18 Maroc Médical, tome 27 n°1, mars 2005 Résumé :Objectif :Evaluer l’incidence et les facteurs de risque de l'infection nosocomiale (IN) chez le traumatisé grave.
Matériel et Méthodes:Il s’agissait d’une étude de cohorte rétrospective menée sur une période de 6 mois. Ont été inclus tous les patients admis en réanimation pour traumatisme grave (ISS ≥15). Les facteurs de risque de la survenue de l'IN ont été étudiés en analyses univariées et multivariées.
Résultats :L’étude a inclu 55 patients (54 hommes et 1 femme), l’âgé était de 36 ± 13 ans, l’ISS de 19,3 ± 3. L’incidence de l’IN était de 49%, la localisation pulmonaire était la plus fréquente (81%). Les variables liées à la survenue de l'IN chez le traumatisé grave étaient un GCS bas (p<0,001), un traumatisme crânien associé (p = 0,004), des scores de gravité élevés : IGS II (p = 0,04), APACHE II (p = 0,01) et ISS (p = 0,006), le recours (p = 0,001) et la durée de ventilation artificielle (p<0,0001). La régression logistique a retenu deux variables indépendantes: le GCS bas [OR: 3,9; IC95% = 1,7 – 9,3 ; p = 0,01] et la durée de la ventilation artificielle [OR: 3,8; IC95% = 1,6 – 8,8; p = 0.01].
Conclusion :Dans ce travail, l'incidence de l’IN chez le traumatisé grave était élevée (49%), elle était dominée par la localisation pulmonaire. Le GCS bas et la durée de ventilation artificielle étaient les facteurs de risque indépendants.
Mots-clés :infection nosocomiale – traumatisé grave
Incidence et facteurs de risque de l’infection nosocomiale chez le
traumatisme grave
Incidence and risk factors of nosocomial infections in gravelly
traumatised patients
H Azendour, M Hajouji, L Belyamani, H Balkhi, C Haimeur, M Atmani
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Tiré à part :H. Azendour service de réanimation polyvalente. Hôpital militaire d’instruction Mohamed V - Rabat.
Article original
Abstract : Objective :To evaluate the incidence and the risk factors of the nosocomial infections (NI) in gravelly traumatised patients.
Material and Methods : It is a retrospective study of 6 months concerning a cohort of patients admitted in resuscitation departement for a grave traumatism (ISS ≥15). The risk factors of NI were studied in univariate and multivariate analyses.
Results :The study included 55 patients (54 men and 1 woman), the average age was 36 ± 13 years, the ISS of 19.3 ± 3. The incidence of NI was 49 %, the pulmonary localisation was most frequent (81%). The variables related to occurrence of NI in the gravelly traumatized patients were a low GCS (p<0.001), an associated cranial traumatism (p = 0.004), high scores of gravity: IGS II (p
= 0.04), APACHE II (0.01) and ISS (p = 0.006), the recours (p = 0.001) and the duration of artificial ventilation (p<0.0001). The logistic regression retained two independent variables: the low GCS [OR: 3.9; IC95% = 1,6 – 88; p = 0.01].
Conclusion :In this work the incidence of NI in of a gravelly traumatised patients was high (49%), it was dominated by the pulmonary localisation. The low GCS and the duration of artificial ventilation were independent risk factors.
Key-words :nosocomial infection – gravelly traumatised.
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Maroc Médical, tome 27 n°1, mars 2005 19 H. Azendour et coll. Incidence et facteurs de risque de l’infection nosocomiale chez le traumatisé grave
Introduction
La pathologie traumatique représente la première cause de mortalité chez la population jeune. Cette mortalité est immédiate dans 50 % des cas, précoce dans 30 % et tardive dans 20%. L’infection et la défaillance multiviscérale représentent 80 % des causes de la mortalité tardive [1]. Si la recherche scientifique s’est intéressée essentiellement au syndrome de défaillance multiviscérale, il n’existe en revanche que peu d’études analysant les différents aspects épidémiologiques, évolutifs et thérapeutiques des complications infectieuses chez le traumatisé grave. Nous nous proposons dans la présente d’identifier les facteurs de risque exposant à l’infection chez le traumatisé grave.
