UNIVERSITE MOHAMMED V - SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE : 2014 THESE N° :10
PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE DES INFECTIONS
bactériennes diagnostiquées chez les dialysés
du c.h.u ibn sina de rabat
THESE
Présentée et soutenue publiquement le:…………
PAR
Mlle. Sanae HARRAK
Née le 07-04-1988 à Salé
Pour l'Obtention du Doctorat en Pharmacie
MOTS CLES : Infections bactériennes, dialyse péritonéale, hémodialyse, résistance bactérienne. MEMBRES DE JURY Mr. O. CHOKAIRI PRESIDENT Professeur d’Histologie-Embryologie Mr. M. ZOUHDI RAPPORTEUR Professeur de Microbiologie Mme. S. AOUFI Professeur de Parasitologie Mme. S. EL HAMZAOUI Professeur de Microbiologie Mme. M. SEFFAR
Je dédie cette thèse …
A mes très chers parents
Aucune dédicace aussi douce soit elle ne saurait exprimer
L’amour, l’estime, le dévouement et le respect que j’ai toujours eu pour vous.
Chère père et mère ; le jour tant attendu est enfin arrivé !
Je dépose entre vos mains le fruit de votre patience et de vos innombrables
sacrifices.
Vos prières ont été pour moi d’un grand soutien moral tout au long de mes
études. C’est grâce au Tout Puissant puis à vous que je suis devenue ce que je
suis aujourd’hui.
Que ce travail puisse encore vous honorer et faire votre fierté. J’espère être à
la hauteur de tous les espoirs que vous avez mis en moi.
Je prie Dieu qu’il vous protège, qu’il vous garde, vous donne la santé et vous
accorde Longévité.
A mes très chers frères
Les mots ne suffisent guère pour exprimer l’attachement, l’amour et
l’affection que je porte pour vous.
Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de Paix, de bonheur et de longue
vie à vous et à vos enfants !
Que Dieu Tout Puissant vous bénisse et vous protège
A ma très chère sœur
Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par excellence,
la source de tendresse et l’exemple du dévouement
qui n’a pas cessé de m’encourager
Je t’exprime à travers ce travail mes sentiments de fraternité
et d’amour avec mes vœux de succès, de bonheur et de bonne santé
A tous ceux qui me sont chers, A tous mes amis (es)
Veuillez recevoir l’expression de ma tendre affection
et mes sentiments les plus respectueux, avec mes vœux de succès, de
bonheur et de bonne santé
En reconnaissance de votre soutien incontestable et de vos encouragements,
je vous dédie ce travail.
Que le Tout Puissant vous bénisse et vous garde !
A tous mes camarades de promotion
Merci pour les bons moments qu’on a passé ensemble !
Ce travail reflète de la bonne ambiance qui a toujours régné entre nous.
Que le Tout Puissant guide chacun de vous et vous donne la force d’exercer
A tous mes enseignants
Au personnel du laboratoire de microbiologie de CHU de Rabat
Aux médecins du Service de Néphrologie-Hémodialyse
A tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à l'élaboration de ce
travail
A notre maître et président du jury
Monsieur Omar CHOKAIRI,
professeur d’Histologie-Embryologie
Vous nous avez infiniment honoré en acceptant de présider
notre jury de thèse.
Merci pour la disponibilité à nous accueillir et la promptitude à
Répondre à nos sollicitations
Nous vous remercions aussi de l’intérêt que vous avez accordé à
notre sujet.
Veuillez accepter, cher Maitre, le témoignage de nos sincères
remerciements et de notre grande estime
A notre maître et directeur de thèse
Monsieur Mimoun ZOUHDI,
professeur de Microbiologie
Nous vous remercions vivement de nous avoir fait l’honneur de diriger
ce travail avec bienveillance et rigueur
Nous n’oublierons jamais la gentillesse et la disponibilité dont vous
avez fait preuve en nous accueillant en toutes circonstances.
Veuillez cher Maître, trouvez dans ce travail l’expression de notre
À notre maître et juge de thèse
Mme Sara AOUFI
Professeur de Parasitologie
Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur que vous nous faites
en acceptant de siéger parmi les membres du jury de cette thèse.
Permettez-nous de vous témoigner toute notre admiration
Pour votre accueil sympathique.
Nous vous prions d’accepter l’expression de notre respect et notre
sincère reconnaissance
.
À notre maître et juge de thèse
Mme Sakina ELHAMZAOUI
Professeur de Microbiologie
Nous sommes particulièrement reconnaissants pour l’honneur que
vous nous faites en acceptant de jurer notre travail.
Notre gratitude est grande pour l’intérêt que vous avez montré à
l’encontre de notre travail.
Veuillez trouver dans cet ouvrage le témoignage de notre profonde
reconnaissance et respect.
À notre maître et juge de thèse
Mme Myriam SEFFAR
Professeur de Virologie
Nous avons le privilège et l'honneur de vous avoir
parmi les membres de notre jury.
Nous vous remercions aussi de l’intérêt que vous avez accordé à
notre sujet
Que ce travail soit pour nous l’occasion de vous exprimer notre
gratitude et notre profond respect
À notre maître
Monsieur Karim SOULY
Professeur assistant de microbiologie
Nous vous remercions pour avoir su si bien nous faire
bénéficier de l’étendu de vos connaissances.
Vos compétences professionnelles nous ont guidées
tout au long de l’élaboration de ce travail.
Nous vous prions de voir dans ce travail, l’expression de notre
LISTE DES ABREVIATIONS
ATB : Antibiotique
DFG : Débit de filtration glomérulaire
DP : Dialyse péritonéale
HD : Hémodialyse
HDC : Hémodialyse chronique
IRCT : Insuffisance rénale chronique terminale
TRR : Thérapie de remplacement rénal
VIH : Virus de l’immunodéficience humaine VHC : virus de l’hépatite C
VHB : virus de l’hépatite B BK : Bacille de Koch
Pmh : Par million d’habitants
DPCA : Dialyse péritonéale continue ambulatoire DPA : Dialyse péritonéale automatisée
CVC : Cathéter veineux central CEC : Circulation extracorporelle FAV : Fistule artério-veineuse
BGN : Bacilles Gram négatif BGP : Bacilles Gram positif
SXT : Trimethoprime- Sulfamethoxazole BMR : Bactéries Multi-Résistantes
BLSE : Bêta-lactamases à spectre élargi
SARM : Staphylococcus aureus méticilino-résistant
PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline INC : Infections nosocomiales
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Évolution de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale
traitée (IRTT) de 1998 à 2005 par million d’habitants.
Comparaison internationale.
Figure 2 : Évolution de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale
traitée au Maroc
Figure 3 : Flux des patients insuffisants rénaux terminaux
Figure 4 : Système d’hémodialyse
Figure 5 : Moniteur-générateur d’hémodialyse
Figure 6 : Fistule artério veineuse radio céphalique au poignet.
Figure 7 : Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique un mois
postopératoire.
Figure 8 : Ponction de la fistule artério-veineuse
Figure 9 : Représentation schématique d’un double cathéter tunnellisé dans
la veine jugulaire interne
Figure 10 : Cathéter veineux central
Figure 11 : Trajet du cathéter à travers la paroi abdominale
Figure 12 : Position du cathéter dans la cavité abdominale
Figure 14 : Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Figure 15 : Dialyse péritonéale automatisée.
