Congre`s de l’Adarpef
Prise en charge de la douleur de la thoracotomie chez l’enfant
§Pain management after thoracotomy in children
S.E. Nejmi*, B. Hmamouchi, A. Chlilek
Service d’anesthe´sie-re´animation pe´diatrique, hoˆpital d’Enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Disponible sur Internet le 7 juillet 2009
Mots cle´s : Douleur ; Thoracotomie ; Enfant ; Traitement Keywords:Pain; Thoracotomy; Children; Pain management
1. Introduction
La douleur post-thoracotomie est conside´re´e comme une des plus intenses apre`s une chirurgie. La prise en charge des enfants ope´re´s d’une thoracotomie est un double de´fi, car le traitement de la douleur aigue¨ doit eˆtre optimal ; au repos et a` l’effort ; pour une bonne re´habilitation a` court terme, mais e´galement pour pre´venir l’apparition de douleurs chroniques.
2. Aspects chirurgicaux
La douleur peut eˆtre diffe´rente en intensite´, en localisation et en dure´e, selon l’acte chirurgical pratique´ et la voie d’abord utilise´e.
2.1. Type d’incision
2.1.1. La thoracotomie poste´rolate´rale
La thoracotomie poste´rolate´rale classique entraıˆne, en postope´ratoire, la douleur la plus importante. La thoracotomie poste´rolate´rale avec e´pargne musculaire a e´te´ pre´sente´e comme un moyen de minimiser cette douleur postope´ratoire.
2.1.2. La thoracotomie axillaire
La thoracotomie axillaire permet une re´duction notable de la douleur postope´ratoire en raison de la taille limite´e de l’incision et du moindre de´labrement musculaire de cet abord.
2.1.3. La chirurgie par vide´othoracoscopie
La chirurgie par vide´othoracoscopie avec mise en place de trocarts intercostaux permet de diminuer l’intensite´ de la douleur dans les 72 premie`res heures postope´ratoires.
2.2. Type de chirurgie
Les lobectomies, semblent plus douloureuses que les pneumonectomies en raison surtout de douleurs projete´es.
Les de´cortications pleurales ge´ne`rent des douleurs bre`ves, mais intenses ne´cessitant des protocoles adapte´s.
3. Physiopathologie de la douleur post-thoracotomie [1–3]
Apre`s chirurgie thoracique, la multiplicite´ des origines de la douleur explique le caracte`re parfois imparfait de l’analge´sie procure´e par certaines techniques locore´gionales, d’efficacite´
segmentaire.
3.1. Douleurs d’origine parie´tale
Les douleurs d’origine parie´tale (plaie ope´ratoire, muscles intercostaux, espaces de drainage) constituent les principales origines de la douleur postope´ratoire. Les affe´rences de tous ces e´le´ments transitent par les nerfs intercostaux.
3.2. Douleurs d’origine visce´rale
Les douleurs d’origine visce´rale correspondent a` l’irritation pleurale (ple`vre parie´tale principalement) lie´e aux manipula-
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) 680–681
§30eCongre`s de l’association des anesthe´sistes-re´animateurs pe´diatriques d’expression franc¸aise, Marrakech 26–28 mars 2009.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail :sif.nejmi@gmail.com(S.E. Nejmi).
0750-7658/$ – see front matter#2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
doi:10.1016/j.annfar.2009.06.007
tions chirurgicales, aux drains, a` un e´panchement sanguin ou encore a` une substance chimique (lors d’un talcage).
3.3. Douleurs d’origine neuropathique
La relation entre la douleur post-thoracotomie aigue¨ ou chronique et l’atteinte du nerf intercostal a bien e´te´ de´montre´e.
Le nerf intercostal peut eˆtre atteint lors de l’incision, lors de la mise en place des e´carteurs chirurgicaux, lors de la suture du thorax ou suite a` une re´section de coˆte.
3.4. Douleurs projete´es
Deux types de douleurs projete´es, douleurs de la face ante´rieure du thorax et de l’e´paule, peuvent se retrouver apre`s chirurgie thoracique. Les douleurs de la face ante´rieure du thorax peuvent eˆtre lie´es a` une irritation de la muqueuse bronchique. Les douleurs projete´es de l’e´paule sont classique- ment attribue´es a` une irritation pleurale ou diaphragmatique.
4. Techniques d’analge´sie post-thoracotomie
La douleur post-thoracotomie est une douleur pre´visible caracte´rise´e par une forte intensite´. Elle est exacerbe´e par les mouvements ventilatoires, la toux et la kine´sithe´rapie. Le choix d’une technique d’analge´sie de´pendra largement des possibi- lite´s de surveillance de la structure de soins.
