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I - l’insuffisance rénale I.1- Généralités :
L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par l’altération progressive et irréversible des fonctions excrétrices et endocrines du rein par altération bilatérale, chronique et progressive des néphrons. Elle se manifeste par une diminution progressive du débit de filtration glomérulaire (DFG). [10]
Le développement d’une IRC est la complication majeure des maladies rénales chroniques et son degré est quantifié en stades de sévérité croissante en fonction du niveau du DFG, reflet de la valeur fonctionnelle globale des reins. [3]
L'insuffisance rénale chronique aboutit progressivement à la perte des libertés métaboliques qu'apporte à l'homme un rein sain. [6]
L’IRC s’oppose à l’insuffisance rénale aiguë au cours de laquelle la diminution du DFG est transitoire (moins de trois mois) et dans la grande majorité des cas réversible. [11]
Le déficit fonctionnel rénal ne devient biologiquement patent que lorsque près des deux tiers du parenchyme rénal sont détruits. Mais, en IRC, les néphrons sains restants continuent à assurer l'équilibre entre les entrées dans l'organisme et les sorties. Ce n'est qu'en insuffisance rénale aiguë ou dans la phase toute terminale de l'IRC que l'équilibre n'est plus assuré, mettant en jeu à court terme la vie du malade. [6]
Lorsque le niveau de la fonction rénale devient inférieur à un seuil critique, défini comme l’insuffisance rénale terminale (IRT), le maintien de l’homéostasie
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n’est plus possible et le recours au traitement de suppléance par dialyse ou transplantation s’impose. [3]
I.2 - Epidémiologie de l’insuffisance rénale terminale I.2.1 - Dans le monde
À la fin de l'année 2005, 1,9 million de patients dans le monde recevaient un traitement de suppléance dont 68 % en hémodialyse, 8 % en dialyse péritonéale et 23 % greffés.[12]
Le taux d'incidence et de prévalence varient grandement, attestant d'une disparité géographique importante. Les taux les plus élevés concernent Taïwan, le Japon et les États-Unis. Cette évolution des taux de prévalence est liée, d'une part, à l'augmentation de l'incidence et, d'autre part, à une meilleure prise en charge de l'IRT. [13]
Figure 1 : Évolution de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale traitée
(IRTT) de 1998 à 2005 par million d’habitants. Comparaison internationale.
7
L’incidence de l’IRCT croît avec l’âge. Elle est près de 30 fois plus élevée dans la tranche de 45 à 65 ans que dans celle de 0 à 20 ans. L’incidence la plus forte se situe après 65 ans. [14]
L’IRCT est 5 fois plus fréquente chez le sujet noir que chez le sujet caucasien et une fois et demi plus fréquente chez l’homme que chez la femme. L’évolution des maladies rénales est plus grave chez l’homme que chez la femme. Cette différence pourrait être due à une influence des hormones mâles.[14] Concernant les causes de l’IRCT, La nature de l'affection à l'origine est souvent mal connue. Pourtant, le diabète est devenu la cause la plus fréquente d'IRCT. Aux États-Unis, Il concernait 43,8 % des cas incidents en 2005. En Europe, 15 à 35 % des cas incidents en 2005 ont pour cause primaire un diabète.[14]
I.2.2–Au Maroc[2]
La prévalence de l’IRCT traitée par hémodialyse (HD) a été estimée, en 2004, par les premières données du registre Magredial, registre national de dialyse et de greffe, à 162 par million d’habitants.
Le nombre des patients prévalent en thérapie de remplacement rénal (TRR) a été estimé fin 2010 à 10 632, soit une prévalence de 335,79 pmh. Plus de 97% de ces patients sont en HD classique dans près de 180 centres de dialyse. Selon les dispositions actuelles, les prévisions prévoient une augmentation progressive de la prévalence des patients en dialyse pour atteindre près de 500 pmh dans les 20 prochaines années.
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Figure 2: Évolution de la prévalence de l'insuffisance rénale terminale traitée au
Maroc.[2]
Actuellement, la cause principale de l’IRCT dans la plupart des pays est le diabète. Au Maroc, selon le registre Magredial (registre national de dialyse et de greffe) les néphropathies causales prédominantes d’IRCT auprès des patients prévalents en dialyse au niveau de quatre régions du Royaume (Grand Casablanca, Rabat Salé Zemmour Zaër, Gharb Cherarda Beni Hsen, Tanger Tétouan) sont le diabète et l’hypertension artérielle avec respectivement 17,8 et 10,1% des cas.