Figure 16 : Infection de l’orifice de sortie d’un Cathéter veineux central
Figure 17 : Poche de dialysat claire.
Figure 18 : poche de dialysat limpide.
Figure 19 : Emergence parfaite, couleur naturelle de la peau.
Figure 20 : Emergence infectée. Erythème (rouge) ; œdème
Figure 21 : Facteurs impliqués dans la susceptibilité aux infections des
patients dialysés
Figure 22 : Répartition de la population étudiée selon le sexe
Figure 23 : Répartition de la population étudiée selon le type de dialyse Figure 24 : Répartition des prélèvements étudiés selon leurs natures Figure 25 : Répartition de la population de culture positive selon le sexe Figure 26 : Répartition de la population de culture positive selon le type de
dialyse
Figure 27 : Répartition de la population de culture positive selon la nature du
prélèvement.
Figure 28 : Fréquence des infections tuberculeuses chez les dialysés Figure 29 : Répartition selon le groupe de bactéries
Figure 30 : Répartition selon la famille de bactéries Figure 31 : Répartition selon les espèces bactériennes
Figure 32 : Profil de résistance de Staphylococcus aureus aux Antibiotiques Figure 33 : Profil de résistance des Staphylocoques à coagulase négative aux
Antibiotiques
Figure 34 : Profil de résistance des Entérobactéries aux Antibiotiques
Figure 35 : Profil de résistance de Pseudomonas aeruginosa aux Antibiotiques Figure 36 : Profil de résistance d’Acinétobacter baumanii aux Antibiotiques Figure 73 : La désinfection de la peau avant ponction de la FAV
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Répartition de la population étudiée selon le sexe
Tableau II : Répartition de la population étudiée selon le type de dialyse Tableau III : Répartition des prélèvements étudiés selon leurs natures Tableau IV : Répartition de la population de culture positive selon le sexe Tableau V : Répartition de la population de culture positive selon le type de
dialyse
Tableau VI : Répartition de la population de culture positive selon la nature
du prélèvement.
Tableau VII : Répartition des prélèvements destinés à la recherche des
Mycobactéries
Tableau VIII : Répartition selon le groupe et la famille de bactéries Tableau IX : Répartition selon les espèces bactériennes
Tableau X : Profil de résistance de Staphylococcus aureus aux
Antibiotiques
Tableau XI : Profil de résistance des Staphylocoques à coagulase négative Tableau XII : Profil de résistance des Entérobactéries aux Antibiotiques Tableau XIII : Profil de résistance de Pseudomonas aeruginosa aux
Tableau XIV : Profil de résistance d’Acinétobacter baumanii aux
Antibiotiques
Tableau XV : Phénotype de résistance type BMR « Bactéries Multi-
Introduction……….1 Partie théorique………...4 I - l’insuffisance rénale………5 I.1- Généralités ... 5 I.2 - Epidémiologie de l’insuffisance rénale terminale ... 6 I.2.1 - Dans le monde………6 I.2.2 – Au Maroc………...7 II - Traitement de suppléance………..8 II.1 - La dialyse ... 9 II.1.1 - L’hémodialyse………10
II.1.1.1 - Définition et principe ... 10 II.1.1.2 – Hémodialyseurs………...11
II.1.1.3 - Moniteur-générateur d’hémodialyse ... 13 II.1.1.4 – Dialysat ... 14 II.1.1.5 - Les Abords vasculaires pour hémodialyse ... 14 a) La fistule artério-veineuse (FAV) ... 14 b)Cathétérisme veineux central (CVC) ... 17 II.1.2 - La dialyse péritonéale……….19 II.1.2.1 - Voie d’abord péritonéal ... 20 II.1.2.2 - Les techniques de dialyse péritonéale ... 21 a) Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ... 22 b) La dialyse péritonéale automatisée (DPA) ... 25 II.2 - La transplantation rénale ... 27 III - Les complications liées au traitement par dialyse………..27 III.1- Les complications liées à l’hémodialyse ... 27 a) Infection des cathéters veineux centraux………28 III.2 - Les complications liées à la dialyse péritonéale ... 29 III.2.1- Complications infectieuses……….29
III.2.1.1- Infection péritonéale ... 29 III.2.1.2- Infection du cathéter ... 31 III.2.2- Complications non-infectieuses……….32 III.3 – Autres risques d’infections bactériennes ... 32
III.3.1 - Contamination du dialysat……….32 III.3.2 - Portage bactérien………...34 IV- Dysrégulation du système immunitaire………..35 Immunodéficience ... 35 Immuno-activation ... 36 IV.1- Les manifestations cliniques de l’immunodéficience : l’infection ... 36 IV.1.1- Les infections bactériennes………37 IV.1.2- Les infections virales………..38 IV.1.3- La tuberculose………39 Partie pratique………40 Matériels et Méthodes………...41
I - Période, lieu et type de l’étude... 42 II - Population et prélèvements étudiés ... 42 III - Critères d’inclusion ... 42 IV - Critères d’exclusion ... 42 V - Recueil des données ... 43 VI - Isolement et identification bactérienne ... 43 VII - Étude de la sensibilité aux antibiotiques ... 44 Résultats………45
I - Répartition générale de la population étudiée ... 46 I. 1 - Répartition selon le sexe ... 46 I. 2 - Répartition selon Le type de dialyse………..47 I. 3 - Répartition selon la nature du prélèvement………..………..48 II - Répartition de la population documentée bactériologiquement positive ... 50
II.1- Répartition de la population selon la positivité des cultures ………..50 II.2 - Répartition de la population selon le type de dialyse………51 II.3 - Répartition selon la nature du prélèvement………...52
II.4 - Tuberculose………54 III - Profil bactériologique des infections de la population étudiée ... 55
III.1 - Répartition selon le groupe et la famille de bactéries………....………….55 III.2 - Répartition selon les espèces bactériennes………...……..…………..57 III.3 - Profil de sensibilité aux différents Antibiotiques……….………60 III. 3. 1 - Staphylococcus aureus ... 60 III. 3. 2 - Staphylocoques à coagulase négative……...…………...……….……62 III. 3. 3 - Les Entérobactéries………..……..……….…….……….64 III. 3. 4 - Pseudomonas aeruginosa……….…...……….66 III. 3. 5 - Acinetobacter baumanii ... 68 III. 4 – Phénotype de résistance type BMR………70 Discussion……….71 I – Données générales………72 II - Les infections bactériennes………..73 II.1 Les infections urinaires ... 73 II.2 - Les infections sur cathéters d’hémodialyse ... 73 II.3 - Les péritonites ... 74 II.4 - Les bactériémies ... 74 II.5 - Le Portage bactérien ... 75 II.6 - La tuberculose ... 76 III - Profil bactériologique……….77 III.1 - Antibiorésistance des germes isolés………..79 III. 1. 1 - Staphylococcus aureus ... 79 III. 1. 2 - Staphylocoques à coagulase négative……….………80 III. 1. 3 - Les Entérobactéries………...……….81
III. 1. 4 - Pseudomonas aeruginosa ………..82 III. 1. 5 - Acinetobacter baumanii ... 84 IV - Prévention et recommandations……….85 IV. 1 - En Hémodialyse ... 85 IV.1.1 - Hygiène universelle………...85 IV.1. 2 - Hygiène de la fistule Artério Veineuse………87 IV.1. 3 - Prévention des infections liées au cathéter en dialyse……….89 Soin du site d’insertion de cathéter par un mélange de rifampicine et protamine..89 IV.1 . 4 - Désinfection du circuit de dialysat et prévention du biofilm…………..90 IV. 2 – En Dialyse péritonéale ... 91 IV. 2. 1 - Hygiène des locaux…………...91 IV. 2. 2 - Hygiène du matériel………91 IV. 2. 3 - Hygiène corporelle………..92 IV. 2. 4 - Hygiène des soins………92 IV. 2. 5 - Surveillance de l’émergence et du tunnel sous-cutané………...93 Conclusion………..94 Résumés
1
2
L’insuffisance rénale chronique (IRC) aboutissant à l’insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitant une dialyse ou une transplantation est un problème majeur de santé publique.[1] Au Maroc, autour d’un million d’individus souffrent
de maladie rénale chronique, avec l’arrivée chaque année de 3000 à 4000 nouveaux malades au stade terminal. [2]
L’insuffisance rénale chronique est la résultante de la perte progressive des fonctions des reins. Elle est la conséquence commune de la réduction du parenchyme rénale fonctionnel au cours de maladies très diverses affectant les reins ou les voies excrétrices. [3] Lorsque le niveau de la fonction rénale devient
inférieur à un seuil critique, défini comme l’insuffisance rénale terminale (IRT), le maintien de l’homéostasie n’est plus possible et le recours au traitement de suppléance par dialyse ou transplantation s’impose. [3]
Avec le succès de la dialyse, l’insuffisance rénale terminale cesse d’être
mortelle [4] et la qualité de vie de ces malades est nettement améliorée.
