Pavard , A. Decock , F. Bruyère D. Robotical laparoscopic nephrectomy for living donors laparoscopie robot assistée La néphrectomie pour don vivant de reinpar

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

La néphrectomie pour don vivant de rein par laparoscopie robot assistée

Robotical laparoscopic nephrectomy for living donors

D. Pavard

, A. Decock

, F. Bruyère

aServiced’urologie,CHUBretonneau,2,boulevardTonnellé,37044Tourscedex,France

bUniversitéFranc¸ois-RabelaisdeTours,PREScentreVal-de-Loireuniversité,37000Tours, France

Résumé Lachirurgierobotiquesedéveloppedepuislesannées2000.L’urologieestladis- ciplineayantbénéficiélepluslargementdel’évolutiondelachirurgierobotiquenotamment concernantgrâceàlaprostatectomie.Parallèlement,l’insuffisancerénalesedéveloppeetla transplantationrénaleesthélasfreinéeparlenombredegreffonscadavériquesdisponibles.

Ledonvivantdereinprendtoutsonessornotammentpasledéveloppementdelachirurgie mini-invasivedanslaquellelarobotiqueatoutesaplace.Nousdécrivonsl’environnementde cedéveloppementainsiquelatechniqueetl’apportdel’aideopératoiredansleprélèvement dereinparvoierobotiquesurdonneurvivant.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Summary Robotic surgery has been developed since the 2000s. Urology is the discipline thatreceivedthewidestoftheevolutionofroboticsurgeryespeciallyduetoprostatectomy.

Meanwhilekidneyfailuredevelopsandkidneytransplantationisunfortunatelyhamperedby thenumber ofcadavericgraftsavailable.Kidneylivingdonationtakesitsrise, notincluding thedevelopmentofminimallyinvasivesurgeryinwhichroboticshasitsplace.Wedescribethe environmentofthisdevelopmentaswellasthetechniqueandthecontributionoftheoperating nurseintheremovalofkidneywiththeroboticapproachinlivingdonors.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:f.bruyere@chu-tours.fr(F.Bruyère).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.09.015

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Introduction

Lachirurgierobotique marqueune avancéemajeure dans ledomainedelasanté,ellesedéveloppedepuislesannées 2000.Lerobotaidelechirurgienàaccomplirdesétapesopé- ratoiresdélicates,péniblesouimpossiblespourleshumains oudesétapesplussimplesenlesréalisantmieux,enalliant l’électronique et l’informatique. L’urologie est la disci- pline ayant bénéficié le plus largement de l’évolution de lachirurgierobotmini-invasive.LaFDAaméricaineavalidé l’utilisationdurobotpourlaprostatectomieen2001.

Notre centre s’est doté d’un robot en 2007et 2infirmières de bloc opératoire (IBODE) ont été for- mées spécifiquement puis ont dispensé leur savoir et savoir-faire à leurs collègues de toutes les spécialités intéressées. L’engagement et la motivation des diffé- rents acteurs sont des facteurs majeurs de réussite et de progression. Progressivement, l’équipe a réalisé tous les prélèvements de reins en vue d’une transplantation rénale à l’aide du robot, une douzaine par an soit 10% destransplantationsrénalesduservice.Latransplantation rénale avec un rein prélevé sur un donneur vivant (DV) est actuellement le meilleur traitement de l’insuffisance rénalechronique[1].Ellepermetderépondreàlademande croissantedetransplantationrénaleetestunealternative au prélèvement sur cadavre. Nous présentons ici une mise au point sur la technique deprélèvement rénal par robotiqueens’appuyantsurquelquesélémentshistoriques etjuridiques.

Historique de la transplantation rénale [2]

C’esten1902queUlmannréaliselespremièrestransplanta- tionsrénaleschezlechien.En1936,Voronoyestàl’origine d’unetransplantationentrehumainsàpartird’unreinissu dedonneurcadavérique.Puisen1921,lesFranc¸aisKüsset Servelledécriventla techniquedetransplantation hétéro- topique enfosse iliaquepar voiesous-péritonéale. Ilfaut attendre 1952pour quel’équipe duprofesseurHamburger àNecker réalise lapremièregreffe àpartir d’undonneur vivantentreunemèreetsonfils.Parallèlement,lacœlio- scopiesedéveloppeenurologieavecFerryetlapremière néphrectomie par laparoscopie en 1991. En 1995, Ratner réalise le premier prélèvement rénal donneur vivant par laparoscopie.En1998,Wolfs’aideradelamainparlatech- nique «hand assisted» et c’est en 2001que la première robotique est faite. Il faudra attendre 8annéespour voir lapremièrenéphrectomiedonneurvivantparlaparoscopie robotassistéedansnotreétablissement.