II - Traitement de suppléance
Au stade d'insuffisance rénale terminale, le choix se porte entre la dialyse ou la greffe rénale. C'est l'insuffisance rénale terminale traitée (IRTT). Un patient peut bénéficier successivement au cours de son traitement d'une méthode ou d'une autre (Figure 3). Une meilleure connaissance de ces trajectoires de traitements est
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nécessaire pour adapter au mieux l'offre de soins entre les modes de dialyse et la greffe. [13]
Figure 3 : Flux des patients insuffisants rénaux terminaux.[13]
Un patient peut, par exemple, avoir une greffe préemptive (sans dialyse préalable) puis passer en hémodialyse après un rejet de son greffon, puis être retransplanté. IRT : insuffisance rénale terminale.
La transplantation est la technique de choix. Dans le cas où la transplantation est possible à titre de traitement d’attente, ou lorsque la transplantation est impossible à titre de traitement définitif, il faut commencer un traitement par dialyse. [6]
II.1- La dialyse
Le traitement de suppléance rénale par dialyse assure à l’heure actuelle la survie de plus d’un million de sujets à travers le monde. Son utilité et sa place dans le traitement de l’urémie chronique ne sont plus à démontrer. [15]
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Le terme « dialyse de suppléance » correspond à l’ensemble des méthodes d’épuration extrarénale susceptibles de débarrasser le sang du malade insuffisant rénal des déchets azotés et de corriger, au moins partiellement, les troubles hydro-électrolytiques, phosphocalciques et acido-basiques qui résultent de la défaillance de la fonction rénale. [16]
On distingue des méthodes qui nécessitent une circulation sanguine extracorporelle pour lesquelles on parle d’hémodialyse au sens large et des méthodes intracorporelles représentées par la dialyse péritonéale. [16]
Les 2 techniques de dialyse sont basées sur les échanges entre sang et « dialysat ». Elles sont d’efficacité comparable durant les premières années. Le choix de la technique, en l’absence de contre-indication à l’une ou l’autre des méthodes, est fait par le patient aidé dans sa démarche par l’équipe soignante. Le passage d’une technique à l’autre est possible. [5]
II.1.1- L’hémodialyse
II.1.1.1 - Définition et principe [15 ; 5 ; 4]
Il s’agit d’une technique d’épuration par circulation extracorporelle du sang à travers une membrane semi-perméable.
Le rein artificiel est composé de trois éléments : l’hémodialyseur dans lequel s’effectue l’échange, le dialysat "solution électrolytique vectrice des échanges" et une circulation extracorporelle. Cette technique nécessite d’avoir un abord au sang.
La séance de dialyse est assurée par un appareil de dialyse, Le moniteur
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Le traitement par Hémodialyse est réparti en 3 séances par semaine. Chacune durant environ 4 heures. Les innovations techniques allègent d’avantage ce dispositif et le rendent tolérable par les malades.
La membrane semi perméable à travers laquelle s’effectuent les échanges est une membrane autorisant le passage de l’eau, des électrolytes et des solutés de poids moléculaire inférieur à celui de l’albumine, soit 69000 daltons, mais non celui des protéines et des éléments figurés du sang (globules rouges, globules blancs et plaquettes). [17]
L’épuration du sang à travers la membrane semi-perméable du dialyseur est obtenue en hémodialyse grâce à la circulation à contre-courant du sang d’un côté et du dialysat de l’autre côté de la membrane semi-perméable. [16]
Le transfert des solutés et de l’eau fait intervenir deux mécanismes fondamentaux : la diffusion (ou conduction) et la convection (ou ultrafiltration), auxquels s’ajoutent un transfert par osmose. [17]
Le dialysat est fabriqué en continu et il entre en contact avec le sang du malade à travers la membrane de dialyse. Il est donc essentiel de contrôler en permanence sa composition électrolytique et sa température pour déceler toute variation potentiellement dangereuse. [16]
II.1.1.2 -Hémodialyseurs
La plupart des dialyseurs, ou reins artificiels, sont des appareils à plaques ou à fibres creuses qui contiennent des milliers de petits tubules de cellophane servant de membrane semi-perméable. Le sang est filtré par les tubules pendant
12
qu’une solution (le dialysat) circule autour des tubules. Les déchets passent du sang au dialysat à travers la membrane des tubules [18] (figure 4)
Figure 4 : Système d’hémodialyse. [18]
Le sang d’une artère est pompé (A) vers un dialyseur (B), dans lequel est filtré par les tubules de cellophane servant de membrane semi-perméable (en médaillon). Le dialysat, qui possède la même composition chimique que le sang, à l’exception de l’urée et des déchets, circule autour des tubules. La membrane semi-perméable filtre les déchets contenus dans le sang, et ceux-ci restent ensuite dans le dialysat. [18]
