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Les cystostomies continentes — indications et principes de prise en charge
Continent cystostomies — indications, surgical technique, complications and management
X. Biardeau
∗, S. Vercleyen
Serviced’urologie,andrologieettransplantationrénale,hôpitalClaude-Huriez,universitéde Lille,CHUdeLille,59000Lille,France
DisponiblesurInternetle23aoˆut2019
MOTSCLÉS Dérivationurinaire cutanéecontinente; Troubledelavidange vésicale;
Mitrofanoff; Yang-Monti; Casale
Résumé
Introduction.—Leprésentarticleapourobjectifdeprésenterlacystostomiecontinenteaux infirmier(e)diplômé(e)d’État(IDE)exerc¸antauseind’unserviced’urologie.
Méthodes.—Cetarticleestfondésurl’analysedelalittératureetl’expériencedesauteurs concernantlescystostomiescontinentes.
Résultats.—Lacystostomiecontinenteconsisteàconfectionneruneconduiteentrelavessie etlaparoiabdominaleaumoyend’unsegmentdigestif.Elles’adresseauxpatientsprésentant untroubledelavidangevésicaleetnepouvantpasréaliserlesauto-sondagespropresinter- mittentsparl’urètre.Letauxélevédesuccès(>84%)nedoitcependantpasfaireoublierles complicationsduconduitquirestentfréquentes.
Conclusion.—Bienqu’elleprésentedebonrésultatsfonctionnelsàmoyenetlongterme,la cystostomiecontinentenécessiteunsuivirégulieretparfoisquelques«ajustements».
©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
∗Auteurcorrespondant.Serviced’urologie,andrologieettransplantationrénale,hôpitalClaude-Huriez,CHUdeLille,1,ruePolonovski, 59037Lillecedex,France.
Adressee-mail:biardeau.xavier@gmail.com(X.Biardeau).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.08.264
1166-7087/©2019ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Continentcutaneous urinarydiversion;
Voidingdysfunction;
Mitrofanoff;
Yang-Monti;
Casale
Summary
Introduction.—To specifically introduce continent cystostomy — indications, surgical tech- nique,complicationsandmanagement—tothenursesworkinginaurologydepartment.
Method.—Thepresentarticleisbasedonareviewoftheliteratureandauthor’sexperiencein continentcystostomy.
Results.—Continentcystostomyisaneo-conduitplacedbetweenthebladderandtheanterior abdominalwallusingthedigestivetract.Itisusuallyperformedinpatientswithbladdervoiding dysfunctionwhocannotundergocleanself-intermittentcatheterizationthroughtheurethra.
The high successrate (>84%) associated with this procedure shouldnot hidethe frequent associatedcomplicationswiththeconduit.
Conclusion.—Evenifcontinentcystostomyisassociatedwithgoodmid-andlong-termfunc- tionaloutcomes,itrequiresaclosefollow-upandinsomecases‘‘adjustments’’.
©2019ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Abréviations
ASPI auto-sondagespropresintermittents CRF centrederééducationfonctionnelle IDE infirmier(e)diplômé(e)d’État
RAAC réhabilitationamélioréeaprèschirurgie
Introduction
Lorsqu’unpatientprésenteuntroubledelavidangevésicale (difficultéàviderlavessie),etendehorsdescausesobstruc- tivescurables(hypertrophiebénigne de prostate, sténose urétrale), les auto-sondages propres intermittents (ASPI) réalisésparl’urètresonthabituellementrecommandés.Ils consistent,pourlepatient,àintroduirelui-mêmeunesonde (le plus souvent à usageunique) via l’urètre jusque dans lavessieafindepermettreunevidangevésicalecomplète, régulièreetàbassepression[1].Ilsdoiventidéalementêtre réalisés5à6foisparjourtoutenveillantàcequelevolume vésicaln’excèdepas400mL.LorsquelesASPInesontpasou plusréalisablesparl’urètre,laréalisationd’unecystosto- miecontinent,encoreappeléedérivationurinairecutanée continente,peutêtreproposée.Elleconsisteàconfection- ner une conduite entre la vessie et la paroi abdominale (souventle nombril) au moyend’un segmentdigestif afin depermettrelaréalisationdesASPIparvoieabdominale.