La législation du prélèvement d’organe sur donneur vivant

C’estlaloiCavailletde1976quiautorisepourlapremière foisleprélèvementd’organesursujetmajeurenvued’une greffe ayant un but thérapeutique. La loi de 1994, «Loi Bioéthique», encadre mieux la réglementation et définit lesprincipes:leconsentementéclairédudonneuretrece- veur,lagratuité, l’anonymatdudonneur etreceveurpour unprélèvement cadavérique, l’interdictionde faire de la publicité, laprésomption deconsentement, laquelle peut

être annulée parl’inscription sur le registre national des refusoupartémoignaged’unproche.

En2004,laloidebioéthiqueestréviséeétendantlesdon- neursvivantsdereinàlafamilleaudeuxièmedegré(oncle, cousin,grand-parents ainsi que toutepersonne apportant lapreuved’uneviecommuneaveclereceveurdeplusde deuxans).Actuellement, laloi deréférence estla loide Bioéthiquedu7juillet2011quiviseàfavoriserlesdonsde reinsduvivant,àsavoir:le cercleest élargiàtouteper- sonne ayant «un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur», ce qui rend possible le don d’un ami proche, les dons croisés sont autorisés en cas d’incompatibilité, l’établissement de santé prend en charge directement tous les frais engendrés et verse des indemnités en cas de perte de salaire pour le don- neur, le donneur ne peut être assujetti à des surprimes d’assurances,ce quipermetune neutralité financière.La prioritédel’agencedebiomédecineestdefavoriserlesdons duvivant.En2012, untarif deprestationspécifiquedon- neurvivantaétévalidéparleministèredelasanté.Ainsi unbudget annuel est alloué aux établissements de santé pratiquantcetteactivité,lesaidantàcouvrirlesfraisengen- drés. Le forfait annuel Greffe, distribué une fois par an, rembourselesfraisnonsupportésparlacaissed’assurance maladiedupatient.Cettevalorisationàcaractèreincitatif contribuedepuis 2012à l’augmentation de prélèvements.

L’augmentationdunombredeDVapermisl’augmentation dunombrede transplantation entre2008 (8% des greffes parDV)et2012(12%).Deplus,l’étatdesantédesdonneurs estsuivisanslimitedansletemps,cequipermetdesuivre lesconséquencesduprélèvementsurleursantéetd’évaluer lesrisquesencourus.L’expressionduconsentementmutuel estencadréedefac¸onrigoureuse.L’équipedegreffeeffec- tuetous lesexamens médicauxnécessaires etexpliqueau donneurlesmodalitésdel’interventionetses conséquen- ces.Le comitédonneur vivantde régionest interpellé et transmetautribunaldegrandeinstancequis’assurequele consentementestlibreetéclairé.L’avisrevientaucomité d’experts,l’autorisationdeprélèvementestdélivrée.

Les critères de don

Un bilan rénal, général etpsychologique est réalisé pour écartertoutrisquedecomplicationaprèsledon.Lasélec- tion du donneur se fait à partir de certains critères: compatibilitédugroupe sanguin(leplus souvent),contre- indications médicales, anomalies anatomiques, atrophie rénale,maladiestransmissibles,antécédentsdecancer ou quineserait pasenrémission(ledélaientrerémissionet transplantationdépenddutypeetdustadeducancer).

Historique du robot

Àlafindesannées1980,laDARPAfinanc¸aitdesprojetsafin d’économiserdesvieshumainessurleschampsdebataille, le but était de remplacer des médecins par des robots etdefaire dela télé-chirurgie. Leprojetfut abandonné, maisle financementde la DARPA permit deréels progrès (http://www.intuitivesurgical.com/company/history/). En 1995,IntuitiveSurgicalfutfondéetrepritlesbrevetspour lestransformerdansundispositifmédicalcommercialisable.

