Marqueurs cardiaques B Roux Morlon (1.53 Mo)

(1)

BéBéatrice Rouxatrice Roux Interne A. R.

Interne A. R.

Marqueurs Cardiaques Marqueurs Cardiaques en Chirurgie Cardiaque en Chirurgie Cardiaque

des Cong

des Cong é é nitaux nitaux

05 Mars 2015 05 Mars 2015

Dr BéDr Béatrice Rouxatrice Roux--MorlonMorlon Anesth

Anesthéésie-sie-RRééanimation en Chirurgie Cardiaque des animation en Chirurgie Cardiaque des CongéCongénitaux nitaux –– Dr P. MauriatDr P. Mauriat

SAR 2 Pr Ouattara SAR 2 Pr Ouattara Hôpital Haut

Hôpital Haut--LLéévêquevêque

(2)

Introduction Introduction

Né N é crose crose

myocardique

myocardique Troponine Troponine Ic/Tc Ic /Tc

Stress h Stress h é é modynamique / modynamique / Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque BNP / BNP / NTpro NTpro - - BNP BNP

(3)

Troponines Troponines

Ic Ic

Tc Tc

BNP BNP

NT pro NT pro - - BNP BNP

BNP BNP

Utilisations cliniques Utilisations cliniques

Surveillance arrêt ischéSurveillance arrêt ischémie mie

Surveillance sevrage inotropesSurveillance sevrage inotropes

Surveillance sevrage dialyse, diurSurveillance sevrage dialyse, diurétiquesétiques

ExtubationExtubation

Pronostic GUCH cœPronostic GUCH cœur droit?ur droit?

Plan Plan

(4)

Crit Crit è è res pour un marqueur res pour un marqueur d d ’ ’ isch isch é é mie myocardique mie myocardique

D D é é tecte une isch tecte une isch é é mie myocardique qu’ mie myocardique qu ’une une n n é é crose soit ou non pr crose soit ou non pr é é sente sente

Pas d Pas d ’é ’é l l é é vation au cours d vation au cours d ’ ’ isch isch é é mie mie d d ’ ’ autres organes autres organes

Augmentation rapide lors d Augmentation rapide lors d ’ ’ une isch une isch é é mie et mie et une d

une d é é croissance rapide en post isch croissance rapide en post isch é é mie mie

Fiable et dur Fiable et dur é é e dosage < 60 mn e dosage < 60 mn

(5)

National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: Recommendations for the Use of Cardiac Markers in Coronary Artery Diseases

Alan H.B. Wu1,a, Fred S. Apple2, W. Brian Gibler3, Robert L. Jesse4, Myron M. Warshaw5 and Roland Valdes, Jr.6 Clinical Chemistry45: 1104-1121, 1999

3 marqueurs de nécrose myocardique mais:

- Myoglobine: trop rapide, IRn

- CPK-MB: pic trop lent

(6)

(7)

(8)

Troponine

Troponine ( ( Trp Trp ) )

3 sous unit 3 sous unit é é s: s:

TrpTrp II

TrpTrp TT

TrpTrp CC

Trp Trp I responsable de l'inhibition de la liaison entre I responsable de l'inhibition de la liaison entre la myosine et l'actine, a pour effet d'amorcer la

la myosine et l'actine, a pour effet d'amorcer la d d é é contraction musculaire contraction musculaire

Trp Trp T impliqu T impliqu é é dans la liaison dans la liaison à à la la tropomyosine tropomyosine

Trp Trp C lie le Ca2+ puis se d C lie le Ca2+ puis se d é é place et cesse place et cesse d'empêcher la liaison entre la

d'empêcher la liaison entre la myosine myosine et l'actine et l'actine

Demi Demi - - vie 120 minutes vie 120 minutes

Proté Prot é ine ine myofibrillaire myofibrillaire

Isoformes Isoformes du muscle squelettique et du muscle du muscle squelettique et du muscle cardiaque

cardiaque

(9)

Troponine Troponine Tc diffè Tc diff ère de 6 re de 6 à à 11 11 aa aa par par rapport

rapport à à l l ’ ’ isoforme isoforme squelettique squelettique troponine troponine Ts Ts

Troponine Troponine C: forte similitude entre les C: forte similitude entre les

formes cardiaque et squelettique, rendant formes cardiaque et squelettique, rendant impossible l'obtention d

impossible l'obtention d‘ ‘ anticorps anticorps monoclonaux

monoclonaux et excluant tout inté et excluant tout int érêt rêt clinique.

clinique.