Leprésentarticleapourobjectifdeprésenterlacysto- stomiecontinente afinque tout(e)infirmier(e) diplômé(e) d’État(IDE)exerc¸antauseind’unserviced’urologiepuisse, dès lors que cela sera nécessaire, prendre en charge et accompagnerlespatientsporteursd’unecystostomieconti- nente.
Méthodes
Nous aborderons successivement dans les indications, les techniqueschirurgicalesetlessuitesopératoiresdelacys- tostomie continente, selon un déroulé chronologique de l’évaluation initiale jusqu’à la gestion des complications spécifiques.Cetarticleestfondésurl’analysedelalittéra- tureetl’expériencedesauteursconcernantlescystostomies continentes. Une recherche bibliographiquesur le sujet a été réalisé en sélectionnantles articlessur le moteur de recherchePUBMED.
Indications
Lacystostomiecontinentepeutêtreproposéedansdeuxcas defiguredistincts[2]:
• trouble de la vidange vésicale sans cause obstructive curableavecimpossibilitéàréaliserlesASPIparl’urètre dufaitd’unelimitationfonctionnelledesmembresupé- rieurs,d’unedifficultéàatteindrelavergeoulepérinée (spasticité,obésité...),voire d’unealtérationdes capa- citésdetransfertet/oudedéshabillage.Ils’agitleplus souventde patients ayant une pathologieneurologique sous-jacente,tellequ’unelésion médullaire,une lésion delaqueuedechevalouunspinabifida;
• troubledela vidangevésicalesecondaireàunesténose urétrale.Danscetteindication,lacystostomiecontinente n’asaplacequ’aprèséchecdesgestesdereconstruction urétrale.
Bilan préopératoire
Avantlaconfectiond’unecystostomiecontinente,outreles précautionspréopératoiresusuelles,unbilanspécifiquedoit êtreproposé,comprenant:
• uneconsultation d’urologie— etdemédecine physique etréadaptation,lorsqueletroubledelavidangevésicale
s’inscritdanslecontexted’unepathologieneurologique sous-jacente. Ces consultations permettent de valider l’indication, en évaluant notamment la dextérité, les capacitéscognitivesainsiquelepotentielévolutifdela maladieneurologique sous-jacentesitelestlecas.Elle permetenoutred’exposerlesbénéficesetlesrisquesde la cystostomiecontinente et présenter les alternatives thérapeutiquesaupatient;
• une consultation destomathérapie —et d’ergothérapie s’il existe une altération fonctionnelle des membres supérieurs. Ces consultations permettent d’aborder les aspectsliésauxASPIparvoieabdominaleetd’envérifier lafaisabilité,enévaluantnotammentladextérité—avec mise en situation à l’aide d’une stomie factice, par exemple.
Les patients lésésmédullaires présentant une atteinte desmembressupérieurspeuventsevoirproposerau préa- lableunechirurgiederéhabilitationdesmembressupérieurs (transpositionmusculo-tendineuse).
Description opératoire
Avant l’intervention, le praticien doit systématiquement procéderaumarquagedelastomie,c’est-à-direàlaloca- lisationdel’abouchementdelacystostomiecontinenteau niveaudelaparoiabdominale.Cemarquagedoitêtreréa- liséenpositionassiseetallongéeafind’évalueraumieuxles contrainteslocales(cicatrices,replisabdominal...).Ildoit
Figure1. Marquagepréopératoiredelacystostomiecontinente.
enoutre prendre encompte les troubles de dextéritédu patientettantquepossible sessouhaitsesthétiques.Lors decetteétape, ilparaîtplusintéressantdedélimiterune zonesurlaparoiabdominaleaufeutredermographiquedans laquelle l’abouchement pourra être réalisé, plutôt qu’un pointunique(Fig.1).