En1999, le premier systèmeDa Vinci fut introduitsur lemarché pourla pose devalvemitraleenchirurgiecar- diaque.Ilpermitauxchirurgiensdesurmonterleslimitesde lalaparoscopietraditionnelleparunevision3Dàl’intérieur ducorpsdupatient,desinstrumentsEndoWrist^® ayantune amplitudeau-delà des capacités dela main de l’homme, lesinstruments se déplacentdans la même direction que les mains des chirurgiens. L’approche est identique à la chirurgieouverteetopposéeàlalaparoscopiequeleschi- rurgiensdécriventsouventcontre-intuitive.En2006,leDa VinciSfutcommercialiséeten2009leDaVinciSI,avecune véritableaméliorationdelavisionHD,afourniunedouble console.

La quatrième génération, le Da Vinci Xi a été commercialisé en début d’année 2014aux États-Unis.

Cettenouvellegénérationest dotéed’une nouvellearchi- tecturede bras conc¸uepour faciliter l’accès anatomique à partir de pratiquement n’importe quelle position, la chirurgie multi-quadrant peut être effectuée sans avoir à repositionner le système, une innovation longtemps cherchéeparleschirurgiensquieffectuentdesprocédures complexes, une capacité à fixer l’optique sur tous les bras,favorisantlachirurgiemultisite.LeXiestégalement compatibleavec«FireflyFluorescenceImagingSystem»qui combinel’imagerieinfrarougeaveclalumièreendoscopique standard.

La néphrectomie donneur vivant par laparoscopie robot assistée. Prérequis à l’intervention

Préparation des dispositifs médicaux et de la salle d’intervention

Leplussouvent,silesdeuxreinsdupatientontunefonction rénaleidentique,lereingaucheestprélevéenraisondela longueurdelaveinerénale,cequifacilitelatransplanta- tion[3](Schéma1).Pourplusdeprécision,nousdécrironsle modeopératoiredécritportesurlereingaucheprélevéavec lerobotDaVinciS.Laveilledel’interventionuneIBODEpré- pareuncaddiepourl’interventionàpartird’uneliste.Enfin dejournéeaprèsunbionettoyagedelasalled’intervention effectuéparlesAS,l’IBODE,aprèsavoirvérifiésurledossier patientpartagélecôtédel’intervention,placele chariot patientducôtégaucheausocledelatableopératoire,la consoleetlacolonnevidéoàleurplace.Lechariotpatient estplacécôtéàopérerversle haut.Lacolonne vidéodu mêmecôtéverslespiedsdupatient.L’IBODEbranchetous lesélémentssurdesprisesonduléesetconnectelesdiffé- rentséléments dusystèmeentreeux:le câblede réseau entreconsolechirurgienetprisemuraledédiée,lescâbles monopolaireetbipolaire entrelebistouriélectriqueetla consolechirurgien,lecâblerouge(fibreoptiquetransférant lessignauxvidéo etaudio etaction du pédalier)entrele chariotpatientetlaconsolechirurgien,lecâblevert(trans- férantlessignauxaudio) entrelaconsole chirurgienetla colonnevidéo,lecâblebleu(transférantlessignauxvidéo) entre la colonne vidéo et la console chirurgien. L’IBODE prendsoinderéunirtouslescâblesentreeux,ceciafinde leséloigneraumaximum deszonesdepassageetd’éviter

leurdétériorationparécrasement.Lematérielstérileetnon stérileestpré-disposédanslasalleafind’occuperaumieux l’espace.

Deuxtablesd’instrumentationsontpositionnées:lapre- mièrepourlehoussageduchariotpatientetlapréparation del’optique(elleserviradansundeuxièmetempsàlavérifi- cationdugreffonparl’équipedetransplantationrénale),la seconde pour l’instrumentation de l’intervention. Le jour de l’intervention, l’IBODE vérifie que le patient donneur et le receveur sont prévus au programme opératoire. La salle d’opération la plus proche de celle utilisée pour la néphrectomieestréservéepour latransplantation rénale.

L’IBODE contrôle l’environnement de l’opéré: fonction- nalité de la salle d’opération (surpression, aération et ventilation, température, table opératoire et commande électrique,luminositéetintensitéduplafonnieretduscia- lytique, propretédes surfaces verticales ethorizontales), fonctionnalitédesDM(aspirationbranchéesurlevide,géné- rateurbistouriélectrique—monopolaire35enfulguration, bipolaire 35—, insufflateur de CO2—pression à 12mm de Hg et débit de départ à 1l/min, lumière endoscopique à 30%, système informatique avec affichage du scanner abdominaldupatient),fonctionnalitédusystèmeDaVinci (l’IBODEallumeenpremierlacolonne vidéo etensuitela consolechirurgien).Lesystèmepasselestestsélectroniques puis nous invite à faire le «homing», passage des tests mécaniquesentrelesbras durobot etlesdeux manipula- teursdelaconsole.Aprèsavoirécartélégèrementlesbras d’instrumentation 1, 2et le bras caméra, l’IBODE appuie surlebouton«Home»au niveaudelaconsolechirurgien.