Matériel et Méthodes
Il s’agit d’un travail rétrospectif réalisé dans le service de réanimation polyvalente de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V sur une période de 6 mois (Juillet 2001- Janvier 2002). Ont été inclus dans l’étude, les patients admis pour un traumatisme grave (Injury score severity : ISS ≥15) et ayant ou non développé une infection au cours de leur hospitalisation. Nous avons exclu les traumatisés ayant décédés dans les premières 24 heures qui suivent leur hospitalisation. Différents paramètres ont été recueillis, d’ordre épidémiologique, clinique, biologique, bactériologique, thérapeutique et évolutif, en plus de deux scores de gravité non spécifiques (APACHE II : acute physiology and chronic health évaluation ; IGS II : indice de gravité simplifié II) et un score spécifique de la pathologie traumatique (ISS).
Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne
± écart type et les variables qualitatives en effectif et en pourcentage. En analyse univariée, les variables quantitatives ont été comparées par le test de student et les variables qualitatives à l’aide du test Chi_ ou éventuellement par le test de Fisher si les effectifs étaient faibles. L'analyse multivariée a été réalisée par le modèle de régression logistique pas à pas ascendante. La saisie des données ainsi que l’analyse statistique ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS dans sa version 10.0.
Résultats
Durant la période d’étude, 55 traumatisés graves ont été recensés. Il s’agissait de 54 hommes (98%) et 1 femme (2 %), âgés en moyenne de 36,3 ± 13,5 ans [13 – 39 ans]. Une ou plusieurs maladies chroniques sous jacentes ont été retrouvées chez cinq patients, tous les patients étaient classe 0 de la classification de Mac-Cabe. Un polytraumatisme a été retrouvé chez 26 patients. Vingt sept malades ont présenté une complication infectieuse (49%) et ont totalisé
38 épisodes infectieux. La porte d’entrée pulmonaire a été la plus fréquente : 22 cas (81%) (Tableau I). Un ou plusieurs
germes ont été identifiés chez 16 patients; l’acinétobacter baumannii, le pseudomonas aeruginosa et le staphylocoque aureus étaient les plus fréquents (figure I). L’antibiothérapie a
été utilisée chez tout les patients guidés par l’antibiogramme dans 16 cas, le délai moyen pour son administration était de 1,8 ± 1,6 jours et sa durée moyenne de 11,5 ± 10,9 jours.
La ventilation artificielle a été nécessaire chez 37 patients (67%) avec une durée moyenne de 10 ± 8,8 jours. La transfusion sanguine a été nécessaire chez 14 patients (25%) et 17 malades ont bénéficié d’une intervention chirurgicale : neurochirurgicale dans trois cas, traumatologique dans 6 cas, abdominale dans 6 cas et stomatologique dans deux cas. La durée de séjour moyenne était de 14,6 ± 16,3 jours.
Sur les 55 patients étudiés, 13 patients (24%) étaient décédés. Les variables liées à la survenue de l'IN chez le traumatisé grave étaient un glasgow coma scale bas (p <
0,001) des scores de gravité élevés: IGSII (p = 0,04), APACHEII (p = 0,01) et ISS (p = 0,006), le recours (p <
0,001) et la durée de ventilation artificielle (p < 0,0001) (Tableau II). La durée de séjour a été significativement
Figure 1.Répartition en fonction du type et du nombre de germes isolés.
Tableau I.Répartition en fonction du site infecté (n = 27 patients)
Site infecté Nombre de patients infectés (n = 27 ) n (%)
Pulmonaire 22
urinaire 7
Cathéter voie veineuse centrale 6 Bactériémie 4
Plaie opératoire 3
Péritonéal 1
Osseux 1
n : nombre de patients
20 Maroc Médical, tome 27 n°1, mars 2005 Incidence et facteurs de risque de l’infection nosocomiale chez le traumatisé grave H. Azendour et coll.
plus prolongée chez les patients infectés 25 ± 20 jours versus 7,7 ± 7,5 jours chez les non infectés (p < 0,001). La régression logistique a retenu deux variables indépendantes: le GCS bas et la durée de la ventilation artificielle (tableau III).