Il existe une fraction libre de troponine Il existe une fraction libre de troponine Ic Ic /Tc /Tc dans les cellules myocardiques (5

dans les cellules myocardiques (5 à à 6%) 6%)

Troponine Troponine Ic Ic , 210 , 210 aa aa , comporte 31 , comporte 31 aa aa suppl

suppl é é mentaire en position N terminale par mentaire en position N terminale par rapport

rapport à à la la Troponine Troponine Is Is : :

40% de diff 40% de diff é é rences entre les deux rences entre les deux isoformes

isoformes

(10)

Cin Cin é é tique tique Troponine Troponine

Tropo Tropo Ic Ic la plus utilis la plus utilis é é e car il existe de e car il existe de

nombreuses trousses de dosage et surtout nombreuses trousses de dosage et surtout car car … …

Marqueur le plus sp Marqueur le plus sp é é cifique (spé cifique (sp é cificité cificit é 90%) 90%)

Augmente d Augmente d é é s la 4i s la 4i è è me heure, pic 14i me heure, pic 14i è è me et me et 20i 20i è è me heure me heure

Normalisation de la concentration 5 Normalisation de la concentration 5 à à 8 jours 8 jours

Él É lé é vation de la vation de la troponine troponine sur deux pré sur deux pr é lè l èvements vements à à 6 6 heures d

heures d ’ ’ intervalle intervalle

Non hé Non h émofiltr mofiltré é e e

Tropo Tropo Tc valeur Tc valeur é é l l é é v v é é e e en dehors de tout en dehors de tout infarctus chez les insuffisants r

infarctus chez les insuffisants r é é naux naux

TroponinesTroponines chez IRC, quel intéchez IRC, quel intérêt? importantes différêt? importantes différences biochimiques et rences biochimiques et analytiques pour la

analytiques pour la TnTTnT T et la TnTT et la TnT I chez ces patients, cinéI chez ces patients, cinétique difftique difféérente rente et ret rééponses trèponses très variables en fonction des anticorps utiliss variables en fonction des anticorps utilisééss

(11)

S’ S ’effectue sur plasma ou s effectue sur plasma ou sé érum rum

Techniques immunologiques « Techniques immunologiques « sandwich sandwich » » (Ac ( Ac murins: peu murins: peu d d ’ ’ interf interf é é rence avec rence avec hyperbilirubin hyperbilirubin é é mie mie ) )

Troponine Troponine Ic Ic (né (n écessite 50 cessite 50µ µ de plasma soit environ 200 de plasma soit environ 200 µ µ l l de sang), 20 m

de sang), 20 m éthodes diff é thodes diffé érentes rentes

Troponine Troponine Tc, 1 m Tc, 1 m é é thode thode

Dosage des

Dosage des Troponines Troponines

MLP/Streptavidine

Troponine de l'échantillon

2,5 minutes

ET 5,0 minutes

2 Ac monoclonaux de souris, biotinylés

(Hytest)

Ac polyclonal de chèvre marqué à l'ester d'acridinium

HQY-AE Dosage en 18 minutes

Coût 17€ environ

(12)

El El é é vation de la vation de la troponine troponine en en dehors de toute isch

dehors de toute isch é é mie mie

Amylose Amylose cardiaque cardiaque

Trauma cardiaque / chirurgie cardiaque Trauma cardiaque / chirurgie cardiaque

Chimioth Chimioth é é rapie rapie cardiotoxique cardiotoxique

Insuffisance r Insuffisance r é é nale terminale ( nale terminale ( Troponine Troponine T ) T )

HTA HTA

Hypothyro Hypothyro ï ï disme disme

Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire

Sepsis Sepsis

Venin de scorpion Venin de scorpion … … . .

