlysmalleramountoftimeinrecoveryroom (159minutes vs.205minutes, P=0.004),presentedfewer complicationsandwere dischargedfaster(6.1days vs.8.1days, P=0.04).
Conclusions.—TobeprofitableforthehospitalintheFrenchGHSsystem,robot-assistedpartial nephrectomymusttakeplaceinacomplexwhereatleast300robot-assistedinterventionsare performedannually,intheframeworkofahospitalizationlastingfourdaysorless,theuseof asingleneedleholderandnosystematicuseofahaemostaticagent.
Levelofevidence.— 4.
©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
L’incidence du cancer du rein est estimée en France à 11573nouveauxcas en2012,enaugmentationdepuisune trentained’années.
La prise en charge chirurgicale des tumeurs rénales a beaucoupévoluédepuisles 20dernièresannées.En1994, 87,8% des patients présentant unetumeur rénale étaient opérésparnéphrectomieélargie(NE)alorsqueseul7%de patientsétaienttraitésparnéphrectomiepartielle(NP).
Le choix de la voie d’abord a évolué avec le temps et le développement des techniques laparoscopiques et robotiques. En 2012, 41,8% des néphrectomies partielles laparoscopiquesontétéréaliséesavecassistancerobotique contre64,2%en2014(Tableau1,Fig.1 et2).Cependant, lachirurgieouverteresteaujourd’huilavoiederéférence.
L’utilisationde l’assistance robotique pour la NP lapa- roscopique permet d’augmenter la précision du geste opératoire, la stabilité de la caméra, le respect de l’axe yeux-mains.Lachirurgierobotiquepermetdediminuerles
Tableau1 Évolutiondunombredenéphrectomiespartielles,enFranceetauCHUdeNîmes,enfonctiondelatechnique chirurgicaleetdutemps.
2012,n(%) 2013,n(%) 2014,n(%)
France CHUCarémeau France CHUCarémeau France CHUCarémeau
NPRobot 750(16,3) 12(75) 1004(20,8) 13(59) 1350(27,7) 18(78)
NPcœlio 1042(22,7) 3(18,75) 1018(21,2) 1(4,6) 750(15,3) 0
NPouverte 2781(60) 1(6,25) 2798(58) 8(36,4) 2790(57) 5(22)
Figure1. Évolutiondunombredenéphrectomiespartiellesrobo- tiquesenFrance.
douleurs postopératoireset laduréede convalescenceen comparaison de la chirurgieouverte [1].Elle permettrait également de diminuer le temps d’ischémie chaude, le tempsopératoire etles pertessanguines parrapport à la laparoscopieclassique[2,3].
L’augmentation de l’incidence des tumeurs rénales et l’utilisation croissante del’assistance robotique pour leur exérèseimpose d’étudierlesrésultats cliniques maiséga- lement les déterminants médico-économiques afin d’en évaluerlerapportcoût—bénéficepourlespatientsetpour lasociété.
L’objectif decetteétudeétaitdecomparer lecoûtde la priseen charge hospitalièredu traitement d’uncancer du rein par néphrectomiepartielle laparoscopique robot- assistéeàlachirurgieouverteetdedéterminerlespostes de dépenses sur lesquels il serait possible d’influer pour diminuerlescoûts.
Figure2. Évolutiondunombredenéphrectomiespartiellesrobo- tiquesdanslemonde.
Matériel et méthodes
Population et données analysées
Une étude rétrospective comparative a été réalisée de janvier2010àdécembre2013.Touslesdossiersdespatients opérésd’uneNPaucoursdecettepériodeontétécolligés etrépartiesendeuxgroupesselonlavoied’abord:lombo- tomie(NPO)ourobotique (NPR)(LeRobotaété implanté enavril2009dansnotreétablissement).
Tous les patients inclusétaient porteursd’une tumeur rénaletissulaireoukystiquepourlaquelleuneindicationde NPavaitétéretenueenréuniondeconcertationpluridisci- plinairedecancérologie.Lechoixdelavoied’abordétait déterminéparl’opérateuretnonparlataille,lalocalisation delatumeuroul’étatdupatient,certainsopérateursayant faitle choixd’opérertoutes lestumeursparlaparoscopie robot-assistéeetd’autresparvoieouverte,aucoursdela périoded’étude.