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II.1.1.3-Moniteur-générateur d’hémodialyse
Ce sont des dispositifs qui mettent en œuvre les échanges au niveau de l’hémodialyseur : d’une part, assurer et contrôler la CEC (Circulation extracorporelle), et d’autre part, préparer, contrôler et amener le dialysat vers le filtre. Ils assurent la sécurité du patient, par le biais d’alarmes. De plus en plus, ils permettent de suivre (monitorage), voire de réguler (rétrocontrôle) un certain nombre de paramètres visant à améliorer l’efficacité du traitement ou à prévenir les effets secondaires de la séance d’hémodialyse pour le bien-être du patient. C’est essentiellement sur ces derniers aspects que les générateurs ont évolué depuis 1998, ainsi que sur la convivialité et l’assistance au personnel médical, infirmier et biomédical. [19]
Figure 5 : Moniteur-générateur
14 II.1.1.4-Dialysat [20]
Il est fabriqué à partir d’une eau préalablement traitée par un système de traitement d’eau comprenant une déminéralisation et souvent une double osmose inverse. Plusieurs filtres antibactériens sont interposés tout au long du traitement d’eau afin d’obtenir une eau « ultra pure » définie selon la pharmacopée par l’absence de germes microbiens et un taux indétectable d’endotoxines.
Le générateur de dialysat assure ensuite le mélange de l’eau ultra pure à un « concentré » de dialysat selon une proportion de 1 volume de concentré pour 33 volumes d’eau.
II.1.1.5- Les Abords vasculaires pour hémodialyse
La connexion du patient hémodialysé chronique à la machine de dialyse nécessite un double accès au sang. Cet accès doit procurer un débit important de l’ordre de 350 ml/min. Il doit pouvoir être répété lors de chaque séance de dialyse pendant une longue période de temps. [21]
La ponction artérielle à répétition n’est ni facile ni anodine et il y a en pratique deux grandes solutions : les cathéters centraux insérés dans un gros tronc veineux (veine fémorale ou veine jugulaire interne) et surtout la fistule artério-veineuse.[20]
a) La fistule artério-veineuse (FAV)
La fistule artério-veineuse consiste à artérialiser une veine superficielle en l’anastomosant à une artère, ce qui permet d’avoir dans cette veine un débit important. [20]
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Figure 6 : Fistule artério veineuse radio céphalique au poignet. [17]
La fistule artério-veineuse sous-cutanée, placée entre l’artère radiale et la veine céphalique à la partie inférieur de l’avant-bras, est l’abord vasculaire de choix en première intention, en raison de sa fiabilité, de sa longévité et d’une faible incidence de complications. [17]
La fistule est placée de préférence, au membre non dominant, c’est-à-dire à l’avant-bras gauche chez un droitier, mais cette règle n’est pas absolue. [17]
Le développement de la fistule va se faire au cours des trois ou quatre semaines postopératoires chez l’adulte (Figure 7). L’artère et la veine se dilatent. Le versant veineux va ainsi devenir aisément ponctionnable, sans risque de ponctions transfixiantes qui seraient source d’hématomes source de sténoses veineuses. Le débit va augmenter dans des proportions considérables. L’hémodialyse, par double ponction de la veine, sera faite à 350 ml/min. Ce débit sanguin conditionne l’efficacité de la séance d’épuration extracorporelle. [21]
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Figure 7 : Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique un mois postopératoire
[21]
La différence de pression de part et d’autre de l’anastomose engendre une
augmentation importante de la vitesse circulatoire ; cela se manifeste par un « souffle » perceptible à la palpation. Ce souffle est synonyme d’un bon
fonctionnement de la fistule, il doit être vérifié aussi souvent que possible par les médecins ou par le patient lui-même. [22]
Il est possible d’interposer une prothèse entre une artère et une veine, c’est la FAV prothétique mais sa longévité est bien moindre, de l’ordre de deux ans environ. [22]
Elle consiste à former un pont entre l’apport sanguin artériel et l’apport veineux, la greffe est placée sous la peau et anastomosée chirurgicalement entre une artère et une veine. [23] La décision de création d’une FAV doit être menée de
17
façon concentrée au sein de l’équipe comprenant néphrologue, chirurgien et infirmier(e) avec l’aide de la radiologie et de l’écho-Doppler. [24]
Il faut privilégier la prise en charge des malades avant la phase terminale de l’insuffisance rénale. On doit disposer d’un délai de 3 mois au minimum avant la mise en hémodialyse. Ce délai aura permis la création de la FAV et sa maturation.
