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Avis médical en cas d’impossibilité d’examiner le patient (examen mensuel prévu par l’article L.3213-3 CSP) (SDRE) - APHP DAJDP

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(1)

MODELE 28 septembre 2017

Avis médical en cas d’impossibilité d’examiner le patient

(examen mensuel prévu par l’article L.3213-3 CSP) (SDRE)

Nom et prénom du patient :

Né(e) le : Domicilié(e) :

Admis(e) le à

Le(a) patient(e) a été admis(e) en soins psychiatriques sans consentement sur décision du représentant de l'Etat.

Forme actuelle de prise en charge :

 hospitalisation complète

 programme de soins

Je soussigné, Docteur certifie être dans l’impossibilité de procéder à l’examen médical de M.

et j’établis le présent avis sur la base du dossier médical de ce(tte) patient(e).

Motif de l’impossibilité d’examiner le patient :

Avis médical se substituant au certificat :

Le à

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