Figure2. Lesdifférentstypesdecystostomiescontinentes—techniqueschirurgicales.Àpartirdetechniqueschirurgicales—Urologie—41- 214—Dérivationsurinairescutanéescontinentes—P.-H.Savoie,A.VanHove,G.Olagui,J.Laroche,P.Riviere,L.Lemesle,R.Fournier.1: sectiondusegmentiléalpourréalisationd’un«Yang-Monti».2:détubulisationdusegmentiléalpourréalisationd’un«Yang-Monti».3: tubede«Yang-Monti».4:sectiondusegmentiléalpourréalisationd’undouble«Yang-Monti».5:détubulisationdusegmentiléalpour réalisationd’undouble«Yang-Monti».6:tubededouble«Yang-Monti».7:sectiondusegmentiléalpourréalisationd’un«Casale».8: détubulisationdusegmentiléalpourréalisationd’un«Casale».9:plastiedusegmentiléalpourréalisationd’un«Casale».10:tubede
«Casale».
Laprocédure chirurgicale consisteàconfectionnerune conduiteentrelavessieetlaparoiabdominale(souventle nombril)aumoyend’unsegmentdigestif.
LeMitrofanoff[3],utilisel’appendicealorsqueleYang- Monti[4]ledoubleYang-MontietleCasale[5]utilisentun segmentd’intestingrêle(Fig.2).Aucundecesconduitsn’a montrésasupériorité parrapport aux autres. Ils peuvent donc tous être réalisés indifféremment, en fonction des contraintesperopératoiresetdeshabitudesduchirurgien.
Il est cependant important de noter que la lourdeur du geste réside, entre-autre, pour le Yang-Monti, le double Yang-MontietleCasale,dans larésectiond’intestin grêle (entre 2 et3cm) qui s’y associe, imposant la confection d’uneanastomosedigestive ;cequi n’estpas lecas pour leMitrofanoff.
Unefoisleconduitmodelé,sonextrémitéproximaleest suturéeàlavessieselonuntrajetanti-reflux,etsonextré- mitédistaleestsuturéeauniveaudelaparoiabdominaleen regarddusited’implantation déterminéenpréopératoire.
Leconduit ainsicréédoit être le plusrigide et rectiligne possibleafindepermettreunepénétrationaiséedelasonde pourlaréalisationdesASPI.
Laprocédureaétéinitialementdécriteparvoieouverte [3—5]. Elle peut cependant être réaliséepar des équipes entraînéesparvoiecœlioscopiqueoucœlioscopiquerobot- assistée[6].
Unesondevésicaledecalibrelarge(charrière14à16)est laisséeenplaceenfind’interventionauseindelacystosto- miecontinente,etce,pendant 4à 6semaines.Enoutre, unesondevésicalepeutêtrelaisséeauniveaudel’urètre, silafilièreurétraleestperméable.Undrainestaussiclas- siquementpositionnéaucontactdesanastomosesurinaires etdigestives.
D’autresgesteschirurgicauxpeuvent êtreassociés àla cystostomiecontinente,telsquelaconfectiond’uneenté- rocystoplastie d’agrandissement ou une chirurgie du col vésical,notammentdans lecontextedepathologieneuro- logiquesous-jacente[2].
Suites opératoires
Hospitalisation en urologie
Les concepts de la récupération améliorée après chirur- gie(RACC)doiventêtresystématiquementappliqués[7].Le patientestainsimobiliséetlevédèslesoiroulelendemain del’intervention.L’alimentationprécoce,débutantpardes apportshydriquesnonrestreintsdèslepremierjour,etpro- gressivementincrémentée,estsystématiquement promut.
Le drain est retiré entre j2 et j3. La reprise du transit survient généralemententrej3 etj7 etla sondevésicale positionnéeauniveaudel’urètreestleplussouventretirée laveilledelasortie.
