SP-367 (2015-10)
Direction du service de police 1035 chemin du Sault, Lévis
(Québec), G6W 5M6
Procuration valide
Date : ____________________________
*** Veuillez joindre à cette procuration une photocopie d’une pièce d’identité avec photo et signature.
Je _________________________________ autorise _________________________________
à soumettre ma demande de document.
** Cette procuration est valide pour une durée d’un mois.
_________________________________
** Exceptionnellement, si le demandeur est à l’extérieur du pays, la signature originale n’est pas requise
Nom du demandeur du document Nom de la personne qui vient faire la demande
Signature du demandeur
RÉSERVÉ AU SERVICE DE POLICE
Le préposé vérifie l’authenticité de la signature avec celle de la pièce d’identité.
Le préposé vérifie aussi l’identité de la personne qui présente la procuration.