BMJ. 2004 May 1;328(7447):1028-9.

Raised cardiac troponins. Ammann P, et al

(13)

Peptides

Peptides Natriur Natriur é é tiques tiques

Atrial Atrial Natriuretic Natriuretic Peptide ANP Peptide ANP

Brain Brain Natriuretic Natriuretic Peptide BNP Peptide BNP

(14)

Peptides

Peptides natriur natriur é é tiques tiques

1981 De Bold et

1981 De Bold et coll coll : injection d : injection d ’un broyat de tissus ’ un broyat de tissus auriculaire

auriculaire à à des rats induits: des rats induits:

pression art pression art é é rielle rielle natriur natriur è è se se diur diur èse è se

1988

1988 Sudoh Sudoh et et coll coll : mise en : mise en é é vidence d vidence d ’un nouveau peptide ’ un nouveau peptide natriur

natriur étique é tique provenant de cerveau porcin provenant de cerveau porcin 1990

1990 Sudoh Sudoh et et coll coll : peptide : peptide natriur natriur é é tique tique de type C est de type C est

é é galement mis en galement mis en é é vidence dans du cerveau porcin vidence dans du cerveau porcin

(15)

CFGXXXDRIXXXGLGC

(16)

Peptide Atrial

Peptide Atrial Natriur Natriur é é tique tique ANP ANP

28aa 28aa

G G è è ne: ne: NPPA 1p36.2 NPPA 1p36.2 3 exons

3 exons

Synth Synth è è se: oreillettes > ventricules > rein se: oreillettes > ventricules > rein

Souris K.O. HTA Souris K.O. HTA

Hypertrophie myocardique

(17)

Brain

Brain Natriuretic Natriuretic Peptide Peptide BNP BNP

Peptide de 32

Peptide de 32 aa aa

Gene: NPPB 1q36.2 8kb en amont du Gene: NPPB 1q36.2 8kb en amont du

g g è è ne NPPA, 2 exons ne NPPA, 2 exons

Synth

Synth è è se: ventriculaires se: ventriculaires oreillettes

oreillettes

Souris K.O.: fibrose myocardique

(18)

26aa

Cardiomyocyte

Prépro-BNP

proBNP Peptide signal

Corine

BNP

NT proBNP

(19)

R R é é cepteurs des peptides cepteurs des peptides natriuretiques natriuretiques

Géne Peptide Chromosome Distribution

tissulaire Souris K.O.

NPR1/A 1061aa 1q21-q22

Endothélium vascualire

Reins Glandes surrénales

HTA HTAP Hypertrophie

Cardiaque

NPR2/B 1047aa 9p21-p12 Cerveau Fibrose

myocardique

NPR3/C 540aa 5p14-p13

Reins Glandes endocrines Endothélium

vasculaire Poumons

1/2 vie ANP Diurèse Turn-over

osseux

Mode d

Mode d ’ ’ action des peptides action des peptides natriur

natriur é é tiques tiques

(20)

Peptides Peptides natriur

natriur é é tiques tiques

Embolie

pulmonaire HTA Altération

Myocarde Dilatation VG

Vasodilatation périphérique

activité du SRAA

la diurèse la natriurèse

la filtration glomérulaire la résorption sodée

Elévation de la pression et de l’étirement des cellules musculaires ventriculaires

Dilatation VD

Hypoxie

^?

(21)

Rein: Rein: natriur natriur è è se se diur diur è è se se

action r action r é é nine nine

C C œ œ ur: ur: vasodilatation des coronaires vasodilatation des coronaires Antifibrose

Antifibrose

Vaisseaux: Vaisseaux: vasodilatation vasodilatation permé perm éabilit abilité é

anti prolif

anti prolif é é ration ration Endotheline Endotheline - - 1 1

Glandes surré Glandes surr énales: nales: de la sé de la s é cré cr étion de l tion de l’ ’aldost aldosté érone rone

(22)

Rénine Angiotensine Aldostérone

Physiologie du maintien du Physiologie du maintien du

volume plasmatique:

