robot-assistée : expérience monocentrique

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ARTICLE ORIGINAL

Implantation du sphincter artificiel AMS 800 ^® chez la femme par cœlioscopie

robot-assistée : expérience monocentrique

Robotic-assisted laparoscopic implantation of artificial urinary sphincter AMS 800 ®

in woman: Single center experience

P. Callerot

, M.-A. Perrouin-Verbe , M. Thoulouzan , A. Valeri , G. Fournier

Serviced’urologie,CHUdeBrest,Cavale-Blanche,boulevardTanguy-Prigent,29200Brest, France

Rec¸ule27juillet2018 ;acceptéle15d´ecembre2018 DisponiblesurInternetle31d´ecembre2018

MOTSCLÉS

Incontinenceurinaire féminine;

Sphincterurinaire artificiel; Cœlioscopie robot-assistée

Résumé

Introduction.—Le sphincter urinaire artificiel (SUA) est le traitement de dernier recours de l’incontinence urinaire (IU) féminine par insuffisance sphinctérienne (IS).La procédure d’implantationaétédécriteparvoieouverteetparcœlioscopieavecdestauxdecomplications significatifsparLucas et al. (2012)et Costa etal. (2001).Nous rapportons icinotre expé- rienced’implantationduSUAparcœlioscopierobot-assistée(R-SUA)chez17 patientesdont 3révisions.

Matérieletméthodes.—Entre2012et2017,17patientesontétéinclusesconsécutivement.

LatechniquechirurgicaleétaitcelledécriteparFournieretal.Lacontinenceétaitdéfiniepar l’absencedeportdeprotection.

Résultats.—L’âge moyen à l’implantation était de 66,8±7 ans dans le groupe primo- implantation(PI),unepatienteprésentaitunevessieneurologiqueacontractileetlavessieétait ouvertechez11patientes(78,6%)pourfaciliterladissectionducolvésical.Les3patientes dugrouperévision(R)onteuunremplacementdestroisélémentsduSUA.Uneseuleplaie, vaginale,aétéréaliséesanscompromettrel’implantationetlasurviedumatériel.Ladurée d’intervention,la tailledesmanchetteset laduréedesondageetd’hospitalisationmoyens étaient de 205±34 et 112±8min ;7,7±0,9 et 5,2±0,8cm ;5,9±2,1 et 4,3±4jours ;

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:pierrecallerot@yahoo.fr(P.Callerot).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.12.007

1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

6,6±1,5et7±3,6joursrespectivementpourlesgroupesPIetR.Àl’issued’unsuivimoyen de24,6±18,4et59±5mois,la continenceétaitde86%et100%,respectivementpourles groupesPIetR.

Conclusion.—L’implantationdeR-SUApourPIouRestréalisableavecdesrésultatsencoura- geants.D’autresévaluationsserontnécessairespourpréciserlaplacedel’assistancerobotique parrapportauxautrestechniquesdisponibles.

Niveaudepreuve.— 4.

©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Urinarystress incontinence;

Artificialurinary sphincter;

Robotic-assisted laparoscopy

Summary

Introduction.—Artificialurinarysphincter(AUS)isthetreatmentoflastresortofstressurinary incontinence (UI)due tointrinsic sphincterdeficiency(IS).The implantationprocedurehas beendescribedbyopensurgeryandlaparoscopywithasignificativerateofcomplication by Lucasetal.(2012)andCostaetal.(2001).WereportourexperienceofimplantationofSUAby robotic-assistedlaparoscopy(R-SUA)in17patientsamong3revisions.

Materialandmethods.—Between2012and2017,17patientshavebeenconsecutivelyincluded.

Thesurgicaltechniquewas describedbyFournieretal. Thecontinencewasdefined bythe absenceofurineleakage.