La dialyse a pour objectif de suppléer temporairement à la fonction rénale défaillante. Elle permet d’éliminer les toxines qui s’accumulent dans l’organisme et de maintenir l’équilibre de l’eau et la composition du sang. [5]
Les 2 techniques de dialyse (dialyse péritonéale et hémodialyse) sont basées sur les échanges entre sang et « dialysat » à travers des membranes semi-perméables, qu’elles soient naturelles, comme la séreuse péritonéale ou artificielles comme les membranes d’hémodialyse. [6]
Malgré les progrès réalisés dans les techniques d’épuration extrarénale, ils sont responsables de nombreuses complications, dont les complications
3
infectieuses, représentent la deuxième cause d’hospitalisation et de mortalité des patients dialysés. Cette sensibilité particulière traduit en fait deux phénomènes, une baisse persistante des défenses immunitaires chez l’urémique dialysé et une exposition plus grande aux agents pathogènes par le biais de la thérapie extracorporelle. [7]
L’hémodialyse est un acte invasif et impose un accès vasculaire itératif. Toute séance d’hémodialyse comporte donc le risque de transmission d’un micro-organisme pathogène à chaque niveau du processus d’épuration : eau de dialyse, solutions concentrées, générateur, lignes et accès vasculaires. [8]
Alors que pour la dialyse péritonéale, L'infection est la plus fréquente et la plus redoutée des complications. C'est un risque permanent et une source importante de morbidité aux conséquences particulièrement délétères dans cette population fragile. [9]
En plus des complications liées à l’IRC et aux techniques de dialyse, les résistances bactériennes aux antibiotiques viennent aggraver l’état de cette population immunodéprimée et diminuer les possibilités thérapeutiques.
L’objectif de notre travail est de déterminer la fréquence des infections bactériennes chez les patients hémodialysés et dialysés péritonéaux traités aux services de dialyse et de néphrologie du Centre Hospitalier Universitaire « Ibn Sina » de Rabat, déterminer les germes responsables de ces infections ainsi que leurs profils de résistance aux différents antibiotiques.
4
5
I - l’insuffisance rénale I.1- Généralités :
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par l’altération progressive et irréversible des fonctions excrétrices et endocrines du rein par altération bilatérale, chronique et progressive des néphrons. Elle se manifeste par une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire (DFG). [10]
Le développement d’une IRC est la complication majeure des maladies rénales chroniques et son degré est quantifié en stades de sévérité croissante en fonction du niveau du DFG, reflet de la valeur fonctionnelle globale des reins. [3]
L'insuffisance rénale chronique aboutit progressivement à la perte des libertés métaboliques qu'apporte à l'homme un rein sain. [6]
L’IRC s’oppose à l’insuffisance rénale aiguë au cours de laquelle la diminution du DFG est transitoire (moins de trois mois) et dans la grande majorité des cas réversible. [11]
Le déficit fonctionnel rénal ne devient biologiquement patent que lorsque près des deux tiers du parenchyme rénal sont détruits. Mais, en IRC, les néphrons sains restants continuent à assurer l'équilibre entre les entrées dans l'organisme et les sorties. Ce n'est qu'en insuffisance rénale aiguë ou dans la phase toute terminale de l'IRC que l'équilibre n'est plus assuré, mettant en jeu à court terme la vie du malade. [6]
Lorsque le niveau de la fonction rénale devient inférieur à un seuil critique, défini comme l’insuffisance rénale terminale (IRT), le maintien de l’homéostasie
6
n’est plus possible et le recours au traitement de suppléance par dialyse ou transplantation s’impose. [3]
I.2 - Epidémiologie de l’insuffisance rénale terminale I.2.1 - Dans le monde
À la fin de l'année 2005, 1,9 million de patients dans le monde recevaient un traitement de suppléance dont 68 % en hémodialyse, 8 % en dialyse péritonéale et 23 % greffés.[12]
Le taux d'incidence et de prévalence varient grandement, attestant d'une disparité géographique importante. Les taux les plus élevés concernent Taïwan, le Japon et les États-Unis. Cette évolution des taux de prévalence est liée, d'une part, à l'augmentation de l'incidence et, d'autre part, à une meilleure prise en charge de l'IRT. [13]
Figure 1 : Évolution de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale traitée
(IRTT) de 1998 à 2005 par million d’habitants. Comparaison internationale.
7
L’incidence de l’IRCT croît avec l’âge. Elle est près de 30 fois plus élevée dans la tranche de 45 à 65 ans que dans celle de 0 à 20 ans. L’incidence la plus forte se situe après 65 ans. [14]
L’IRCT est 5 fois plus fréquente chez le sujet noir que chez le sujet caucasien et une fois et demi plus fréquente chez l’homme que chez la femme. L’évolution des maladies rénales est plus grave chez l’homme que chez la femme. Cette différence pourrait être due à une influence des hormones mâles.[14] Concernant
les causes de l’IRCT, La nature de l'affection à l'origine est souvent mal connue. Pourtant, le diabète est devenu la cause la plus fréquente d'IRCT. Aux États-Unis, Il concernait 43,8 % des cas incidents en 2005. En Europe, 15 à 35 % des cas incidents en 2005 ont pour cause primaire un diabète.[14]
I.2.2–Au Maroc[2]
La prévalence de l’IRCT traitée par hémodialyse (HD) a été estimée, en 2004, par les premières données du registre Magredial, registre national de dialyse et de greffe, à 162 par million d’habitants.