Volume plasmatique

ANP/BNP

Excrétion d ’H

₂

O et Na

⁺

Filtration glomérulaire Résistance vasc periph

Vasopressine Osmolarité plasmatique

-

+ +

+ - -

-

+

(23)

BNP 1/2 vie > ANP 1/2 vie 22 minutes 4 à 10 minutes

Intérêt du dosage du

BNP

(ou NT-proBNP=>quelques heures)

(24)

Dosage NT

Dosage NT - - proBNP proBNP et BNP et BNP

Tube stable pendant 24h àTube stable pendant 24h à tempétempérature ambianterature ambiante

0.5 à0.5 à 1 ml de sang 1 ml de sang

DemiDemi--vie 20 min, dosage àvie 20 min, dosage à partir de la 2ipartir de la 2ième heure (NTème heure (NT-proBNP-proBNP cincinétique plus lente, dosage étique plus lente, dosage àà la 10ièla 10ième heure)me heure)

Classiquement, seuils :Classiquement, seuils :

dysfonction diastolique entre 400 et 500, dysfonction diastolique entre 400 et 500,

systolique entre 500 et 1000 systolique entre 500 et 1000

mixte au-mixte au-deldelàà de 1000de 1000

Influence de l’Influence de l’insuffisance réinsuffisance rénale: non prouvnale: non prouvéée mais mole mais moléécule capturcule capturéée e par des r

par des récepteurs spécepteurs spéécifiques et clivage enzymatique par des cifiques et clivage enzymatique par des endopeptidases

endopeptidases neutres. Le proBNPneutres. Le proBNP arrive dans l'appareil de Golgi dans arrive dans l'appareil de Golgi dans lequel il sera cliv

lequel il sera clivéé en deux moléen deux molécules : le segment Ccules : le segment C--terminal ou BNP (32 terminal ou BNP (32 acides amin

acides aminéés) et le fragment Ns) et le fragment N--terminal ou NTterminal ou NT-proBNP-proBNP (76 acides (76 acides aminéaminés)s)

En th

En thééorie: secrorie: secrééttéés en quantits en quantitéés s ééquimolaires mais taille =>BNP moins quimolaires mais taille =>BNP moins perturb

perturbéé par l’par l’insuffisance rinsuffisance réénalenale

(25)

Conversion g/mol NT

Conversion g/mol NT - - proBNP proBNP et et BNP BNP

NT NT - - proBNP proBNP

picomoles/l picomoles/l x 8,457 = x 8,457 = ng/l ng/l

BNP BNP

picomoles/l picomoles/l x 3,464 = x 3,464 = ng/l ng/l

(26)

BNP NT-proBNP

Taille 32aa

3472 daltons

76aa

Actif + -

Concentration normale

7.4 pg/mL 36.6 pg/mL

1/2 vie 22 mn 120 mn

Changement hémodynamique

-sensible ANP -sensible BNP

Temps réaction 2 heures 12 heures

Cut-off 100 pg/mL 125 pg/mL (<75 ans) 450 pg/mL (>75 ans)

Insuf rénale - La concentration

Nécessité de doser la créatinine sanguine

(27)

Valeurs

Valeurs de r de r éf é f é é rence rence du NT du NT - - proBNP proBNP en en p p é é diatrie diatrie

690 690 enfants enfants du du nné nn é à à 18 ans 18 ans

Pas de Pas de diffé diff é rence rence entre entre gar gar çons ç ons et fille et fille sauf sauf > pubert > puberté é fille fille

Pediatr

Pediatr CardiolCardiol (2009) 30:3(2009) 30:3––8. 8. NirNir et al.et al.

(28)

Applications en

Applications en cardio cardio - - p p é é diatrie diatrie

(29)

Does

Does troponin troponin - - I measurement predict low cardiac I measurement predict low cardiac output syndrome following cardiac surgery in output syndrome following cardiac surgery in

children?

