14 Maroc Médical, tome 25 n°1, mars 2003 Résumé :La tuberculose occupe une place non négligeable dans les infections survenant au cours de certains cancers notamment les lymphomes. Dans certains cas le tableau clinique est évocateur d’une tuberculose, mais dans la majorité des cas il existe une symptomatologie non évocatrice. Les auteurs rapportent un cas de tuberculose associé un lymphome gastrique de Malt; ils mettent l’accent sur l’intérêt de la recherche d’une telle lésion difficilement accessible à la biopsie qui seule permet d’aboutir au diagnostic par le biais de l’examen anatomo-pathologique.
Mots-clés :tuberculose gastrique, lymphome de Malt.
TUBERCULOSE GASTRIQUE ET MALT
(à propos d’un cas)
GASTRIC TUBERCULOSIS AND MALT LYMPHOMA
(a case-report)
L ROUAS, M AMRANI, A REGRAGUI, L GAMRA, M A BELABBES.
Abstract :Gastric tuberculosis is very important and rare affection that can occur in patient with cancers, for exemple lymphoma. The most commun symptoms are non-specific leading to a difficulty in establishing a pre-operative diagnosis. Histopathology examination is the only means to confirm the diagnosis. This case report presents a patient with gastric lymphoma associated to gastric tuberculosis. The authors argue the several difficulties bringed up by such association. They lay stress on the interest of search of this affection. It is however rare, but schould not be forgotten in the differentiel diagnosis because it can imitate a large variety of gastro-intestinal diseases.
Key-words :Gastric tuberculosis, Malt lymphoma.
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Tiré à part : L. Rouas : Service d’anatomie pathologique. Institut National d’Oncologie Rabat, Maroc.
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Fait clinique
Maroc Médical, tome 25 n°1, mars 2003 15
L. Rouas et coll. Tuberculose gastrique et Malt
INTRODUCTION
La tuberculose est une cause fréquente de granulomatose digestive, mais l’atteinte gastrique est très rare. Son diagnostic pose d’énormes problèmes, vu le manque de spécificité de cette affection. Certains terrains immuno-déprimés favorisent la greffe de la tuberculose tels que le sida, l’insuffisance rénale, le diabète, les cancers notamment les lymphomes.
En effet, l’association cancer et tuberculose gastrique est exceptionnelle. Nous rapportons le cas d’une patiente traitée pour un lymphome de Malt gastrique et chez qui l’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire a révélé l’existence de lésions de tuberculose gastrique caséo-folliculaire. Le but de notre travail est de discuter à partir des données de notre observation et celles de la littérature, les difficultés diagnostiques posées par une telle association.
MATERIEL ET METHODES
Mme F.F âgée de 60 ans a été admise en consultation pour des épigastralgies . Dans ses antécédents, on note un décollement rétinien opéré il y a 16 ans ; aucune notion de maladie ou de contage tuberculeux n’a été notée. Le début de sa maladie remonte à 8 mois par l’apparition d’épigastralgies à type de pesanteur non rythmées par les repas. L’examen clinique a découvert une légère sensibilité épigastrique. Le bilan biologique était normal. La radiographie pulmonaire était sans anomalie .Une première fibroscopie digestive haute a montré la présence d’une gastrite hypertrophique antrale. La malade a été mise sous traitement médical à base d’IPP (Inhibiteur de la Pompe à Protons). La biopsie n’a pas été faite. Trois mois après, on a réalisé une 2ème endoscopie gastrique qui a découvert cette fois-ci un processus infiltrant suspect de l’antre. L’examen anatomo- pathologique des prélèvements biopsiques a révélé une gastrite interstitielle subaiguë sans indice de malignité.
Devant la persistance des douleurs épigastriques, la malade fût adressée au service, où une 3ème fibroscopie digestive haute a été réalisée. Celle–ci parlait d’un processus nodulaire sous-muqueux antro-pylorique. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne a montré une volumineuse masse antrale bourgeonnante de la lumière gastrique, semblant infiltrer la paroi gastrique en haut jusqu’au cardia et en bas jusqu’au pylore, mesurant 8 cmx10 cm de diamètre (figure n°1). De multiples adénopathies de la chaîne coronaire stomachique sont notées en regard de cette masse, ainsi qu’au niveau du hile hépatique.