Sortie d’hospitalisation
Lasortieduserviced’urologieestclassiquementorganisée entrej6etj10.Danslecontexted’unepathologieneurolo- giquesous-jacente, untransfertencentrederééducation fonctionnelle(CRF)estsouventprévuafindepromouvoirun retourrapideàl’autonomie.
Initiation des ASPI
Lepatientestrevuentre4et6semainesaprèsl’intervention afindeprocéderauretraitdelasondevésicaledelacysto- stomiecontinente.LesASPIsontalorsdébutésenprésence d’unIDEstomathérapeute(Fig.3)—etd’unergothérapeute sidesappareillagesspécifiquessont envisagés.Dessondes delongueursuffisante(modèlehomme)etdelargecalibre (charrière14à16)doiventêtreprivilégiéesafindepromou- voirunevidangevésicalecomplète.
Résultats fonctionnels
À moyenet àlong terme, plus de 84 % des patientssont capablesderéaliserlesASPIparlacystostomiecontinente.
Lacontinenceurinaireparcettecystostomieestquantàelle rapportéedansplusde75%descas[2,8].
Complications précoces
Les complications précoces et leur traitement sont résu- més dans le Tableau 1. Parce que la grande majorité de cescomplicationssurvientaucoursdel’hospitalisationini- tiale, ilest importantque lesIDESysoientsensibilisé(e)s etqu’ils(elles)enconnaissent lessignesévocateursetles modalitésdepriseencharge.
Petits tracas, astuces et traitements
Un certain nombre de « petit tracas » peuvent émailler l’utilisation de la cystostomie continente à court, moyen etlongterme.Danscecadre,uncertainnombredetraite- mentsoud’ajustementspeuventêtreproposés.
Sténose de la cystostomie continente
Elleconstituelacomplicationliéeautubelaplusfréquente.
Elleestrapportéedans3,5%à45%,etnécessiteuneréin- terventiondans5%à38%descas[2].Elleestclassiquement suspectéedevantunedifficultévoireuneimpossibilitéàréa- liserlesASPI,etpeutêtreconfirméeparlaréalisationd’une cystoscopie souple au seinde lacystostomie. Enfonction de la localisation, de l’étendue et du caractère complet de la sténose, différentesapproches peuventêtre propo- sées.Sontainsidiscutéesl’utilisationd’undispositifdetype ACEStopper,ladilatationdelacystostomieauballonhaute pression,lasectiondelasténoseparvoieendoscopiqueau laser,oulareprisechirurgicaleavecréfectionpartielleou complètedelacystostomie.
Difficulté à réaliser les ASPI
Lorsqu’une difficultéàréaliserlesASPIsurvient,ellepeut correspondreàuneanomaliesurletrajetdelacystostomie continente,dessondesouunetechniquedesondageinadap- tées, voire unealtération des capacitésfonctionnelles du patient.Ilconvientdoncdanscecontexte deproposeren premierlieuuneconsultationdestomathérapiedédiée.
Figure3. Auto-sondageparlacystostomiecontinente.
Fausse route
La fausse route est souventdiagnostiquée devant unsai- gnementsurvenant lors d’une tentative de sondagede la cystostomie continente. Elle doit mener à la réalisation d’uneconsultationdestomathérapiedédiée,afinderééva- luerlàencorelessondes etlatechnique desondage.Elle doitenoutrefairesuspecteruneanomaliesurletrajetde lacystostomiecontinentetellequ’unesténose,etfairedis- cuterlaréalisationd’unecystoscopiesoupleau seindela cystostomie.
Incontinence urinaire par la cystostomie continente
Ellesurvientchez16%à25%despatientsetpeut corres- pondreà deuxmécanismesdistincts,à savoirunmontage anti-refluxnonfonctionneloulapersistancedehautespres- sionsauseinduréservoirvésical[2,8].Lorsqu’ils’agitd’un montageanti-refluxnonfonctionneldeuxstratégiespeuvent êtreproposées,comprenantl’injectiond’agentdecomble- mentauniveaudelajonctionaveclavessieoularéfection chirurgicaledumécanismeanti-reflux.