4.1. Analge´sie locore´gionale
L’analge´sie pe´ridurale thoracique est la technique de choix, chez l’adulte, pour la prise en charge de la douleur postope´ratoire apre`s thoracotomie. Chez l’enfant, particulie`- rement chez le nourrisson ou le nouveau-ne´, meˆme si elle est pratique´e par certaines e´quipes entraıˆne´es, le risque neurolo- gique n’est pas acceptable et le geste doit eˆtre interrompu a` la moindre difficulte´ de re´alisation. Une adaptation de la technique de pose est envisageable chez les tre`s jeunes enfants : il s’agit de l’introduction du cathe´ter par voie caudale, ce qui supprime le risque de ponction me´dullaire accidentelle directe.
La rachianalge´sie ou administration intrathe´cale de mor- phiniques est re´alise´e en chirurgie thoracique et cardiaque. La morphine en injection unique permet une analge´sie de longue dure´e, pouvant durer jusqu’a` 24 heures, et atteignant les dermatomes supe´rieurs par migration de la morphine dans le liquide ce´phalorachidien.
Le bloc paraverte´bral consiste a` injecter un anesthe´sique local a` proximite´ des nerfs rachidiens, juste apre`s leur sortie du canal me´dullaire, lorsque ceux-ci se situent au contact des apophyses transverses. La recherche d’une technique d’anes- the´sie locore´gionale pe´riphe´rique pour l’analge´sie postope´ra- toire apre`s chirurgie du thorax a re´cemment re´actualise´ ce bloc.
Le bloc des nerfs intercostaux est re´alise´ par le chirurgien avant l’incision. Pour eˆtre efficace, il faut infiltrer plusieurs espaces intercostaux adjacents. Le risque toxique est important, car l’absorption syste´mique est conside´rable au niveau des espaces intercostaux.
L’infiltration parie´tale ou la mise en place, par le chirurgien, d’un cathe´ter dans la plaie ope´ratoire, suivie de l’administration continue d’anesthe´sique local par ce cathe´ter constitue une technique simple qui pourrait eˆtre utilise´e plus largement.
4.2. Analge´sie syste´mique
La morphine administre´e par voie intraveineuse (i.v.) re´pond au principe dose–effet. Les enfants d’aˆge scolaire et d’un niveau cognitif satisfaisant peuvent utiliser une analge´sie autocontroˆle´e par le patient (PCA). La PCA procure une meilleure se´dation pour les douleurs de repos que pour les douleurs lie´es a` la mobilisation. L’administration continue de morphine par voie intraveineuse est utilise´e par de´faut chez les enfants de moins de six ou sept ans. En dessous de cet aˆge, des e´quipes de plus en plus nombreuses utilisent le mode de perfusion continue de morphine avec bolus de´clenche´ par l’infirmie`re.
Une analge´sie postope´ratoire efficace doit reposer sur l’association de plusieurs agents, sur une surveillance re´gulie`re de la douleur et de son soulagement. Le protocole antalgique doit comporter une analge´sie multimodale, incluant morphine intraveineuse (PCA ou perfusion continue), mais e´galement des antalgiques non opioı¨des permettant une e´pargne morphinique et la re´duction des effets secondaires (anti-inflammatoires non ste´roı¨diens (AINS) ; parace´tamol) et des antalgiques a` vise´e antihyperalge´sique (ke´tamine, gabapentine).
5. Conclusion
Si l’analge´sie pe´ridurale continue associant anesthe´sique local et morphinique est la technique de choix pour la prise en charge de la douleur postope´ratoire apre`s thoracotomie, elle doit ne´anmoins eˆtre re´alise´e par des ope´rateurs entraıˆne´s. De toute fac¸on, une analge´sie post-thoracotomie efficace doit reposer sur l’association de plusieurs agents (analge´sie multimodale), sur une surveillance re´gulie`re de la douleur, de son soulagement et des effets secondaires des antalgiques utilise´s.
Re´fe´rences
[1] Hughes R, Gao F. Pain control for thoracotomy. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2005;5:56–60.
[2] Golianu B, Hammer GB. Pain management for paediatric thoracic surgery.
Curr Opin Anaesthesiol 2005;18:13–21.
[3] Brislin RP, Rose JB. Pediatric acute pain management. Anesthesiol Clin North Am 2005;23:789–814.
S.E. Nejmi et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) 680–681 681