Le nombre des patients prévalent en thérapie de remplacement rénal (TRR) a été estimé fin 2010 à 10 632, soit une prévalence de 335,79 pmh. Plus de 97% de ces patients sont en HD classique dans près de 180 centres de dialyse. Selon les dispositions actuelles, les prévisions prévoient une augmentation progressive de la prévalence des patients en dialyse pour atteindre près de 500 pmh dans les 20 prochaines années.
8
Figure 2: Évolution de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale traitée au
Maroc.[2]
Actuellement, la cause principale de l’IRCT dans la plupart des pays est le diabète. Au Maroc, selon le registre Magredial (registre national de dialyse et de greffe) les néphropathies causales prédominantes d’IRCT auprès des patients prévalents en dialyse au niveau de quatre régions du Royaume (Grand Casablanca, Rabat Salé Zemmour Zaër, Gharb Cherarda Beni Hsen, Tanger Tétouan) sont le diabète et l’hypertension artérielle avec respectivement 17,8 et 10,1% des cas.
II - Traitement de suppléance
Au stade d'insuffisance rénale terminale, le choix se porte entre la dialyse ou la greffe rénale. C'est l'insuffisance rénale terminale traitée (IRTT). Un patient peut bénéficier successivement au cours de son traitement d'une méthode ou d'une autre (Figure 3). Une meilleure connaissance de ces trajectoires de traitements est
9
nécessaire pour adapter au mieux l'offre de soins entre les modes de dialyse et la greffe. [13]
Figure 3 : Flux des patients insuffisants rénaux terminaux.[13]
Un patient peut, par exemple, avoir une greffe préemptive (sans dialyse préalable) puis passer en hémodialyse après un rejet de son greffon, puis être retransplanté. IRT : insuffisance rénale terminale.
La transplantation est la technique de choix. Dans le cas où la transplantation est possible à titre de traitement d’attente, ou lorsque la transplantation est impossible à titre de traitement définitif, il faut commencer un traitement par dialyse. [6]
II.1- La dialyse
Le traitement de suppléance rénale par dialyse assure à l’heure actuelle la survie de plus d’un million de sujets à travers le monde. Son utilité et sa place dans le traitement de l’urémie chronique ne sont plus à démontrer. [15]
10
Le terme « dialyse de suppléance » correspond à l’ensemble des méthodes d’épuration extrarénale susceptibles de débarrasser le sang du malade insuffisant rénal des déchets azotés et de corriger, au moins partiellement, les troubles hydro-électrolytiques, phosphocalciques et acido-basiques qui résultent de la défaillance de la fonction rénale. [16]
On distingue des méthodes qui nécessitent une circulation sanguine extracorporelle pour lesquelles on parle d’hémodialyse au sens large et des méthodes intracorporelles représentées par la dialyse péritonéale. [16]
Les 2 techniques de dialyse sont basées sur les échanges entre sang et « dialysat ». Elles sont d’efficacité comparable durant les premières années. Le choix de la technique, en l’absence de contre-indication à l’une ou l’autre des méthodes, est fait par le patient aidé dans sa démarche par l’équipe soignante. Le passage d’une technique à l’autre est possible. [5]
II.1.1- L’hémodialyse
II.1.1.1 - Définition et principe [15 ; 5 ; 4]
Il s’agit d’une technique d’épuration par circulation extracorporelle du sang à travers une membrane semi-perméable.
Le rein artificiel est composé de trois éléments : l’hémodialyseur dans lequel s’effectue l’échange, le dialysat "solution électrolytique vectrice des échanges" et une circulation extracorporelle. Cette technique nécessite d’avoir un abord au sang.
La séance de dialyse est assurée par un appareil de dialyse, Le moniteur
11
Le traitement par Hémodialyse est réparti en 3 séances par semaine. Chacune durant environ 4 heures. Les innovations techniques allègent d’avantage ce dispositif et le rendent tolérable par les malades.
La membrane semi perméable à travers laquelle s’effectuent les échanges est une membrane autorisant le passage de l’eau, des électrolytes et des solutés de poids moléculaire inférieur à celui de l’albumine, soit 69000 daltons, mais non celui des protéines et des éléments figurés du sang (globules rouges, globules blancs et plaquettes). [17]
L’épuration du sang à travers la membrane semi-perméable du dialyseur est obtenue en hémodialyse grâce à la circulation à contre-courant du sang d’un côté et du dialysat de l’autre côté de la membrane semi-perméable. [16]
Le transfert des solutés et de l’eau fait intervenir deux mécanismes fondamentaux : la diffusion (ou conduction) et la convection (ou ultrafiltration), auxquels s’ajoutent un transfert par osmose. [17]
Le dialysat est fabriqué en continu et il entre en contact avec le sang du malade à travers la membrane de dialyse. Il est donc essentiel de contrôler en permanence sa composition électrolytique et sa température pour déceler toute variation potentiellement dangereuse. [16]
II.1.1.2 -Hémodialyseurs
La plupart des dialyseurs, ou reins artificiels, sont des appareils à plaques ou à fibres creuses qui contiennent des milliers de petits tubules de cellophane servant de membrane semi-perméable. Le sang est filtré par les tubules pendant
12
qu’une solution (le dialysat) circule autour des tubules. Les déchets passent du sang au dialysat à travers la membrane des tubules [18] (figure 4)
Figure 4 : Système d’hémodialyse. [18]
Le sang d’une artère est pompé (A) vers un dialyseur (B), dans lequel est filtré par les tubules de cellophane servant de membrane semi-perméable (en médaillon). Le dialysat, qui possède la même composition chimique que le sang, à l’exception de l’urée et des déchets, circule autour des tubules. La membrane semi-perméable filtre les déchets contenus dans le sang, et ceux-ci restent ensuite dans le dialysat. [18]
13
II.1.1.3-Moniteur-générateur d’hémodialyse
Ce sont des dispositifs qui mettent en œuvre les échanges au niveau de l’hémodialyseur : d’une part, assurer et contrôler la CEC (Circulation extracorporelle), et d’autre part, préparer, contrôler et amener le dialysat vers le filtre. Ils assurent la sécurité du patient, par le biais d’alarmes. De plus en plus, ils permettent de suivre (monitorage), voire de réguler (rétrocontrôle) un certain nombre de paramètres visant à améliorer l’efficacité du traitement ou à prévenir les effets secondaires de la séance d’hémodialyse pour le bien-être du patient. C’est essentiellement sur ces derniers aspects que les générateurs ont évolué depuis 1998, ainsi que sur la convivialité et l’assistance au personnel médical, infirmier et biomédical. [19]
Figure 5 : Moniteur-générateur
14 II.1.1.4-Dialysat [20]
Il est fabriqué à partir d’une eau préalablement traitée par un système de traitement d’eau comprenant une déminéralisation et souvent une double osmose inverse. Plusieurs filtres antibactériens sont interposés tout au long du traitement d’eau afin d’obtenir une eau « ultra pure » définie selon la pharmacopée par l’absence de germes microbiens et un taux indétectable d’endotoxines.
Le générateur de dialysat assure ensuite le mélange de l’eau ultra pure à un « concentré » de dialysat selon une proportion de 1 volume de concentré pour 33 volumes d’eau.