Incontinence urinaire par l’urètre
L’incontinenceurinaireparl’urètrenedoitpasêtreconsidé- réecommeuneconséquencedelacystostomiecontinente, maiscommelaconséquencededysfonctionnementsvésico- sphinctériens indépendant, préexistant à la chirurgie ou survenant à distance, comprenant notamment un régime dehautepressionauseinduréservoirvésical,uneinsuffi- sancesphinctérienneet/ouunehypermobilitéurétralechez lafemme.Ceciétantdit,pourcertains,laconfectiond’une cystostomiecontinente, pourrait pourtant, en créant une épine irritative,êtreresponsable d’une augmentationdes pressions vésicales chez le patient lésé médullaire. Quoi qu’il ensoit, il doit être clair pour tous que la cystosto- mie continente n’est pas un traitement del’incontinente urinaireparl’urètre.
Infections urinaires récidivantes
Les infections urinaires récidivantes sont définies par la survenue de plus de 3 épisodes d’infection urinaire par an.Danslecontextedecystostomiecontinente,unemau- vaisevidangevésicaledoitêtresystématiquementévoquée
etune consultation de stomathérapie doit être proposée de principe. La sécrétion importante de mucus peut en outregênerlavidangevésicale.Danscecadre,enplusdes traitementsanti-mucogènes,ilseranécessairedepromou- voirdes sondes de large calibre(charrière 16)et réaliser de manière systématique des mouvements d’aller-retour lorsdusondage.Larecherche d’unelithiaseendo-vésicale paréchographiedoitaussiêtresystématiquementréalisée.
Enoutre,dans le contexte d’une pathologieneurologique sous-jacente,l’explorationfonctionnelleduréservoirvési- caldevraêtreproposéeafinderechercherundéséquilibre vésico-sphinctériensous-jacent.
Lithiase endo-vésicale
Elle peut être découverte de manière fortuite lors des examens d’imageriede routineoudans le cadre dubilan d’infections urinaires récidivantes. Elle est souvent le stigmate d’une mauvaise vidange vésicale, et doit donc conduire à une consultation de stomathérapie de prin- cipe.Enoutre,lasécrétionimportantedemucuspourrait favoriser leur survenue, et dans ce cadre, un traitement anti-mucogènespécifiquepeutêtreproposé.
Sécrétion de mucus
Lasécrétiondemucusàpartir dusegmentdigestifutilisé pourlaconfectiondelacystostomiecontinenteestsystéma- tique,maisl’abondanceetlagênequis’yassocievaried’un patientàl’autre.Ilestimportantdepromouvoirunediurèse suffisante,etlorsquelemucusestabondant et/ougênant peuventêtre discutées plusieurs approchent : instillation endo-vésicaledesérumphysiologique detype Vesirig® de manière pluri-hebdomadaire, administration de N-Acetyl- cysteine,jusqu’à6sachetsrépartisen3prisesquotidiennes, etadministrationd’untraitementanticholinergiqueàvisée anti-secrétoire.
Bourgeon muqueux
Lasurvenued’unbourgeonmuqueuxau niveaudel’orifice cutanéconstitueunecomplicationbénigne,quipeutpour- tantparfoisgênerlaréalisationdesASPI.Lorsquecelaest lecas, l’application quotidienneet temporairede nitrate d’argent permetsouventla régressionde cebourgeon. Si lebourgeonpersiste, unerésection chirurgicalepeut être proposée.
Tableau1 Complicationsprécocessignesévocateurs,confirmationdiagnostique,préventionettraitement.