L’examen anatomo-pathologique a découvert des lésions qui évoqueraient le diagnostic d’un lymphome de Malt, et qui serait confirmé par une étude immunohistochimique se limitant aux anticorps CD20 et CD3 avec une forte positivité des cellules diagnostiquées comme tumorales pour le CD20. La malade a été adressée par la suite à l’INO où elle a reçu 4 cures de chimiothérapie. Le scanner de contrôle a montré une disparition des adénopathies intra-abdominales avec persistance de la masse. La malade
bénéficia par la suite d’une gastrectomie avec une anastomose digestive en omega.
L’examen macroscopique de la pièce opératoire montre qu’il s’agit d’une pièce de gastrectomie totale mesurant 28 cm selon la grande courbure. A l’ouverture, on note la présence, au niveau du tiers supérieur et à cheval sur la petite courbure, d’une zone indurée blanchâtre, mal limitée s’étendant sur 6x5 cm de diamètre et située à 0,5 cm de la limite supérieure fundique et à distance de la limite inférieure pylorique. Le reste de la muqueuse présente une zone de déplissement au niveau du tiers inférieur sans induration.
L’examen microscopique des prélèvements effectués au niveau de la lésion révèle la présence de granulomes épithélio-giganto-cellulaires disposés en nappes autour d’une plage de nécrose caséeuse centrale (figure n° 2).
Ailleurs, la muqueuse fundique est le siège d’une fundite chronique atrophique. Le curage de la petite et de la grande courbures a ramené 9 ganglions dont 4 sont le siège de lésions de tuberculose caséo-folliculaire. Les autres sont d’aspect réactionnel. Aussi, l’aspect réalisé était en faveur d’une tuberculose gastrique et ganglionnaire associée à des lésions de fundite chronique atrophique. Aucun signe en
Image de tumeur gastrique de 8x10 cm de diamètre.
Fig. 1 : Tomodensitométrie abdominale
Réaction granulomateuse épithélio-giganto-cellulaire avec une nécrose caséeuse de la paroi gastrique étendue depuis la musculaire muqueuse jusqu’au méso gastrique. (Coloration à l’hématéïne- éosine , Gx 40).
Fig. 2 : Aspect anatomopathologique
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Tuberculose gastrique et Malt L. Rouas et coll.
faveur d’un lymphome de Malt n’a été retrouvé, notamment:
la prolifération de cellules centrocytes-like (CCL), les lésions lympho-épithéliales réalisées par l’agression et l’infiltration des tubes glandulaires par les CCL, la différenciation plasmocytaire et les follicules lymphoïdes plus ou moins envahis par les CCL mais de nature résiduelle ou réactionnelle [3,4]. La patiente fut alors mise sous traitement anti-tuberculeux.
DISCUSSION
La tuberculose gastrique est une affection rare, ne représentant qu’environ 1% des cas de tuberculose digestive [1,2,3]. Son diagnostic pose d’énormes problèmes vu le manque de spécificité de cette affection [4]. Souvent il est porté après examen anatomo-pathologique de la pièce d’exérèse chirurgicale. C’est le cas de notre patiente, chez qui la masse vue initialement à la tomodensitométrie et dont l’examen anatomo-pathologique et l’étude immuno-histochimique ont conclu à un lymphome de Malt. On ne pourrait cependant écarter l’éventualité d’une coexistence des 2 affections chez cette patiente : lymphome de Malt et tuberculose gastrique.
Cette dernière lui étant d’emblée associée ou probablement secondaire à la chimiothérapie. En effet, l’association tuberculose gastrique et cancer est exceptionnelle. La plupart des auteurs considèrent le cancer comme primitif et la tuberculose comme surajoutée, à partir d’un autre foyer pulmonaire, en règle générale ou encore ganglionnaire. Le cancer pourrait, en diminuant les défenses immunitaires de l’hôte, permettre la pénétration des bacilles de Koch dans l’estomac surtout lorsqu’il existe une anachlorhydrie, facilitant l’action agressive des BK.