Results.—Themedianageatimplantationwas66,8±7years,intheprimo-implantation(PI) group,onepatienthadaneurologicalacontractilebladder,andbladderwasopenin11patients (78,6%)toensurethebladderneckdissection.Intherevisiongroup(R)3patientshadacom- pletereplacementofSUA formechanicalfailure. One vaginalboundwas reported, butdid notcompromisetheimplantation, andthesurvivalofSUA. Durationofintervention,sizeof cuff, postoperative catheterizationand hospitalizationtimewere respectively 205±34and 112±8min;7,7±0.9and5.2±0.8cm;5.9±2.1and4.3±4days;6.6±1.5and7±3.6days forPIandRgroups.Attheendofameanfollow-upof24.6±18.4and59±5months,continence wasrespectively86%and100%,forthePIandRgroups.

Conclusion.—TheimplantationofR-SUAwasfeasibleandsafewithencouragingresults.Other studiesmustevaluatetheplaceofR-SUAamongthedifferentenabledsurgicaltechniques.

Levelofevidence.— 4.

©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lesphincterurinaireartificiel(SUA)estundestraitements de référence del’incontinence urinaire d’effort féminine parinsuffisancesphinctérienneetestindiquéleplussouvent après échec d’autres traitements chirurgicaux [1]. C’est uneprocédure techniquement difficileà réaliser chezces patientes, dontlarégiondu colvésicalestsouventrema- niéepardesadhérencesliéesauxantécédentschirurgicaux etlasurvenuedeplaies,vaginalesouurétro-vésicales,lors deladissectiondecetespacemetenpérill’implantationdu matériel[2].Laprocédured’implantationparvoieouverte amontrédebonsrésultatsenmatièredecontinence[3,4], ainsi que la voie cœlioscopique, rapportée pour la pre- mièrefois parNginkeuetal. [5].Nousavonsdécritnotre techniqued’implantationparcœlioscopierobot-assistéeet rapporté les résultats initiaux en 2014 chez 6 patientes primo-implantées[6].Danscetarticle nousrapportonsles résultatsdecettetechnique,enmatièredecomplicationet decontinence,pour14primo-implantations,et3révisions deSUA.

Matériel et méthodes Patientes

Entre2012et2017,étaientinclusesconsécutivementtoutes lespatientesayanteuuneimplantationouunerévisionde SUAdansnotrecentre.

Lesindicationsopératoiresétaientuneincontinenceuri- naired’effort(IUE)avecinsuffisancesphinctérienne(IS)[7].

Àl’examenclinique,touteslespatientesavaientdesfuites àlatoux,une absencedemobilité cervico-urétraleetun testdesoutènementdel’urètremoyennégatif.Uneincon- tinenceurinairemixten’étaitpasuncritèred’exclusion.

Le bilan préopératoire comportait un interrogatoire précisant le nombre de protections par jour, les antécé- dents chirurgicaux pour incontinence, prolapsus ou autre chirurgie pelvienne. L’indice de masse corporelle était calculé et une évaluation cognitive et motrice était réa- lisée afin de s’assurer de la bonne manipulation de la pompeparlapatiente.Ainsi,lecôtédel’implantationde la pompe était déterminé. L’examen clinique enposition

gynécologiquecomportaitlarecherched’unehypermobilité cervico-urétrale,defuitesàlatouxàvessiepleine,eten casdefuitesleurdisparitionounonparlesmanœuvresde soutènementde l’urètremoyen.Unprolapsusétaitsysté- matiquementrecherché. Lorsdubilanurodynamique,une sphinctérométrieetunecystomanométrieétaientsystéma- tiquement réalisées. Enfin une information détaillée sur l’implantationduSUAparlaparoscopieavecassistancerobo- tiqueétaitdonnéeetunconsentementoralobtenu.

Encas de révision desphincter, le bilan préopératoire comportaitégalementunbilanradiologiquequiconfirmait unepannemécaniqueparl’absencedeliquidederemplis- sagedans leréservoir.Une cystoscopiesystématiquevéri- fiaitl’absenced’érosioncervico-urétraleparlamanchette.

Technique chirurgicale

Pourlesprimo-implantations,latechniquechirurgicaleétait celle décrite dans notre série de 2014 [6]. Depuis 2012, seule la voie coelioscopique robot-assistée est pratiquée dans cette indication, par un même opérateur, expert en chirurgie robotique, assisté d’un interne. Les urines étaientstériles.Uneantibioprophylaxieétaitsystématique parcéphalosporinede2^egénération.

