Lettres à la rédaction
Audit sur la prise en charge de la douleur postopératoire
chez l’enfant
B. Hmamouchi, A. Chlilek, S. Younous, M. Tajri, M. Laraki
Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale pédiatrique, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
audit / douleur postopératoire / enfant
La douleur postopératoire (DPO) reste sous-estimée, sous évaluée et mal traitée, et peut être responsable d’une morbidité non négligeable. Le but de cette étude était d’évaluer l’état des lieux de la prise en charge de la DPO chez l’enfant dans notre hôpital d’enfants.
Il s’agit d’une étude prospective randomisée qui a concerné, de septembre 2000 à mars 2001, 400 enfants (> 1 an) opérés pour une chirurgie digestive, osseuse et urologique. Ont été exclus de l’étude les infirmes moteurs d’origine cérébrale (IMOC) et les enfants ayant un retard psychomoteur ou une patho- logie neurologique rendant la compréhension de l’échelle visuelle analogique (EVA) difficile.
L’évaluation a porté sur la DPO par l’EVA chez les enfants de plus de 6 ans ou par l’échelle CHEOPS pour les enfants de plus de 1 à 6 ans ; le type, la posologie, le rythme d’administration et l’observance du traitement antalgique, l’utilisation éventuelle d’une méthode d’analgésie locorégionale (ALR) ou le recours à une analgésie supplémentaire et les com- plications périopératoire éventuelles.
Les enfants de sexe masculin étaient âgés en moyenne de 6 ans (extrêmes = 1 à 14 ans) et pesaient 18 kg (extrêmes = 10 à 35 kg). La majorité était de classe ASA I (93 %), et ASA II (5 %). La durée moyenne d’intervention était de 96 minutes (extrê- mes = 20 min à 7 h 10 min) pour chirurgie viscérale (46%), chirurgie osseuse (41%) et chirurgie urologi- que (13%). Au total, 70% des enfants ont bénéficié d’une analgésie postopératoire (APO), par paracéta- mol (48 %), AINS (36%) ou leur association (28%), prescrite par un anesthésiste (75%) ou un chirurgien
(25%). Seuls six enfants ont bénéficié d’une analgé- sie par morphinique, tous étaient hospitalisés en réa- nimation. Seuls 70% des enfants ont reçu réellement le traitement prescrit, avec nécessité de recourir à une analgésie supplémentaire dans 27 % des cas. Une ALR n’était réalisée que dans 14% des cas, caudale (62%) ou bloc pénien (38%).
Les scores moyens de DPO étaient
>70 mm à l’EVA et
>10 sur l’échelle CHEOPS, principalement durant les quatre premières heures postopératoires, plus importante après chirurgie viscérale qu’après chirurgie osseuse, et chirurgie urologique. Les com- plications périopératoires étaient dominées par les nausées et vomissements postopératoires (20% des cas).
À travers cette étude, on constate qu’il y a une cer- taine discordance entre la prescription d’une APO et son application avec un retard de prise en charge, une mauvaise observance du traitement prescrit, l’absence d’évaluation de l’efficacité du traitement prescrit, des scores de douleur élevés jusqu’à la 4
eheure postopératoire. La morphine n’était utilisée que dans 1,5% des cas, ce qui reste très en dessous de l’expérience française (50% des cas) [1]. Cette réti- cence à l’utilisation des opiacés, motivée par la crainte de la dépression respiratoire et le manque de monitorage dans nos services de chirurgie doit être minimisée par une sensibilisation, et une formation du personnel soignant. L’analgésie péridurale par voie caudale est utilisée dans 9% des cas, plus fré- quemment que le bloc pénien, dont l’utilisation (5%) reste très insuffisante par rapport à d’autres pays [2].
Nous souhaitons rappeler certaines recommanda- tions : prescription systématique et non à la demande avec des horaires d’exécution très précis [3], pros- cription de la voie intramusculaire au profit de la voie orale, rectale et intraveineuse, évaluation de la dou- leur par des échelles adaptés à l’âge, évaluation des effets secondaires. En effet, une prise de conscience correcte ne peut se faire que par une équipe multi- disciplinaire avec un personnel paramédical formé et une infrastructure fonctionnant de façon continue appliquant des protocoles pré-établis et régulièrement évalués. Cela est difficile à appliquer dans notre contexte, mais « des petits moyens » peuvent parti
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ciper à l’amélioration de cette prise en charge : pres- cription d’antalgiques à la consultation préanesthé- sique, disponibilité d’antalgiques au bloc opératoire (paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens suppositoires), recours à l’analgésie locorégionale, administration d’antalgique en salle de surveillance post-interventionnelle et sensibilisation de l’équipe soignante.