Aprèsquelquessecondes,unelumièredecouleurblancheà l’extrémitédesbrasindiquequelesystèmeestprêtpourla chirurgie.Lesbraspeuventêtrehoussésstérilement.

Accueil du patient

Lepatientestaccueilliàl’entréedublocparunbrancardier quil’installesurunetabled’opérationclassiqueavecmate- las à mémoire de forme.Il l’accompagnejusqu’àla salle d’interventionoùIBODEetIADEl’accueillentetl’installent confortablement.Unecouverturechauffanteestplacéesur lepatient.L’équipeenfonctiondela«checklist»del’HAS posent les questions nécessaires à la prise en charge du patient:

• risqued’identification (identité concordanteentre dos- sierd’anesthésie, étiquettes,bracelet et patientinter- rogé);

• risqueanesthésique(dossier anesthésieensalle,àjeun depuislaveille au soir,allergie, documentsnécessaires àlapriseencharge,basdecontention,réservedeculot globulairesàl’EFS);

• risque lié à l’intervention (intitulé de l’intervention, côtédeprisedegreffon,absencedeprothèsed’implant ou stimulateur cardiaque, documents nécessaire à l’interventionensalle,installationopératoireconnue,DM pour installationendécubitus latéral préparéset fonc- tionnels);

• risque infectieux (préparation cutané de l’opéré selon les recommandations, propreté du patient, douches préopératoires, absence de dépilation, utilisation d’un antiseptiquealcooliquepourlebadigeon);

Schéma1. Positiondumaladedanslasalleopératoire.

• risqueallergique (allergieau latex, iode,médicaments, dans touslescasneconnaissantpaslestatutallergique dureceveur,desgantsetDMsanslatexsontutilisésdurant toutel’intervention).

Installation du patient

L’induction du patient est effectuée par l’équipe d’anesthésie dans le calme. L’anesthésie générale est réaliséeetle patientestintubéetventilé.L’IBODEcircu- lantedanslemêmetempspréparesurunetablelesDMpour unsondageurinaireclos(selonprotocolevalidéparleCLIN).

Unedeuxièmevoied’abordvasculaireestmiseenplacepar l’IADE.L’IBODE circulanteeffectue lesondageurinaire du patienten systèmeclos. Le chirurgien, l’aideopératoire,

l’IBODE circulante et l’équipe d’anesthésie positionnent le patient sur la table en décubitus latéral droit strict en respectantune position la plus physiologique possible (Fig.1).Cette positionconduit àunebonneanesthésieet permetderéaliserungesteopératoiredanslesmeilleures conditions. Une bonne installation optimise la technique chirurgicale et une bonne connaissance de l’installation permetunecohésiondel’ensembledel’équipe:dosdroit, jambesalignéesavecl’axedutroncetuncoussinenUentre lesdeuxjambes (Fig.1).L’IADEausculte lesdeuxchamps pulmonaires et vérifie les paramètres hémodynamiques.

La table est cassée avec la télécommande pour ouvrir l’espaceopératoire.Onrelèvelatêtièrepourrétablirl’axe cervical. La tête est placée sur un rond de tête en gel, l’axe tête—cou—tronc est respecté. Les globes oculaires

Figure1. Installationdumalade.

sontlibresetlesyeuxmaintenusfermés.Undemi-ronden géloseestplacéentrelatableetlethoraxsousl’aisselle.