99 enfants 99 enfants

Diffé Diff érents rents types de types de chirurgie chirurgie avec CEC avec CEC

Mesures Mesures de de TnI TnI pr pr éoperatoire é operatoire, et , et à à 0, 4, 8, 12, 24 et 36 0, 4, 8, 12, 24 et 36 heures

heures aprè apr è s admission en s admission en ré r éa a

RESULTATS: RESULTATS: caract caract éristiques é ristiques des patients des patients

(median et 25th-(median et 25th-75th 75th percentile)

percentile)

Age 23.9 (4.6-Age 23.9 (4.6- 65.9) mois65.9) mois; ;

DuréDuréee CEC: 135 (98-CEC: 135 (98-178) min.; 178) min.; clampageclampage aortique: 65 (28aortique: 65 (28-85) -85) minutes

minutes

ValeurValeur preoperatoirepreoperatoire de TnIde TnI : 0.02 (0.01-: 0.02 (0.01-0.03) 0.03) ng/mLng/mL; 4h ; 4h TnITnI: : 10.6 (3.0

10.6 (3.0--23.4) ng/mL23.4) ng/mL; highest 24 h ; highest 24 h TnITnI: 11.7 (3.9-: 11.7 (3.9-29.5) 29.5) ng/mLng/mL

DuréDuréee d’d’administrationadministration des inotropesdes inotropes: 43.9 (18.7: 43.9 (18.7--92.9) 92.9) heuresheures

DéDélailai d’d’extubationextubation 42.4 (19.8-42.4 (19.8-137.5) 137.5) heuresheures; sortie de ; sortie de rrééaa 91.8 91.8 (45.7

(45.7--169.7) 169.7) heuresheures

CritCrit Care Care ResuscResusc.. 2009 Jun;11(2):1162009 Jun;11(2):116--21. 21. FroeseFroese et al.et al.

(30)

Does

Does troponin troponin - - I measurement predict low cardiac I measurement predict low cardiac output syndrome following cardiac surgery in output syndrome following cardiac surgery in

children?

23 patients 23 patients ont ont d d é é velopp velopp é é un LCOS (n=99) un LCOS (n=99)

4h 4h TnI TnI > 13 > 13 ng/mL ng/mL predit predit un LCOS un LCOS

sensibilitésensibilité 0.78 (95% CI, 0.56-0.78 (95% CI, 0.56-0.93)0.93)

specificitéspecificité 0.72 (95% CI, 0.61-0.72 (95% CI, 0.61-0.82) 0.82)

ROC 0.75 (95% CI, 0.63-ROC 0.75 (95% CI, 0.63-0.88)0.88)

TnITnI estest la seulela seule variable predicitvevariable predicitve du LCOS en analysedu LCOS en analyse multivariéémultivariéé avec regression

avec regression logistiquelogistique avec un odd ratio de 1.45 (95% CI, avec un odd ratio de 1.45 (95% CI, 1.05-1.05-2.01) pour le 2.01) pour le developpementdeveloppement d’d’un LCOS un LCOS

TnI TnI corr corr é é l l é é e e significativement significativement avec un avec un d d é é lai lai plus long de plus long de perfusion

perfusion d d ’ ’ inotropes inotropes , , une une dose max, le dose max, le d d é é lai lai d d ’ ’ extubation extubation , , la la duré dur ée e de s de sé éjour jour en reanimation en reanimation

CONCLUSIONS: La mesure CONCLUSIONS: La mesure pr pr écoce é coce des des taux taux de de TnI TnI peut peut orienter

orienter vers vers les les enfants enfants à à risque risque de de d d é é velopper velopper un LCOS un LCOS

CritCrit Care Care ResuscResusc.. 2009 Jun;11(2):1162009 Jun;11(2):116--21. 21. FroeseFroese et al.et al.