[24]
Figure 8 : ponction de la fistule artério-veineuse [20]
b) Cathétérisme veineux central (CVC)
Dans les conditions d’urgence, ou en cas d’indisponibilité temporaire de la fistule artério-veineuse, on peut recourir au cathétérisme d’une veine centrale. Deux voies principales sont utilisées : la veine fémorale et, surtout, la veine jugulaire interne. [17]
18
Ponctions des veines fémorales [17]
Le cathétérisme des veines fémorales n’est utilisé que comme solution temporaire, car les veines fémorales peuvent rarement être ponctionnées pendant une durée supérieure à 15 jours.
Cathéters jugulaires internes [17]
Les cathéters veineux centraux introduits par la veine jugulaire interne peuvent être utilisés aussi bien à titre temporaire que comme abord vasculaire permanent.
La technique la plus généralement utilisée, aujourd’hui, est le cathétérisme de veine jugulaire interne, de préférence du côté droit, à l’aide d’un cathéter à double voie ou de deux cathéters juxtaposés, dont les extrémités placées dans l’oreillette droite sont décalées d’environ 2 cm pour éviter la recirculation du sang
(figure 9). L’extrémité externe des cathéters est protégée par un trajet sous-cutané
(tunnel) permettant la prévention des surinfections.
Figure 9 : Représentation schématique Figure 10 : Cathéter veineux central [21]
d’un double cathéter tunnellisé dans la veine jugulaire interne [17]
19
Ce type de cathéter peut être utilisé pendant plusieurs semaines, jusqu’à ce qu’une fistule artério-veineuse périphérique soit suffisamment développée. Il peut également être utilisé comme abord vasculaire permanent, notamment chez les sujets âgés ou à l’état général précaire. Au prix d’un entretien minutieux, ces cathéters tunnellisés peuvent être maintenus fonctionnels pendant une durée de plusieurs années. [17]
II.1.2- La dialyse péritonéale
Le principe de la dialyse péritonéale est le même que celui de l’hémodialyse : le sang du patient est mis au contact d’une solution tampon de dialyse au travers d’une membrane semi-perméable. Le sang reste toutefois dans l’organisme et la membrane semi-perméable est le péritoine du patient. La solution de dialyse est introduite dans la cavité péritonéale par un cathéter en silicone. [25]
L’évolution du matériel mis à disposition (cathéter, poches, cycleur) a permis d’améliorer les résultats de ce traitement, proposé au stade terminal de l’insuffisance rénale chronique. Les deux modalités thérapeutiques sont représentées par la dialyse péritonéale continue ambulatoire et la dialyse péritonéale automatisée, avec leurs variantes. [26]
Les avantages de cette technique sont l’autonomie et l’inoffensivité, d’où son appellation de dialyse douce. Les patients qui tiennent tout particulièrement à leur indépendance et redoutent le piquage en hémodialyse la choisissent volontiers. [4] La DP offre la possibilité de réaliser une prise en charge à domicile bien plus facilement que I'HD. [27] En outre, le coût du traitement est faible même lorsque les soins sont effectués par une infirmière à domicile. [4]
20
Les complications sont dominées par les infections péritonéales, les dysfonctionnements du cathéter, et les pertes d’ultrafiltration pouvant imposer un transfert en hémodialyse. [26]
II.1.2.1 -Voie d’abord péritonéal
Les renouvellements de dialysat nécessitent un accès permanent à la cavité péritonéale. Pour se faire, on utilise un cathéter. Il en existe plusieurs variétés mais tous ont une base commune. La partie intra-abdominale est multi-perforée afin de permettre l’écoulement du dialysat et la partie transpariétale est pourvue de manchons qui assurent l’étanchéité après la cicatrisation afin de prévenir les infections. Enfin, la partie externe est reliée via une ligne de transfert à la poche de dialysat. [3]
Une « tunnellisation » est nécessaire au niveau de la paroi abdominale afin d’éloigner le plus possible l’orifice d’émergence intra-péritonéale de l’orifice d’émergence cutanée et ainsi diminuer le risque infectieux. [22] (Figure 11)
21
La pose se fait sous anesthésie locale ou générale ; elle requiert une asepsie stricte. Le cathéter est alors introduit au niveau du cul de sac de Douglas où il est laissé libre. [22]
II.1.2.2 -Les techniques de dialyse péritonéale
La dialyse péritonéale consiste en un cycle perpétuel qui permet les renouvellements de dialysat dans la cavité péritonéale.