L’objectif était de comparer les coûts liés à l’hospitalisation pour une néphrectomie partielle en fonctiondelavoied’abordNPOetNPR.
L’objectifsecondaireétaitdecomparerlesrevenusliés auGHSetlescoûtsréelsafind’analyserlespostesfinanciers surlesquelsilétaitpossiblederéduirelescoûts.
Les2groupes ontété comparéspour l’âge,l’indice de massecorporelle,lesexe,lescomorbidités(scoreASA,PS- OMS et index de comorbidité de Charlson), le mode de révélation,laréalisationd’une biopsie,lafonctionrénale préopératoire, le score RENAL pour les caractéristiques tumorales et les caractéristiques anatomopathologiques (TNM,grade de Fuhrman, type histologique, présence de marges).
Encequiconcernelesdonnéeschirurgicales,nousnous sommesintéressésàladuréed’ischémiechaude,lestemps opératoires (durée opératoire, temps en salle, temps en sallede suite post-interventionnel), les pertes sanguines, lescomplicationspostopératoires selonlaclassificationde Clavien-Dindo,lafonctionrénalepostopératoireetladurée d’hospitalisation.
Le score TRIFECTA est l’association de 3paramètres per- et postopératoires déterminant la qualité d’une néphrectomiepartielle:margenégative,duréed’ischémie chaude<25minutesetabsencedecomplication(Tableau2).
Pourlesdonnéeséconomiques,plusieursanalysesontété réalisées.Lesdonnéesontétéissuesdulogicieldecodage del’établissementprenant encompteladurée duséjour, le GHS, le GHM et le coût facturé. Le calcul des coûts comprenaitlesdépensesdepersonnel(médical:PUPH,PH, CCA,internes etparamédical:IADE, IBODE,AS, ASH),les
Tableau2 Scoretrifectaenfonctiondelavoied’abordetdel’année.Comparaisonentrelavoieouverteetlavoie laparoscopiquerobot-assistée.
Trifecta,n(%) Totaldesprocédures surlapériode
p
NPO(2010à2013) 10(32,2) 31 0,5
NPR(2010à2013) 22(47,8) 46
NPR
2010 2(33,3) 6
2011 6(40) 15
2012 5(41,6) 12
2013 9(69,2) 13
dépensesdematérielmédical,leséjourhospitalier,lecoût delocationdublocopératoire.
Pourdéterminerlesdépensesdepersonnel,nous avons calculélesalairemoyendechaqueprofessionsurl’ensemble desacarrière,entenantcomptedeséchelons.Cesalairea ensuiteétérapportéàuneminutedetravail(Tableau3).
Lesdépensesdematérielontnécessitéunlistingdétaillé detoutlematérielutiliséaucoursd’uneinterventionpour lematérielàusageunique(matérieldedésinfectioncutané, fils,aspiration,trocarts,habillagedurobot,...)etlematé- rielstérilisable (boîtesd’instruments). Le coûtdechaque élémentaétérecueilli.Lescoûtsdestérilisationontéga- lementétérecueillisselonletypedeboîtes(ouvertversus matérielpourlerobot).Nousavonsaussiprisencomptele coûtdurobotavecsonamortissementsuruneduréede7ans etlamaintenanceannuelle(coûtestiméà421731eurospar an) que nous avons rapportés au nombre d’interventions robotiquessuruneannée.
Lecoûtduséjourhospitalieraétéestiméà712eurospar jourdans notreétablissement.Ce tarifprenaitencompte lecoûtdupersonnel,delalogistique,etdel’hôtellerie.
Lecoûtdelocationdublocopératoireaétéestiméselon leregistre d’étudenationaledescoûts(ENC)selonleGHM de l’intervention, en prenant également en compte, les charges,les dépenses médicales, lesproduits déductibles etl’entretienbiomédical.