Unappuidosestplacéauniveaudel’omoplatesupérieure, uncoussindegelestplacéentrelesdeux.Unappuifesse avec coussin de gel est posé contre les fesses. Ainsi, le patientnepeut basculersurle dosettomberde latable en peropératoire. Le bras droit est posé sur un appui brasavec coussin degélose avecunangle inférieur à 90^◦ afin d’éviter l’étirement du plexus brachial (Fig. 1). La main est laissée en supination ou pronation. Une bande Velpeau^® maintient l’ensemble. Le bras gauche est placé dansunegouttièreaveccoussindegelauplusbasetavec unfléchissementafindeleplacerverslatête.Une bande Velpeau^® maintient l’ensemble. Deux bandes adhésives élastiquessontplacéessurlepatientafindelemainteniren positionlatérale.Une,allantd’unborddelatableàl’autre etpassant parle haut de la cuissegauche, l’autre allant d’un bord de la table à l’autre et passant par le thorax sousl’aisselle.Lechirurgientraceaumarqueurletraitde l’incision dePfannenstiel quisera la voied’extraction du rein.Tousles pointsdecompression vasculo-nerveux sont vérifiés, les deux bras sont bien positionnés vers le haut aumieuxafin d’éviterdesconflitsultérieurs aveclesbras chirurgicaux,l’installationestvalidéeparlechirurgien et l’anesthésiste. La température du patient est maintenue parunecouverturechauffanteplacéesurlehautdecorps.

La plaque de bistouri électrique est positionnée au plus près du site opératoire sur le haut de la cuisse gauche, enl’absencedecontre indication,dans le sensdes fibres musculaires.

Pendantquele patientestinstallé,l’IBODE instrumen- tiste s’habille stérilement afin de préparer une première table avec le houssage stérile pour le chariot patient.

L’IBODEcirculantedistribuelesDMstériles.L’instrumentiste estquasiautonomepuisqu’elleauradisposéauparavantles troisbrasduchariotdetellefac¸onàleshoussersansaide.

Lechariotesthoussédegaucheàdroiteouinversement.

La préparationde l’optique est réaliséepar la circulante etl’instrumentiste. L’optiquezéro degréest vérifiéeainsi que l’intégrité et la propreté des lentilles. L’adaptateur caméraestvissésurlabasedel’optique.Lahoussecaméra est inséréesurl’adaptateurcaméra. Lahousse stérile est dépliéelelongducâbledecaméra,l’instrumentisteenroule le câblesurlatable, lacirculanteétirela houssejusqu’à la colonne vidéo. Le câblebifurqué delumière est bran- ché surl’optique etpositionnéparallèlementau câblede caméra. La balancedes blancsest effectuéesur lesdeux yeuxdel’optiqueavecuneluminositéà30%.Lecalibrage de l’optique pour l’alignement de l’œil droit et gauche est réalisé avec la cible d’alignement. L’instrumentiste prépare la deuxième table placée du côté abdominal du patient,oùestdisposéel’instrumentationpourl’ouverture chirurgicale etla laparoscopie.L’instrumentistedonneles instruments au chirurgien et à l’aide opératoire durant toute l’intervention. Elle doit connaître les temps opéra- toirespour quel’interventionsepassedanslesmeilleures conditions.Elleconnaîtlevocabulairespécifiqueutilisépour le robot etestcapable d’identifier,d’agir etrésoudreles problèmesenperopératoire encommuniquantavecl’aide opératoireetl’opérateur(Annexe1).

Les temps opératoires chirurgicaux

Lechirurgieninciselapeaupourplacerlepremiertrocart, en regard du hile rénal, puis après avoir incisé les diffé- rentsplansjusqu’aupéritoineeffectueunebourseautourde l’aponévroseavecunfiltressérésorbable1aiguillede17mm (Fig.3).Ilplaceuntrocartde5/12mmenintra-abdominal souscontrôledelavue.

Lacirculantesurordreduchirurgiendébutel’insufflation de dioxyde de carbone à 1l/min. Elle contrôle la pres- sion intra-abdominale qui augmente régulièrement pour atteindre 12mm de mercure. L’optique est placée dans le trocart par l’aide opératoire pour visualiser et explo- rer la cavité abdominale afin de poursuivre le placement des trocarts(Fig.2).Ledébit d’insufflation estaugmenté au maximum,16L/min,afin decompenserleséventuelles pertesdegazetmaintenirunpneumopéritoinepermettant lalaparoscopie.

Le filde bourse est resserrécontre le trocart à l’aide d’undrainrigidede4cmcoulissésurlefiletd’unepincede Lerichebloquantletoutpourmaintenirl’étanchéité.