(31)

Cardiac

Cardiac Troponin Troponin T Levels for Risk Stratification in T Levels for Risk Stratification in Pediatric Open Heart Surgery

Pediatric Open Heart Surgery

1026 patients 1026 patients

R R étrospectif é trospectif

Troponine Troponine T J1>5.9 µ T J1>5.9 µ g/L pr g/L pré édictif dictif mortalit

mortalit é é à à J30 OR=10.7 IC95% J30 OR=10.7 IC95%

[5.1 [5.1 - - 22.1] 22.1]

Lactates Lactates à à l l ’ ’ admission admission en en r r é é a a > >

5.2mmol/L

5.2mmol/L pr pré édictif dictif mortalit mortalit é é à à J30 J30 OR=22.2 IC95% [9.7

OR=22.2 IC95% [9.7 - - 57.8] 57.8]

Ann Ann ThoracThorac SurgSurg 2006;82:16432006;82:1643––9. 9. LeenaLeena et al.et al.

(32)

Risk stratification in neonates and infants submitted to Risk stratification in neonates and infants submitted to

cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: A cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: A multimarker

multimarker approach combining inflammatory mediators, approach combining inflammatory mediators, N N - - terminal pro terminal pro - - B B - - type type natriuretic natriuretic peptide and peptide and troponin troponin I I

29 enfants29 enfants avec LCOSavec LCOS

17 sans17 sans

(33)

Prognostic Value of Plasma N

Prognostic Value of Plasma N - - Terminal Pro Terminal Pro - - Brain Brain Natriuretic

Natriuretic Peptide in Children with Congenital Peptide in Children with Congenital Heart Defects

Heart Defects and Open and Open - - heart heart Surgery Surgery

40 enfants40 enfants

Augmentation du NT-Augmentation du NT-proBNPproBNP prpré-é-opopéératoireratoire non corrnon corrééllééee àà type de type de communication

communication nini àà âgeâge

Variables Variables indéindépendantespendantes corrécorréllééeses àà la durla durééee du tttdu ttt par inotropespar inotropes::

TauxTaux de NT proBNPde NT proBNP prépré--opop

CyanoseCyanose

DuréDuréee de CECde CEC

Lactates post-Lactates post-opop

(34)

Brain

Brain natriuretic natriuretic peptide is removed by peptide is removed by continuous

continuous veno veno - - venous venous hemofiltration hemofiltration in in pediatric patients

pediatric patients

10 enfants 10 enfants

4 4 jours jours à à 2 ans 2 ans

CVVH CVVH sur sur ECMO ECMO ou ou non non

(35)

Brain Brain

16 enfants 16 enfants Fallot Fallot ré r épar paré é s s

Âge>5ans, Âge >5ans, m m édiane é diane 14,2 ans 14,2 ans

Etude de la Etude de la r r é é serve serve de de contractilité contractilit é VD VD sous sous dobutamine dobutamine (technique du catheter de conductance)

(technique du catheter de conductance)

(36)

Brain Brain

25 enfants 25 enfants

Moyenne Moyenne 14,4 14,4 ans ans +/ +/ - - 4,4 4,4 ans ans

Corr Corr é é lation lation entre entre fuite

fuite pulmonaire pulmonaire et BNP r=0,6 et BNP r=0,6

p<0,0001

(37)

Brain Brain

59 59 enfants enfants op op é é r r é é s s d d ’ ’ un un Fontan

Fontan (VU). Consultation de (VU). Consultation de surveillance

surveillance annuelle annuelle

M M é é diane diane 8,4 8,4 ans ans (2,1 (2,1 - - 25) 25)

Corr Corr é é lation lation entre NT entre NT - - proBNP proBNP et et insuffisance insuffisance cardiaque cardiaque

<

(38)

Brain Brain

53 enfants 53 enfants transplanté transplant és s cardiaque cardiaque

BNP de base pour BNP de base pour chaque chaque patient patient é é tabli tabli sur sur les 2 les 2 ans ans post post - - op op ou ou sur sur la 1 la 1 ° ° ann ann é é e e de de mesure mesure du BNP du BNP

Augmentation majeure Augmentation majeure ou ou

BNP>250: surveillance accrue, re BNP>250: surveillance accrue, re - -

lister lister? ?