II.1.1.5- Les Abords vasculaires pour hémodialyse
La connexion du patient hémodialysé chronique à la machine de dialyse nécessite un double accès au sang. Cet accès doit procurer un débit important de l’ordre de 350 ml/min. Il doit pouvoir être répété lors de chaque séance de dialyse pendant une longue période de temps. [21]
La ponction artérielle à répétition n’est ni facile ni anodine et il y a en pratique deux grandes solutions : les cathéters centraux insérés dans un gros tronc veineux (veine fémorale ou veine jugulaire interne) et surtout la fistule artério-veineuse.[20]
a) La fistule artério-veineuse (FAV)
La fistule artério-veineuse consiste à artérialiser une veine superficielle en l’anastomosant à une artère, ce qui permet d’avoir dans cette veine un débit important. [20]
15
Figure 6 : Fistule artério veineuse radio céphalique au poignet. [17]
La fistule artério-veineuse sous-cutanée, placée entre l’artère radiale et la veine céphalique à la partie inférieur de l’avant-bras, est l’abord vasculaire de choix en première intention, en raison de sa fiabilité, de sa longévité et d’une faible incidence de complications. [17]
La fistule est placée de préférence, au membre non dominant, c’est-à-dire à l’avant-bras gauche chez un droitier, mais cette règle n’est pas absolue. [17]
Le développement de la fistule va se faire au cours des trois ou quatre semaines postopératoires chez l’adulte (Figure 7). L’artère et la veine se dilatent. Le versant veineux va ainsi devenir aisément ponctionnable, sans risque de ponctions transfixiantes qui seraient source d’hématomes source de sténoses veineuses. Le débit va augmenter dans des proportions considérables. L’hémodialyse, par double ponction de la veine, sera faite à 350 ml/min. Ce débit sanguin conditionne l’efficacité de la séance d’épuration extracorporelle. [21]
16
Figure 7 : Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique un mois postopératoire
[21]
La différence de pression de part et d’autre de l’anastomose engendre une
augmentation importante de la vitesse circulatoire ; cela se manifeste par un « souffle » perceptible à la palpation. Ce souffle est synonyme d’un bon
fonctionnement de la fistule, il doit être vérifié aussi souvent que possible par les médecins ou par le patient lui-même. [22]
Il est possible d’interposer une prothèse entre une artère et une veine, c’est la FAV prothétique mais sa longévité est bien moindre, de l’ordre de deux ans environ. [22]
Elle consiste à former un pont entre l’apport sanguin artériel et l’apport veineux, la greffe est placée sous la peau et anastomosée chirurgicalement entre une artère et une veine. [23] La décision de création d’une FAV doit être menée de
17
façon concentrée au sein de l’équipe comprenant néphrologue, chirurgien et infirmier(e) avec l’aide de la radiologie et de l’écho-Doppler. [24]
Il faut privilégier la prise en charge des malades avant la phase terminale de l’insuffisance rénale. On doit disposer d’un délai de 3 mois au minimum avant la mise en hémodialyse. Ce délai aura permis la création de la FAV et sa maturation.
[24]
Figure 8 : ponction de la fistule artério-veineuse [20]
b) Cathétérisme veineux central (CVC)
Dans les conditions d’urgence, ou en cas d’indisponibilité temporaire de la fistule artério-veineuse, on peut recourir au cathétérisme d’une veine centrale. Deux voies principales sont utilisées : la veine fémorale et, surtout, la veine jugulaire interne. [17]
18
Ponctions des veines fémorales [17]
Le cathétérisme des veines fémorales n’est utilisé que comme solution temporaire, car les veines fémorales peuvent rarement être ponctionnées pendant une durée supérieure à 15 jours.
Cathéters jugulaires internes [17]
Les cathéters veineux centraux introduits par la veine jugulaire interne peuvent être utilisés aussi bien à titre temporaire que comme abord vasculaire permanent.
La technique la plus généralement utilisée, aujourd’hui, est le cathétérisme de veine jugulaire interne, de préférence du côté droit, à l’aide d’un cathéter à double voie ou de deux cathéters juxtaposés, dont les extrémités placées dans l’oreillette droite sont décalées d’environ 2 cm pour éviter la recirculation du sang
(figure 9). L’extrémité externe des cathéters est protégée par un trajet sous-cutané
(tunnel) permettant la prévention des surinfections.
Figure 9 : Représentation schématique Figure 10 : Cathéter veineux central [21]
d’un double cathéter tunnellisé dans la veine jugulaire interne [17]
19
Ce type de cathéter peut être utilisé pendant plusieurs semaines, jusqu’à ce qu’une fistule artério-veineuse périphérique soit suffisamment développée. Il peut également être utilisé comme abord vasculaire permanent, notamment chez les sujets âgés ou à l’état général précaire. Au prix d’un entretien minutieux, ces cathéters tunnellisés peuvent être maintenus fonctionnels pendant une durée de plusieurs années. [17]
II.1.2- La dialyse péritonéale
Le principe de la dialyse péritonéale est le même que celui de l’hémodialyse : le sang du patient est mis au contact d’une solution tampon de dialyse au travers d’une membrane semi-perméable. Le sang reste toutefois dans l’organisme et la membrane semi-perméable est le péritoine du patient. La solution de dialyse est introduite dans la cavité péritonéale par un cathéter en silicone. [25]
L’évolution du matériel mis à disposition (cathéter, poches, cycleur) a permis d’améliorer les résultats de ce traitement, proposé au stade terminal de l’insuffisance rénale chronique. Les deux modalités thérapeutiques sont représentées par la dialyse péritonéale continue ambulatoire et la dialyse péritonéale automatisée, avec leurs variantes. [26]
Les avantages de cette technique sont l’autonomie et l’inoffensivité, d’où son appellation de dialyse douce. Les patients qui tiennent tout particulièrement à leur indépendance et redoutent le piquage en hémodialyse la choisissent volontiers. [4] La DP offre la possibilité de réaliser une prise en charge à domicile bien plus facilement que I'HD. [27] En outre, le coût du traitement est faible même lorsque les soins sont effectués par une infirmière à domicile. [4]
20
Les complications sont dominées par les infections péritonéales, les dysfonctionnements du cathéter, et les pertes d’ultrafiltration pouvant imposer un transfert en hémodialyse. [26]
II.1.2.1 -Voie d’abord péritonéal
Les renouvellements de dialysat nécessitent un accès permanent à la cavité péritonéale. Pour se faire, on utilise un cathéter. Il en existe plusieurs variétés mais tous ont une base commune. La partie intra-abdominale est multi-perforée afin de permettre l’écoulement du dialysat et la partie transpariétale est pourvue de manchons qui assurent l’étanchéité après la cicatrisation afin de prévenir les infections. Enfin, la partie externe est reliée via une ligne de transfert à la poche de dialysat. [3]
Une « tunnellisation » est nécessaire au niveau de la paroi abdominale afin d’éloigner le plus possible l’orifice d’émergence intra-péritonéale de l’orifice d’émergence cutanée et ainsi diminuer le risque infectieux. [22] (Figure 11)
21
La pose se fait sous anesthésie locale ou générale ; elle requiert une asepsie stricte. Le cathéter est alors introduit au niveau du cul de sac de Douglas où il est laissé libre. [22]
II.1.2.2 -Les techniques de dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale consiste en un cycle perpétuel qui permet les renouvellements de dialysat dans la cavité péritonéale.
22
Ce cycle comporte trois phases :
Remplissage de la cavité péritonéale par du dialysat neuf : c’est la phase
d’infusion.