Analyses statistiques
L’analyseretenueestune«patientlevelanalysis»,c’est-à- direeffectuéeàpartirdedonnéesrecueilliesparpatienten oppositionàune«modelingstudy»c’est-à-direuneétude
effectuéeàpartirdedonnéesrecueilliesàl’échelled’une structureoufabriquéeàpartir dedonnéesd’étudesanté- rieures.
Nousavons réalisé une analyse de sensibilité détermi- niste,c’est-à-direàpartird’unmodèlenonmathématique, procédéaudécoupageducoûttotaldeladépenseendif- férents postes, dont on fera varier le montant entre des bornes «raisonnables» de coûts. Dans le but de produire l’analyse,laplusrobustepossible,nousprendronslesbornes les plus éloignéesdes moyennes de chaque groupe parmi cellesdéterminéesparunintervalledeconfiance,parune revuedelalittératureouparlesenscommun.
La comparaison entre les groupes a été réalisée à l’aidedes testsde comparaisondemoyennes(Studentou Wilcoxon enfonctiondela distribution)pour lesvariables quantitatives et à l’aide d’un test du Chi2pour les varia- bles qualitatives. Lorsque les conditions de validité du Chi2n’étaientpas respectées,celui-cia étéremplacé par letestexactdeFisher.
Leseuildesignificativitéaétéfixéà5%bilatéral pour touslestestsutilisés.
L’analysestatistiquea étéréaliséeavecle logicielSAS version9(SASInstitute,Cary,NC.).
Résultats
Entrejanvier2010etdécembre2013,77néphrectomiespar- tielles ont été réalisées sur 77patients par 3opérateurs quisepartagentsurcettepériodeuneactivitéglobalede 750interventionsrobotiques. Trente et un patients (41%) ont été opérés d’une néphrectomie partielle par voie
Tableau3 Calculdusalairehorairebrutdupersonneleneuros.
Fonction Mensuel Salaireannuel Nombred’heureannuel Salairehoraire Salaireminute
PUPH 6728 80740 2620 30,8 0,51
PH 6029 72354 2420 30,1 0,5
Interne 1949 23389 2560 9,1 0,15
Anesthésiste 6029 72354 2420 30,1 0,5
IADE 2512 30143 1600 18,8 0,31
IBODE 2375 28499 1600 17,8 0,3
IDE 2199 36387 1600 16,5 0,27
ASH 1544 18533 1600 11,6 0,19
Tableau4 Comparaisondesdonnéespréopératoires.
NPO NPR Valeurdep
Effectif 31 46
Âge 63,6 61,3 0,65
IMC[écart-type] 26[22—30] 26,5[21,5—31,5] 0,5
Sexe 0,28
Homme,n(%) 20(64,5) 25(54,34)
Femme,n(%) 11(35,5) 21(45,65)
ScoreASA 0,45
ASA1,n(%) 9(29) 18(39,2)
ASA2,n(%) 16(51,6) 23(50)
ASA3,n(%) 6(19,4) 5(10,8)
PF-OMS 0,23
PF1,n(%) 5(16,1) 14(30,4)
PF2,n(%) 19(61,3) 27(58,8)
PF3,n(%) 7(22,6) 5(10,8)
Charlson 0,74
<20%,n(%) 8(25,8) 8(17,4)
20—50%,n(%) 7(22,6) 10(21,7)
50—80%,n(%) 15(48,4) 27(58,7)
>80%,n(%) 1(3,2) 1(2,2)
Modederévélation 0,27
Fortuit,n(%) 27(87) 40(87)
Local,n(%) 4(13) 3(6,5)
Général,n(%) 0 3(6,5)
Ponctionbiopsiepréopératoire 0,34
Oui,n(%) 7(22,6) 15(32,6)
Non,n(%) 24(77,4) 31(67,4)
Créatininepréopératoire[écart-type] 76,5[41,5—111,5] 76,6[60,6—92,6] 0,99 MDRDpréopératoire[écart-type] 81,8[62,8—100,8] 83,6[67,6—99,6] 0,67
ouverte(NPO) et46 (59%)parlaparoscopierobot-assistée (NPR).