N=9

N=35

BNP over time for subjects without cardia death

(39)

Brain

Brain Natriuretic Natriuretic Peptide Peptide Levels Before and After Levels Before and After Ventricular

Ventricular Septal Septal Defect Defect Repair

Repair

18 enfants 18 enfants

2 2 mois mois à à 15,6 ans 15,6 ans

(40)

Impact of cardiac surgery Impact of cardiac surgery on plasma levels of B

on plasma levels of B - - type type natriuretic

natriuretic peptide in peptide in children with congenital children with congenital

heart disease heart disease

65 enfants 65 enfants

4 4 jours jours à à 17 ans 17 ans

BNP post BNP post - - op corr op corr él é l é é à à

(41)

Brain Brain

102 102 enfants enfants

Prospectif Prospectif

Nouveau- Nouveau -n né és s = pr = pré éma ma et <4 et <4 semaines

semaines

Non nouveau Non nouveau -n - né és s >4 >4 semaines semaines

RESULTATS: RESULTATS:

(42)

Brain Brain

Ne Ne s s ’int ’ inté éresse resse qu’ qu ’aux aux situations o situations où ù pas de decision pas de decision th th é é rapeutique rapeutique sur sur clinique clinique et ETT en CARDIOLOGIE et ETT en CARDIOLOGIE

CIA: CIA: Qp Qp /Qs /Qs corré corr éle le à à BNP. Etudes BNP. Etudes discordantes discordantes cependant

cependant… … (variations (variations lié li ées es à à l’ l ’âge âge ..) ..)

CA CA persistant persistant chez chez pr pr é é ma ma : : chirurgie chirurgie si si à à

J2 de vie seuilJ2 de vie seuil BNP 550 ng/lBNP 550 ng/l, J3 , J3 seuilseuil 1110 ng/l1110 ng/l

T4F et IP: T4F et IP: changement changement de valve de valve pulm pulm avec avec seuils seuils BNP BNP

400 chez 3-400 chez 3-14 14 ansans

200-200-300 entre 15 et 18 300 entre 15 et 18 ansans

Rejet Rejet greffe greffe : : utilit utilit é é à à distance de la distance de la greffe greffe (>1 an) (>1 an)

(43)

LLLL LLLL interaction interaction interaction interaction interaction interaction interaction interaction coeur coeur coeur coeur coeur coeur coeur coeur poumon poumon poumon poumon poumon poumon poumon poumon

Oswin Grollmuss

(44)

Impact de

Impact de l‘ l ‘ extubation extubation sur sur les fonctions les fonctions respiratoires, respiratoires , m m é é taboliques taboliques et et cardiaques cardiaques ( ( é é tude tude chez chez NNs NNs avec avec

op op é é ration ration de de switch switch pour TGV) pour TGV)

Param Param Param Param Param Param Param

Paramèèèètresèèèètrestrestrestrestrestrestres Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant extubation extubationextubation extubation extubation extubationextubation

extubation AprAprAprAprAprAprAprAprèèèèssssèèèèssss extubation extubation extubation extubation extubation extubation extubation

extubation P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘P (<0,05‘

pCO2 (kPa‘

(n = 29‘

5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4

5,4 ±±0,70,70,70,70,70,70,70,7 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 5,6 ±± 0,90,90,90,90,90,90,90,9 nsnsnsnsnsnsnsns pHpH

pHpH pHpH pHpH

(n = 29‘

7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39 (7,39

(7,39 7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘7,46‘

7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 7,39 (7,36

(7,36 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36 (7,36

(7,36 7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘7,41‘ 0,020,020,020,020,020,020,020,02 BE (BE (

BE (BE ( BE (BE (

BE (BE (mval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/l‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 29‘

(n = 29‘

+ 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 + 0,6 ((((----((((---- 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘2,7‘

-

-0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6

--((((----((((---- 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 1,15 0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘0,8‘ 0,010,010,010,010,010,010,010,01 DiurDiur

DiurDiur DiurDiur

DiurDiurèèèèseèèèèsesesesesesese (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘

(n = 29‘

(n = 29‘ 13 13 13 13 13 13 13 13 (11 (11 (11 (11 (11 (11 (11

(11 20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘ 16 16 16 16 16 16 16 16 (10 (10 (10 (10 (10 (10 (10

(10 20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘20‘ nsnsnsnsnsnsnsns BNP (

