FORMULAIREDEDEMANDED
’
AIDEFINANCIÈREPOUR UNPROJETDERECHECHE/
UNPROJETPILOTEET MODIFICATION/
REMPLACEMENTD’
ÉQUIPEMENTA
Renseignements sur le demandeur
A.1 Nom de l’entreprise, de l’institution, de l’organisme ou de la personne
A.2 Numéro d’entreprise du Québec (NEQ)
A.3 Numéro d’identification au Registre des propriétaires et des exploitants de véhicules lourds (NIR), le cas échéant (sauf pour demande concernant un projet de recherche/projet pilote)
R-
A.4 Adresse complète de l’entreprise ou de la personne physique Numéro
Nom de la rue
Case postale
Ville ou municipalité
Province QUÉBEC
Code postal
B
Renseignements concernant la personne-ressource
B.1 Nom de la personne-ressource
B.2 Titre au sein de l’entreprise
B.3 Adresse de la personne-ressource (si différente de celle de la section précédente) Numéro
Nom de la rue
Case postale Ville ou municipalité
Province
QUÉBEC
Code postal Nº de téléphone (bureau)
( ) -
Nº de télécopieur (bureau) ( ) -
Adresse courriel
C
Renseignements concernant la demande
C.1 Votre demande concerne :Projet de recherche/projet pilote
Modification/remplacement d’équipement
Si votre demande concerne un projet de recherche/projet pilote, répondre aux questions de la section D. Si votre demande concerne une modifications/remplacement d’équipement, répondre aux questions de la section E. Utilisez une annexe au besoin afin de compléter l’information demandée.
PROGRAMME D’AIDE À
L’AMÉLIORATION DE L’EFFICACITÉ ÉNERGÉTIQUE DANS LE
TRANSPORT DES MARCHANDISES
SECTIONPROJETDERECHERCHE
/
PROJET PILOTE DDescription des activités de l’entreprise
D.1 Description générale des activités du demandeur
Description du projet
D.2 Donnez une description du projet.
D.3 Indiquez le coût total de votre projet sous forme d’un budget coût/financement pour chaque poste de dépenses et pour chaque source de financement.
$ $ $ $
D.4 Précisez le type de données que vous recueillerez ainsi que la méthode utilisée pour évaluer la réduction de la consommation de carburant ou des émissions de gaz à effet de serre.
Type de données
Méthode utilisée
D.5 Indiquez une estimation du potentiel de la réduction de la consommation de carburant ou des émissions de gaz à effet serre que vous envisagez atteindre à la suite de la mise en œuvre de ce projet.
Pourcentage de diminution de la consommation, ou
Nombre de tonnes métriques
Description, le cas échéant.
D.6 Indiquez le potentiel de marché du projet.
Potentiel commercial à court ou moyen terme
Marché visé
Autres précisions
D.7 Avez-vous présenté une demande d’aide financière à d’autres ministères provinciaux ou gouvernements pour l’achat et l’installation de l’équipement visé par la présente demande?
Oui Non
Si oui, indiquez le nom du programme ainsi que le montant de l’aide financière reçu dans le cadre de cette acquisition.
Nom du programme
Montant $
D.8 Renseignements additionnels (facultatif).
D.9 Annexez au présent formulaire une proposition concernant le projet de recherche/projet pilote tel qu’il est mentionné au point 3.6 du guide.
SECTIONMODIFICATION
/
REMPLACEMENT D’
ÉQUIPEMENT EDescription des activités de l’entreprise
E.1 Description générale des activités du demandeur
E.2 Faites-vous du transport pour une des catégories suivantes ou les deux?
Compte propre Oui Non
Compte d’autrui Oui Non
E.3 Quel type de transport représente le mieux l’activité principale de votre entreprise?
Indiquez le pourcentage de vos activités qu’il représente.
Intra-urbain %
Intraprovincial %
Interprovincial %
International %
E.4 Quelle est la taille de votre parc de véhicules lourds?
Description du projet
E.5 Donnez une description du projet.
E.6 Indiquez le type de véhicule sur lequel vous avez installé le ou les équipements.
Marque
Année
Numéro de la plaque d’immatriculation
Autres précisions
Note : Si la demande concerne plus d’un véhicule, le demandeur doit fournir les renseignements requis pour chaque véhicule sur une liste indépendante jointe à la demande en mettant en relation les renseignements requis sur les équipements pour chaque véhicule.
E.7 Précisez le type de données que vous recueillerez pour évaluer vos économies de carburant ou la réduction d’émissions de gaz à effet de serre.
Nombre d’heures d’utilisation de l’appareil
Kilométrage annuel
Consommation en carburant
Autres précisions
E.8 Indiquez une estimation du potentiel de la réduction de la consommation de carburant ou des émissions de gaz à effet serre que vous envisagez atteindre à la suite de la mise en œuvre de ce projet.
Pourcentage de diminution de la consommation, ou
Nombre de tonnes métriques
Description, le cas échéant.
E.9 Avez-vous présenté une demande d’aide financière à d’autres ministères provinciaux ou gouvernements pour l’achat et l’installation de l’équipement visé par la présente demande?
Oui Non
Si oui, indiquez le nom du programme ainsi que le montant de l’aide financière reçu dans le cadre de cette acquisition.
Nom du programme
E.10 Renseignements additionnels (facultatif).
E.11 Annexez au présent formulaire une description du projet de modification ou de remplacement d’équipement ainsi qu’un rapport de quantification de la réduction des émissions de gaz à effet de serre tel qu’il est mentionné au point 4.6 du guide.
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