Les 2groupes ne présentaient pas de différences significativespourlesdonnéespréopératoiresetlescarac- téristiquestumorales(Tableaux4et5).
Les données postopératoires sont détaillées dans le Tableau6.
Iln’yavaitpasdedifférencesignificativeconcernantla duréed’ischémie chaude,letempsopératoireetletemps quelepatientpasseensalled’opération.Enrevanche,les patientspassaientsignificativementmoinsdetempsensalle deréveildans legroupe NPR(159minutesvs 205minutes, p=0,004). Les pertes sanguines étaient également signi- ficativement plus faibles dans le groupe NPR. La durée d’hospitalisationétaitsignificativementpluscourtedansle groupeNPR(6,1jourscontre8,1jours,p=0,04).
En ce qui concerne les complications postopératoires, ilyaeusignificativement moinsdecomplications dansle groupeNPR(7patients,soit15,3%)quedanslegroupeNPO (9patients,soit29%)(p=0,02).Lescomplications rencon- tréesdanslegroupeNPRétaientdestransfusionssanguines, desembolisationspourpseudoanévrysmes,uneéventration précoceavecreprisechirurgicaleetuneischémieaiguëdu
membreinférieurchez unpatientayant unanévrysmede l’aorteabdominale.Lescomplicationsdansle groupeNPO étaient2emboliespulmonaires,destransfusionssanguines etunurinomedrainé.
Le coût total de la prise en charge chirurgicale était plusimportantdanslegroupeNPRdemanièresignificative (9253eurosversus7448eurosdanslegroupeNPO,p=0,01) (Tableau7).
Nous avons également étudié la variation de la diffé- rencedecoûtglobalentreNPRetNPOlorsqu’onfaitvarier les valeurs d’intérêt (Fig. 3). Une analyse de sensibilité est nécessaire afin d’étudier la robustesse des résultats etdelaconclusionparrapportaux paramètresprincipaux dumodèle:onfait varier lavaleurd’un paramètreet on observesila conclusion(ici,la différencedecoûtglobal) change.Lesrésultatsd’uneanalysedesensibilitéàunevoie peuventêtrereprésentésavecungraphiquedeTornado.
Surle graphiqueenabscissesetrouvela différencede coûtentrelaNPRetNPO.
Labarreverticaleestplacéeauniveaudeladifférence calculésurnotreéchantillon,soit1805euros.
Lesdonnéesreprésentéessurchaque lignessontcelles quiinfluentleplussurlecoûttotaldel’opération.Lavaleur
Tableau5 ComparaisondescaractéristiquestumoralesdanslesgroupesNPRetNPO.
NPO NPR Valeurdep
Côtédelalésion 0,89
Droit,n(%) 15(48,4) 23(50)
Gauche,n(%) 16(51,6) 23(50)
Tailletumoraleenmm[écart-type] 41,7[26,6—56,8] 38,3[26,8—49,8] 0,29
RENALscore 0,56
4—6,n(%) 21(61,7) 34(73,9)
7—9,n(%) 7(22,6) 10(21,7)
10,n(%) 3(9,7) 2(4,4)
TNM(n=72) 0,64
T1a,n(%) 13(41,9) 28(60,8)
T1b,n(%) 14(45,2) 12(26,1)
T2a,n(%) 3(9,7) 0
T2b,n(%) 0 0
T3a,n(%) 0 2(4,4)
Typehistologique 0,64
Bénin,n(%) 1(3,2) 4(8,7)
Malin,n(%) 30(96,8) 42(91,3)
Anatomopathologie 0,7
CCR,n(%) 25(80,6) 38(82,6)
Papillaire,n(%) 2(6,4) 5(10,9)
Chromophobe,n(%) 2(6,4) 2(4,3)
Autre,n(%) 2(6,4) 1(2,2)
Fuhrman(n=72) 0,35
1,n(%) 6(19,3) 6(13)
2,n(%) 18(58,1) 22(47,8)
3,n(%) 4(12,9) 13(28,3)
4,n(%) 2(6,5) 1(2,2)
Marges 1
Saines,n(%) 27(87) 39(84,8)
Envahies,n(%) 4(13) 7(15,2)
Tableau6 Donnéesper-etpostopératoires[écart-type](médiane).