Toutefois, la présence d’un granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse peut n’être que le témoin d’une réaction immunitaire locale vis-à-vis des produits de dégradation de la tumeur.
Dans notre cas, plusieurs facteurs militaient en faveur d’une association d’emblée des deux affections . En faveur de cette possibilité, on a noté une persistance de la masse gastrique sous chimiothérapie contrairement aux adénopathies qui elles avaient régressé. Par ailleurs, la relecture des lames d’immuno-histochimie fournies par le laboratoire où l’examen a été fait a noté l’existence de cellules épithélioïdes présentes sur les bords de la biopsie ; ce qui ne permettaient pas
d’éliminer la présence ou l’absence d’un granulome non intéressé par la coupe. En outre, ces cellules épithélioïdes ne prenaient pas les marqueurs utilisés ( CD 20 et CD 3) ; bien que ces deux derniers, rappelons-le sont insuffisants pour permettre de confirmer la monoclonalité de la population lymphoïde suspecte. D’autres marqueurs auraient dus être utilisés comme l’Ig M, l’Ig A, le CD 22, CD 35 et Bcl 2 pour poser le diagnostic de lymphome de Malt [5,6]. Enfin le terrain lui même de lymphome, favorise la survenu de la tuberculose. En effet, dans les lymphomes l’immunité cellulaire est déprimée, s’y ajoute l’immunodépression iatrogène due aux traitement reçus (corticoïdes, agents alkylants, anti-métaboliques…) et à d’autres facteurs (malnutrition, activation d’agents infectieux latents….).
L’intérêt de notre observation est de montrer la possibilité de l’association de lymphome et de tuberculose ; le diagnostic de celle-ci aurait dû être soulevé pour les raisons que nous avons développés ci-dessus. Sa présence changerait le pronostic de lymphome et retentirait sur l’efficacité du traitement entrepris (risque de lâchage des sutures après la gastrectomie réalisée). Ceci démontre la nécessité de réaliser des biopsies multiples et étagées lors des endoscopies, en ayant à l’esprit la possibilité d’une tuberculose à rechercher minutieusement, surtout dans notre pays, où l’ endémie persiste encore.
Cependant, le rendement de ces endoscopies est variable selon les équipes. En effet, les lésions sont souvent profondes et initialement sous-muqueuses et peuvent donc échapper aux prélèvements. Il ne faut pas donc hésiter à renouveler les prélèvements, chose qui n’a pas été faite dans notre cas, car il n’y a pas d’urgence extrême, étant donné l’évolution lente aussi bien du lymphome, que de la tuberculose.
CONCLUSION
La tuberculose gastrique est exceptionnelle, son diagnostic reste difficile surtout quand elle est associée à une autre affection dominant le tableau anatomo-clinique. Les caractères cliniques, histopathologiques doivent faire suspecter le diagnostic et inciter à multiplier les biopsies devant le moindre élément évocateur dans le but de redresser le diagnostic.
1-Nussinon E, Segol O, Landman L- merlder, Trougouboff P.
Primary gastric tuberculosis. Harefuah 1995 Sep; 129 (5-6):
183-5,223.
2- Thèse de Médecine, 1994. n°219 : La tuberculose gastrique : à propos de 8 cas.
3- Bambaud JC. La tuberculose digestive. Traité de gastro-entérologie 2000 chapitre 92 ; 983-987.
4-Okoro Eo, Komolafe. Of Gastric tuberculosis : unsual presentations in two patients Cahiers de radiologie 1999 Apr; 54 (4): 257-9.
5- Ben Rejeb A, Khediri F, Ebdelli N, Boughanmi M, Boussema E. Apport de l’immunohistochimie en paraffine dans les lymphomes malins du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (Malt) et de l’appareil digestif. Arch.
Anat. Cytol. path.1992, vol 40, n° 1.
6- Hudecek J, Pacekova M, Michalova R, Szepe P, Adamkov M, Hydrdel R, Plank L, Kubisz P. Treatment of Malt lymphoma of the digestive tract.Vnitr Lek 1997 May;
43(5) : 302- 6. Abstract.