Unefois lepneumopéritoineinstallé,le chirurgienmet en placeles autrestrocarts: 2trocartsde 8mm enpara- rectal de part et d’autre de l’optique, un trocart de 5/12mmentrelesdeuxautresauniveaudel’ombilicpour l’aide opératoire. Chaque trocart est placé sous contrôle visuel (Fig. 2). Le docking: la circulante amène le cha- riot patientvers le patient, sous les ordres d’une unique personne,lechirurgien.Lacommunicationdoitêtresécuri- sée,lesordressontcompréhensiblesetdonnentladirection («tout droit»/«complètement à gauche»/«légèrement à

Figure2. Vued’ensembledel’installationdublocopératoireet destrocarts.

gauche») et la translation («avance»/«stop»/«recule»).

Lebras optiqueetlesdeuxbras chirurgicauxsont dépliés parlechirurgienetamarréssurlestrocartsentroistemps: lebrasestdéployéetrapprochédelacanule(gesteeffec- tuéavecunemaintenantlebraschirurgicaletappuyantsur

«port cluch»). Lapartie distaledu braschirurgical(de la plaquetteauxailettesserre-canule)estpositionnéeparal- lèlementàlacanule.Lebrasestamarrésurlacanule,les ailettessont resserrées autourdecelle ci (gesteeffectué avecunemaintenantlebraschirurgical,appuyantsur«port clutch»etquitranslatelebrasverslacanule,l’autremain tenantlacanulepourassocierletout).Lebrasoptiqueest docké sur le trocart supérieurde 5/12mm. Les bras 1et 2sontdockéssurlescanulesmétalliques.

L’opérateur vérifie que les bras soient idéalement déployésafind’éviterlesconflitsextérieursperopératoire.

Ilsortduchampstérilepourrejoindrelaconsolechirurgi- cale:

• aborddurein:décollementdel’anglecoliquegaucheet dissectiondufasciadeToldtafindecréeruneexposition maximalepouraborderlehilerénal;

• abord du pédicule rénal: les éventuelles collatérales sont disséquées, clippées et sectionnées (veine géni- tale/azygos lombaires) avec des clips non résorbables Hem-o-Lock^® (Téléflex/États-Unis) verts moyens (M) appliqués par l’aide opératoire. La veine surrénalienne moyenneestaussiclippée.Laveinerénaleestlibéréepar dissection/coagulationjusqu’àsoninsertiondanslaveine cavequiestvisualisée.Unlacestpositionnéetclippépar un Hem-o-Lock^® violet large (L)sur les partiesdistales dulac.Dissectiondel’artèrerénale:l’artèreestlibérée pardissection/coagulationjusqu’àsoninsertionaortique.

L’artèresurrénalienneestlibérée,clippéeetsectionnée (Fig.3).

Mise sur lac de l’artère rénale

Le chirurgien passe la pince Maryland derrière l’artère rénale et saisit le lacs amené par l’aide opératoire. Un Hem-o-Lock^®Lestposéparl’aideopératoiresurlesparties distalesdulacs.

L’opérateurlibère lereinsurtoutes sesfaces, dansun plandenéphrectomiesimpleenconservantlasurrénaleetla graissepéri-rénale.Lereinestalorscomplètementlibéréde sesadhérencesetnetientplusqueparlesvaisseaux.L’aide opératoireaspirelesfumées,tendlestissuspourexposerle chirurgienetaspirelesangpourunevisioncorrecte.

L’instrumentiste prépare la glace dans le plateau, recouvre avecun champ imbibé de sérum glacé afin que legreffonn’adhèrepasauchampglacé.Ellecollelaligne deperfusion à latable et donnel’emboutpercuteur à la circulante.Elle ajoute un cathlon dépourvu d’aiguillesur le bout de ligne pour laver et vérifier les vaisseaux du greffon.La circulante installe unpied à perfusion à côté dela table2etappelleladeuxièmeéquipe(chirurgienet internepourlatransplantation)quivérifieralegreffon.Elle coordonneavecl’anesthésisteetlechirurgienl’arrivéedu patientreceveurdanslasallelaplusproche.Elledemande auxaides-soignantesd’amenerdelaglacenonstérileainsi qu’un sac de transport Vitalpack^® dans le SAS de lavage chirurgien.

L’opérateurlibèrel’uretèrejusqu’àsoncroisementavec l’artèreiliaqueprimitive,classiquementleplusprochedu clampagedesvaisseaux.L’uretèreestclippéetsectionnée leplusbaspossibleavecunclipHem-o-Lock^®M,sansretour côtérein.