Discussion
Le développement des moyens de réanimation a permis de réduire le taux de mortalité post-traumatique immédiate et précoce de manière significative, mais ces mêmes moyens ont contribué a accroître le taux de décès liées aux complications infectieuses chez le traumatisé grave ayant survécu à la phase initiale.
Dans une étude réalisée par Pories et al [2] sur une série de 2496 traumatisés, sans tenir compte de leur gravité, durant une période de 40 mois, la pathologie infectieuse avait compliqué l’évolution de 9,2% des malades. Caplan et al [3] avaient analysé également une série de 1009 traumatisés sur une durée de 6 mois et avaient trouvé que le taux de complications infectieuses était de 17,3% des cas dont 82% étaient d’origine nosocomiale. Dans notre série, l’incidence de la complication infectieuse était beaucoup plus élevée que les chiffres rapportés dans la littérature, elle était de 49%. Ceci était lié au fait que nous n’avions inclus que les traumatisés graves (ISS ≥ 15).
Contrairement aux chiffres avancés par les deux études précitées [2,3] où l’infection urinaire occupait la première place, l’infection pulmonaire dominait largement les autres localisations dans notre étude. Ceci pourrait être expliqué par la nature rétrospectif de notre travail et le non dépistage systématique de l'infection urinaire en réanimation. Dans la
série de Caplan [3], 175 patients avaient développé une infection, la localisation respiratoire était présente chez 23 malades soit un taux de 13%, dans la présente étude, sur les 55 patients colligés, 27 avaient développé une complication infectieuse, la localisation pulmonaire était présente chez 22 malades soit un taux de 81% des patients infectés.
La sévérité du traumatisme semble jouer un rôle favorable pour le développement de l’infection chez le polytraumatisé. Ainsi les travaux rapportés par Peter [4] et Pories [2] trouvaient une relation significative entre la survenue d’une complication infectieuse et l’ISS. D’autres scores ont été retrouvés comme facteurs de risque d’infection : ASCOT, TRISS, RPS, et APACHE II [4]. Dans notre série, nous avons relevé deux scores exposant à l’infection de manière significative l’ISS (p<0.006) et l’APACHE II (p = 0.01).
Pories avait constaté que les traumatisés admis dans un tableau d’hypotension artérielle faisaient plus d’infection que les patients stable et que le GCS était plus bas chez les patients qui avaient développé une complication infectieuse [2]. Dans notre travail, l’hypotension artérielle ne constituait pas un facteur de risque, par contre le GCS était représenté de manière très significative (p<0.0001).