Lapotencedurobot(DaVinci^® si4bras)étaitposition- née latéralement, en dehors de la jambe droite afin de permettreunaccèsauvaginpourl’assistantdurantlaprocé- dure.Sousanesthésiegénéraleetaprèsmiseenplaced’une sondevésicale 14 ch,la patiente est installéeendécubi- tusdorsal,jambesfléchiesà45^◦,etenTrendelenburg.Une optique0^◦ etcinqtrocartsétaientutilisés.Occasionnelle- ment, un sixième trocart était implanté en sus ombilical pourfaciliterl’exposition(Fig.1).

Encasdecuredeprolapsussimultanéàlamiseenplace duSUA,lapromontofixationétaitréaliséeenpremier.

Leremplissagevésicalpar120ccdesérumpermettaitde repérerlaconvexitédudôme vésicaletd’aborderlaface antérieuredelavessieparuneincisionarciformeconvexe verslehautenrestantenpermanenceaucontactdel’arche pubienne. En cas d’intervention de Burch, de suspension aponévrotique ou de TVT préalable, il était habituel de sectionnerlabandeletteet/oulesfilslorsdeladissection latérale.

Ladissectionseprolongeaitantérieurementjusqu’aucol vésicaletlatéralementjusqu’àlaprisedecontactavecle fasciaendopelviendechaquecôté.

Afin de faciliter le repérage de la face antérieure du vagin,unebougie deHégar était introduite dans le vagin etdirigéelatéralement verslesculsdesacvaginauxanté- rieurs. Les instruments articulés (ciseaux monopolaires, pincePrograsp^®,pincebipolaire)permettaientdedisséquer àangledroit,suivantainsiladirectiondedehorsendedans enarrièreducold’uncôtéàl’autre(Fig.2).Encasdediffi- cultésdedissectionenarrièreducolvésical,nousréalisions uneouverturelongitudinaledudômevésical,àdistancedu col,pourcontrôlervisuellement,parvoieendovésicale,la dissection.Danscecas,aprèscréationdel’espacerétrocer- vical,lavessieétaitreferméeparunsurjetdefilàrésorption lenteetsonétanchéitévérifiée.

Ensuitelemesureurpermettaitdedéterminerlacircon- férenceducol.Lamanchetteétaitintroduiteparletrocart de 12mm de l’assistant puis positionnée en péricervical

Figure1. DispositiondesbrasdurobotdaVinciSI^®.

Figure 2. Dissection postérieure du col vésical par la pince Prograsp^®aprèsouverturevésicale.

et clipsée. Une incision sus pubienne de 3cm latéralisée du côté de l’emplacement de la future pompe dans la grande lèvre était effectuée. Par cette incision le ballon derégulation despressions(61/70cmH2O)était introduit enparavésicalpuisremplisouscontrôledelavueavecdu sérumphysiologique.Lepéritoineétaitalorsrefermépour extrapéritoniser la manchette et le ballon. À ce stadele robot était désolidarisé des instruments, le pneumopéri- toineétait exsuffléetles orificesdetrocartrefermés. La mise enplace de la pompedans la grande lèvre du coté choisi, la connexion des tubulures et la désactivation du sphinctersuivaientlesétapeshabituelles.

En cas de révision, l’ouverture de l’espace de Retzius permettaitderepérerlestubuluresdestinéesauréservoir etàlamanchettequiétaientensuitelibéréesàl’aidedes ciseaux monopolaires. De proche en proche, le réservoir puis la manchette étaient identifiés. L’ablation de la manchettepéricervicaleétaiteffectuéeaprèslibérationde sonhémi-circonférenceantérieure.Lemesureurétaitalors solidariséàunedesextrémitésdelamanchetteparunfil permettant de remplacer la manchette par le mesureur sansperdrele trajetdeladissectionpéricervico-urétrale.