Phase de stase pendant laquelle les échangent se font.
Phase de drainage du dialysat dans une poche.
On recommence ensuite à la première étape avec une poche neuve de dialysat.
A partir de ce même cycle commun, on retrouve deux grands types de techniques de dialyse péritonéale : la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) et la dialyse péritonéale automatisée (DPA). [22]
a) Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)
Il s’agit d’une méthode manuelle, à régime continu, avec présence constante de dialysat (2 L) dans la cavité péritonéale. La solution de dialyse, conditionnée en poches plastiques souples de contenance variable (0,5 à 3 L), est changée quatre fois par jour (Figure13). [26]
23
La réalisation manuelle des échanges impose des manipulations diurnes et peu nombreuses. Avec une stratégie classique, 4 cycles de 2 à 3 litres de dialysat chacun sont réalisés pendant les 24 heures, 3 cycles diurnes et 1 long cycle nocturne. La DPCA est habituellement quotidienne, 7 jours par semaine. La contrainte imposée au malade est celle des changements de poches : de 20 à 30 min quatre fois par jour. [27]
24
Figure 14: Dialyse
péritonéale continue ambulatoire. [25]
(a) un accord en Y, avec un sac de recueil et un sac de solution de dialyse, est connecté au cathéter (TK). Le dialysat est drainé dans le sac de recueil.
(b) le raccord en Y est ouvert pour laisser s’écouler la solution de dialyse.
(c) Le raccord en Y est déconnecté. Le patient est libre 4 à 6h.
25
b) La dialyse péritonéale automatisée (DPA)
L'automatisation de la DP, par l'utilisation d’une petite machine appelée «cycleur » permet de multiplier le nombre de cycles sans imposer d'astreinte supplémentaire pour le malade, car le traitement est réalisé la nuit pendant que le malade dort. [28]
Cette méthode est évidemment plus facile à réaliser, permet d'atteindre des performances plus élevées et réduit les risques de manipulations et de contamination microbienne. Elle nécessite néanmoins une formation et s'adresse plus volontiers aux patients autonomes en première intention. Elle est actuellement utilisée pour traiter des patients âgés et dépendants grâce à l'intervention d'infirmières à domicile ou dans des structures d'accueil pour personnes âgées et dépendantes. [9]
Le cycleur permet d’injecter le dialysat, puis il minute et gère les phases d’infusion, de stase et de drainage. L’appareil programme quatre échanges ou plus par nuit, chacun d’une durée de une à deux heures. L’appareil est muni d’alarmes et de moniteurs qui rendent la dialyse nocturne sécuritaire pour le patient. Celui-ci se débranche de l’appareil le matin et laisse habituellement le liquide dans son abdomen pendant la journée. Il est aussi possible qu’un ou deux échanges manuels soient prescrits pendant la journée pour s’assurer d’une dialyse adéquate. [25]
26
Figure 15 : Dialyse péritonéale automatisée. [25]
(a) A son coucher, le patient connecte son cathéter à l’appareil avec suffisamment de solution de dialyse pour la nuit. L’appareil administre et draine le liquide automatiquement nuit.
(b) A son réveil, le patient déconnecte le cathéter. Le liquide reste dans la cavité péritonéale. Le patient est libre jusqu’à son coucher.
27
II.2 - La transplantation rénale
De tous les traitements de l’IRC parvenue à son stade terminal, la transplantation rénale réussie est indiscutablement celui qui apporte au patient la meilleure qualité de vie. [29]
La transplantation rénale est une intervention chirurgicale au cours de laquelle on implante dans l'organisme, au niveau de la fosse iliaque, un rein sain provenant d'un donneur vivant ou décédé. Si l’intervention est réussie, elle permet au malade de reprendre une vie moins contraignante que s’il était en traitement par dialyse. [31] On qualifie la transplantation de greffe préemptive quand elle est
réalisée sans recours antérieur à la dialyse. [30]
La technique étant performante, le problème réside surtout dans la pénurie d’organes au regard du nombre de patients en attente, [29] le rejet de greffon et les
infections. [30]
III - Les complications liées au traitement par dialyse
III. 1 - Les complications liées à l’hémodialyse
Malgré un traitement bien conduit, des complications peuvent survenir pendant la séance. Les incidents les plus fréquents sont la baisse de la tension artérielle, les crampes et les prurits. [32]
Vient aussi les complications liées à la fistule dont : le non – développement de la fistule, la sténose, la thrombose, les ischémies, les anévrismes, l’infection, et les hyper – débits. [32]
28
L’infection est une complication rare des fistules artério-veineuses simples (sans interposition de prothèse) ; l’antibiothérapie prophylactique peropératoire a permis de voir disparaitre les infections du site chirurgical ; les infections sur points de ponction sont en général bénignes (sauf nécrose cutanée associée) et accessibles au traitement antibiotique. [21]
a) Infection des cathéters veineux centraux (CVC) :
Contrairement aux fistules artério-veineuses, les infections représentent la plus fréquente et la plus grave des complications des Cathéters veineux centraux. Elles sont dix fois plus fréquentes que celles liées aux FAV natives. [33 ; 34]
La mortalité totale et infectieuse des HD porteurs de CVC est plus importante que pour les autres voies d’abord artérioveineuses dans des études observationnelles. [35]
Elle se présente sous la forme d’une infection locale de l’orifice de sortie ou du trajet sous-cutané (tunnellite), d’une fièvre, d’une bactériémie isolée, d’une thrombose infectée, voire d’une septicémie ou même d’une endocardite. Elles font suite le plus souvent à une contamination du cathéter par manipulations septiques ou portage cutané. [21]
Les cathéters veineux centraux (CVC) sont des outils incontournables en hémodialyse, car ils constituent l’accès vasculaire utilisable de suite pour les indications urgentes d’hémodialyse ou à la perte temporaire ou définitive de la fonctionnalité d’une fistule artérioveineuse (FAV), [36] d’où l’obligation
29
d’appliquer des mesures préventives afin de diminuer les complications infectieuses des cathéters veineux centraux en Hémodialyse.
Figure 16: Infection de l’orifice de sortie d’un cathéter veineux central. [37] III.2 - Les complications liées à la dialyse péritonéale
Il convient de distinguer les complications infectieuses et les complications non infectieuses représentées par les complications mécaniques et pariétales, les pertes d’ultrafiltration et les complications métaboliques et nutritionnelles. [26]
III.2.1 - Complications infectieuses
III.2.1.1 - Infection péritonéale [26]
L’infection péritonéale est la complication la plus fréquente, première cause d’arrêt de la technique avec une moyenne d’un épisode tous les 20 à 30 mois-patient. Elle est surtout d’origine endoluminale secondaire à une erreur de manipulation (contamination manuportée), plus rarement d’origine périluminale
30
en relation avec une infection de l’orifice de sortie du cathéter ou transmurale à point de départ digestif.
Le dialysat drainé est trouble, et il s’y associe des douleurs abdominales inconstantes. Une bandelette réactive permettant la détection des leucocytes est positive, ce que confirme un examen cytologique du dialysat, avec plus de 100 éléments/ mm3, dont plus de 50 % de polynucléaires neutrophiles.