NPO NPR Valeurdep
Duréed’ischémiechaudemoyenneenminutes 25,5[13,5—37,5](29) 24,1[17,3—30,9](24) 0,55 Tempsopératoiresmoyensenminute
Duréeopératoire 174[133—215](167) 181[137—225](177) 0,43
Tempsensalle 265[213—317](251) 254[207—301](248) 0,39
TempsenSSPI 205[135—275](195) 159[105—213](146,5) 0,004
PertessanguinesenmL 244[103—385](200) 149[0—302](100) 0,007
ComplicationsselonClavien-Dindo 0,02
Clavien0,n(%) 22(71) 39(84,8)
ClavienI,n(%) 0 0
ClavienII,n(%) 8(25,8) 2(4,3)
ClavienIIIa,n(%) 0 3(6,5)
ClavienIIIb,n(%) 1(3,2) 1(2,2)
ClavienIVa,n(%) 0 1(2,2)
ClavienIVb,n(%) 0 0
ClavienV,n(%) 0 0
Duréed’hospitalisationenjours 8,1[3,1—13,1](8) 6,1[2—4,4—8](6) 0,04 Créatininémieà1moisenmol/L 84,6[50,9—118,3](75) 81,5[60,5—102,5](75,5) 0,64
Tableau7 Coûttotalmoyend’une NPRetd’une NPOcalculéà partirdes donnéeséconomiquesconcernantle coût de l’intervention (le coût du personnel, de stérilisation, du matériel jetable, de la location du bloc, du robot), de l’hospitalisationetdetransfusion[écart-type].
NPO NPR Valeurdep
Coûtdupersonnel(euros)
IBODE 159[120—198] 152[107—197] 0,39
IADE 83[63—104] 80[56—103] 0,39
IDE 28[13—42] 21[13—29] 0,004
Chirurgien 132[99—165] 127[90—164] 0,39
Anesthésiste 66[50—82] 63[44—82] 0,39
Interne 40[30—50] 39[27—50] 0,39
ASH 11 11 1
Total 520[414—626] 494[360—628] 0,26
Coûtstérilisationmoyen(euros) 139 181 <0,001
Coûtmatérieljetablemoyen(euros) 686 1773 <0,001
Coûtlocationblocmoyen(euros) 300 296 0,34
Coûtrobotmoyen(euros) 0 2138 <0,001
Coûtinterventionmoyen(euros) 1645[1536—1754] 4884[4692—5076] <0,001
Coûttransfusionmoyen(euros) 47 20 <0,001
Coûthospitalisationmoyen(euros) 5765[4341—7189] 4349[2747—5951] 0,04
Coûttotal(euros) 7448[5833—9063] 9253[7266—11240] 0,01
dechaquevariableauniveaudecettebarreverticaleestla valeurmoyenneobservéesurnotreéchantillondeNPR.
Lesbornesdevariationsdechaquevariableaétéfixéau regardde l’étudedenotre population, desdonnéesde la littératureetdubonsens(Tableau8).
Cette valeurdiminue (tracébleu) ouaugmente (tracé rouge) enfonction de laborne basse ethaute fixée pour chaqueparamètre(Tableau8).Ainsi,onpeutvoirqu’aucune variationsaufextrêmeouirréalistedecesparamètrespris séparémentnepermetderentabiliserlachirurgiepartielle rénale robotique. En revanche, lorsque des ajustements sont réaliséssimultanément sur plusieurs paramètresclés dans des limites raisonnables, cette chirurgie pourrait être rentable, c’est-à-dire que le coût total de la NPR
soit inférieur au GHS. L’une des variables modifiables notamment est l’activité robotique globale de l’hôpital pourdépasser250voire300interventionsparan.