Lamanchetteétaitretiréeparletrocartde12mm.Après mesure de la circonférence péricervicale, une nouvelle manchetteétaitintroduiteparletrocartde12mmetson extrémitéétaitsolidariséeaumesureurpuisglisséeautour ducolvésicaletenfinclipsée.Lamiseenplacedunouveau réservoiretl’ablationduprécédentétaienteffectuéespar uneincisionde3cmsuspubienneparlaquellelestubulures étaient ensuite extériorisées puis connectées en dehors delacavitéabdominalecommedanslatechniquedécrite précédemment.

Critères d’évaluation

Lesparamètrespériopératoiresincluaient laduréeopéra- toire, les complications per- et postopératoire, la durée

de sondage et d’hospitalisation. L’évaluation à distance comportaitune visite postopératoire avec l’activation du sphincter à 6 semaines, puis une consultation à 3 mois, 6 mois et 1 an, puis annuellement. Étaient recher- chésdes troublesmictionnels de novo (dysurie,syndrome d’hyperactivité vésicale), l’existence de complications infectieuses et une difficulté éventuelle de manipulation delapompe.Unedébitmétrieavecmesurederésidupost mictionnel était effectuée. La patiente était considérée continenteenl’absencedeprotection.

Résultats Patientes

Dix-sept patientes ont eu une implantation de SUA, 14 primo-implantations (PI), 3 révisions (R). Les carac- téristiques détaillées des patientes sont présentées dans le Tableau 1a et Tableau 1b. Aucune patiente n’avait d’antécédentd’irradiationpelvienne.

Groupe primo-implantation

Douzepatientes avaient au moins un antécédent de chi- rurgiede l’incontinence (Tableau 1a). Une patiente était sondée, à cause de fuites permanentes, après retrait d’unprécèdentSUA, explanté1 an avant l’inclusion dans l’étude(patiente4).Une patienteavaitunevessieneuro- logique,acontractile,avecinsuffisancesphinctérienne,aux autosondagesintermittentspropres(patiente5),secondai- rement à une ischémie médullaire. La patiente 14 avait une vessie hypocontractile non neurologique, les autres patientes avaient toutes une vessie normocompliante et normocontractile. Quatre patientes on fait l’objet d’une promontofixationdanslemêmetempsopératoire(patientes 1,10,12et13).

Tableau1a Caractéristiquesdespatientesprimo-implantées.

Caractéristique Population^a Patientes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Âge(années) 66,8±7 75 66 74 58 50 67 74 68 63 72 65 62 69 72

IMC(kg/m2) 26±5 31 23 23 25 38 34 23 27 30 24 23 24 20 27

PCU(cmH20) 19,8±7,4 17 30 30 — 15 11 13 20 15 28 23 20 33 12

Fuites(protections/j) 4±2 3 4 4 Sonde 7 3 10 4 5 6 3 3 2 3

Antécédentdechirurgiedel’incontinence 1,8±1,9 1 3 1 3 0 1 4 1 1 0 2 1 1 1

TVT 8(57%) — + + + — — + + + — + + — —

TVT-O 5(36%) — + — — — + + — — — + — + —

SectionBSUpourérosionurétrale 3(21%) — + — + — — + — — — — — — —

Burch 2(14%) + — — — — — — — — — — — — +

MarshallMarchetti 1(7%) — — — — — — + — — — — — — —

AblationdeSUA 1(7%) — — — + — — — — — — — — — —

Autrechirurgiepelvienne 1±0,7 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 1

Promontofixationcoelioscopique 4(28%) + + — — — — + — — — + — — —

Voiebasseautologue 3(21%) — — — — — + — — — — — + — +

IMC:Indicedemassecorporelle;PCU:pressiondeclôtureurétralemaximale;SUA:sphincterurinaireartificiel.

a Lesdonnéessontreprésentéesparlamoyenne±␴ouparlenombren(%).

Tableau1b Caractéristiquesdespatientesrévisées.