Un examen bactériologique direct permet selon les cas, d’orienter l’antibiothérapie en cas de germes à Gram positif ou négatif. La mise en culture permet d’isoler le plus souvent des cocci à Gram positif (50–60 % du type
Staphylococcus epidermidis ou S. aureus), des bactéries à Gram négatif (15–20
%), et plus rarement des levures (3–5 %). Dans 10 à 20 % des cas, aucun germe n’est mis en évidence. L’antibiothérapie est administrée par voie intrapéritonéale pendant 7 à 21 jours selon le germe, associée à l’héparine standard (2500 UI par poche de 2 L) tant que le dialysat drainé est trouble.
L’antibiothérapie probabiliste comporte soit une céphalosporine de première génération (céfazoline 500 mg/L) en association avec une céphalosporine de troisième génération (ceftazidine 500 mg/L) ou un aminoside, soit la vancomycine seule ou associée à un aminoside.
Une évolution favorable est obtenue dans 80 à 90 % des cas. En cas de persistance d’un dialysat trouble, l’ablation du cathéter est préconisée.
La présence d’un germe à Gram négatif ou une infection péritonéale polymicrobienne doit faire évoquer une origine digestive. Elle impose la réalisation rapide d’une échographie abdominale, voire d’une tomodensitométrie.
31
La péritonite tuberculeuse doit être suspectée si le dialysat est stérile aux cultures usuelles, alors que la cytologie montre une prédominance lymphocytaire.
Figure 17: Poche de dialysat claire.[38] Figure 18: Poche de dialysat limpide.[38]
Dans des conditions normales, la limpidité de la poche permet de lire les lettres d'un journal au travers.
III.2.1.2 - Infection du cathéter [26]
L’infection de l’orifice de sortie du cathéter est suspectée en présence de signes locaux à type de rougeur périorificielle, œdème ou induration, douleur, écoulement. L’isolement d’un germe associé à la présence de pus impose des soins locaux et une antibiothérapie adaptée par voie générale, pendant 10 à 15 jours.
L’infection du tunnel sous-cutané ou « tunnellite » correspond à un véritable abcès situé entre les deux manchons du cathéter. Elle impose l’ablation immédiate du cathéter.
32
III.2.2 - Complications non-infectieuses
Les complications non-infectieuses sont surtout : mécaniques (exemple : défaut de drainage du cathéter), pariétales (hernies inguinales ou ombilicales.), pertes d’ultrafiltration, dénutrition et les anomalies lipidiques. [32]
III.3 - Autres risques d’infections bactériennes III.3.1 - Contamination du dialysat
La contamination microbienne du dialysat peut être à l’origine de la formation d’un biofilm à la surface du circuit hydraulique des moniteurs générateurs d’hémodialyse. [17]
Le biofilm est un dépôt de microorganismes au sein d’une matrice constituée de matières minérales et organiques provenant du métabolisme microbien et du dialysat. Cette matrice appelée glycoxalyx, forme un réseau de fibres recouvrant
Figure 20 : Emergence infectée. Erythème (rouge) ; œdème. [39]
Figure 19 : Emergence parfaite, couleur naturelle de la peau. [39]
33
progressivement les germes et constitue ainsi une barrière physique protégeant les micro-organismes des agressions du milieu extérieur et, notamment, de la diffusion des désinfectants chimiques. [17]
La contamination peut provenir également de l’eau pour hémodialyse, élément principal entrant dans la composition du dialysat, produite à partir de l’eau de ville. Cette eau subit différents traitements successifs (filtration, adoucissement, osmose inverse) dont l’objectif est d’éliminer au maximum les électrolytes, métaux lourds, micro-organismes et autres impuretés. [8]
Le traitement physicochimique et microbiologique de l’eau est donc un processus essentiel dans la prévention des infections en hémodialyse. En effet, plusieurs épidémies d’infections bactériennes ou de réactions fébriles ont été décrites du fait de procédures inadéquates de traitement de l’eau et de désinfection des circuits. [8]
Le transfert des substances bactériennes du dialysat à travers la membrane de dialyse se fait par le phénomène de rétrofiltration, il est observé avec toutes les membranes de dialyse. Le risque lié au phénomène de rétrofiltration peut être réduit par l’utilisation d’eau et de concentrés pour hémodialyse de bonne qualité microbiologique. [8]
34
III.3.2 - Portage bactérien [40 ; 41 ; 42 ; 43]
La population des dialysés est considérée comme immunodéprimée et nécessite des soins particuliers. Les techniques de dialyse exigent donc une asepsie rigoureuse de la part de l’équipe soignante, mais également une hygiène irréprochable des patients.
Le portage bactérien manuel et nasal chez les dialysés est non négligeable. Des germes pathogènes sont présents et peuvent développer des résistances dans le milieu hospitalier, à l’origine d’une morbimortalité importante.
Des études à Rabat ont révélé des staphylocoques dans des prélèvements
digitaux et des écouvillonnages nasaux des patients en dialyse et même chez le personnel hospitalier lors du dépistage manuel et nasal.
Le portage nasal du Staphylocoque aureus a un rôle favorisant la survenue d’infections staphylococciques chez les hémodialysés, les infections du site d’émergence et de péritonite chez les patients en dialyse péritonéale.
La colonisation résulte souvent de la transmission de germes d’un patient à un autre par l’intermédiaire des mains du personnel qui ne se soumet pas aux règles d’hygiène des mains. De façon moindre, les surfaces de l’environnement peuvent également jouer un rôle dans la transmission.
35
IV - Dysrégulation du système immunitaire
La morbidité et la mortalité de cause infectieuse sont beaucoup plus élevées chez les dialysés que dans la population générale. Les complications infectieuses sont favorisées par le déficit des défenses immunitaires provoqué par l’état urémique et par les points d’appel locaux d’infection que constituent les orifices cutanés de l’abord vasculaire ou péritonéal. [3]
La dysrégulation du système immunitaire, qui apparaît dès le stade débutant de l’insuffisance rénale et se majore par sa progression, s’accentue encore au cours de la dialyse de suppléance sous l’effet de bio-incompatibilté. [3]
Cette dysrégulation immunitaire est la conséquence de deux phénomènes : l’immunoactivation et l’immunodéficience. [44]
Immunodéficience :
L’immunodéficience concerne à la fois l’immunité innée humorale et cellulaire et l’immunité adaptative cellulaire. Les réponses des lymphocytes T, dont dépend la défense de l’organisme à l’égard des virus et du bacille tuberculeux, sont diminuées. La production d’anticorps dépendant des lymphocytes B est également diminuée, du fait d’une altération de leur coopération avec les lymphocytes T. les fonctions phagocytaires et bactéricides des polynucléaires neutrophiles sont très altérées, entraînant un défaut des défenses à l’égard des pathogènes bactériens. [3]
36
Notons que cette immunodéficience est d’intensité modérée et n’atteint, en aucun cas, le degré majeur qui est observé au cours du syndrome d’immunodéficience acquise associé à l’infection par le VIH. [3]
Immuno-activation :
L’immunoactivation se caractérise par une activation des polynucléaires neutrophiles qui produisent des radicaux oxygénés libres et par une activation des monocytes qui produisent des cytokines pro-inflammatoires. L’activation de ces cellules a pour conséquence un état inflammatoire chronique qui favorise l’apparition de complications telles que l’artériopathie amyloïde, l’athérosclérose et la malnutrition. [44]
La technique de l’hémodialyse augmente les effets de l’immunoactivation car les contacts répétés du sang avec le circuit de dialyse favorise l’activation du complément. [44]
IV.1 - Les manifestations cliniques de l’immunodéficience : l’infection
L’infection demeure une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients urémiques chroniques traités par hémodialyse ou par dialyse péritonéale de suppléance. [45]
L’immunodéficience est responsable de nombreuses complications infectieuses chez l’urémique dialysé. [45]
Les facteurs favorisant la survenue d’infections bactériennes ou virales chez les dialysés sont représentés sur la figure 21.