RE´ FE´RENCES
1 Bloch J, Spira R, Gloguen N, et al. Enquête nationale sur la prise en charge de la douleur de l’enfant dans les établissements de court séjour. Doul Analg 1999 ; 12 : 21-2.
2 Johnston C, Abbott F, Gray-Donald K, Jeano M. Enquête sur la douleur des patients hospitalisés âgés de 4 à 14 ans. Clin J Pain 1992 ; 8 : 154-63.
3 Golianu B, Krane EJ, Galloway KS, Yoster M. Pediatric acute pain management. Pediatr Clin N Am 2000 ; 47 : 559-87.
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La ventilation non invasive peut permettre le transport et la réalisation
d’examens tomodensitométriques chez certains patients en insuffisance
respiratoire aiguë
M. Da Conceiçao, J.C. Favier, L. Armanet, M.L. Buguet-Brown, R. Pitti
Service de réanimation polyvalente, HIA Legouest Metz-Armée, BP 10, 57998 Metz Armées, France insuffisance respiratoire aiguë / transport intrahospitalier / VNI
La ventilation non invasive (VNI) est devenue la technique de référence pour le traitement de l’insuf- fisance respiratoire aiguë (IRA) chez les patients en décompensation aiguë d’une insuffisance respiratoire chronique [1]. Il y a d’autres indications en urgence telles les pneumopathies aiguës hypoxémiantes [2], l’œdème aigu du poumon [3]. Chez ces patients amé- liorés par la VNI, chez qui on souhaite à tout prix éviter l’intubation, la démarche diagnostique conduit parfois à demander des examens complémentaires, tels une bronchoscopie [4, 5] ou un examen tomo- densitométrique (TDM) pulmonaire, surtout lorsqu’on recherche une embolie pulmonaire ou un
pneumothorax partiel mal visualisé sur la radiogra- phie pulmonaire standard. Le transport est alors sou- vent récusé en raison du risque de décompensation aiguë hypercapnique ou hypoxique pendant le trans- port et de la difficulté à laisser de tels patients en position allongée dans le tunnel du scanner. Parfois même on se résout à les intuber.
Chez ces patients améliorés par la VNI, nous avons émis l’hypothèse que si l’indication TDM était impé- rative, il était possible de les transporter et de réali- ser l’examen TDM sous VNI, en évitant de les intu- ber. Nous avons donc mené une étude préliminaire prospective de faisabilité chez des patients en IRA, améliorés par la VNI nécessitant de manière impé- rative un examen TDM, chez qui toute intubation tra- chéale pouvait être de nature à aggraver l’état du patient ou le pronostic. Etaient exclus, les patients présentant un trouble de la conscience, une détresse respiratoire aiguë non améliorée par la VNI, une ins- tabilité hémodynamique, un bronchospasme sévère, un refus d’examen, une intolérance à la VNI en posi- tion assise, un pneumothorax confirmé à la radiogra- phie pulmonaire et non drainé. Six patients ont été inclus, quatre suspects d’embolie pulmonaire, et deux patients broncho-emphysémateux porteurs de gros- ses bulles d’emphysème pouvant s’être rompues et être responsables de pneumothorax partiels à l’ori- gine de la décompensation et pour lesquels la radio- graphie pulmonaire n’était pas contributive. Tous bénéficiaient efficacement d’une thérapeutique VNI depuis au moins une heure. Avant le transport, on effectuait en position assise, puis en position cou- chée, une séance test préalable de VNI, avec un appa- reil de type LTV1000™ (Breas, Pulmonétic Sys- tems), dédié au transport intrahospitalier avec un masque facial étanche fixé par un harnais de tête et avec les constantes suivantes : aide inspiratoire à 20 cmH
2O, PEP=0 à 5 cmH
2O, FIO
2=1. Si le test était positif (tolérance clinique, absence de désatu- ration), le transfert en service d’imagerie médicale distant de 100 mètres, et situé un étage en dessous, était décidé. Celui-ci était réalisé en position semi- assise et médicalisé : monitorage hémodynamique, oxymétrique, capnographique, spirométrique, pré- sence du médecin, d’un infirmier, d’un sac pourvu de tout le matériel nécessaire à la réalisation d’une intubation en urgence. Dès l’arrivée en salle, après un débranchement de cinq minutes en respiration spontanée, le patient était remis sous VNI, allongé et
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