Caractéristique Population^a Patientes

1 2 3

Âge(années) 72,7±5 68 78 72

IMC(kg/m²) 25±8 20 34 21

ÂgeduSUAremplacé(années) 15,3±1,5 15 17 14

Antécédentchirurgical(endehorsduSUA) 2,7±1,1 2 2 4

TVT 0 — — —

TVT-O 0 — — —

Burch 3(100%) + + +

Frondesouscervicale 1(33,3%) — — +

AblationdeSUA 1(33,3%) — — +

Promontofixationcoelioscopique 3(100%) + + +

IMC:indicedemassecorporelle;PCU:pressiondeclôtureurétralemaximale;SUA:sphincterurinaireartificiel.

aLesdonnéessontreprésentéesparlamoyenne±␴ouparlenombren(%).

Groupe révision

Les3patientes onteuunremplacementdeSUAenraison d’unepannemécanique,parfuiteduliquidederemplissage (Tableau 1b). Chaquepatiente avaitpour antécédentune promontofixationetunecolposuspensionselonBurch,mais aucunen’avaiteudebandelettesousurétrale.Lapatiente 3arec¸uunpremiersphincterquiaétéexplantépourinfec- tion,reposéàdistance,puisremplacélorsdecetteétude après14 ansde fonctionnement. Parailleurs, la patiente 1avaitunehyperactivitédétrusorienne.

Intervention et suites Groupe primo-implantation

L’interventionduraitenmoyenne205±34mincomprenant untempsde dissectionducol de46±21min (Tableau 2).

En cas de promontofixation associée, la durée moyenne d’intervention étaitallongéeenmoyennede38min. Onze cystotomies(78,6%)ontétépratiquéespourfaciliterladis- sectioncervicale.Lesduréesdesondageetd’hospitalisation étaient respectivement de : 5,9±2,1 et 6,6±1,5jours.

Tableau2 Résultatsdugroupeprimo-implantation.

Variable Population Patientes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Duréed’intervention^a(min) 205±34 240 240 180 240 180 180 210 190 140 210 200 270 210 180 Promontofixationantérieureassociée 4(28,6%) + — — — — — — — — + — + + —

Ouverturevésicale 11(78,6%) — — + + + + + + + — + + + +

Plaievaginale 1(7,1%) — — — — — — — — — — — — — +

Plaieurétrale 0 — — — — — — — — — — — — — —

Plaievésicale^b 0 — — — — — — — — — — — — — —

Complicationpostopératoire 3(21,4%) — — — — — — — — — — — — — —

Hématomepérinéal 1 — — — + — — — — — — — — — —

Rétentionurinaire 2 — — — — — — — + — — — — + —

Duréededissectionducol(min) 46±21 60 60 — 90 70 50 40 25 22 30 — 25 40 42

Tailledesmanchettes(cm) 7,7±0,9 7,5 7 7,5 9 8 9 9 7 8 7 8 8 6,5 6,5

Duréedesondage(jours) 5,9±2,1 2 2 7 7 7 7 7 7 7 2 7 7 7 7

Duréed’hospitalisation(jours) 6,6±1,5 4 5 8 6 6 9 9 7 5 6 5 7 8 7

Duréedesuivi(mois) 24,6±18,4 39,9 46,2 60,1 47 36,8 9,5 3,8 16,2 4,9 16,9 22,9 19,3 4,5 14,3 Continencetotale(nbprotection/j) 12(86%) 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0

Hyperactivitévésicaledenovo 4 — — + — — — — — + + — + — —

Lesrésultatstotauxsontprésentésparlamoyenne±déviationstandardoulenombre(%).

aComprenantletempsdepromontofixationdans4cas.Enabsencedepromontofixationladuréeopératoiremoyenneestde194±30min.

b Endehorsdelacystotomie.

Tableau3 Résultatsdugrouperévision(R).