Voie d’extraction

Ladeuxièmeéquipeopératoires’habillestérilement,avec l’aide de la circulante, après avoir pris connaissance du déroulementdel’interventionauprèsduchirurgien.Après réalisation de l’abord de Pfannenstiel, le sac extracteur de1200cc,EndoCatch^TM,estplacéenintra-abdominal.La bourseestserréeautourdel’axedusac.

L’aideopératoiresouscontrôlechirurgicaleposedeuxou troisclipsHem-o-Lock^®Lsurl’artèrerénaleauplusproche

Figure3. Tempsopératoires.A.LigaturedelasurrénalienneavecclipsHem-o-Lock^®M.B.Sectiondelasurrénaliennemoyenne.C.Passage silasticsurveinerénale.D.PoseHem-o-Lock^® Lsursiliasticenrepérageveineux.E.Dissectionartèrerénale.F.Artèreetveinerénales repéréessursilastic.

del’aorte,pasderetourcôtérein.Lechirurgiensectionne l’artèreau-dessusdesclipsaveclesciseaux.L’aideopéra- toiresouscontrôlechirurgicaleposedeuxclipsHem-o-Lock^® XLsurlaveinerénaleauplusprochedelaveinecavesans retourcôtérein.Lechirurgiensectionnelaveineau-dessus desclipsetmetlereindanslesacetajouteleslacssilastic entiersetHem-o-Lock^®.Lesacestreferméetretiré.

L’aidepeutrefermerl’aborddePfannenstiel.Lechirur- gien débute pendant ce tempsla vérification dugreffon.

L’insufflationestremisepourvérificationdel’hémostaseet mise en placepotentiel (le moins souvent possible) d’un redon.

Les suites opératoires

Lepatientestsurveillécliniquementetbiologiquement.La réalimentationestàj1ainsiquelepremierlever.Ledrai- nageestenlevéquandildonnemoinsde50cc/24h.Lasortie s’effectueentrej3etj4.Lescomplicationspotentiellessont lerisquehémorragiqueparplaievasculairecomplicationla plusredoutéedelanéphrectomie,engageantlepronostic vitaldupatient.LerisquedelâchagedesHem-o-locks^®sur lesligaturesvasculairesn’estpasexclu,c’estpourquoiles

clipssontdoublésvoirtriplésselonlesrecommandations.En postopératoireprécoce,lesrisquesdecomplicationssontles saignements,l’insuffisancerénaleaiguë,l’infectiondusite opératoireetlescomplicationsdigestives.

Discussion

Depuisledébutd’utilisationdecettetechnique,uncertain nombred’axesd’améliorationsesontdéveloppés.Lavoie d’extractionvaginaledureins’estdéveloppée,pouvantêtre proposéesystématiquementauxfemmes.L’installationest endécubituslatéraletlesjambesdemiécartées,reposants dans des appuismollets. Le bénéfice est esthétique mais aussiantalgiquedufaitdesdouleursentraînéesparl’incision abdominale.

Nous pouvons espérer développer la transplantation rénale robot assistée. Le premier cas européen de transplantation rénalerobotassistée parvoiemixteintra- rétropéritonéale ayant été réalisé dans notre centre.

Néanmoins, lapressioninfligéeàl’équipechirurgicalepar lerésultatattendu nousafaitreporter l’applicationdela voierobotiqueauxgreffesrénalessurdonneurvivant.

Pour les reins prélevés sur donneur vivant, les résul- tats en termes de fonction rénale à court et long terme sont meilleursqueceuxdes reinsissusdedonneurscada- vériques [1]. La néphrectomiepour donneur vivant robot assistée est une technique présentant les avantages de la cœlioscopie: diminution du saignement en peropéra- toire, diminution des douleurs postopératoire, diminution du temps d’hospitalisation, reprise de la fonction rénale immédiatedugreffonetrepriseprécoced’uneactivitéavec unemeilleure qualité devie[4], audétriment d’une aug- mentation de la duréeopératoire par rapport à une voie ouverteetd’uneduréeplusimportanted’ischémiechaude.

Cependant, il a été démontré que l’augmentation de la duréed’ischémie chaude avait peude retentissement sur lafonctiondugreffon[5,6].Sonavantagepremierestune courbed’apprentissageplusrapide pourlechirurgienface àlacœlioscopie,àcela s’ajoutelavision 3D,les7degrés deliberté,laprécisiondesgestesopératoiredépourvusde tremblementetl’ergonomie[7].