Complication Signesévocateurs Confirmation diagnostique
Prévention Traitement
Iléusréflexe Retardàlareprisedes gaz
Retardàlareprisedes selles
Nausées Vomissements
Ballonnement/distension abdominale
Examenclinique
±TDMabdomino- pelvienne
Régularisation
préopératoiredestroubles colo-rectaux
Repriseprécocedes traitementslaxatifs habituels
Leverpostopératoire précoce
Nutritionpostopératoire entéraleprécoce
Sonde
naso-gastrique
±Telebrix®à j10dela chirurgie
Fistuleurinaire Iléusreflex
Douleurabdominale Augmentationdela spasticitéa
Extériorisationd’urines (orificededrain, cicatrices) Fièvre
Examenclinique
±TDMabdomino- pelvienne
Évaluationet complémentation nutritionnelle préopératoire
Équilibrationd’undiabète Sevragetabagique
Optimisationdu drainagedes voiesurinaires
±Reprise chirurgicale
Fistuledigestive Iléusréflexe Douleurabdominale Augmentationdela spasticitéa
Extériorisationde matièresfécales (orificededrain, cicatrices) Fièvre
Examenclinique
±TDMabdomino- pelvienne
Évaluationet complémentation nutritionnelle préopératoire
Équilibrationd’undiabète Sevragetabagique
Reprise chirurgicale
±Iléostomie
Infectionurinaire fébrile
Fièvre(souvent élevée>39◦C)
Examenclinique Prélèvements sanguins Prélèvements bactériologiques
Antibioprophylaxie peropératoire Antibiothérapie périopératoire(ECBU préopératoirepositif) Duréelimitéedusondage vésical
Antibiothérapie
Abcèsdeparoi Écoulementpurulent auniveaudela cicatrice
Douleurauniveaudela cicatrice
Rougeurauniveaudela cicatrice
Examenclinique Antibioprophylaxie peropératoire
Miseàplat Méchage
quotidienjusqu’à cicatrisation complète
Abcèsprofond Iléusréflexe Douleurabdominale Augmentationdela spasticitéa
Sensationdemal-êtrea Fièvre
Examenclinique TDMabdomino- pelvienne
Antibioprophylaxie peropératoire
Drainage radiologiqueou reprise
chirurgicale
Éviscération Iléusréflexe
Écoulementauniveau delacicatrice
Examenclinique
±TDMabdomino- pelvienne
Évaluationet complémentation nutritionnelle préopératoire
Équilibrationd’undiabète Sevragetabagique
Reprise chirurgicale
Tableau1(Continued)
Complication Signesévocateurs Confirmation diagnostique
Prévention Traitement
Obstructiondela sondevésicale
Déficitd’urinedansles pochesderecueil Douleur/gêne sus-pubienne Augmentationdela spasticitéa
Sensationdemal-êtrea
Examenclinique Sondevésicaledelarge calibre
Rinc¸agerégulierdela sondevésicaleausérum physiologique
±N-acetyl-cystéineperos
Rinc¸agedela sondevésicaleau sérum
physiologique
a Danslecontexted’unepathologieneurologiquesous-jacente.
Et lorsque le patient ne peut plus réaliser les ASPI ?
Exceptionnellement,lepatientpeut pourdiversesraisons, ne plus être en mesure de réaliser les ASPI. S’il s’agit d’unimpossibilité«définitive»,unautremodemictionnel devra être discuté. En revanche, s’il s’agit d’une impos- sibilité « provisoire » (ex : immobilisation d’un membre supérieurdans le cadred’une fracture, hospitalisationen réanimation...)ilconvientdepositionnerunesondevésicale au sein de la cystostomie continente afin d’en mainte- nir le calibre, dans l’attented’une repriseultérieure des ASPI.
Conclusion
La cystostomiecontinente constitue une alternative inté- ressantelorsquelesASPInepeuventplusêtreréaliséspar lesvoiesnaturelles.Bienqu’elleprésentedebonrésultats fonctionnelsàmoyenetlongterme,ellenécessiteunsuivi régulieretparfoisquelques«ajustements».
Déclaration de liens d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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