Variable Population Patientes

15 16 17

Duréed’intervention(min) 112±8 110 120 105

ComplicationpostopératoireClavienI 1(33%) — — +

Tailledesmanchettes(cm) 5,2±0,8 4,5 6 5

Duréedesondage(jours) 4,3±4 2 2 9

Duréed’hospitalisation(jours) 7±3,6 6 4 11

Duréedesuivi(mois) 58,2±5,2 64 56 55

Continence(nbprotections/j) 0 0 0 0

Lesrésultatstotauxsontprésentésparlamoyenne±déviationstandardouparlenombre(%).

Une plaie vaginale a été observée, à distance du site d’implantationcervical(patiente14),etsuturéeauVlock^® avantladissectionpéricervicale.Aucuneplaieurétraleou vésicalen’aétéobservée.

Troiscomplications postopératoiressontsurvenues :un hématome de la grande lèvre spontanément résolutif et deuxrétentionsurinaires,dont unefébriledans lessuites de la réactivation, résolutive sous antibiothérapie seule (patiente8).

Àl’issued’unsuivimoyende24,6±18,4mois,letauxde continencetotaleétaitde86%,et4patientesprésentent unehyperactivitévésicaledenovo,contrôléeparanticholi- nergiques(patientes9,10et12)ouneurostimulationtibiale (patiente3).Touteslespatientesportentencore leurSUA etl’utilisentcorrectement.

Groupe révision

L’intervention durait enmoyenne 112±8min (Tableau 3).

Lesduréesdesondageetd’hospitalisationétaientrespecti- vementde4,3±4et7±3,6jours.

Une patientea présentéunsyndromeocclusifrésolutif soustraitementmédical(patiente3).

Àl’issued’unsuivimoyende58,15±5,2mois,laconti- nencetotaleétaitde100%.Iciaussi,les3SUAsontencore enplaceetcorrectementutilisés.

Discussion

La technique opératoire que nous présentonsreprend les mêmesétapesquecellesdéveloppéesdanslalaparoscopie conventionnelle.L’intérêtdespincesrobotiséesà7degrés delibertéetlavisionen3D,procurésparl’assistancerobo- tique,apportedemeilleuresconditionsàlaréalisationde la dissection péricervicale. En effet, cette phase est la plus pourvoyeuse de complications par risque de brèche vésico-urétrale, ou vaginale, qui peuvent compromettre l’implantationetlasurviedumatériel (explantation,éro- sion)[3,4,8]. Cette procédure est techniquement difficile etdoitêtremenéeparunchirurgienexpérimenté.

Nousrapportonsuncasdeplaievaginale(7%)àdistance dusited’implantation,chezunepatienteprimo-implanté, avecdessuitessimplesàplusd’unanderecul.Cerésultat

seplacedansles10,4à14%deplaiesretrouvéesdansles sériesdevoiesouvertes[3,4].

Concernant la laparoscopie, l’équipe de Mandron rap- porteuneplaievaginale(2%),sansconséquenceultérieure, mais5explantationsontétérapportéespourinfection(2%) ouérosionvaginaleouurétrale(8%)[8].Roupretetal.rap- portaient 4 plaies (33 %), dont 1 a mené à l’abandon de laprocédure,les3autresàuneconversionenlaparotomie [9]. Delamême manière, Trollietetal. rapportaientune plaievaginale,passéeinaperc¸ueenperopératoire,menant àl’explantationprécocedumatériel(j1),ainsique5plaies vésicales(19%)[10].

Depuislapremièrepublicationd’uneimplantationrobot- assistée,quirapportaitdebonsrésultatsàcourtterme[6], deuxautrescentresontrapportédestauxdeplaieperopé- ratoiresélevés(36—37%)[11,12].DanslasériedePeyronnet et al. [11] : 2 patientes sur 8 ont eu une plaie vaginale (25%)et1sur8,uneplaieducolvésical(12,5%).Cepen- dant,danslatechniquedécritedanscettesérie,laphasede dissectionpéricervicaleestréaliséeenlaparoscopieconven- tionnelleetnonenassistancerobotique. Dansla sériede Biardeauetal.,36%decomplicationsperopératoiressont rapportées (2 plaies vaginales et 2 plaies vésicales)[12].