Discussion
Nos résultats montrent que le coût global moyen de la priseenchargehospitalièredesNPR(9253euros)estsupé- rieurd’environ1800eurosparinterventionàceluidesNPO (7448euros) sur une période de 4ans correspondant au début de l’activité robotique. Cet écart de coût tend à diminuer avec l’expérience (1000euros/intervention la dernière année) grâce à la diminution de la durée
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
Durée d'intervenon (m)
Durée d'installaon du paent (m)
Durée de séjour (j)
Amorssement du robot
Nombre d'intervenons par an
Figure3. GraphiqueTornadodevariationdeladifférencedescoûtsenfonctiondecellesdesprincipauxpostesdedépense(Abscisse: différencedecoût).
Tableau8 Bornesdevariationdesvariablesd’intérêt.
MoyenneNPO MoyenneNPR Bornedevariation
Bornebasse Bornehaute
Duréeintervention(min) 174 181 120 300
Duréeinstallationpatient(min) 91 73 50 120
Duréedeséjour(jours) 8,1 6,1 4 8
DuréeAmortissementdurobot(année) NP 7 10 5
Nombred’interventionparan NP 177 300 150
d’hospitalisationetuneutilisationplusparcimonieuse des consommables.
Cettedifférencedecoûts’expliqueparl’amortissement du prix du robot et sa maintenance (supplément de 2138euros par rapport à une intervention en chirur- gie ouverte) ainsi que le consommable du robot. Bien qu’inférieur, le coût lié à la durée d’hospitalisation (4349euros dans le groupe NPR versus 5765euros dans le groupeNPO)nepermetpasàluiseuld’équilibrerle bilan deceshospitalisations.Ilestpossibledemodifierplusieurs autrespostesafindepermettreauxdépensesliéesàlaNPR d’approcherlefinancementduGHS:
• réduirelecoûtd’amortissementparinterventionenaug- mentantlenombred’interventions;
• limiterl’utilisation des consommablesenn’utilisant les agents hémostatiquesqu’en casde nécessitéetnon en prévention,commelerecommanded’ailleursl’HASeten n’utilisantqu’unseulporte-aiguille.
Plusieurs étudesontévaluéetcomparé lescoûtsdela chirurgierobotique.L’évaluationdescoûtsd’hospitalisation associésàlaprostatectomietotalepour cancerauxÉtats- Unis a été réalisée par plusieurs auteurs. Kim et al. [4]
comparent 9413chirurgies ouvertes à 20424laparoscopies robot-assistées et concluent à une différence de 1547$ au profit de la chirurgie ouverte bien que le taux de complications soit significativement moindre pour les patients opérés par chirurgie robotique. L’évaluation des coûtstotauxà1ansemblelimiterladifférenceenchirurgie ouverteetrobot=750$[5].
Lamajoritédesétudesmédico-économiquesconcernant lachirurgierobotiqueontétéréaliséesauxÉtats-Unissurla prostatectomieradicale.
Ceciposeunproblèmedecomparabilitécarlesystème definancementdelasantéaméricainesttrèsdifférentdu nôtre(pasdesécuritésocial,pasdeT2A).
Laduréemoyenned’hospitalisationestenFrancebeau- coupplusimportantequ’auxÉtats-Unispourlaplupartdes interventionschirurgicalesetilestdifficiledecomparerles résultatsdesétudes.
Deplus,unnombre nonnégligeabledeces études uti- lisent les prix facturés à la place des coûts réels. Or les chargesincluentles coûtsdirects, indirects (logistiquede l’établissement,hôtellerie...)etlesrémunérationsdespra- ticiens.Ces2derniers pointsétant extrêmementvariables d’unétablissementàl’autre.
Mêmesilecoûtdesinterventionsetdelapriseencharge engénéral n’est pascomparable avecle nôtre, il semble queles différencesde coûtsoientapproximativement les mêmes.
De plus, la plupart des études économiques compa- rantlachirurgierobotiqueàunechirurgieconventionnelle, arriventàlamêmeconclusionquenousencequiconcerne l’originedusurcoûtrobotiqueetlesméthodespourledimi- nuer.