BNP ( BNP ( BNP ( BNP ( BNP ( BNP (

BNP (pg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/mlpg/ml‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 22‘

(n = 22‘

505 505 505 505 505 505 505 505 (333 (333 (333 (333 (333 (333 (333

(333 1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘1170‘ 1175 1175 1175 1175 1175 1175 1175 1175 (613

(613 (613 (613 (613 (613 (613

(613 2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘2480‘ 0,0010,0010,0010,0010,0010,0010,0010,001

Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss, Grollmuss,

Grollmuss, DDééééDDDDDDééééguillyguillyguillyguillyguilly, CCML 2008guillyguillyguilly, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008, CCML 2008

(45)

Param ParamParam Param Param Param Param

Paramèèèètresèèèètrestrestrestrestrestrestres Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant Avant extubation extubation extubation extubation extubation extubation extubation

extubation AprAprAprAprAprAprAprAprèèèèssssèèèèssss extubation extubation extubation extubation extubation extubation extubation extubation + + + + + + + +

VNI VNI VNI VNIVNI VNI VNI VNI

P (<0,05‘

pCO2 (kPa‘

pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘

pCO2 (kPa‘

pCO2 (kPa‘ pCO2 (kPa‘

pCO2 (kPa‘

(n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0

5,0 ±± 0,70,70,70,70,70,70,70,7 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 5,4 ±± 0,90,90,90,90,90,90,90,9 nsnsnsnsnsnsnsns pH

pHpH pHpH pHpH pH

(n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42 7,42

7,42 ±± 0,070,070,070,070,070,070,070,07 7,41 7,41 7,41 7,41 7,41 7,41 7,41 7,41 ±± 0,050,050,050,050,050,050,050,05 nsnsnsnsnsnsnsns BE (

BE (BE ( BE (BE ( BE (BE (

BE (mval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/lmval/l‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

+ 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 + 0,25 (0,25

(0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25 (0,25

(0,25 1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘1,2‘ --- 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

((((----((((---- 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘1,9‘ nsnsnsnsnsnsnsns Diur

DiurDiur DiurDiur DiurDiur

Diurèèèèseèèèèsesesesesesese (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘ (ml/h‘

(n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘ 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 13,9 ±±6,56,56,56,56,56,56,56,5 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 16,6 ±± 6,26,26,26,26,26,26,26,2 0,050,050,050,050,050,050,050,05 BNP (

BNP (BNP ( BNP ( BNP ( BNP (BNP (

BNP (pg/mlpg/mlpg/mlpg/ml‘ pg/mlpg/mlpg/mlpg/ml‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ (n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

(n = 13‘(n = 13‘

(n = 13‘

1355 1355 1355 1355 1355 1355 1355

1355 ±±838838838838838838838838 1523 1523 1523 1523 1523 1523 1523 1523 ±± 736736736736736736736736 nsnsnsnsnsnsnsns

Sous Sous VNI: VNI: Paramè Param ètres tres m m étaboliques é taboliques stables stables (pH ( pH , BE), , BE), respiration

respiration non alt non alté ér ré ée e (pCO2), Diur (pCO2), Diurè èse se am am é é lior lior é é e e (p = 0,05), BNP (

(p = 0,05), BNP (charge charge cardiaque) cardiaque ) sans sans augmentation augmentation

(46)

Un Un exemple exemple : : Fallot Fallot extrême extrême , ASP en , ASP en urgence urgence à à J21 de vie

J21 de vie

2 2

-5000 0 5000 10000 15000 20000

7:45 17:03 5:20 6:12 11:44 5:02 17:08 4:38 5:01 5:41 5:18 4:57 4:45 10:23 5:20 4:57 5:04 5:11 30/12 30/12 31/12 1/1 1/1 2/1 2/1 3/1 4/1 5/1 6/1 7/1 8/1 9/1 10/1 11/1 12/1 13/1

BNP (pg/mL) BES x10 (mL) Nég

ativ atio

n BES

Adrénaline 0,08 µg/kg/min Corotrope 0,5

Sortie bloc

Extubation+VNI Intro lopril

Stop adrénaline Début gavage

(47)