La procédure robotique entraîne un surcoût lié aux consommables spécifiques utilisés par rapport aux autres techniques. Une analyse médico-économique récemment réaliséedansnotreétablissementnéanmoinsconfirmeque l’utilisationdurobotdanscetteindicationestcellequiest lemoinsnégatifdanslabalancebénéfice/coût.

Conclusion

Lenombredepatientsenattentedegrefferénaleaugmente chaqueannée.Soixante-quinzepourcentdelapopulation est opposéeouneseprononcepas enfaveurduprélève- mentdonneurvivant.Laplacedurobotdanscettechirurgie oùdeuxpersonnesaccordentleurconfianceàl’équipepour le donet latransplantation, est sans douteuncritère de décision.C’estunfacteurrassurantquifacilitelacommu- nicationsurledonderein.

Lanéphrectomiepourdonvivantestunetechniquerodée en urologie, mais n’en reste pas moins stressante pour l’ensemble de l’équipe. C’est donc en systématisant les gestesdechacun,encommuniquantdemanièresécurisée, etenprogressantsur lestechniques opératoiresquenous pouvonsassurerdessoinsdequalitéauxpatientsetacqué- rirunespritd’adaptation.ChaqueIBODEdoitêtrecapable, selonuncadredecompétences,derépondreàdesattentes légitimesetdes’évaluerpourunprocessusvalidant.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

Annexe 1. Lexique chirurgie robotique

Homing: tests mécaniques en préopératoire consistant à vérifier lebonfonctionnementdes différentséléments du

robot,brassurchariot,manipulateurssurconsole.Cestests sontfaitsdesquelerobotestallumé,l’IBODEdoitécarter lesbrasdurobot afin defaciliterle bondéroulement des testsetensuiteappuyersur«homing»àdroitdelaconsole surleS.

Docking:amarragedesbrassurlescanules.

Cluscher:actionquiconsisteàvalideruninstrumentsur unbrasafindedonnerlamainàl’opérateur(lumièrecouleur bleue).

PortClusch:boutondecommande d’unbrasentier qui permetdelebouger.

Ripper:bougerunbrasetletrocartensemblealorsque ledockingestdéjàréalisé.

Sweet spot:bandebleue distale durasoptique. Cette lignepermetdesavoirsilechariotestcorrectementposi- tionnépourl’intervention.

Sweet swift: 2positions de levier sur les pieds du chariot patient: D (Drive)=conduite avec assistance; N (Neutre)=conduitemanuelle.

Couleursdelalumièresurlesbrasdurobot:

• blanc:aucuninstrumentsurlebras;

• blancclignotant:instrumentsurbrasnonpositionnépour l’intervention;

• bleufoncé:instrumentsurbras,l’opérateuràlamain;

• vertclignotant:instrumentencoursdechangement,bras ayantgardélamémoiredeladernièreposition;

• jaune:erreurrécupérable,suivreinstructionsàl’écran;

• rouge: erreur non récupérable, opter les instruments, appeler l’assistanceintuitive, éteindre puis rallumer le système.

Références

[1]IbrahimHN,FoleyR,TanL,RogersT,BaileyRF,GuoH,etal.

Long-term consequences of kidney donation. N Engl J Med 2009;360(5):459—69.

[2]Küss R. [The history of kidney transplantation]. Prog Urol 1996;6(5):677—82.

[3]LeventhalJR,DeeikRK,JoehlRJ,RegeRV,HermanCH,FryerJP, etal.Laparoscopiclivedonornephrectomy—isitsafe?Trans- plantation2000;70(4):602—6.

[4]PerryKT,FreedlandSJ,HuJC,PhelanMW,KristoB,GritschAH, etal.Qualityoflife,painandreturntonormalactivitiesfollo- winglaparoscopicdonornephrectomyversusopenmini-incision donornephrectomy.JUrol2003;169(6):2018—21.

[5]DolsLFC,Kok NFM,IjzermansJNM.Live donornephrectomy:

a review of evidence for surgical techniques. Transpl Int 2010;23(2):121—30.

[6]BerneyT,MalaiseJ,MouradM,MorelP,SquiffletJP.Laparoscopic andopenlivedonornephrectomy:acost/benefitstudy.Transpl Int2000;13(1):35—40.

[7]Kho RM. Comparison of robotic-assisted laparoscopy versus conventionallaparoscopyonskillacquisitionandperformance.

ClinObstetGynecol2011;54(3):376—81.