Lesiège dela dissectionpourrait être différent,plus bas sur l’urètre, comme le suggère la taille des manchettes utiliséesencomparaisonànotre série (6,5vs7,7cm).On peut également avancer l’hypothèse que l’ouverture du dômevésical,trèsfréquentedansnotresérie(11/14,78%), ait réduit le risque de plaie rétrocervicale dans les cas difficilesmultiopérés.Eneffet,dansnotregroupedeprimo- implantation, aucune plaie vésicale n’est à déplorer. En revanche,celaconduità unsondageplus long,unedurée d’hospitalisationpluslongueetàunrisqueinfectieuxthéo- rique. L’implantation de SUA par chirurgie robot assistée estencoursd’évaluation, etnous décrivonsici une tech- niquededissection.Pourcequiconcernel’impactsurles complicationsperopératoiresdesdifférentestechniquesde dissectiondécrites parvoie robot assistée, ilest trop tôt pourconclureetseuleuneétudecomparativerandomisée prospectiveseraitvalide.

LesrésultatsduSUAenmatièredecontinencevarientde 75à88%selonlessériesetlesvoiesd’abord[4,6,8,11,12].

Dansnotresérielesrésultatssontbonsetseules2patientes n’étaient pas continentes après l’implantation. La pre- mièreaprésentéunsyndromed’hyperactivitévésicaleavec

incontinenceurinaire traité par stimulationdu nerf tibial postérieuretporteuneprotectionparjourauderniersuivi (patiente3).

Pourlasecondepatiente, unerévisiondemanchettea étéréalisée6moisplustard(taille8initialement,changée parune6,5).Cettepatiente aprésentéunehyperactivité vésicaledenovo actuellement contrôléeparanticholiner- giques(patiente12).

En dehors de l’installation du robot, la durée opéra- toirepeutêtreprolongéeenraisondetempsd’adhésiolyse importants chez ces patientes multiopérées. Par ailleurs 4patientesontfaitl’objetd’unepromontofixationcontem- poraineduSUA,cequiallongeaitenmoyennel’intervention de 38min (Tableau 2), et expliqueles temps opératoires plus court rapportés par Biardeau et al., lesquels n’ont pasfaitdegesteassocié. Nousrapportons icile tempsde dissection péricervical (46min en moyenne ; Tableau 2), prisentrelemomentoùdébute l’incisiondu fasciaendo- pelvien et celui ou on positionne le mesureur, qui nous sembleêtre un moyenplus homogène d’évaluationde la durée du geste opératoire. Ce temps de dissection est variable et dépend des antécédents de dissection du col vésical.

En complément de notre précédente publication [6], nous présentons ici nos résultats sur 3 révisions. Sur ce nombredecaslimité,laprocédureestdoncréalisablepar l’assistancerobotique.Trolliet[10]apublié8casderévision surune séried’implantation par laparoscopieconvention- nelle.Lesdurées,opératoiredesondageetd’hospitalisation étaient comparables aux nôtres, respectivement 120 vs 114min;3joursvs2jourset5joursvs6jours,etletauxde complicationper-etpostopératoirenul.Lorsdes3révisions quenousavonspratiquées,lesmanchettesétaientplacées aumêmesite,avecunetaillepluspetite.Notonsqu’ils’agit d’uneprocédureplussimpletechniquementquelesprimo- implantations.Eneffetiln’ya pasdenouvelledissection ducolvésicalencasderemplacementpourmatérieldéfec- tueux.Lebénéficedel’assistancerobotiquedanscecasnous estapparumoinsgrandquepourlesrévisionseffectuéespar cœlioscopieclassique.

Conclusion

Nos résultats confirment la faisabilité de l’implantation, etdela révisiond’un SUA parvoielaparoscopique robot- assistée.Aveclaréserved’unnombredecaslimitésetd’une étude monocentrique, le faible taux de complications et lesrésultats surla continence sont encourageants. Néan- moins,l’expérienced’autres centresseranécessaire pour confirmerla reproductibilité dela technique, etsa place parrapportauxapprochesenchirurgieouverteetencœlio- scopieconventionnelle.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

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