Dans une étude monocentrique, Hyams et al. [6]
comparent le coût de 20NPR vs 20NPO consécutives de 2009à2010.Cetteévaluationprendencomptel’ensemble descoûts,ycomprislesfraisd’amortissementetd’entretien du robot (ce qui n’est pas le cas dans toutes les études américaines).Ilconclutàunsurcoûtd’environ1066dollars pourlaNPR.
Plusrécemment,en2015,Manoetal.[7]comparentde fac¸onrétrospective,190NPOà63NPRréaliséesaumémorial SloanKetteringCancerCenterdeNewYorken2011.Malgré uneduréemoyenned’hospitalisationpluscourte(1jourvs 2jours) pourle groupeNPR,le coûtglobal delachirurgie robotiqueresteplusélevéde2680dollarsenmoyenne.
Commedansnotreétude,lescoûtsd’hospitalisationsont supérieursdanslegroupeNPOetlescoûtsopératoiressupé- rieursdanslegroupeNPR.
Lesurcoûtdelachirurgierobotiqueestexpliquéicipar lecoûtd’achatetl’entretiendurobot.
Enfin en 2013, dans une large série monocentrique, rétrospective, Laydner et al. [8] analysent le coût de 325néphrectomies partielles. Trois voies d’abords sont comparées,chirurgieouverte,robotiqueetcœlioscopique.
LaNPRrestelatechniquelapluscoûteuseenraisondes coûtsdumatérieljetable,d’achatetd’entretiendurobot.
Ladifférenceglobaledecoûtestcependantpeuimpor- tantegrâceàuneduréedeséjourpluscourte.Elleestde 632dollarsaveclaNPLetestmêmenonsignificativement différenteducoûtglobaldelaNPO(313dollars,p=0,014).
Une nouvelle fois l’auteur conclu que la NPR peut atteindre un coûtglobal équivalent aux autres méthodes sousréserved’uneaugmentationduvolumed’intervention robotiqueetd’unemodificationdespratiquesvisantàdimi- nuerl’utilisationdesconsommablescoûteux.
Enfin,l’objectifsecondaireétaitdecomparerlesrevenus liésauGHSetlescoûtsréels.Sions’intéresseauxGHSet GHM,onobservequeladifférenceentreleGHSetlecoût réelcalculéestdemoinsenmoinsimportantaveclesannées (Tableau9).C’est-à-direqueledéficitdel’hôpitalengendré parlaréalisationdeNPRdiminuedansl’expérience.
Notre étude a plusieurs limites. Le faible nombre de patientslimitelapuissancedestestsstatistiques.Lebassin de recrutement des patients dans une région peu médi- calisée et étendue fait que les durées d’hospitalisations sontpluslonguesquedansbeaucoupd’études.Lecaractère rétrospectif exposeauxbiaisd’analyseset nepermetpas
Tableau9 BilanfinanciermoyenparinterventioncalculéencomparantleGHSetlescoûtsréelscalculésselonletype dechirurgieetlesannées.
CoûtGHS (euros)
Coûttotal (euros)
Différence (euros)
Min(euros) Max(euros) Nombre
d’hospitalisation bénéficiaire
Open 7926 7458 468 −15964 6692 21/31
Robot
2010 7340 10300 −2960 −3865 −2340 0/6
2011 7813 9109 −1296 −4589 796 2/15
2012 8163 9799 −1636 −4222 112 1/12
2013 7427 8433 −1006 −1561 −62 0/13
defaireuneanalysedemicrocosting(méthoded’évaluation descoûtsfondéesurl’ensembledesressourcesutiliséespar lepatient,détailléesélémentparélément;comparésavec l’évaluationdescoûtsbruts).
Lescoûtsontétécalculésdemanièreglobalepourune techniqueetnonparintervention.Pourdesraisonsdedif- ficultéd’accèsoudecalculdesdonnées,certainséléments telquelecoûtdelocationdublocetlesalairehorairedu personnelontétécalculéàpartirdelamoyennenationale.