37
Figure 21 : Facteurs impliqués dans la susceptibilité aux infections des patients
dialysés. IL : interleukine ; INF : interféron ; PTFE : polytétrafluoroéthylène.[45]
IV.1.1 - Les infections bactériennes [45]
Les germes à Gram positifs sont les agents pathogènes le plus fréquemment rencontrés chez les patients urémiques au cours des infections tant générales que locales. Le germe le plus souvent en cause est le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) mais les staphylocoques blancs (Staphylococcus
epidermidis), à coagulase négative, sont aussi souvent responsables de
bactériémie. D’autres germes à Gram positifs, tels que le streptocoque ou le pneumocoque, ont été isolés par hémoculture, mais avec une fréquence beaucoup moindre. [45]
La porte d'entrée la plus fréquente des bactériémies à staphylocoques est l'infection de l'accès vasculaire chez les hémodialysés, ou du cathéter péritonéal chez les patients traités par dialyse péritonéale. Les septicémies à staphylocoque
38
peuvent entraîner de multiples localisations secondaires, notamment des infarctus pulmonaires septiques, des endocardites et des arthrites septiques.
Les infections à Gram négatif sont moins fréquemment en cause dans les épisodes bactériémiques. Parmi ces germes, le colibacille (Escerichia coli) est le plus souvent rencontré, mais pseudomonas et serratia ont été isolés à l’hémoculture. Le foyer d’origine des septicémies à Escerichia coli est le plus souvent intestinal ou génito-urinaire. Or l’infection urinaire est fréquente chez les dialysés, notamment chez les patients oliguriques ou anuriques, et chez ceux atteints de polykystose rénale ou de pyélonéphrite chronique. [45]
IV.1.2 - Les infections virales
Les infections virales notamment celles dues au virus de l’hépatite C(VHC), de l’hépatite B et de l’immunodéficience humaine VIH, sont fréquentes chez les malades soumis à une hémodialyse chronique. L’hépatite C demeure la principale infection virale chez les malades hémodialysés. La gravité de cette infection réside dans son risque élevé d’évolution vers la chronicité et du développement d’une cirrhose et d’un hépatocarcinome. [46]
L’exposition de ces malades aux risques transfusionnel et nosocomial explique la haute prévalence des infections virales dans cette population. Une infection chronique par ces virus réduit la survie du patient hémodialysé et du transplanté rénal ainsi que celle du greffon rénal. [47]
La vaccination systématique des insuffisants rénaux constitue le moyen le plus efficace pour prévenir les infections virales VHB et VHC. [48]
39
L’efficacité vaccinale est plus faible chez les patients dialysés que dans la population générale. Ceci est dû au dysfonctionnement immunitaire chez les insuffisants rénaux. La vaccination doit être effectuée de façon précoce au mieux avant le début de la dialyse. [48]
IV.1.3- La tuberculose :
La tuberculose est 10 fois plus fréquente chez les patients dialysés que dans la population générale. [3] c’est une infection qui complique, surtout dans les pays
d’endémie, de nombreuses maladies immunodéprimantes tel que l’insuffisance rénale chronique. Cela est dû à un déficit de l’immunité à médiation cellulaire, permettant le développement du BK qui est un germe intracellulaire. [49]
40
41
42
I - Période, lieu et type de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective réalisée au sein du laboratoire de bactériologie du centre hospitalier universitaire (CHU) Ibn Sina de Rabat sur une période de 8 mois allant du 1er janvier 2013 au 31 Aout 2013 et portant sur les infections bactériennes diagnostiquées chez les patients dialysés (sous dialyse péritonéale ou hémodialyse).
II - Population et prélèvements étudiés
Cette étude a concerné différents prélèvements et matériaux des patients dialysés à savoir : les cathéters d’hémodialyse, l’hémoculture, l’écouvillonnage nasal et du site d’émergence, les urines et les liquides de ponctions. Il s’agit de 456 prélèvements provenant de 92 patients.
III - Critères d’inclusion
Ont été inclus dans cette étude les patients des deux sexes ayant une insuffisance rénale recevant un traitement de suppléance par hémodialyse ou dialyse péritonéale durant la période de l’étude.
Les patients inclus dans l’étude soit ils reçoivent leur traitement de dialyse au sein de l’unité de dialyse du CHU Ibn Sina de Rabat, soit ils sont hospitalisés dans le service de néphrologie et reçoivent temporairement leurs traitement de dialyse dans l’unité de dialyse du CHU Ibn Sina.
IV - Critères d’exclusion
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V - Recueil des données
Le recueil des données a été effectué en deux étapes, la première consistait à sélectionner à partir des registres des prélèvements ceux provenant des services de Néphrologie ou de Dialyse. Dans la deuxième étape ont été exclus les patients non dialysés et transplantés avec la précision du type de dialyse pour chaque patient dialysé. Ceci a été réalisé après avoir cherché les renseignements cliniques dans le système SIL (système d’information du laboratoire) qui ont été complétés et confirmés par les médecins du service de Néphrologie Hémodialyse.
Les données recueillies ont été regroupées dans un tableau Excel, pour chaque patient, nous avons noté :
La date d’arrivage de l’analyse
Le nom et prénom du patient
Le numéro d’entrée
Le service
Le sexe
La nature de prélèvement
Le type de dialyse
La bactérie en cause et l’antibiogramme si la culture est positive
VI - Isolement et identification bactérienne :
L’isolement des souches bactériennes se fait par mise en culture des prélèvements et des matériaux sur différents milieux gélosés (DCL, Chapman, gélose au sang, gélose au chocolat polyvitexe, CLED et BCP).
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L’identification se fait selon les caractères culturaux, biochimiques à l’aide des galeries BD- Phoenix et/ou antigéniques.
VII - Étude de la sensibilité aux antibiotiques
Pour chaque culture positive, les Antibiogrammes sont systématiquement pratiqués. Et pour chaque souche bactérienne, la sensibilité a été déterminée par deux types d’Antibiogrammes :
Un antibiogramme classique : après une dilution de 1/100 à partir d’une suspension bactérienne ajustée à 0,5 Mac Farland, la souche bactérienne est ensemencée sur un milieu gélosé Muller-Hinton (milieu de référence pour la réalisation de l’Antibiogramme). Des disques de papier buvard, imprégnés des antibiotiques à tester, sont déposés à la surface du milieu. Les antibiotiques diffusent et après incubation, les disques s'entourent de zones d'inhibition circulaires correspondant à une absence de culture. Ces diamètres dépendent de la sensibilité du germe.
Un antibiogramme automatisé : Antibiogramme en milieu liquide exécuté par un automate : BD Phoenix®
L’interprétation de la sensibilité aux antibiotiques se fait selon les normes du Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA-SFM 2012).
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