22
Ce cycle comporte trois phases :
Remplissage de la cavité péritonéale par du dialysat neuf : c’est la phase
d’infusion.
Phase de stase pendant laquelle les échangent se font.
Phase de drainage du dialysat dans une poche.
On recommence ensuite à la première étape avec une poche neuve de dialysat.
A partir de ce même cycle commun, on retrouve deux grands types de techniques de dialyse péritonéale : la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) et la dialyse péritonéale automatisée (DPA). [22]
a) Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)
Il s’agit d’une méthode manuelle, à régime continu, avec présence constante de dialysat (2 L) dans la cavité péritonéale. La solution de dialyse, conditionnée en poches plastiques souples de contenance variable (0,5 à 3 L), est changée quatre fois par jour (Figure13). [26]
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La réalisation manuelle des échanges impose des manipulations diurnes et peu nombreuses. Avec une stratégie classique, 4 cycles de 2 à 3 litres de dialysat chacun sont réalisés pendant les 24 heures, 3 cycles diurnes et 1 long cycle nocturne. La DPCA est habituellement quotidienne, 7 jours par semaine. La contrainte imposée au malade est celle des changements de poches : de 20 à 30 min quatre fois par jour. [27]
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Figure 14: Dialyse
péritonéale continue ambulatoire. [25]
(a) un accord en Y, avec un sac de recueil et un sac de solution de dialyse, est connecté au cathéter (TK). Le dialysat est drainé dans le sac de recueil.
(b) le raccord en Y est ouvert pour laisser s’écouler la solution de dialyse.
(c) Le raccord en Y est déconnecté. Le patient est libre 4 à 6h.
25
b) La dialyse péritonéale automatisée (DPA)
L'automatisation de la DP, par l'utilisation d’une petite machine appelée «cycleur » permet de multiplier le nombre de cycles sans imposer d'astreinte supplémentaire pour le malade, car le traitement est réalisé la nuit pendant que le malade dort. [28]
Cette méthode est évidemment plus facile à réaliser, permet d'atteindre des performances plus élevées et réduit les risques de manipulations et de contamination microbienne. Elle nécessite néanmoins une formation et s'adresse plus volontiers aux patients autonomes en première intention. Elle est actuellement utilisée pour traiter des patients âgés et dépendants grâce à l'intervention d'infirmières à domicile ou dans des structures d'accueil pour personnes âgées et dépendantes. [9]
Le cycleur permet d’injecter le dialysat, puis il minute et gère les phases d’infusion, de stase et de drainage. L’appareil programme quatre échanges ou plus par nuit, chacun d’une durée de une à deux heures. L’appareil est muni d’alarmes et de moniteurs qui rendent la dialyse nocturne sécuritaire pour le patient. Celui-ci se débranche de l’appareil le matin et laisse habituellement le liquide dans son abdomen pendant la journée. Il est aussi possible qu’un ou deux échanges manuels soient prescrits pendant la journée pour s’assurer d’une dialyse adéquate. [25]
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Figure 15 : Dialyse péritonéale automatisée. [25]
(a) A son coucher, le patient connecte son cathéter à l’appareil avec suffisamment de solution de dialyse pour la nuit. L’appareil administre et draine le liquide automatiquement nuit.
(b) A son réveil, le patient déconnecte le cathéter. Le liquide reste dans la cavité péritonéale. Le patient est libre jusqu’à son coucher.
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II.2 - La transplantation rénale
De tous les traitements de l’IRC parvenue à son stade terminal, la transplantation rénale réussie est indiscutablement celui qui apporte au patient la