Certains éléments n’ont pas été pris en compte: ana- lysebiologiqueetanatomopathologique,imagerie,fraisde transport,coûtengendré parlescomplications, duréedes arrêtsdetravailaccordésaupatient,coûtdeleurconsom- mationenpharmacieetenactesmédicauxpostopératoires (analysebiologique,radiologie,consultationavecleméde- cingénéralisteoul’urologue).Certainsdecescoûtsseraient probablement plus importants chez les patients ayant eu descomplicationsetpourraitdiminuerladifférenceentre lachirurgierobotiqueetouvert.Deuxétudesprospectives, comparatives,multicentriquesenmicrocostingévaluantles coûts d’hospitalisation et de suivi sont en cours pour la prostatectomie totale et la promontofixation comparant lesapproches robot-assistéesetclassiques (NCT01320215, NCT01577836).
Conclusion
Lanéphrectomiepartiellerobot-assistéeabénéficiéd’une adoption rapide par les urologues alors que les études montrantsasupérioritéparrapportauxautrestechniques sontencorepeunombreusesetméthodologiquementimpar- faites.
Dans cette étude, l’hôpital est déficitaire d’environ 1000eurospour unenéphrectomiepartiellerobot-assistée alors qu’il gagne en moyenne 470euros pour une chirur- gie ouverte. Cependant, ce déficit s’amenuise au fur et à mesurede l’augmentationd’activité et del’expérience des chirurgiens qui permet une réduction de la durée d’hospitalisation.
En dehors de l’augmentation de la durée d’amortissementdurobotde7à10ans(duréedegarantie), lesvariablesmodifiablesquipermettraientderentabiliserla
néphrectomiepartiellerobot-assistéepourl’établissement de soin sont de réduire la durée d’hospitalisation pour tendrevers4joursetd’augmenterl’activitéglobaledechi- rurgierobotique pour dépasser250voire300interventions paran,cequipermettraitderéduirelecoûtparopération etvalideraitl’augmentationd’attractivitédel’hôpitalliée àlachirurgierobotiqueencoredifficileàévaluer.
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
Références
[1]LeeS,OhJ,HongSK,LeeSE,ByunSS.Openversusrobot-assisted partialnephrectomy: effecton clinical outcome.J Endourol 2011;25(7):1181—5.
[2]Masson-Lecomte A, Bensalah K, Seringe E, VaessenC, de la TailleA,DoumercN,etal.Aprospectivecomparisonofsurgi- calandpathologicaloutcomesobtainedafterrobot-assistedor purelaparoscopicpartialnephrectomyinmoderatetocomplex renaltumours:resultsfromaFrenchmulticentrecollaborative study.BJUInt2013;111(2):256—63.
[3]BenwayBM,BhayaniSB,RogersCG,DulabonLM,PatelMN,Lipkin M,etal.Robotassistedpartialnephrectomyversuslaparosco- picpartialnephrectomyforrenaltumors:amulti-institutional analysisofperioperativeoutcomes.JUrol2009;182(3):866—72.
[4]KimSP,ShahND,KarnesRJ,WeightCJ,ShippeeND,HanLC, etal. Hospitalizationcostsforradicalprostatectomyattribu- tabletoroboticsurgery.EurUrol2013;64(1):11—6.
[5]LowranceWT,EasthamJA,YeeDS,LaudoneVP,DentonB,Scar- dinoPT,etal.Costsofmedicalcareafteropenorminimally invasiveprostatecancersurgery:apopulation-basedanalysis.
Cancer2012;118(12):3079—86.
[6]HyamsE,PierorazioP,MullinsJK,WardM,AllafM.Acomparative costanalysisof robot-assistedversus traditionallaparoscopic partialnephrectomy.JEndourol2012;26(7):843—7.
[7]ManoR, SchulmanA, HakimiAA, SternbergIA, Bernstein M, BochnerBH,et al.Costcomparisonofopenand roboticpar- tialnephrectomyusingashortpostoperativepathway.Urology 2015;85(3):596—603.
[8]LaydnerH,IsacW,AutorinoR,KassabA,YakoubiR,HillyerS, etal.Singleinstitutionalcostanalysisof325robotic,laparosco- pic,andopenpartialnephrectomies.Urology2013;81(3):533—8.