D’autres facteurs ont été recherchés par les différents auteurs : le site du traumatisme a fait l’objet d’une analyse par l’équipe de Pories [2] qui avait retrouvé que le taux d’infection était plus élevé chez le traumatisé du rachis, du thorax, de la région abdomino-pelvienne et des membres et que le traumatisme crânien ne constituait pas un facteur de risque contrairement à ces résultats nous avons retrouvé que le traumatisme crânien était présent chez 92,5% des patients infectés avec un taux statistiquement très significatif (p<0,004). dans les traumatismes abdominaux les lésions hépatiques et spléniques étaient les plus fréquentes (42 et 35%) [6], les lésions d’organes creux étaient relativement rares puisqu’elles survenaient dans 10%, ces lésions étaient les plus pourvoyeuses de complications infectieuses (suppurations intra-abdominales). Ce risque infectieux était d’autant plus élevé que le traumatisme était grave et/ou associé à d’autres traumatismes (crâne, thorax). Dans l’étude de Cox [6], 50,5
% des patients laparotomisés pour traumatisme abdominal avaient des lésions associées et 38 % avaient plus de deux lésions associées .Dans une étude réalisée sur 2496 polytraumatisés, deux cas de traumatisme abdomino-pelvien étaient compliqués de suppurations intra abdominales soit un taux par rapport au total des complications infectieuses de 0,9%. Le traumatisme abdominal était présent chez 12,2% des patients porteurs de complications infectieuses, et ce de manière significative par rapport aux patients non infectés. Caplan et al [4] ont rapporté une incidence plus importante : 13 cas de complications infectieuses intra-abdominales sur 10009 polytraumatisés soit un taux de 7 % de patients infectés (175 cas). Dans notre
IN présente IN absente
(n = 27) (n = 28) p
m ± ET ou effectif (%) m ± ET effectif (%)
Glasgow coma scale 9 ± 3,7 12.2 ± 3.5 0,002
Traumatisme crânien
associé 25 (92,5) 16 (57) 0,004
ISS 20,4 ± 3,2 18,2 ± 2,4 0,006
IGS II 32 ± 13 24 ± 16 0,04
APACHE II 24 ± 8 17 ± 11 0,01
Ventilation artificielle 24 (88,9) 13 (46,6) 0,001 Durée de la Ventilation
artificielle (j) 13,3 ± 9,3 5,7 ± 5,9 <0,0001 IN: Infection nosocomiale ; n : nombre de patients ;
m: moyenne; ET: écart type Tableau II:Résultats de l'analyse univariée
OR IC 95% p
Glasgow coma scale 3,9 1,7 – 9,3 0,01
Durée de ventilation artificielle (j) 3,8 1,6 – 8,8 0,01 Tableau III.Résultats de l'analyse multivariée
OR: Odds Ratio ; IC: Intervalle de confiance
Maroc Médical, tome 27 n°1, mars 2005 21 H. Azendour et coll. Incidence et facteurs de risque de l’infection nosocomiale chez le traumatisé grave
Références
1. Allgower M, During M, Wolf G. Infection and trauma.
Surg Clin North Am. 1980 ; 60 : 133-144.
2. Pories SE, Gamelli RL, Mead PB, Goodwin G, Harris F, Vacek P. The epidemiologic features of nosocomial infections in patients with trauma. Arch Surg 1991; 126 : 97-99.
3. Caplan ES. Identification and treatment of infection in multiply traumatized patients. Am J Med 1985 ; 79 (suppl 1A) : 68-76.
4. Peter L, Faries MD, Ronald J, Simon MD, Arthur T.
Martella Intestinal permeability correlates with severity of injury in trauma patients. J Trauma 1998 ; 44 : 1031-1036.
5. Fagon JY, Chastre J, Montraves P. Nosocomial pneumonia in ventilated patients : a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993 ; 94 : 281-288 6. Cox EF. Blunt abdominal trauma 5-years analysis of 870 patients requiring coeliotomy. Ann Surg 1984 ; 199 : 4-10.
série, sur les 7 laparotomies réalisées, une seule était compliquée de péritonite secondaire, ce qui représentait par rapport à toutes les complications infectieuse un taux de 3,7%, ce taux était situé dans la fourchette des travaux sus-cités (0,9 à 7%). Dans l’étude de Pories et al [2], le traumatisme thoracique isolé était compliqué de pneumopathie infectieuses dans 6%, dans notre travail le traumatisme isolé ou associé à d’autres lésions était présent dans 27,3% de pneumopathie. Dans une population homogène de patients polytraumatisé [2], la durée de séjour des patients infectés était de 22 jours et celle des traumatisés non infectés de 8
jours (p<0,001). Dans notre étude, nous avons trouvé le même résultat, la durée de séjour des patients infectés était de 25 ± 20 jours versus 7,7 ± 7,5 jours chez les non infectés (p<0,001).
Conclusion
Dans ce travail, l'incidence de l’IN chez le traumatisé grave était élevée (49%), elle était dominée par la localisation pulmonaire. Le GCS bas et la durée de ventilation artificielle étaient les facteurs de risque indépendants.
